FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER (FMC)

Nama : Silvia Veronica Cahaya Tanda Tangan:

Nim :10 2010 039

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi Susanto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. CS

Jenis kelamin: Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 21- 02 2014

Suku bangsa: Jawa

Usia : 8 bulan 15 hari

Agama: Islam

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Alamat: Perum Ciluar Asri Blok A.4 no 13 Rt 001/009

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu Siti, tanggal: 5 November 2014, pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama:

Batuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan SMRS, ibu OS mengatakan bahwa pasien mengalami keluhan batuk tidak disertai sesak. Dua minggu SMRS ibu os memberikan obat dari warung tetapi batuk tidak membaik. Satu minggu SMRS nafsu makan os berkurang, berat badan os menurun dan batuk nya tidak ada perbaikan. Tiga hari SMRS os semakin rewel dan tidak bisa tidur karena batuk nya itu. Satu hari SMRS ibu os memutuskan membawa os ke RS FMC karena keluhan pasien yang tidak kunjung sembuh. mual dan muntah disangkal oleh ibunya. Batuk tidak berdahak. BAB dan BAK pasien normal. Nafsu makan pasien menurun. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemis. Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Tidak ada riwayat perdarahan lama, pasien tidak mudah berdarah, tidak ada mimisan, tidak ada ruam dan tidak ada perdarahan lain. Ibu pasien mengatakan bahwa paman pasien menderita TBC Paru.

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah(+) Rumah bersalin(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter(+) Bidan(+) Dukun

(-) Lain-lain

Persalinan: Normal

Usia Kandungan: Cukup bulan

BB Lahir : 3000 gramPB Lahir: 50 cm

Komplikasi: Tidak ada

Riwayat Imunisasi

(+) BCG 1x; 2 bulan.

(+) DPT 3x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.

(+) Polio 3x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.

(+) Hep B 3x; setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan.

(+) Campak; Belum dilakukan

(+) Hib 3x; 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan.

Kesimpulan: Imunisasi pada pasien belum lengkap dengan alasan, pada saat ingin diberikan imunisasi pasien sedang demam.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu: ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, setelah itu diberi tambahan susu formula

Makanan padat: Dimulai pada umur 6.5 bulan, yaitu bubur saring, biskuit bayi, dan pisang tumbuk.

Makanan sekarang:

Nafsu makan: Normal

Variasi: Nasi, daging, sayur, gorengan.

Jumlah: 1 mangkok kecil

Frekuensi: 3-4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Usia 1 bulan. Komunikasi yang digunakan adalah menangis ketika lapar, haus, gerah, dan lainnya.

Usia 3 bulan. Tertawa nya sudah mulai keras.

Usia 5 bulan. Sudah bisa tengkurap miring

Saat ini anak aktif, dan tidak pendiam.

Kesimpulan: Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(+) Diare akut

(-) Diare kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Demam reumatik akut

(-) Penyakit jantung rematik

(-) ISK

(-) Glomerulonephritis

(-) Sindrom nefrotik

(-) Pneumonia

(-) Pleuritis

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

62

Laki laki

Sehat

-

Nenek

59

Perempuan

Sakit

Hipertensi

Ayah

31

Laki-Laki

Sehat

-

Ibu

28

Perempuan

Sehat

-

Saudara

5

Laki-laki

Sehat

-

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

-

-

Asma

-

-

Tuberkulosis

-

Paman

Artritis

-

-

Kejang Demam

-

-

Rematisme

-

-

Epilepsi

-

-

Hipertensi

-

Ibu

Jantung

-

-

Ginjal

-

-

Lambung

-

-

Diabetes

-

Kakek

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :

: perempuan

: laki - laki

: pasien

th

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Anak aktif seperti teman seusianya. Ibunya mengaku bahwa keluarga memiliki kesulitan ekonomi. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Kondisi lingkungan pasien kotor karena banyaknya sampah disekitar rumah. Kebersihan pasien tidak terjaga dengan baik oleh ibunya.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat Malam

(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma(+) Sakit kepala(-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah(-) Sekret(-) Trauma

(-) Nyeri(-) Kuning/ ikterus(-) Ketajaman Pengelihatan

Telinga

(-) Nyeri(-) Sekret(-) Gangguan Pendengaran

Hidung

(-) Rhinnorhea(-) Tersumbat

(-) Nyeri(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret(-) Epistaksis

(-) Trauma(-) Benda asing

Mulut

(-) Bibir(-) Gusi

(-) Lidah(-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan(-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan(-) Nyeri Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Nyeri dada(-) Berdebar(-) Sesak napas

(-) Batuk darah(+) Batuk(-) Nyeri dada

(-) Mengi

Abdomen

(-) Mual(-) Konstipasi

(-) Muntah(-) Diare

(-) Nyeri epigastrium(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran Kemih

(-) Disuria(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan Otot

(-) Riwayat trauma(-) Nyeri (pegal)(-) Bengkak

(-) lain lain:-

Ekstremitas

(-) Bengkak(-) Deformitas(-) Sianosis

(-) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 7 kg

Berat badan tertinggi (kg)/ kapan: 7 kg

Berat badan sekarang (kg): 6,8 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : Tetap (-)

Turun ()

Naik (-)

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Nadi: 90 kali/menit, reguler

Suhu: 36,5 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe): 22 kali/menit, reguler

Antropometri

Tinggi badan: 65 cm

Berat badan: 6,8 Kg

IMT: 16,09 kg/m2

BB/U: SD < -3

TB/U: SD < -3

BB/TB: SD -1 s/d 0

Sianosis: Tidak ditemukan

Edema Umum: Tidak ditemukan

Kepala: Normocephalus

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya positif

Hidung: Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret

Tenggorokan: T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher: KGB membesar

Gigi-Mulut: Bibir kering, tidak ada caries dentis

Thorax

Paru-Paru:

Inspeksi: Dinding dada simetris baik saat statis maupun dinamis, jenis pernapasan

Abdominal-torakal.

Palpasi : Tidak ada retraksi sela iga, vocal fremitus normal.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru

Jantung :

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicularis kiri, kuat angkat

Perkusi: Tidak dapat ditentukan

Auskultasi: BJ I-II murni regular, tidak ada Gallop, tidak ada Murmur

Abdomen:

Inspeksi: Datar, vena tidak tampak, tidak ada bekas luka, tidak tampak gerakan peristaltik

Palpasi

Dinding Perut: Lemas, tidak ada nyeri tekan epigastrium

Turgor Kulit: Kembali cepat

Hati: Tidak teraba

Limpa: Tidak teraba

Ginjal: Tidak teraba

Lain-lain: Tidak ada

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus positif

Kulit

Warna: sawo matang

Jaringan parut: Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut: Tidak ada kelainan

Suhu raba: Normal

Keringat: Umum (+) / Setempat (-)

Lapisan lemak: Merata

Effloresensi: Tidak ditemukan

Pigmentasi: Tidak ditemukan

Pembuluh darah: Normal

Lembab/ kering: Lembab

Turgor: Normal

Ikterus: Tidak ada

Edema: Tidak ada

Sianosis: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak ada fluor albus/darah

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

Extremitas

Tonus: NormalAkral hangat:

Massa: Normal + +

Sendi: Normal + +

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Pemeriksaan Neurologis:

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG dilakukan pada tanggal 5 November 2014 :

Laboratorium :

Darah :

Hemoglobin: 10.5 g/dL

Hematokrit: 30.0 %

Leukosit: 11.000/uL

Trombosit: 201.000/uL

LED: 31mm/jam

Uji Tuberkulin:

Hasil: Indurasi 12mm

Foto Thorax:

perihiler, pembesaran kelenjar getah bening hilus (+)

Kesan: Primer Komplek TB

Scoring TB Anak

Parameter

0

1

2

3

Kontak TB

Tidak jelas

Laporan keluarga,

BTA (-) atau tidak tahu

BTA (+)

Uji Tuberkulin

Negatif

Positif(>10mm)

Status Gizi

BB/TB < 90% atau

BB/U < 80 %

Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70 % atau BB/U < 60%

Demam tanpa sebab jelas

>2 minggu

Batuk

>3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe leher,aksila,inguinal

>1 cm, jumlah > 1 tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

Ada pembengkakan

Foto

Normal/tidak jelas

Infiltrat

Pembesaran kelenjar

Kalsifikasi + infiltrat

Pembesaran kelenjar + infiltrat

Jumlah Score: 8 (positif TB jika >6)

RINGKASAN

Anamnesis

Seorang anak usia 8 bulan 15 hari datang diantar ibunya dengan keluhan batuk sejak satu bulan SMRS. Satu hari SMRS ibu os memutuskan membawa os ke RS FMC karena keluhan pasien yang tidak kunjung sembuh. Ibu pasien mengatakan bahwa paman pasien menderita TBC Paru.

PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 90 kali/ menit, regular, suhu: 36,5 C, pernapasan 22 kali/ menit (teratur, regular, abdominotorakal). Pemeriksaan fisik paru tidak terdapat bunyi patologis. Berat badan: 6,8 kg.

PP: Uji Tuberkulin hasil nya indurasi 12mm, Foto Thorax: perihiler, pembesaran kelenjar getah bening hilus (+). Kesan: Primer Komplek TB

DIAGNOSIS KERJA

Tuberkulosis Paru

Dasar diagnosis: Dipikirkan TB paru berdasarkan adanya keluhan demam yang berulang yang menandakan imun tubuh nya berkurang, batuk, berat badan anak yang sulit naik, dan riwayat ayah pasien yang menderita batuk lama yang tidak pernah diobati sebelumya. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan LED meningkat dan leukositosis ringan yang menunjukkan adanya infeksi, serta uji tuberculin positif dan hasil Rontgen primer komplek TB.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Multivitamin syr 1 x 1

OAT (fase intensif 2 bulan)

INH: 80mg/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

Rifampisin: 120mg/hari, dosis maksimal 600 mg/hari

Pirazinamid: 160mg/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari

Nonmedikamentosa

Tirah baring, rawat inap di RS untuk perawatan yang lebih intensif

Edukasi

Atur pola makan secara teratur dan makan makanan yang bergizi dengan protein, karbohidrat serta lemak yang seimbang

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup, banyak minum air putih.

Sarankan ayah pasien untuk di periksa dan diberi pengobatan

PROGNOSIS

1. Ad Vitam: ad bonam

2. Ad Fungsionam: ad bonam

3. Ad Sanationam: ad bonam