Stella le urgenze in ematologia 21 maggio 2011
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ESAMI PRE-OPERATORI
ED IL PTT ALLUNGATO
Dott.ssa Stefania Stella
SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche
ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord
San Giovanni Bosco
TORINO, 21 maggio 2011
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La valutazione del rischio emorragico in pazientisottoposti ad intervento chirurgico o
a procedure invasive GIUGNO 2007
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SCOPO: SCOPO: •Fornire raccomandazioni volte a evitare
episodi emorragici prevenibili • Definire i test di laboratorio utili, per ridurre
i costi e il disagio per i pazienti
RACCOMANDAZIONI:RACCOMANDAZIONI:1. Anamnesi ed esame fisico2. Test di Laboratorio
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1 1 -- ANAMNESIANAMNESI
Personale : mirata a cogliere segni o sintomi che possano far sospettare una tendenza emorragica; se possibile, questionari anamnestici strutturati !
Familiare : sempre importante, critica in campo pediatrico !
questionari anamnestici strutturati !
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2 2 -- Test di laboratorio suggeriti :Test di laboratorio suggeriti :
• CONTA PIASTRINICA
• PT
• aPTT
La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casiuna coagulopatia severa
Fanno eccezione:• Emofilie moderate-lievi• Malattia di von Willebrand• Piastrinopatie• Deficit di FXIII
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Test di laboratorio NON suggeriti :Test di laboratorio NON suggeriti :• TEMPO DI EMORRAGIA
• DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO
• PFA-100
• TEG
• AGGREGAZIONE PIASTRINICA
LIMITI:- Variabilità e scarsa standardizzazione- Basso valore predditivo- Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio)- Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali
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� aPTT prolungato associatoa rischio emorragico
� John Hageman presentava un aPTT� John Hageman presentava un aPTTmolto prolungato, ma senza evidenze emorragiche
� Pazienti con aPTT allungato e carenze di pre-callicreina e chininogeno ad alto PM, non presentano sanguinamenti
� Pazienti con aPTT prolungato e LA non hanno emorragie, ma rischio di trombosi
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ANTICORPI LA
CARENZA FATTORE XII
CARENZA FATTORE FLETCHER e FITZGERALD
RISCHIO EMORRAGIA RISCHIO EMORRAGIA BASSO o ASSENTEBASSO o ASSENTE
aPTT ALLUNGATOaPTT ALLUNGATO
DEFICIT FATTORI
PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIARISCHIO EMORRAGIA
ALTOALTO
aPTT
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DALLA TEORIA ….DALLA TEORIA ….
.…ALLA PRATICA.…ALLA PRATICA
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APPROCCIO STANDARDAPPROCCIO STANDARDA PAZIENTE CON aPTT LUNGOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO
• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)
• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio • Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo)
• Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo)
• Allungamento persiste viene chiesta una consulenza ematologica (seconda visita)
• Ulteriore approfondimento diagnostico (terzo prelievo)
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TEST “RIFLESSI” TEST “RIFLESSI”
o a “CASCATA”o a “CASCATA”
APPROCCIO INNOVATIVOAPPROCCIO INNOVATIVOA PAZIENTE CON aPTT LUNGOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO
Il laboratorista decideIl laboratorista decide
SESE e e COMECOME
approfondire un dato patologicoapprofondire un dato patologico
sulla base di percorsi standardizzatisulla base di percorsi standardizzati
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APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATOAPPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO
ESCLUDERE ARTEFATTI
RIPETERE TEST
STOP
NORMALE
ANTICOAGULANTI ?PATOLOGIA EPATICA ? NO
ALTERATO
PRESENZA DI INIBITORI
SI
STOP TEST DI MISCELA
CARENZA FATTORIALE
NON CORREZIONE
INIBITORI FATTORI INIBITORI NON SPECIFICI, LA
EPARINA*
CORREZIONE
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APPROCCIO INNOVATIVOAPPROCCIO INNOVATIVO A A STESSO CASO CLINICO STESSO CASO CLINICO
• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesinegativa per diatesi emorragica, estrazionidentarie e interventi chirurgici senzacomplicazioni emorragiche, INR e aPTTcomplicazioni emorragiche, INR e aPTTprecedenti non disponibili (prima visita)
• Riscontro aPTT prolungato in screening
pre-operatorio (primo prelievo)
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PT / INR = PT / INR = 11..02 02 (v n < (v n < 11..22))
aPTT ratio = aPTT ratio = 11..88 (v n <(v n <11..22))
TEST TEST REFLEXREFLEX
aPTT mix ratio = 1.12aPTT mix ratio = 1.12
CORREGGE !!CORREGGE !!
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VIII = 80% (vn 60 - 150%)
IX = 101% (vn 60 - 150%)
DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECADOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA
XII = 38% (vn 50 - 150%)
IX = 101% (vn 60 - 150%)
XI = 99% (vn 65 - 150%)
UNA VISITA! DUE PRELIEVI!
UN DOSAGGIO!
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TEST RIFLESSI:TEST RIFLESSI:UN SETTORE SPECIALISTICOUN SETTORE SPECIALISTICO
� RIDUZIONE DISAGI per il pz � RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero � DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana � TEST AGGIORNATI: Linee guida� APPROPRIATEZZA� PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI� PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI� RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici
…..NATURALMENTE OCCORRE:…..NATURALMENTE OCCORRE:� FORTE SPECIALIZZAZIONE� PROCEDURE STANDARDIZZATE� COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E
LABORATORIO
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ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGIESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI
� DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA:LABORATORIO ANALISI
� DIAGNOSTICA D’URGENZA
� DIAGNOSTICA SPECIALISTICA:Patologie rare, studi molecolari, esami III livelloStretta collaborazione con clinico specialista
� DIAGNOSTICA D’URGENZAPOCT: ACT, TEG
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GRAZIE GRAZIE
PER L’ATTENZIONEPER L’ATTENZIONE