CASE REPORTGASTROENTERITIS AKUT + GIZI BURUK

PEMBIMBING : dr. ARY JOHARI Sp.A

DISUSUN OLEH : DESSY NOOR AFIANTY (1102003058) MILA FITRIANA (1102003180) PRIMA AYU (1102003220)

SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD GUNUNG JATI CIREBON2007

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

I. IDENTITAS NAMA JENIS KELAMIN UMUR BERAT BADAN ALAMAT AGAMA TANGGAL MASUK : An. A : Perempuan : 1,5 tahun : 4,5 kg : Lemah wungkuk : Islam : 3 Oktober 2007

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis terhadap ibu pasien) KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN : Mencret : BB turun, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang dengan keluhan mencret. Pasien mencret sebanyak > 10 kali/hari sejak 5 hari SMRS. BAB cair, berlendir, berbusa. Jumlah BAB sedikit ( 1/4 gelas kecil). BAB berwarna kuning. Pasien minum lebih banyak saat sakit. Selama pasien sakit, BAK selalu bersamaan dengan BAB. Pasien juga mengalami penurunan BB sejak 5 hari SMRS (BB sebelum sakit 6,1 kg). Nafsu makan pasien menurun, pasien juga menolak jika diberi makanan dan hanya mau minum ASI. Keluhan juga disertai muntah 2x/hari sejak 2 hari SMRS. Muntah berupa cairan berwarna kuning. Pasien mengeluh muntah bila diberi susu Bebelac dan bila makan bubur. 1 hari SMRS pasien mendeita batuk berdahak dan pilek. Riwayat batuk lama dan kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Demam disangkal. Pasien juga mengeluh ada bercak-bercak putih dirongga mulut. Pasien juga mengeluh kulit terkelupas di kedua kaki dan pantat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien pernah mencret2 dan dirawat di RS selama 7 hari dengan diagnosa disentri. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien RIWAYAT IMUNISASI Tidak lengkap ( 2 kali tapi ibu tidak mengetahui jenis dan waktu pemberiannya ). III. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN STATUS GIZI : Tampak sakit sedang, rewel : Compos mentis : Menurut NCHS BB/U = 4,5 x 100% = 26,3% (Gizi buruk) 17,1 BB/TB = 4,5 x 100 % = 50,56 % ( Gizi buruk) 8,9 VITAL SIGN SUHU NADI RR KEPALA LEHER MATA Conjungtiva Sklera : 36,9 C : 120 x/menit, reguler, isi cukup, equal : 28 x/menit, abdominothorakal : Normocephal, UUB cekung : Pembesaran KGB (-) : Cekung : Tidak anemis : Tidak ikterik

Pupil Reflek cahaya Gerakan bola mata Air mata THT Liang telinga Sekret/cerumen Perdarahan Tonsil Hidung Pharynx Mulut Lidah THORAX COR Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi

: Bulat, sentral, isokor : Langsung +/+, tidak langsung +/+ : Baik ke segala arah : (+)

: Lapang kanan/kiri, membrana tympani intake : -/: -/: T1-T1 tenang : Tidak ada deviasi septum, secret (+) : Mukosa tidak hiperemis : Bercak putih di palatum, bibir kering dan pecah-pecah : Kering

: Ictus cordis terlihat di linea mid clavicula di bawah mammae : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra : Redup l : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: Hemithorax

kanan-kiri simetris

dalam keadaan

dinamis, costae menonjol : Fremitus taktil hemithorax kanan-kiri simetris : Sonor di seluruh lapang paru : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

: Cekung : Supel : Timpani

Auskultasi Hepar Lien NT NL NK EKSTREMITAS ATAS BAWAH KULIT

: Bising usus (+) normal : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar :::-

: Sianosis -/-, edema -/: Akral hangat, sianosis -/-, edema -/: Turgor kembali lambat Kulit kering, keriput (baggy pant), terkelupas (crazy pavement dermatosis)

RANGSANG MENINGEAL KAKU KUDUK BRUDZINSKI I BRUDZINSKI II KERNIG ::::-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG i. HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : : : : : : 0 1 3 55 37 4 (0-1) (1-3) (2-6) (50-70) (20-40) (2-8) : 8 gr% (11 gr% - 14gr%) : 22,2 gr% : 1300 mm3 (5000-10.000 mm3) : 107.000/mm3

LED Kimia Darah

:

15 :

(10-15) mm/jam 82 (< 140 mg/dl)

Glukosa sewaktu

ii. URINE (Tidak dapat dinilai karena tidak kooperatif) pH BJ Protein Sedimen Urobilin Bilirubin Glukosa iii. FESES MAKROSKOPI Konsistensi Warna Lendir MIKROSKOPI Leukosit Eritrosit Amoeba Candida : 0-1 / lpk : 0-1 / lpb : (-) : (+) : lembek : kuning : (+)

Telur cacing : (-)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : GEA ec Malnutrisi (KEP) GEA ec Rotavirus GEA ec E Colli DIAGNOSIS : Diare Akut ec Malnutrisi (KEP) + Dehidrasi berat + Gizi Buruk (Marasmic Kwashiorkor) PENATALAKSANAAN: A. MEDIKA MENTOSA I. Rehidrasi

1 jam pertama IVFD RL 30 cc x 4,5 kg = 135 cc = 2,25 cc/mnt = 45 gtt/mnt mikro 3 jam berikutnya IVFD RL 70 cc x 4,5 kg = 315 cc = 5,25 cc/mnt = 105 gtt/mnt mikro Pantau dalam 6 jam. Jika tidak terdapat perbaikan, ulangi Jika ada perbaikan terapi dehidrasi ringan- sedang. IVFD KA-EN 3B 32 gtt/mnt II. Infeksi Ampisilin 4 x 125 mg Gentamicin 2 x 12,5 mg Nystatin 4 x 1 ml B. NON-MEDIKA MENTOSA I. Gizi buuk Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/ Gizi buruk 1. Atasi/ Cegah hipoglikemi 2. Atasi/ Cegah hipotermi 3. Atasi/ Cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/ cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Fasilitasi tumbuh-kejar 8. Koreksi defisiensi nutrient mikro 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/ mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. FASE Hipoglikemi Hipotermi Dehidrasi Elektrolit Infeksi nutrient mikro Mulai pemberian makanan tumbuh-kejar STABILISASI 1-2 3-4 TRANSISI REHABILITASI

9. 10.

Stimulasi tindak lanjut

JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN FASE WAKTU PEMBERIAN JENIS MAKANAN FREKUEN SI JUMLAH CAIRAN SETIAP MINUM MENURUT BB Stabilisasi Transisi Rehabilitas i Hari 1-2 Hari 3-4 Hari 3-7 Minggu 2-3 Minggu 3-6 F75/ modifikasi F75/ modifikasi F75/ modifikasi F100/ 12 x (+ASI) 8 x (+ ASI) 6 x (+ ASI) 4x (+ ASI) ANAK (4 kg) 45 65 90 130 90

modifikasi F135/modifikasi 3x (+ ASI)

PROGNOSIS : Quo ad vitam ad bonam Quo ad fungsional dubia ad bonam ANJURAN : Pemeriksaan Lab darah, 1. Darah Lengkap 2. PH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam basa 3. Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal Pemeriksaan Feses, 1. Makroskoppis (bau, warna, lendir, darah, konsistensi) 2. Mikroskopis (eritrosit, leukosit dan parasit) 3. Biakan kuman untuk mencari kuman penyebab 4. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotik 5. pH dan kadar gula jika diduga ada surgar intolerance 6. Kimia: pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)

Duodenal intubation (untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik) PENCEGAHAN: Upayakan ASI tetap diberikan Kebersihan peorangan, cuci tangan sebelum makan Kebersihan lingkungan, BAB di jamban Imunisasi campak Memberikan makanan penyapihan yang benar Penyediaan air minum yang bersih Selalu memasak makanan

Follow Up3 Oktober 2007 Diare Compos Mentis Mata cekung Mulut kering .................... Dehidrasi berat BB 4,5 kg 4 Oktober 2007 Diare 6x ampas + lendir Batuk ( + ) BAK lancar Sakit berat VS HR:120,RR:50,T:36 UUB cekung KAEN 3B 26 gtt mikro Ampicilin Gentamicin Apialos 1x cth 0,5 Hb L T Gula darah, Ro. VA A 200.000 KAEN 3B 32 H5 / Mnt Mikro Ampicilin 4 x 125 mg Gentamicin 2 x 12,5 mg Bebelac FL Enystin 4 x 1 ml Bubur susu Lab Ro.

Mata cekung Mulut : bercak putih di palatum Hidung : sekret kering Thoraks : Rh. +/+ Abdomen : turgor kembali lambat Ekst. : kulit terkelupas, aksal dingin WBC:1,3 ; HB:8 ; HT:22,2 ; PLT:107 5 Oktober 2007 VS Nadi:120; RR:40; T:37,3 Dehidrasi ( + ) Akral hangat WBC:1,8 ; HB:7 ; HT:19,5 PLT:96 Darah Glukosa : 82 Kan BB 4 kg 5 Oktober 2007 Diare kronik + Gizi buruk KU: Lemah KS: CM Keluhan: mencret (+) Infus terpasang + terapi pengganti asi sudah dapat Advise dokter: - terapi teruskan - gentamycin 2 x 12,5 mg - kalau ka-en 3B tidak ada, pakai ka-en 1B + KCl 10 cc 6 Oktober 2007 Diare 6x, kental kuning Batuk ( + ) Sekret, mata kuning VS HR:120; RR:32; T:37,3 BB 4,6 kg KAEN 1B + KCl = 10cc = 28 Ampicilin Gentamicin Nystatin avialis : kurang dari 140 KAEN 1B + KCL 10 cc = 32 gtt/ mnt Terapi teruskan Gentamicin 2 x 12,5 mg

Ambroxol 2 x 0,25 cth PRC 60cc F75 6 x 75 ml 6 Oktober 2007 Diare akut + dehidrasi sedang KU: Lemah KS: CM Keluhan: - Mencret -/+ >6 kali - Batuk (+) Th/ : - Infus ka-en + Kcl !0 cc 28 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - Gentamycin 2 x 12,5 mg - Apialis..??? - Ambroxol - PRC 60 cc - NGT 6 x 75 cc (keluarga menolak)

7 Oktober 2007 Diare 5x, kuning, ampas ( + ) Diare berlendir Demam ( + ) bila malam KU: Tampak sakit sedang Gelisah VS: HR: 124x / menit RR: 22x / menit T: 37,5 Pulmo : Rh. ( - ) 7 Oktober 2007 Diare akut KU: Lemah KS: CM Keluhan: - Mencret (+) - Febris (+) Doc Ludy visite Th/ : - Infus ka-en + Kcl !0 cc 28 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - Gentamycin 2 x 12,5 mg - Diet 6 x 75 KAEN 1B + KCl Ampicilin Gentamicin Diet 6 x 75 ml

8 Oktober 2007 Diare 6x, ampas, kuning Batuk Demam ( - ) VS: HR: 140x / menit RR: 36x / menit T: 36,9 BB 4,5 kg KAEN 1B + KCl 28 tts mikro Ampicilin 4 x 125 mg Gentamicin 2 x 12,5 mg Ambrosol 2 x 0,33 cth Nystatin 1 x 1 cc ................................... F100 = 6 x 80 cc oral ....................................

8 Oktober 2007 Diare kronis + dehidrasi sedang + gizi buruk KU: Lemah KS: CM Keluhan: - Mencret -/+ 6 kali, kuning, ampas (+) - Febris (-) - Batuk (+) Th/ : - Infus ka-en 3B+ Kcl !0 cc 28 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - Gentamycin 2 x 12,5 mg - Terapi lain lanjutkan - F100 = 6 x 80 cc oral

9 Oktober 2007 Diare ( + ) 7x Feses kuning, lembek, lendir ( + ) Batuk ( + ) Dehidrasi sedang Eritrosit 0-1 Leukosit 0-1 Candida ( + ) VS HR:140; RR:34; T:36,6 WBC:2,8 ;HB:2,5 ;HT:18,8 ;PLT:81 BB 4,5 kg KAEN terapi teruskan F100 = 6 x 90cc

9 Oktober 2007 Diare kronis + dehidrasi sedang + gizi buruk KU: Lemah KS: CM Keluhan: - Mencret (+) - Febris (-) - Batuk (+) Visite doc Ari Sp A, Advice: Th/ : - Infus ka-en 3B+ Kcl !0 cc 28 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - Gentamycin 2 x 12,5 mg - Ambroxol 2 x 1/3 cth - Nistatin 1 x 1 ml - F100 = 6 x 90 cc oral (Bahan nutrition soya) - Feses rutin (+)

10 Oktober 2007 Diare ( + ), ampas, hijau Feses : candida ( + ), lendir ( + ), konsistensi lembek Batuk ( + ), demam ( - ) VS HR:120; RR:28; T:36,4 BB 4,5 kg 10 Oktober 2007 Diare kronis + gizi buruk KU: Lemah, rewel KS: CM Keluhan: - Mencret (+) - Febris (-) Visite doc Ari Sp A, Advice: Th/ : - Infus ka-en 3B+ Kcl !0 cc 28 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - Gentamycin 2 x 12,5 mg - Ambroxol 2 x 1/3 cth - Nistatin 1 x 1 ml - F100 = 6 x 90 cc oral (Bahan nutrition soya) - INH 40 mg 1 x 1 - Rifampisin 60 mg 1 x 1 - Pirazinamid 100 mg 1x 1

11 Oktober 2007 Diare 5x

Batuk ( + ) Mulut : lidah bintik-bintik kuning VS HR:140; RR:30; T:36 WBC:3,8 ;HB:10 ;HT:28,8 ;PLT:25 BB 4,3 kg 11 Oktober 2007 Diare kronis + dehidrasi + gizi buruk KU: Lemah KS: CM Keluhan: - Mencret (+) - Febris (-) - Batuk (+) Visite doc Ari Sp A, Advice: Th/ : - Infus ka-en 1B+ Kcl !0 cc 24 gtt/menit - Ampisilin 4 x 125 mg - RHZ - Globafam 3 x 1/2 - Anistisi??? Cotrimoxazol 2 x cth 12 Oktober 2007 Diare 3x Batuk VS HR:120; RR:32; T:35,8 WBC:4,9 ;HB:9,2 ;HT:26,8 ;PLT:41 BB 4,1 kg 13 Oktober 2007 Mencret 16x, cair, kuning KS : somnolen Dehidrasi berat VS HR:88; RR:32; T:35,8 14 Oktober 2007 BAB cair 4x BAK ( + ) Mulut : bercak putih berkurang

VS HR:68; RR:32; T:36,2

RPD Hari 1: 19 -9 -07 Mencret 10 x, darah +, sesak nafas, belum minum dari pagi KU: Tampak sakit berat KS: Apatis Mata: Ca +/+ air mata Kepala: UUB cekung Mulut: Bibir kering, Sianosis + VS: HR = 104 x / mnt RR = 56 x/ mnt T = 37,1 Lab: WBC = 6,1 HB = 3,2 Ht = 9,2 Plt = 13