STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Clavi Hanum Pratama Dardum

NIM : 030.10.067

Dokter Pembimbing : dr. Haryo Teguh Sp.S Msi Med

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Bpk. K Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 45 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP

Alamat : Jl.Kertasinduyasa rt 02 / rw 05 Tanggal masuk RS : 19/09/2014

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Rosella C1 RSUD Kardinah pada

tanggal 27 September 2014.

Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa digerakan sejak 2 bulan SMRS.

Keluhan Tambahan : nyeri punggung bawah, batuk, kulit punggung dan lengan merah

dan gatal, badan terasa gatal.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki 45 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan utama kedua

kaki tidak bisa digerakan sejak 2 bulan SMRS. Awalnya 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba

mengalami nyeri punggung bawah yang dirasakan sangat hebat, mengakibatkan pasien tidak kuat

untuk berjalan, terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai. Pasien sudah

tidak bisa melakukan aktivitas karena kedua tungkainya terasa lumpuh yang ia rasakan sejak 2

bulan yang lalu dan hal ini dirasakan perlahan oleh pasien. Saat ini kedua kaki terasa lemas

namun tidak ada nyeri, baal, dan kesemutan. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri punggung

1

bawah yang masih dirasakan saat istirahat. Selain itu pasien mengeluh kulit punggung dan

lengan atas gatal dan merah, keluhan ini baru timbul saat os sejak dirawat di RSUD Kardinah.

Pasien sering batuk-batuk disertai sedikit dahak, tidak ada darah, dan berat badan pasien semakin

menurun. Tidak ada pusing, demam, serta BAB & BAK lancar. Tidak ada riwayat trauma di

daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya. Sebelumnya pasien pernah dirawat

di RS Brebes selama 1 minggu dan dinyatakan adanya kecurigaan tumor di daerah pungguh

bawah sehingga ia dirujuk ke RSUD Kardinah untuk dilakukan MRI.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu

- Riwayat penyakit darah disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

- Riwayat alergi makanan/obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit kencing manis bibi dari pasien

- Riwayat penyakit darah tinggi ayah dari pasien

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung, paru, liver, dan ginjal disangkal

- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal: Demam (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Paraparesis (+)

Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)

2

Nyeri dada (-)Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan: Batuk (+)Pilek (-)Sesak napas (-)Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal: Mual (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-)Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital: BAK lancar (+)Nyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen: Ruam-ruam (+)Kemerahan (+)Gatal (+)

Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung bawah (+)Nyeri pinggang (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan tanggal 27 September 2014)

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemas

Kesan gizi : Kesan gizi cukup

Sianosis : -

Ikterik : -

Dehidrasi : -

Ascites : -

Edema : -

Habitus : Piknis

Mobilitas : Pasif

3

Umur sesuai taksiran : Sesuai dengan usia sebenarnya

Cara berjalan : -

Cara berbaring/duduk : Pasif

Cara berbicara : Aktif

Sikap pasien : Kooperatif dengan pemeriksa

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 88x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal

Pernapasan : 18x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal

Suhu : 36,7 ºC per axiler

Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan : 73 kg

BMI : 24,7 kg/m2 (normoweight)

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata

Efloresensi : Ada, papul, erosi Petekie : Tidak Ada

Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Tidak ada Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Cukup Sianosis : Tidak ada

Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

4

Retroaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submental : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Axilla : tidak dilakukan pemeriksaan

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam beruban, pendek, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem ( - ) Lensa : jernih

Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal aktif

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal/palpasi

Nistagmus : tidak ada RCL/RCTL : +/+

Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : tidak dinilai

Telinga

Bentuk : Normotia Membran timpani : sulit dinilai

Liang telinga : lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung

Bentuk : normal Septum deviasi : ( - )

5

Deformitas : ( - ) Cavum nasi : lapang

Pernafasan cuping hidung : ( - ) Sekret : ( - )

Concha Inferior : eutrofi Epistaxis : ( - )

Mulut

Bibir : kering, pucat Tonsil : T1 –T1,

tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : caries, tidak lengkap Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa : tidak hiperemis

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thoraks

Bentuk : datar, simetris

Kulit : terdapat papul kemerahan merata di dada, punggung, dan lengan

atas, disertai erosi, gatal (+)

Pembuluh darah : tidak tampak

Deformitas : -

Paru – Paru

Pemeriksaan Anterior Posterior

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

6

- Vocal Fremitus + - Vocal Fremitus +

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( + )

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( + )

Kiri - Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( + )

- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( + )

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Palpasi : Teraba iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup

Batas kiri : ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup

Batas atas : ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, terdapata

efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Auskultasi : Bising usus ( + ), 6x/menit

7

Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - )

defense muscular (-), massa (-), undulasi (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi : Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)

Punggung : Terdapat ulkus decubitus pada regio lumbosacral

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot

Tonus : hipotonus hipotonus

Massa : atrofi atrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : pasif pasif

Kekuatan : 1 1

Oedem: : tidak ada tidak ada

Nyeri tekan : - -

CRT : <2” <2”

Lain-lain : Ulkus (-), varises (-), edema (-), clubbing finger (-), akral dingin (-)

8

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi : Baik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -

Laseq : -

9

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Bisep + +

Trisep + +

Patela - -

Achiles - -

Pemeriksaan Kanan Kiri

Sup dan Inf

Hoffman Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Openheim - -

Klonus patella - -

Klonus achilles - -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (-)

Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosmia

Nervus II Optikus

Nervus III Okulomotorius

10

Kanan Kiri

Ketajaman penglihatan Baik Baik

Menilai warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Medan penglihatan Baik baik

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke media + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Bentuk Pupil Bulat, isokor 3mm Bulat,isokor 3mm

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Tidak Langsung + +

Reflek Akomodatif + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

Nervus IV Troklearis

Nervus V Trigeminus

Nervus VI Abdusen

Nervus VII

Fasialis

11

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

Kanan Kiri

Bagian Motorik

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Bagian Sensorik

Ophtalmik baik baik

Maxilla baik baik

Mandibula baik baik

Reflek Kornea baik baik

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + +

Mengembungkan pipi + +

Mencucurkan bibir + +

Reflek Glabella - -

Chovstek - -

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus VIII Vestibulokoklearis

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Nervus XI Aksesorius

Nervus XII Hipoglosus

12

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus - -

Past Pointing - -

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Letak di tengah

Refleks muntah Tidak dilakukan

Tersedak -

Disartria -

Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan

Mengangkat bahu & Menoleh

Kanan +

Kiri +

Menjulurkan lidah + simetris

Atrofi -

Artikulasi baik

Tremor -

SistemMotorik

Ekstremitas Superior

Kekuatan Motorik : 5 5

Kanan Kiri

Tonus otot : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Gerakan : aktif aktif

Ekstremitas Inferior

Kekuatan Motorik

: 1 1

Kanan Kiri

Tonus otot : hipotonus hipotonus

Trofi : atrofi atrofi

Gerakan : pasif pasif

Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea : - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem Sensorik

Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan Kiri

Th VI Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

Th VII Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

Th VIII Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

13

Th IX Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

Th X Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia Eusthesia

Th XI Hipesteshia Hipesthesia Hipesthesia Hipesthesia Hipesthesia

Th XII Hipesthesia Hipesthesia Hipesthesia Hipesthesia Hipesthesia

Eksteroseptif:

- Nyeri : berkurang setinggi vertebra thorakal XI

- Suhu : tidak dilakukan

Proprioseptif

- Vibrasi : tidak dilakukan

- Posisi : dalam batas normal

- Tekan dalam : dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

Test Rhomberg : -

Disdiadokinesia : -

Jari-jari : -

Jari-hidung : -

Tumit lutut : -

Rebound Phenomenon : -

Tremor : -

Khorea : -

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Disfungsi Ereksi : -

Fungsi Luhur

14

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

LABORATORIUM DARAH LENGKAP

(Tanggal 20 September 2014)

- Hemoglobin : 11,1 g/dl (N: 12-16)

- Eritrosit : 4,2 [10^6/uL] (N: 4,2-5,4)

- Leukosit : 13,9 /uL[10^3/Ul] (N: 4,8-10,8)

- Hematokrit ` : 32,3 % (N: 37-47)

- Trombosit : 386 /uL [10^3/Ul] (N:150-450)

- MCV : 77,5 U (N: 79.00-99.00)

- MCH : 26,2 pcg (N: 27.0-31.0)

- MCHC : 34,4 g/dl (N: 33.0-37.0)

DIFFCOUNT

- Neutrofil : 75,6 [%] (N:50-70)

- Limfosit : 16,2 [%] ( N:25-40)

- Monosit : 6,7 [%] ( N:2-8 )

- Eosinofil : 3 [%] ( N:2-4 )

- Basofil : 0,4 [%] ( N:0-1 )

LAJU ENDAP DARAH

- LED 1 : 94 mm/jam (N: 0-20)

- LED 2 : 103 mm/jam (N: 0-35)

15

KIMIA KLINIK

- GDS : 225 mg/dl (N: 70-160)

- SGOT : 9,0 u/L (N: 0-31)

- SGPT : 12,0 u/L (N: 0-32)

- Ureum : 31 mg/dl (N: 10-50)

- Kreatinin : 0,64 mg/dl (N: 0,6-1,2)

SERO IMUNOLOGI

- HbSAg : Negatif

PEMERIKSAAN PENCITRAAN

Rontgen Vertebra Thoracolumbal AP & Lateral (Tanggal 22 September 2014)

Kelengkungan normal, alignment baik

Corpus & pedicle intact

Lesi litik/sklerotik (-)

DIV/FIV tidak menyempit

16

Kesan: Ruas vertebra thoracolumbal tidak tampak kelainan

MRI Vertebra Thoracal tanpa dan dengan kontras (Tanggal 26 September 2014)

Pada T1 SE tampak are hipointen pada corpus Th 11-12 dengan pemipihan corpus

Soft tissue mass perivertebral (+), dengan indentasi tecal sac & medulla spinalis

Pada T2 SE tampak lesi hiperinten, tampak destruksi corpus Th 11

Tampak lesi hiperinten bentuk relative bulat pada corpus Th 11 & 12

Pada Contras enhancement corpus enhance, lesi oval pada Th11 & 12 tak enhance

DIV Th 11 -12 sempit

Kesan : Sangat mungkin spondilitis TB pada Th 11 & 12 dengan indentasi tecal sac &

medulla spinalis, destruksi tuberculosis pada Th 11 & 12 dan axial kompresi Th 11. DD :

massa metastasis corpus Th 11 & 12

DIAGNOSIS

17

Diagnosis klinis : Paraparesis flaccid, Hipotonus & atrofi kedua tungkai, Hipestesia

setinggi V Th XI, DM tipe II, TB paru, Miliaria & Ulkus

decubitus, Anemia

Diagnosis topis : Indentasi tecal sac & destruksi MS Th 11 & 12, Ulkus

Lumbosacral

Diagnosis etiologis : Spondilitis TB, DD : massa metastasis corpus Th 11 & 12

Faktor resiko : Diabetes mellitus, TB paru

RESUME

Dari anamnesis didapatkan :

Seorang pasien laki-laki 45 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan utama kedua

kaki tidak bisa digerakan sejak 2 bulan SMRS. 2 bulan yang lalu pasien tiba-tiba mengalami

nyeri punggung bawah dan terasa nyeri dan kesemutan yang menjalar sampai ke kedua tungkai.

Selain itu pasien mengeluh kulit punggung dan lengan atas gatal dan merah,saat os sejak dirawat

di RSUD Kardinah. Pasien sering batuk-batuk disertai sedikit dahak, tidak ada darah, dan berat

badan pasien semakin menurun. Tidak ada pusing, demam, serta BAB & BAK lancar. Tidak ada

riwayat trauma di daerah punggung bawah ataupun jatuh terduduk sebelumnya. Riwayat

penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. Terdapat riwayat hipertensi dan kencing manis

pada keluarga.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tampak sakit sedang, tampak lemas, Mobilitas dan cara berbaring pasif, Tekanan

Darah 130/90 mmHg, Suhu 36,7 ºC, Efloresensi kulit terdapat papul kemerahan merata di dada,

punggung, dan lengan atas, disertai erosi, gatal (+), Auskultasi Paru terdapat ronki +/+,

Punggung bawah terdapat ulkus decubitus pada regio lumbosacral

Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :

Kesadaran kuantitatif GCS 15 (E4 M6 V5), Refleks Fisiologis Patella dan Achiles Kanan dan

kiri -/-, Refleks Patologis (-). Sistem sensorik hipestesi setinggi V Th XI, Sistem motorik

anggota gerak bawah hipotonus dan atrofi, gerakan pasif (Paraparesis flaccid).

18

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Pemeriksaan Penunjang darah rutin : Anemia Mikrositik Hipokrom, Leukositosis, Neutrofilia,

Limfositopenia, LED I dan 2 jam meningkat, GDS 225 mg/dl. Rontgen Vertebra Thoracolumbal

AP & Lateral : Ruas vertebra thoracolumbal tidak tampak kelainan. MRI Vertebra Thoracal

tanpa dan dengan kontras : Sangat mungkin spondilitis TB pada Th 11 & 12 dengan indentasi

tecal sac & medulla spinalis, destruksi tuberculosis pada Th 11 & 12 dan axial kompresi Th 11.

DD : massa metastasis corpus Th 11 & 12

RENCANA PENGOBATAN :

1. Medikamentosa :

a. Infus RL 16 tpm

b. Inj Cefotaxime 1gr/12 jam

c. Inj Metilprednisolone 125mg/12 jam

d. Inj Mecobalamin 500mg/12 jam

e. Inj Rantin 1 amp/12 jam

2. Non-Medikamentosa :

Fisioterapi & kontrol rutin bila pulang

Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana

hingga prognosisnya.

Memulai gaya hidup sehat

Mengendalikan faktor risiko: kurangi makanan yang manis-manis

PROGNOSIS :

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad malam

Ad Sanationam : Dubia Ad malam

19

20