Tugas Status Pasien Bedah (12)

Nama : Dwi Permana PutraNIM : I 1011131066Konsulen : dr. Ganda Purba, Sp.OT

I. IDENTITAS

A. Nama : Ny. Nurlaela

B. Jenis Kelamin : Perempuan

C. Usia : 53 tahun

D. Agama : Islam

E. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

F. Alamat : Jln. Parit makmur RT 001/RW 038, Siantan Hilir, Pontianak

Utara

G. Masuk RS : 11 Oktober 2015, Pukul 22.35 WIB

II. PRIMARY SURVEY

A. Airway :

Look : agitasi (-), sianosis (-), retraksi (-), penggunaan otot bantuan nafas

(-)

Listen : snoring (-), gurgling (-), crowing sound (-) dan stridor

Feel : deviasi trakea (-)

B. Breathing : frekuensi pernafasan 24x/menit, jenis pernafasan abdominal-

torakal, expansi thorax simetris (+), nyeri dada pada saat bernafas (-), perkusi

thorax sonor (+), suara paru vesikuler (+)

C. Circulation : perdarahan (-), nadi 88x/menit teratur, warna kulit pucat (-),

tekanan darah 170/80 mmHg

D. Disability : kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6, pupil isokor

3mm/3mm, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+)

E. Environment : -

III. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki bagian bawah sebelah kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul 22.35 diantar oleh keluarganya

dengan menggunakan mobil dikarenakan mengeluh nyeri pada kaki bagian bawah

sebelah kiri sejak 12 jam smrs. Awalnya, pasien mengalami kecelakaan tunggal

oleh motornya sendiri pada saat pasien sedang ingin membelokkan motornya

kearah kiri dan tergelincir. Kaki kiri pasien tertimpa motornya sendiri beberapa

saat sebelum akhirnya pasien merasakan bahwa kaki sebelah kirinya nyeri bila

digerakkan. Pasien berusaha untuk berdiri namun tidak mampu, sehingga pasien

dibantu oleh warga sekitar dengan menggunakan mobil untuk dibawa kerumah

pasien. Keluhan lain seperti nyeri kepala (-), pusing (+), mual (-). Riwayat

Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), asam urat (-), kolesterol (-). Harapan pasien

atas penyakitnya saat ini adalah pasien hanya bisa pasrah dan ingin segera sembuh

dari penyakitnya, sehingga dapat melakukan kegiatan sehari-harinya kembali.

C. Allergy : riwayat asma (-), alergi obat-obatan (-)

D. Medication : pasien sempat meminum obat anti-nyeri yang dibeli sendiri.

E. Past Illness : Riwayat trauma (-), pembedahan (-)

F. Last Meal : -

G. Event : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 11 Oktober 2015 , pukul 22.00 WIB)

A. Tanda Vital :

Keadaan Umum : tampak kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 170/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 88x/menit

Frekuensi Napas : 24x/menit

Suhu : 36,5oC

B. Pemeriksaan head to toe

a) Kepala & maksilofasial

Inspeksi : laserasi (-), perdarahan (-), kontusio (-), fraktur (-), luka

termal (-)

Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

b) Mata : Perdarahan (-), luka tembus (-), tajam penglihatan ( ),

lensa kontak (-), kerusakan nervus optikus (-), Konjungtiva anemis (-),

Sklera ikterik (-)

c) THT : perdarahan (-), gigi goyang (-), pemakaian gigi palsu (+)

d) Leher : hiperemis (-), deformitas (-), pembengkakan (-), emfisema

subkutan (-), deviasi trakea (-), penggunaan otot bantuan nafas (-),nyeri

tekan (-)

e) Dada : simetris (-), deformitas (-), hiperemis (-), scar (-),

penggunaan otot bantuan nafas (-),

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada SIC 4 garis midclavikula

sinistra,

Perkusi : Batas jantung atas SIC 2 Gr. Midklavikulas

sinistra, batas kanan jantung SIC 4 Gr. Parasternal sinistra, batas

kiri jantung SIC 4 Gr. Midclakula sinistra

Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)

Paru

Inspeksi : expansi dada simetris (+), pola pernafasan

abdominal-torakal, scar (-), hiperemis (-), penggunaan otot bantuan

pernafasan (-),

Palpasi : emfisema subkutan (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi : sonor (+)

Auskultasi : vesikuler (+/+) seluruh lapang paru bagian depan

dan belakang, rhonki (-), wheezing (-)

f) Abdomen :

Inspeksi : terkesan cembung, scar (-), hiperemis (-), tumor (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba (-), tumor (-)

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usung (+) normal

g) Genital : tidak dilakukan

h) Anus : tidak dilakukan

i) Ekstremitas : edema (-), CRT < 2”, sianosis (-)

Status lokalis a/r maleolus medialis sinistra

Look : deformitas (+), bone exposure (+), perdarahan (+)

Feel : hangat (+), tenderness (+), krepitasi (+)

Move : limited ROM on ankle joint, aktif pasif terbatas

nyeri

Status lokalis a/r digiti 5 manus sinistra

Look : deformitas (+), bone exposure (-), perdarahan (+),

vulnus amputatun distal (+)

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Move : fleksi (+), ekstensi (+)

V. RESUME

Pasien datang ke IGD RUMKIT pada pukul 22.35 diantar oleh keluarganya dengan

menggunakan mobil dikarenakan mengeluh nyeri pada kaki bagian bawah sebelah

kiri sejak 12 jam smrs. Awalnya, pasien mengalami kecelakaan tunggal oleh

motornya sendiri pada saat pasien sedang ingin membelokkan motornya kearah kiri

dan tergelincir. Kaki kiri pasien tertimpa motornya sendiri beberapa saat sebelum

akhirnya pasien merasakan bahwa kaki sebelah kirinya nyeri bila digerakkan. Pasien

berusaha untuk berdiri namun tidak mampu, sehingga pasien dibantu oleh warga

sekitar dengan menggunakan mobil untuk dibawa kerumah pasien. Keluhan lain

seperti nyeri kepala (-), pusing (+). Riwayat Hipertensi (+). Dari Pemeriksaan tanda

vital, kesadaran : compos mentis, keadaan umum : tampak tenang, tekanan darah :

170/80 mmHg, nadi 88x/menit, nafas : 24x/menit,temperature 36,5. Pemeriksaan

fisik, Status lokalis a/r maleolus lateralis sinistra, Look : deformitas (+), bone

exposure (+), perdarahan (+), Feel: hangat (+), tenderness (+), krepitasi (+), Move:

limited ROM on ankle joint, aktif pasif terbatas nyeri. Status lokalis a/r Status lokalis

a/r digiti 5 manus sinistra Look : deformitas (+), perdarahan (+), vulnus amputatun

distal (+), Feel : nyeri tekan (+), Move : fleksi (+), ekstensi (+)

VI. DIAGNOSA KERJA

1. Open fracture Grade III a/r 1/3 distal tibia sinistra

2. vulnus amputatum a/r distal phalangeal digiti V manus sinistra

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap

WBC : 10.800

HGB : 13.2

PLT : 187.000

GDS : 151 mg/dl

2. foto rontgen ankle joint AP & Lateral sinistra

3. Foto rontgen manus sinistra AP & Lateral

VIII. DIAGNOSIS

1. Open fracture dislocation ankle sinistra Grade IIIA

2. Finger tip injury at digiti V manus sinistra

IX. DIAGNOSIS BANDING:

-

X. PENATALAKSANAAN:

Rencana operasi debridement + ORIF

Persiapan operasi persetujuan tindakan, konsul anestesi, lapor OK, puasa 7 jam

sebelum operasi, elastic verban + sufratulle

Medikamentosa:

IUFD Ringer Laktat 20 tpm

Opimer 1 gr/12 jam IV (skin test)

Ketorolac 30 mg/8 jam IV

Ranitidine 25 mg/12 jam IV

ATS 0,5 mg IM