STATUS PASIENKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD CILEGON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS PASIENI. IDENTITASNo. RM:

Nama:

Jenis Kelamin :

Umur:

Pekerjaan :Pendidikan:

Status Pernikahan:

Agama :Alamat:

Tanggal Masuk RS:

II. ANAMNESISDilakukan secara tanggal pukul di Keluhan Utama:Keluhan Tambahan:Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):Riwayat Keluarga:Riwayat Kebiasaan:III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal pukul WIBStatus Generalis

Keadaan umum: Kesadaran:

Sikap:

Kooperasi:

Keadaan Gizi:Tanda vital:Tek. darah:mmHgNadi

:kali/menitNafas

:kali/ menitSuhu

:oCTrauma/stigmata:

Pulsasi Aa. Carotis:

Pemb. darah perifer:Kel. Getah Bening:

Columna vertebralis:

Kepala dan Wajah:

Mata:

Hidung:

Telinga:

Mulut:

Jantung:

Inspeksi:

Palpasi:

Batas atas:

Batas kanan:

Batas kiri:

Perkusi:

Auskultasi:

Paru:Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Abdomen:

Inspeksi:

Auskultasi:

Palpasi:

Perkusi:

Ekstremitas:

Status NeurologisKesadaran:GCS (E M V )

Rangsang selaput otaka. Kaku kuduk:

b. Lasegue:

c. Kernig :d. Brudzinski I:

e. Brudzinski II:Peningkatan tekanan intrakranial

a. Penurunan kesadaran:

b. Muntah proyektil:

c. Sakit kepala:

d. Edema Papil:

Saraf-saraf KranialisN. I :N.II:

KananKiri

Ascics visus Campus visus Melihat warnaFunduskopi Pupil

Bentuk

RCL

RCTL

Akomodasi

Konvergensi mm mm

N.III, IV, dan VI

KananKiri

Kedudukan bola mata Kelopak mata Gerak bola mata

Nasal

Temporal

Nasal atas

Temporal atas

Temporal bawahExopthalmus

Nistagmus

N. V

KananKiri

Cabang motorikCabang sensorik

V1 (opthtalmik)

V2 (maksilar)

V3 (mandibular)

N. VII

KananKiri

Motorik orbitofrontalis

Motorik orbicularis oculi

Motorik orbicularis orisPengecapan 2/3 anterior lidah

N. VIII

KananKiri

VestibularVertigo

Nistagmus

Cochlearis

Tuli konduktif

Tuli sensorineural

N. IX dan X

Motorik: arcus faringuvula

Sensorik:refleks muntah

N. XI

KananKiri

Mengangkat bahu

Menoleh

N. XIIPergerakan lidah:

Atrofi:

Fasikulasi:

Tremor:

Sistem Motorik

Kekuatan motorik:

Gerakan involunter:

Tremor:

Chorea:

Athetose:

Mioklonik:

Tics:

Trofi:

Tonus :Sistem sensorik:Fungsi cerebellar dan koordinasi Gait:

Tandem Gait:

Tes Rhomberg:

Tes Rhomberg dipertajam:

Fukuda:

Disdiadokokinesia:

Jari-jari:

Jari-hidung:

Tumit-lutut:

Rebound phenomenom:

Hipotoni:Fungsi otonom Miksi:

Defekasi:

Sekresi keringat:

Ereksi:Refleks fisiologisKananKiri

Kornea

Bisep

Trisep Radius

Dinding perut

Otot perut Lutut Tumit

Refleks Patologis

HoffmanTromer Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon Schaeffer

Klonus tumit

Klonus lutut

IV. RESUMEV. DIAGNOSA KERJADiagnosis klinis: Diagnosis etiologis: Diagnosa topis:

VI. RENCANA AWALDiagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Terapi

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad functionam :

Ad sanationam : 11