Status ipd Silvia 10.2010.039 dr.suzanna.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa: Silvia Veronica CahayaTanda Tangan

NIM: 10.2010.039

.......................

Dr. Pembimbing: Dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SS

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 2 Juli 1989

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Alamat : Nirvana Estate blok RR No. 7

Tanggal Masuk RS : 01 November 2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Auto/alloanamnesis Tanggal: 06 November 2014 Pukul: 10.15 WIB

Keluhan Utama :

Demam sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Enam hari SMRS, pasien mengeluh mual dan muntah, mual dirasakan sepanjang hari dan semakin parah, mual disertai adanya muntah lebih dari lima kali dalam satu hari. Muntah berisi sisa makanan dan bercampur cairan kekuningan. Muntah tidak disertai darah dan tidak berwarna hitam. Pasien mengaku mengalami kesulitan buang air besar (BAB) dan adanya penuruan nafsu makan dan hanya makan 1 s/d 2 kali sehari sejak merasakan adanya mual. Buang air kecil (BAK) tidak dikeluhkan pasien. Pasien mengeluh mengigil dan keringat malam sepanjang hari.

Dua belas jam SMRS, pasien merasakan demam ringan dan mengigil yang semakin parah. Satu jam SMRS pasien merasa menggigil dan lemas sekali. Pasien mengaku belum buang air besar.

Pasien mengaku berat badan menurun sebesar 3 kg. sebelumnya pasien pernah mengalami gejala seperti ini. Riwayat darah tinggi, kencing manis dan alergi obat disangkal pasien. Pasien juga mengaku sering membeli makan di pinggir jalan. Riwayat berpergian keluar kota dan pulau disangkal.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air(-) Disentri(-) Burut (Hemia)

(-)Difteri(-) Hepatitis(-) Penyakit Prostat

(-)Batuk Rejan(+) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-)Campak(-) Skrofula(-) Diabetes

(-)Influenza(-) Sifilis(-) Alergi

(-)Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor

(-)Khorea(-) Hipertensi(-) Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli(-) Pendarahan Otak

(-)Pneumonia(-) Ulkus Duodeni(-) Psikosis

(-)Pleuritis(-) Gastritis(-) Neurosis

(-)Tuberkulosis(-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

-

Laki-laki

Meninggal

Tidak ditanyakan

Nenek

-

Perempuan

Meninggal

Tidak ditanyakan

Ayah

67

Laki-laki

Meninggal

Tidak ditanyakan

Ibu

61

Perempuan

Meninggal

Tidak ditanyakan

Saudara

Sehat

-

Anak

Sehat

-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

-

Adik

Asma

-

-

Tuberkulosis

-

-

Artritis

-

-

Rematisme

-

-

Hipertensi

-

-

Diabetes

-

Ayah

Jantung

-

-

Ginjal

-

-

Lambung

-

-

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam

(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma(-) Sakit kepala

(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri(-) Radang

(-) Sekret(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus(-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga

(-) Nyeri(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri(+) Gangguan Penciuman

(-) Sekret(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir(+) Lidah Kotor

(-) Gusi(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput(-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan(-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada(-) sesak napas

(-) Berdebar(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe(-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )

(-) Rasa Kembung(-) Wasir

(+) Mual(-) Mencret

(+) Muntah(-) Tinja darah

(-) Muntah darah(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri(-) Kolik

(-) Poliuria(-) Oliguria

(-) Polakisuria(-) Anuria

(-) Hematuria(-) Retensi urin

(-) Kencing batu(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)(-) Penyakit prostat

Katamenia

(-) Leukore(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid

(-) Haid terakhir(-) Jumlah dan lamanya(-) Menarche

(-) Teratur/tidak(-) Nyeri(-) Gejala Klimakterum

(-) Gangguan Haid(-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi(-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang(-) Pingsan

(-) Afasia(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri(-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata rata (kg): 64 Kg

Berat tertinggi (kg): 67 Kg

Berat badan sekarang (kg): 62 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap(+) Turun( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir: ( ) Di rumah( ) Rumah Bersalin(+) RS. Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter(+) Bidan( ) Dukun ( ) lain lain

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi :

(+) Hepatitis(+) BCG (+) Campak(+) DPT(+) Polio(+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari: 2x / hari

Jumlah / Hari: tidak ditanyakan

Variasi / hari: tidak ditanyakan

Nafsu makan: menurun

Pendidikan

( ) SD () SLTP (+) SLTA( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi() Universitas [S1]( ) Kursus( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: ada

Pekerjaan: tidak ada

Keluarga: tidak ada

Lain-lain: -

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan: 171 cm

Berat Badan: 62 kg

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: 82 x/menit

Suhu: 37,5 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe): 22x/menit, teratur, abdominal - torakal

Keadaan gizi: baik (IMT 21.20)

Kesadaran: compos mentis

Sianosis: tidak ada

Edema umum: tidak ada

Habitus: atletikus

Cara berjalan: baik

Mobilitas ( aktif / pasif ): aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku: hipoaktif

Alam perasaan: biasa

Proses pikir: wajar

Kulit

Warna: Sawo matang

Jaringan Parut: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Distribrusi merata

Suhu raba : Febris

Keringat: Umum positif

Setempat negatif

Lapisan Lemak: Sedang, distribusi merata

Effloresensi: Tidak ada

Pigmentasi: Merata

Pembuluh darah: Tidak ada pelebaran

Lembab/kering: Lembab

Turgor kulit: Cukup

Ikterus: Tidak ada

Edema: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Lipat paha: tidak teraba membesar

Leher: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus: tidak ada

Enopthalmus: tidak ada

Kelopak: tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa : jernih

Konjungtiva: tidak anemis

Visus: normal

Sklera: tidak ikterik

Gerakan Mata: baik ke segala arah

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal per palpasi

Deviatio konjugae: tidak ada

Nystagmus: tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran: tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang: liang telinga lapang, serumen +

Penyumbatan : tidak ada

Serumen: tidak ada

Pendarahan: tidak ada

Cairan: tidak ada

Mulut

Bibir: normal, tidak sianosis

Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis

Langit langit: tidak ada kelainan

Bau pernapasan: tidak berbau

Gigi geligi: tidak ada kelainan

Trismus: tidak ada

Faring: tidak hiperemis

Lidah: kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk: Simetris, tidak ada yang tertinggal

Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Buah dada: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Pemeriksaan

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis


Kanan



Palpasi

Kiri

Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus normal


Kanan



Perkusi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru


Kanan



Auskultasi

Kiri

suara napas vesikuler

tidak ada wheezing

tidak ada ronchi basah kasar


tidak ada wheezing

tidak ada ronchi basah kasar

Kanan


tidak ada wheezing

tidak ada ronchi


tidak ada ronchi

tidak ada wheezing

Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi

Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV

Perkusi

Redup

Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV

Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV

Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI

Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV

Auskultasi

BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis: teraba pulsasi

Arteri Karotis: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis: teraba pulsasi

Arteri Radialis: teraba pulsasi

Arteri Femoralis: teraba pulsasi

Arteri Poplitea: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis: teraba pulsasi

Perut

Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar

Palpasi:

Dinding perut : supel

Hati: tidak teraba

Limpa: tidak teraba

Ginjal: ballotement negatif

Lain-lain: -

Perkusi: redup, nyeri ketok CVA negatif, shifting dullness negatif

Auskultasi: bising usus menurun, hipoperistaltik

Refleks dinding perut: normal

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot:

Tonus: normotonusnormotonus

Massa: eutrofieutrofi

Sendi: tidak nyeritidak nyeri

Gerakan: aktifaktif

Kekuatan: ++++++++++

Edema: tidak adatidak ada

Lain-lain: - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka: tidak adatidak ada

Varises: tidak adatidak ada

Otot :

Tonus: normotonusnormotonus

Massa: eutrofieutrofi

Sendi: tidak nyeritidak nyeri

Gerakan: aktifaktif

Kekuatan: ++++++++++

Edema: tidak adatidak ada

Lain-lain: --

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

++

++

Bisep

++

++

Trisep

++

++

Patela

++

++

Achiles

++

++

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

Negatif

Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

(06 November 2014, pukul 11.00 WIB)

Tes Widal:

S.Typhi O: 1/320

S.Thypi H: 1/160

Parathypi A - O: 1/160

Parathypi B - O: 1/160

Parathypi C - O: 1/160

Parathypi A - H: 1/80

Parathypi B - H: 1/80

Parathypi C - H: 1/320

C. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pria berusia 25 tahun datang ke rumah sakit family medical center dengan keluhan demam ringan satu hari SMRS. Enam hari SMRS pasien muntah sebanyak lima kali berisi sisa makanan dan bercampur cairan kekuningan + aqua gelas. OS juga mengeluhkan lemas, mengigil dan sulit BAB sejak enam hari SMRS. Mual dirasakan sepanjang hari disertai rasa mengigil yang semakin parah. Pasien mengeluhkan rasa nyeri di perut dan nafsu makan semakin berkurang. Pasien merasakan penciumannya sensitif untuk bau bau tertentu. Pasien mengaku sering makan di pinggir jalan.

D. MASALAH

1. Demam Tifoid

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Tifoid

Dipikirkan demam karena dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,5 C. Demam ini kemungkinan mengarah ke demam tifoid karena karateristik mual yang hebat disertai muntah, demam mengigil, dan konstipasi yang merupakan gangguan pencernaan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan s.typhi O 1/320.

Rencana diagnostik:

Pemeriksaan darah rutin untuk melihat perkembangan pasien.

Pemeriksaan kultur tinja untuk menegakkan diagnosis demam tifoid.

Pemeriksaan IgM Dengue untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue.

Rencana pengobatan:

Tirah baring

Infus RL

Parasetamol 3 x 500 mg p.o

Ceftriaxon 4 x 2 tablet 500 mg p.o

Ondansetron 2 x 4 mg p.o

Diet makanan berserat

Rencana edukasi:

Istirahat cukup

Menggunakan alat makan yang bersih.

Hindari aktivitas berlebihan

Konsumsi makanan yang bergizi dan higienis untuk meningkatkan daya tahan tubuh

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 25 tahun, dengan demam tifoid yang disertai gejala gastroenterologi.

Ad vitam: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: ad bonam

14

Status ipd Silvia 10.2010.039 dr.suzanna.docx

Documents

Transcript of Status ipd Silvia 10.2010.039 dr.suzanna.docx