No. 32199$, 70, 229-236

World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève

11 AUGUST 1995 « 7 0 th YEAR 70' ANNÉE • ! 1 AOÛT 1995

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Global Tuberculosis Programme and Global Programme an Vaccines -Stgtement on BCG revaccinotion for the prevention

i , - of tuberculosis , 229Tuberculosis morbidity in 1994, United States of America . . . . . . . . . 231Meningococcal disease, Czech Republic 234Yellow fever, Peru 235Dengue and dengue haemorrhagic fever, Venezuela ■ • 235Influenza 235Yellow-fever vaccinating centres for international travel-

Amendments to 1991 publication 236Diseases subject to the Regulations 236

Programme ntondio! de lutte contre In tuberculose et programme mondial . des vaccins - Dédararion sur la revaccinotion par le BCG , , ,

pour la prévention de la tuberculose Morbidité due à la tuberculose en 1994, Etats-Unis d'Amérique Méningococcie, République tchèque Fièvre jeune, PérouDengue et dengue hémorragique, Venezuela . -GrippeCentres de voccînation contre lo fièvre jaune pour les voyages internationaux

Amendements à la publication .. . . . . . . . . . ..Maladies soumises au Règlement

229231234235 235235

236 236

Global Tuberculosis Programme and Global Programme on VaccinesStatement on BCG revoccination for the prevention of tuberculosis1

T he Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vacdne is derived from a live, attenuated strain of Mycobacterium born. I t has been used for the prevention of tuberculosis in humans since 1921 and approximately 3000 million doses have been adm inistered. BCG is the m ost widely used vaccine in the world; in 172 countries where BCG immunization is given, 85% of infants received BCG in 1993, with average coverage ranging from 62% in Africa tp 92% in South-East Asia and the W estern Pacific.

T he use of BCG vaccine has been controversial for decades, largely owing to disparate results from clinical trials evaluating its efficacy and the debate surrounding these differences. BCG vaccine-is routinely administered in developing countries, whereas its usage has been discon­tinued or has diminished in many industrialized countries of W estern Europe and N orth America. There are different policies regarding the use of BCG in different countries and regions of the world, with different vaccine prepara­tions. W here BCG is used, the vaccine is m ost commonly adm inistered at birth or in the first of life. In some coun­tries, BCG revaccination is given to children at school entry, and in some regions, especially Eastern Europe, m ultiple revaccina lions have been adm inistered through­out childhood and adolescence. T his docum ent is intend­ed to clarify W HO recommendations on BCG revacdna- tion, based on currently available scientific evidence.

Efficacy of BCG vaccines

From 1927 through 1968, 21 controlled clinical trials of the efficacy o f BCG vaccines were initiated in 10 countries, of which 19 w ere completed and evaluated. The protective

1 Barber recommendations concerning BCG and HIV infection remain un­changed (see No. 40,1987, pp. 297*299)

Programme mondial de lutte contre In tuberculose et programme mondial des vaccinsDéclaration sur la revaccinotion por le BCG pour la prévention de lo tuberculose1

Le vaccin BCG. (bacille de Calm ette et Guérin) provient d ’une souche vivante atténuée de Mycobacterium bcmis. Il est utilisé pour la prévention de la tuberculose chez l’homme depuis 1921 et quelque 3 milliards de doses ont été adm inistré». Le BCG est le vaccin le plus largement utilisé dans le monde; dans 172 pays où la vaccination par le BCG est administrée, 85% des nourrissons ont reçu le vaccin en 1993, la couverture moyenne allant de 62% en Afrique à 92% en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental.

L’utilisation du vaccin BCG est controversée depuis plusieurs I décennies, en raison surtout de l’inconstance des résultats obtenus lors des essais cliniques visant à évaluer son efficacité et du débat auquel ces résultats ont donné lieu. La vaccination p ar le BCG est systématique Hans les pays en développement alors qu’elle a cessé ou est devenue moins fréquente dans de nombreux pays industria­lisés d’Europe occidentale et d ’Amérique du N ord. Les politiques à l’égard de l’utilisation du BCG varient selon les pays e t les régions, de même que les préparations vaccinales. Lorsque le BCG est utilisé, le vaccin est le plus souvent adm inistré à la naissance ou avant l’âge d’un an. D ans certains pays, une revaecination par le BCG intervient lors de l’entrée à l’école et dans certaines régions, notam m ent en- Europe orientale, des revaccinations multiples interviennent tou t au long de l’enfance et de l’adolescence. Il s’agit, dans la présente dédararion, de clarifier les recommanda­tions de l’OMS concernant la revaecination par le BCG, su r la base des données sdentifiques actuellement disponibles.

Efficacité des vaccins BCG

De 1927 à 1968, on a dénombré 21 essais cliniques, contrôlés sur . l’efficacité des vaccins BCG dans 10 pays, dont 19 ont été menés à

term e et évalués. O n a constaté un pouvoir.protecteur très variable,

1 Les précédentes recommandanons concernant le BCG et l'infection par le VIH ne sam pas modtfées (voir N* 40,1987, pp. 297-299).

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benefit was found to be extremely variable, ranging from 0% to 80% with different vaccines in different settings. In the m ost recent and largest trial, perform ed in ChingLepur,' India with over 200 000 participants, the results were dis­appointing, as BCG showed no protective effect. Of 7 trials which reported on survival, the protective effect against death ranged fiom 7% to 88%, although in most studies there were few deaths, In trials which reported specific morbidity, protection against meningitis or miliary tuber­culosis in children ranged fiom 46% to 100%,

In the past decade, there have been 14 case-control studies in 12 countries, comparing cases of tuberculosis to selected controls by BCG vaccination status. Efficacy has ranged from 2% to 83%, and against meningitis or miliary tuberculosis in children, 58% to 100%. Evaluation of household contacts of known cases of tuberculosis has also shown protective efficacy of 53% to 74%> in those contacts who received BCG vaccine.

BCG vaccine does no t appear to prevent primary infec­tion with M . tuberculosis nor does it prevent an appreciable number of infectious pulmonary cases, and therefore does not significantly decrease transmission o f tuberculosis within a community. Taken together with the variable efficacy noted above, BCG vaccination has a relatively low impact on the global control of tuberculosis.

Tuberculin skin testing and BCG revaccination

Use of BCG vaccine results in conversion of tuberculin skin tests in m ost recipients; the duration of this hypersen­sitivity is variable, and the size of induration wanes with time. In some programmes, negative tuberculin skin tests have been used as indicators for the need to revacdnate with BCG. However, there is poor correlation between skin test conversion rates or size of induration and protect nve immunity, and there is no .evidence that swaning of post-BCG vaccination tuberculin sensitivity is associated. with waning protective immunity. O nce an individual has been vaccinated, there is no reliable way to distinguish tuberculin reactions due to BCG fiom those caused by natural infection. The risk of adm inistering BCG vaccine to persons with positive tuberculin reactions due to either prior BCG vaccination o r natural infection is minimal. Num erous studies have shown th a t direct vaccination, ie ., BCG vaccination w ithout prior tuberculin resting, is safe and acceptable to populations being vaccinated. '

Efficacy o f repeated BCG vaccinatioa

There is no definitive evidence that repeated BCG vaccina­tion confers additional protection against tuberculosis, In Hungary, where systematic BCG revaccination was uti­lized form 1959 to 1970, incidence q f tuberculosis de­clined significandy in the following decade. However, there was no comparative control group and other factors may have been responsible. In a retrospective analysis in Poland fiom 1965 to 1977, persons with tuberculin skin tests < 5 mm who were no t revaednared, compared with a group who were revaccinated, had-a higher incidence of tuberculosis in the ensuing 12 years. T he num ber o f ind- denr cases were few, and the groups were no t randomized and may not have been comparable. In Chile, where BCG revaccination is given at ages 6 and 14 years, there was no. difference in the percentage of young adults with 1, 2 or 3 BCG scars between patients with tuberculosis and con­trols, suggesting no benefit fiom repeated vaccination. There are as yet no repons of prospective, comparative clinical trials which have assessed the efficacy' of BCG revaccination.

Although BCG vaccine is relatively, inexpensive, the adm inistration of BCG vaccines after the first year of life or giving repeated vaccinations may incur significant addi- uonal cost and is probably not cost-effective. However, the

les résultats s’échelonnant de 0% à 80% avec différents vaccins utilisés dans différents cadres. L ’essai le plus récent et le plus im portant effectué à Chingleput, Inde, et portant sur plus de 200 000 participants donne des résultats peu encourageants, l’effet protecteur du BCG apparaissant comme nul. Sur les 7 essais portant sur la survie, l’effet protecteur va de 7% à 88% bien que dans la plupart des études les décès enregistrés soient peu nom­breux. Dans les essais portant sur la morbidité spécifique, la pro­tection contre la méningite ou la tuberculose m iliaire chez l’enfant est comprise entre 46% et 100%.

Au cours de la dernière décennie, 14 études cas-témoins ont été effectuées dans 12 pays pour comparer les cas de tuberculose à des témoins déterminés selon l'état vaccinal. L'efficacité s’inscrit entre 2% et 83% et l'efficacité contre la méningite ou la tuberculose miliaire chez l’enfant entre 58% et 100%. L’évaluation des con­tacts familiaux de cas connus de tuberculose fait également appa­raître une efficacité protectrice de 53% à 74% chez les comacts vaccinés par le BCG.

Le BCG ne semble perm ettre d’éviter n i une prim o-infection par M . tuberculosis n i un nombre appréciable de cas de tuberculose pulmonaire infectieuse; par conséquent il n ’entraîne aucune dimi­nution sensible de la transmission de la tuberculose au sein d ’une communauté. Compte tenu de la variabilité de l’efficacité déjà évoquée, la vaccination par le BCG n ’a qu’un effet relativement limité sur la lutte mondiale contre la tuberculose.

Test cutané à la tuberculine et revaccination par le BCG

L'utilisation du vaccin BCG conduit à une conversion de la réac­tion cutanée à la tuberculine chez la plupart des sujets; la durée de cette hypersensibilité varie et la taille de l’induration dim inue avec le temps. Dans certains programmes, la réaction cutanée négative à la tuberculine a servi d’indicateur de la nécessité d’une revaccina­tion. Or, il existe une mauvaise corrélation entre les taux de conversion ou la taille de L’induration et l’im m unité protectrice, et

.rienn'indique qu'un affaiblissement de la sensibilité à la tuberculi­ne après la vaccination par le BCG sent associé à un affaiblissement dé l’imm unité protectrice. U ne fois qu’un sujet est vacciné, il n ’y a pas de moyens fiables de distinguer les réactions à la tuberculine dues au BCG de celles dues à l’infection naturelle. La vaccination p arle BCG de sujets ayant une réaction positive à la tuberculine du fait d’une vaccination antérieure par le BCG ou d’une infection naturelle présente des risques minimes. De nombreuses études ont m ontré que la vaccination1 directe, c’est-à-dire la vaccination parle BCG sans test préalable à la tuberculine ne présente pas de danger et est acceptée par les papulations concernées.

Efficacité des vaccinations répétées par le BCG

Rien n ’indique de m anière définitive qu’une vaccination répétée par le BCG confère une protection supplémentaire contre la tuber­culose. En Hongrie, où une revaccination systématique par le BCG a été utilisée de 1959 à 1970, l’incidence de la tuberculose a sensiblement diminué au cours de la décennie suivante. On ne disposait toutefois d ’aucun groupe tém oin com parable, e t d’autres facteurs ont pu être à l’origine de cette dim inution. Au cours d’une analyse rétrospective effectuée en Pologne, de 1965 à 1977, l’incidence de la tuberculose pendant les 12 ans qui on t suivi a été plus im portante chez les sujets ayant une réaction inferieure à 5 mm au test cutané à la tuberculine qui n ’ont pas été revaccinés que chez un groupe qui l’a été. Le nombre de cas incidents était peu im portant et les groupes non randomisés n ’étaient peut être pas comparables. Au Chili, où la revaccination par le BCG inter­vient à 6 et à 14 ans, on n ’a pas constaté de difference de pour­centage des jeunes adultes présentant 1, 2 ou 3 cicatrices dues au BCG entre les sujets atteints de tuberculose et les témoins, ce qui semble indiquer que la vaccination répétée ne présente aucun avantage. On ne dispose jusqu'ici d ’aucuns résultats d’essais cliniques comparatifs prospectifs évaluant d’efficacité de la revac­cination par. le B C G .'.........

Si le BCG est relativement peu coûteux, son adm inistration après l'âge d'un an ou la revaccination répétée peuvent occasionner des frais supplémentaires non négligeables, e t l’opération n ’est probablement pas rentable. La rentabilité du vacdn BCG est

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3 2 ,1 1 AUGUST 1995 • RELEVÉ ÉPIDÈMI0L06IQUE HEBDOMADAIRE, N * 3 2 ,1 1 AOÛT 1995

cost-effectiveness of BCG vaccine is difficult to study ow­ing to the variability in vaccine efficacy, BCG preparations, vaccination schedules, and incidence of tuberculosis in different countries. t ■ ,

Recommendations

Based on the above inform ation, the following recommen­dations reiterate and update previous W HO statements on the use of initial BCG vaccination and revaccination. Since BCG vaccination has variable efficacy, it should be consid­ered an adjunct to national tuberculosis programmes. R apid case detection and effective treatm ent remain the highest priorities for die control of tuberculosis in all coun­tries.1. In countries where the prevalence and incidence of

tuberculosis are high, BCG vaccination should be given to infants as soon after birth as possible, and in any case, w ithin the first year of life.

2. W here tuberculin skin testing is used to make decisions on BCG revaccination, the practice should be discon­tinued.

3. F o r persons who have received BCG vaccination, repeat vaccination is not recommended, as scientific evidence does not support this practice. M ultiple revaccinations are not indicated in any persons.

■ A list-o f references is available on request from die G lobal Tuberculosis Programme, W HO, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Tuberculosis morbidity in 1994

U n ited S ta te s o f A m erica. In 1994, a total o f 24 361 cases of tuberculosis (TB) (9:4 cases per 100000 population) were reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) from the 50 states, the D istrict of Columbia, and New York City, a 3.7% decrease from 1993 (25 287 cases [9.8 cases per 100 000]). However, the num ber o f cases reported in 1994 represents a 9.7% increase over 1985 (22 201 cases) (Fig. 1), the year with the lowest num ber of reported TB cases since national reporting began in 1953. This report summarizes TB surveillance data for 1994 and compares the findings with 1992 and 1993.

toutefois difficiles déterm iner en raison de la variabilité d e l’effica- cité du vaccin, des préparations du BCG, des calendriers de vacci­nation e t de T inddence de la tuberculose dans tes differents pays.

Reconm ondotiois

Sur la base de ces renseignements, tes recommandations ci-après réaffirment et m ettent à jour les précédentes déclarations de l'OMS sur l’utilisation de la primovaccination et la revaccination par 1e BCG. La .vaccination par 1e BCG présentant une efficacité varia­ble, elle doit être considérée comme un complément des program­mes nationaux de vaccination. Le dépistage rapide des cas et 1e traitem ent efficace restent les mesures prioritaires pour la lutte oontre la tuberculose dans tous les pays.1. D ans les pays à fortes prévalence et inddence de la tuberculose,

la vaccination par 1e BCG doit être administrée aux nourrissons 1e plus rapidement possible après la naissance et, en tout état de cause, avant l’âge d’un an.

2. Il convient de m ettre fin à la pratique qui consiste à fonder la décision de revacciner un sujet par le BCG sur la réaction cutanée à la tuberculine.

3. Chez les sujets vaccinés par 1e BCG, la revaccination n ’est pas recommandée et aucun résultat scientifique ne confirme l’utili­té de cette pratique. Les revaccinations multiples ne sont jamais indiquées.

• U ne liste de références peut être obtenue sur demande adressée au Programme mondial de Lutte contre la Tuberculose, OMS, 1211 Genève 27, Suisse.

Morbidité due à la tuberculose en 1994

E ta ts-U n is d 'A m ériq u e . En 1994, un total de 24 361 cas de tuberculose (9,4 cas pour 100 000 habitants) a été notifié aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) par les 50 Etats, te D istrict de Columbia et la ville de New York, soit une dim inution de 3,7% par rapport à 1993 (25 287 cas, ou 9,8 cas pour 100 000 habitants). Toutefois, 1e nombre des cas notifiés en 1994 repré­sente une augmentation de 9,7% par rapport à 1985 (22 201 cas) (Fig. 1), année où le nombre des cas notifiés a été 1e plus bas depuis qu’a été instituée la déclaration de la tuberculose à l'échelle nationale, en 1953. On trouvera dans le présent article un résum é des données de la surveillance de la tuberculose pour 1994 et des comparaisons avec les résultats de 1992 et 1993.

Fig. 1 Number of tuberculosis cases reported, by year, United States Fig. 1 Nombre annuel de cos de tuberculose déclarés, Etats-Unis d'Amérique, of America, 1975-1994 1975-1994

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3 2 ,1 1 AUGUST I9 9 S • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H* 3 2 , 11 AOÛT 1995

During 1994, a total o f 27 states reported fewer TB j cases than in 1993; in comparison, during 1993,31 states

reported fewer cases than in 1992. Sixteen states reported | fewer cases in both 1993 and 1994 than in the previous | year. Six states reported an increased num ber of cases in

both 1993 and 1994 compared with die previous year.During 1994, TB cases reported among persons bom

outside the U nited States and its territories accounted for 31.9% (7 627 of 23 905) of total reported cases (excludes 456 persons w ith unknown country'of origin), compared with 29.6% (7 354 of 24818) of reported cases in 1993 (excludes 469 persons with unknown country of origin). Compared with 1993, in 1994 the num ber o f reported cases among persons bom in the U nited States decreased' by 6.8%, and the number o f rases among foreign-bom persons increased by 3.7%. The number o f cases occurring in persons bom in the U nited States decreased in alt age' ' groups except for children aged less than 15 years; the num ber o f cases for this age group in 1994 increased "by 0.4%. In comparison, die num ber of reported cases among foreign-bom persons increased in all age groups except for children aged less than 15 years; in this age'group, the num ber of cases decreased by 7.5% in 1994.The country* o f origin was known for 7 483 (98.1%) foreign-bom per­sons with cases reported in 1994; 6 countries (China, H aiti, India, Mexico, Philippines and Viet Nam) account­ed for 64.8% of these cases. These countries accounted for only 35.2% of the foreign-bom population in the U nited, States in 1990. Of the 4 907 foreign-bom persons reported in 1994-whose records contained inform ation on m onth and year of immigration, TB wasu diagnosed J n 1474 ' (30.0%) less than 1 year after entering the U nited States.

Beginning in January 1993, TB sum dllaneew as ex- , panded to collect additional inform ation concerning each case, including results of hum an immunodeficiency virus (HTV)-antibady testing, occupation, history of'substance . abuse, homelessness, residence in a correctional or long­term -care facility, initial anntuberculosis drug therapy and results of drug-susceptibility testing. Selected characteris­tics were analysed for cases in reporting areas where a t least 75% of records contained information for 1994. Based on information from 51 of the reporting areas, 53.7% of cases had been prescribed the initial 4-drug regimen recoin- . mended by the American Thoracic Society and GDC (iso- niazid, rifampicin, pyrazinamide, and either ethambutol or streptomycin); 22.4% of patients had been prescribed iso- niarid, rifampicin, and pyrazmanudei. 6.8% of patients had „ been prescribed isoniazid and rifampicin. In 25 reporting - areas, use of illegal chugs and alcohol among patients ranged from 3.3% for injecting chugs to 15.9% for alcohol. In 31 reporting areas, 64.9% of patients were unemployed. In 40 reporting areas, 5.7% of persons were hnmpiipss; in 50 reporting areas, 6.4% resided in correctional institu­tions, and in 48 reporting areas, 6.0% resided in long- term -care facilities. HIV-test results were available for 36.4% of all patients aged 25-44 years; however, only 9 areas reported this information for at least 75% of records. 5

Drug-susceptibility results for Mycobacterium tuber­culosis isolates were reported for 81.7% of persons with positive cultures in 1994. For 28 states, drug-suscepubility results were available for 75% of cases or more; 8.0% of cases were resistant to at least isoniazid, and 2.2% were resistant to at least isoniazid and rifampicin. The 28 states- reporting chug-susceptibility results accounted for 64% of the culture-positive cases reported in 1994 and included 12 states in which the reported prevalence of isoniazid and rifampicin resistance was at least l% Jn 1993 or in the previous national survey in 1991.

M M W R E d ito ria l N ote: From 1985 to 1992, the num­ber of TB cases reported annually in the United States

En 1994, 27 Etats on t signalé moins de cas de tuberculose qu’en 1993. A titre de comparaison, en 1993, 31 E tats avaient signalé moins de cas qu’en 1992. Dans 16 Etats, le nom hredes cas a été moins élevé en 1993 et en 1994 que pour l'année précé­dente et dans 6 Etats, il a augmenté en 1993 et 1994 par rapport à l'année précédente.

En 1994, les cas de tuberculose signalés chez des personnes nées en dehors des Etats-Unis d’Amérique et de ses territoires ont représenté 31,9% (soit 7 627 cas sur 23 905) du to tal des cas notifiés (à l’exception de 456personnes dont le pays d ’origine n’a pu être déterminé), contre 29,6% (7 354 ras sur 24 818) des cas notifés en 1993 (à l’exception de 469 personnes dont le pays d’origine n ’â 'p u 'êfre1 déterm iné). Par rapport à 1993, té nombre des cas notifiés en '1994 chez des personnes nées aux Etats-Unis a diminué de 6,8% et le nombre des ras signalés chez des personnes

' nées à l’étranger a augm enté'de 3,7% . Le 'nombre dës'cas chez des personnes nées aux Etats-Unis a diminué dans tous des groupes d ’âge, sauf chez les enfantsde moms de 15'ans; dans ce groupe

“ d’âge, ce nombre a augmenté de 0,4% en 1994. A titre de compa­raison, le nombre des cas notifiés chez des personnes nées à l’étran­ger a augmenté Hans tous les groupes d’âge,' sauf chez les moins de 15 ans où il a diminué de 7,5% en 1994. Le pays d’origine a pu'être déterminé pour 7 483 (98,1%) cas de tuberculose notifies en 1994

~ chez des personnes nées a l’étranger. Parm i ces malades, '64,8% étaient nés dans l’un des'6 'p ay s sutvantsf Chine, H aïti, ' Inde, M exique, Philippines et Viet Nam. Seulement 35,2% des habitants des Etats-Unis nés à l’étranger étaient originaires de cespays en 1990. Sur les 4 .907 cas signalés e n 1994 chez des personnes nées à l’étranger et dont les dossiers précisaient le mois et l’année de l’immigration,- le diagnostic de tuberculose- a été posé pour 1.474 (30,0%) moins d’un an après leur entrée aux E tats-U nis;.

.. A partir de janvier 1993, la surveillance de la tuberculose, a .été étendue à la collecte de données supplémentaires su r chaque ras; résultats de l’épreuve de dépistage du virus de l'imm unodéficience humaine (VEH), profession, antécédents de. toxicomanie, jouis­sance ou non d’un logement, résidence dans un établissem ent de correction ou desoins de longue durée, premier traitem ent m édi­camenteux contre la tuberculose et résultats d’épreuves desensfoi- liié aux médicaments notamment. Certaines caractéristiques sélec­tionnées ont été analysées pour les cas venant des zones de notifica­tion dans lesquelles 75% au moins des dossiers contenaient .des informations pour 1994. D ’après les. données recueillies dans 51 des zones de notification, 53,7% des m alades s’étaient vu prescrire le traitem ent initial à base de 4 médicaments recom­mandé par Y American Thoracic Society et les CDC (isoniazide, rifampicine, pyrazmamide, et éthambuto) ou streptom ydpe); de l’isoniazide, de la rifampicine et de la pyrazmamide p a ie n t été prescrites à 22,4% des malades et de l’isoniazide et de la rifampi­cine à 6,8%. Dans 25 zones de notification, 3,3% des malades consommaient des drogues injectables et 15,9% de l’alcool. Dans 31 zones de notification, 64,9% des malades étaient au chômage. Dans 40 des zones, 5,7% étaient sans domicile; dans 50 des zones, 4,6% étaient dans des établissement^ de correction et dans 48 des zones, 6% étaient dans des établissements de soins de longue durée. Les résultats de l’épreuve de dépistage du VIH étaient disponibles pour 36,4% de tous les malades âgés de 25 à 44 ans, mais 9 zones seulement ont indus ce renseignem ent dans au moins 75% des dossiers. /

Les résultats d ’épreuves de sensibilité de Mycobacterium tuber­culosis aux médicaments ont été notifiés pour 81,7% des personnes ayant présenté'des cultures positives en 1994. Dans 28 E tats, les résultats des épreuves de sensibilité aux médicaments ont pu être obtenus pour 75% des cas ou davantage: 8% étaient résistants à l’isoniazide au moins, et 2,2% à l’isoniazide et à la rifampicine au moins. Les 28 Etats ayant communiqué les résultats des épreuves de pharmacosensibilité regroupaient 64% des cas ayant présenté des cultures positives notifiés en 1994. Ces Etats incluent 12 Etats dans lesquels la prévalence de là résistance à l’isoniazide et à la rifampicine était de 1% au moins en 1993 ou à l’issue de la précédente enquête nationale de 1991.

N ote de la R édaction du MMW R: Entre 1985 et 1992, le nombre des cas de tuberculose notifiés chaque année aux Etats-

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increased by 20%, from 22 201 to 26 673. Factors that have been associated with the resurgence of TB have in­cluded the HTV/acquired immunodeficiency syndrome (ADDS) , epidemic; immigration of persons from countries where TB incidence rates are 10-30 times higher than in the U nited States; -transmission of TB among persons residing in congregate settings such as hospitals, prisons, and homeless shelters; and declines in resources for TB control. From 1992 to 1994, the number of TB cases reported annually decreased by 8.7%, in part reflecting the im pact of federal resources to assist state and local TB- control efforts, including directly observed therapy, tuber­culin screening and preventive therapy for persons at high risk for TB infection, and support for programmes to prevent TB among HIV-infected persons.

Although the expansion o f the TB surveillance system in 1993 was implemented to enable more complete char­acterization of TB morbidity in specific risk groups, report­ing has been incomplete for some factors. For example, in 1994, only 28 states reported results of drug-susceptibility testing for at least 75% of cases, and information about H IV infection visas provided for only approximately one- th ird of case reports. To measure accurately the proportion of TB cases associated with HIV infection and to ensure the optim al provision of services to HIV-infected persons with TB infection and disease, the Advisory Committee for the Elim ination of Tuberculosis has recommended that all patients in whom TB has been diagnosed should be offered counselling and HIV testing and that all HIV-infected persons, with or without AIDS, should be given a tubercu­lin skin test. Collaborative efforts involving state and local TB and HIV/AIDS surveillance programmes are needed to establish guidelines to preserve confidentiality to ensure that H IV -test results for reported TB cases are shared between programmes and that ttus information is reported to C D C to aid in characterizing TB morbidity in these and other risk groups.

In 1994, the num ber and proportion o f foreign-bom persons with TB increased substantially; approximately one-third of these persons were in the U nited States less than l year before diagnosis. Detection and treatm ent of TB among, immigrants and refugees requires improved screening efforts and prompt reporting to state and local public health authorities. Local TB control programmes may need to ensure appropriate testing, prophylaxis, and tteatm ent for immigrants and refugees from countries where TB incidence rates are high.

M aintaining the decline in TB morbidity and reaching foe goal of eliminating TIB in foe U nited States will require sustained prevention, and control efforts - especially rapid diagnosis and ensured completion of treatm ent, and prom pt and complete reporting. Implementation of rec­om m ended infection control measures in hospitals can prevent nosocomial transmission of M . tuberculosis. In ad­dition, tuberculin screening programmes that target per­sons at highest nsk (especially close -contacts of persons with active cases) ensure the most effective use of limited resources and appropriate use of preventive therapy.

(Based on: M orbidity and M ortality Weekly Report, 44, N o. 20, 1995; US Centers for Disease Control and Prevention.)

Unis a augmenté de 20%, passant de 22 201 à 26 673;. Les facteurs qui sont à l’origine de cette recrudescence de la tuberculose sont notam m ent l’épidémie de VIH/syndrome d'immuno­déficience acquise (SIDA); l ’immigration de personnes venues de pays où les taux d’incidence de la tuberculose sont 10 à 30 fois plus élevés qu'aux Etats-Unis; la transmission de la maladie au sein de groupes vivant en collectivité (hôpitaux, prisons, refuges pour sans-abri, etc.); et la dim inution des ressources allouées à la lutte antituberculeuse. De 1992 à 1994, le nombre des cas notifiés chaque année a diminué de 8,7% , en partie à cause d’une aide du Gouvernement fédéral pour des mesures au niveau des Etats et des collectivités locales, notam m ent le traitem ent sous observation directe, le dépistage à la tuberculine et le traitem ent prophylactique "des personnes fortem ent exposées au risque de contracter l'infec­tion - et en partie à cause de l’aide dont bénéficient les program­mes de prévention de la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH.

Bien que le système de surveillance de la tuberculose ait été étendu en 1993 afin de préciser les caractéristiques des cas au sein de groupes particulièrem ent exposés, la notification de certaines données est restée incomplète. Ainsi, en 1994, 28 Etats seulement ont communiqué les résultats d ’épreuves de sensibilité aux médi­caments pour au moins 75% des cas, et des indications sur l’infec­tion à VIH n ’ont été fournies que pour un tiers des dossiers environ. Pour m esurer avec exactitude la proportion des cas de tuberculose associés à l’infection à VIH et offrir toutes les presta­tions possibles aux sujets infectés par le VIH et atteints de tubercu­lose infection et de tuberculose maladie, le Comité consultatif pour l'élimination de la tuberculose a recommandé que tous les malades chez lesquels la tuberculose a été diagnostiquée puissent, s’ils le désirent, bénéficier de conseils et d ’épreuve de dépistage du VIH et que tous les sujets infectés par le VIH, atteints ou non du SIDA, soient soumis à une épreuve à la tuberculine. Des efforts collectifs seraient nécessaires, avec l’intervention des programmes de sur­veillance de la tuberculose et du VIH/SIDA des E tats et des collectivités locales, pour fixer les principes à suivre afin de garantir le caractère confidentiel des données, de sorte que les résultats des épreuves de dépistage du VIH pratiquées sur des cas notifiés de tuberculose soient communiqués aux différents programmes et aux CDC pour aider à mieux préciser les caractéristiques de la morbidité par tuberculose dans ces groupes et d 'autres groupes à risque.

. En 1994, le nombre et la proportion de tuberculeux nés à l’étranger ont fortem ent augmenté; un tiers environ de «es personnes sont arrivées aux Etats-Unis moins d’un an avant que ne soit posé le diagnostic. Le dépistage et le traitem ent de la tuberculose chez les immigrants et les réfugiés imposent que soient améliorées les activités de dépistage et que les cas soient rapi­dem ent notifiés aux administrations de la santé publique des Etats et des collectivités locales. Les responsables des programmes locaux de lutte antituberculeuse devraient offrir des services appro­priés de dépistage, de prophylaxie et de traitem ent aux immigrants et aux réfugiés venant de pays où l’incidence de la tuberculose est élevée. ' ' '

Pour que le nombre des cas de tuberculose continue de dimu- nuer et que soit atteint le bu t de l’élimination de la maladie aux Etats-Unis, des efforts soutenus de prévention et de lutte seront nécessaires: il faudra en particulier assurer le diagnostic rapide des cas, veiller à ce que les malades suivent le traitem ent complet et garantir la notification rapide et complète des cas. Les mesures recommandées de lutte contre les infections dans les hôpitaux perm ettent de prévenir la transmission nosocomiale de M . Tubercu­losis. En outre, les programmes de dépistage à la tuberculine axés sur les personnes les plus exposées (notamment celles qui sont en contact étroit avec des cas évolutifs) perm ettent de tirer le meilleur parti possible de ressources limitées et d’utiliser la prophylaxie à bon escient.

(D ’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 44, N° 20, 1995; US Centers for Disease Control and Prevention).

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3 2 , I I AUGUST 1995 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N> 3 2 ,1 1 AOÛT 1995

Meningococcal disease

C zech R epublic. M orbidity rates due to invasive menin­gococcal disease (IMD) increased from between 0.5 and 0.6 per 100000 population in 1990-1992 to 1.3 per 100 000 in 1993 and 1.9 in 1994. The increase was highest in the age groups 1-4 and 15-19 years. The increase coin­cided with the appearance of die done Neisseria meningiti­dis C:2a:P1.2(P1.5), not previously detected in die coun­try. Further typing revealed the prevalence of the ET-15 electrophoretic type belonging to the ET-37 complex.

The new done of N . meningitidis C:2a:P1.2(P1.5) was associated with a more severe and a frequently atypical course of IMD. The case-fatality rate (CFR) was higher (20%) compared with “non C ” IM D (8.8%) and elevated in all age groups in 1993. In 1994, the CFR associated with this done decreased in all age groups (13.8%) and was down to 8.7% in the age group 15-19 years.

Increased IM D inddence in army camps in the eastern part of the country and the occurrence of 2 local outbreaks among the civilian population in early 1993 were linked with the spread o f this new clone. T he highest age-specific inddence in the m ost affected district was registered in the age group 15-19 years (52.1 p a 100 000 population) in May 1993. In early June 1993, 6 191 students aged 15- 19 years were adm inistered a polysaccharide meningococ­cal vaccine A+C. This corresponded to 96% o f all students and 72% of the population in the age group 15-19 years and 5.8% o f the total population in the dis­trict. The IM D incidence decreased dramatically after the vaccination campaign and only 1 case of N . meningitidis C occurred On the age group 1-4 years) in the post vaccina­tion period. A vaccination campaign among the army covered all troops in 2 regions in June 1993.

The incidence of IM D decreased in the army in 1994, but was high again in early 1995. As from June 1995, vaccination of recruits with polysaccharide A+C menin­gococcal vaccine will be organized on a regular basis. Since 1993, the mandatory notification scheme has been supplemented with intensified IM D surveillance to im­prove monitoring of the disease at district, regional and national levels. The purpose of the intensified surveil­lance is to identify, as soon as possible, districts and population groups at increased risk of IM D indicating the need for selective vaccination.

(Based on: A report from the National Reference Labora­tory for Meningococcal Infections, N ational Institute of Public Health, Prague.)

E ditorial N ote: WHO is supporting an international study on clonal analysis for global epidemiological sur­veillance of meningococcal infection. The study is carried out by the W HO Collaborating Centre for Reference and Research on Meningococci at the National Institute of Public Health, Oslo, Norway. The main goal of die study is to provide a tool for surveillance and early warning of meningococcal epidemics through the identification and characterization of the clones responsible for disease on a global scale. This should be achieved by monitoring N. meningitidis strains from different geographical areas and by training workers from several countries in genetic analyses. In 1993, clonal analyses were performed on approximately 800 meningococcal strains collected from patients in various parts of the world and from healthy carriers in Greece, Iceland and Norway.

Mèningococcie

R épublique tchèque. Les taux de morbidité due à la méningo- coccie invasive sont passés de 0,5-0,6 pour 100 000 personnes en 1990-1992 à 1,3 pour 100 000 en 1993 et à 1,9 en 1994. C 'est dans les groupes d’âge des 1 à 4 ans et des 15 à 19 ans que l’augmenta- tiou a été la plus élevée. C et accroissement a coïncidé avec l’appa­rition du clone Neisseria meningitidis C :2a:P1.2(P1.5), qui n ’avait jamais été détecté dans le pays. Des typages supplémentaires ont révélé la présence du type électrophorétique ET-15 appartenantau complexe ET-37.

Ce nouveau done de N . meningitidis C:2a:P1.2(P1.5) a été associé à une évolution plus grave et fréquemment atypique de la mèningococcie invasive. Le taux de létalité a été plus im portant (20%) que pour les méningococcies invasives autres que C (8,8%) et a été élevé dans tous les groupes d'âge en 1993. E n 1994, ce taux de létalité a baissé dans toutes les tranches d ’âge (13,8% ), jusqu'à 8,7% dans le groupe des 15 à 19 ans.

L ’incidence accrue de cette infection dans les camps militaires ; situés dans la partie orientale du pays et la survenue de 2 flambées ! épidémiques locales parm i la population civile au début de 1993 ont été liées à la propagation de ce nouveau done. C’est dans le groupe des 15 à 19 ans qu’en mai 1993 l’incidence par âge la plus élevée (52,1 pour 100 000 personnes) a été enregistrée dans le district le plus touché. Au début du mois de juin 1993, u n vaccin antiméningococcique polyosidique A+C a été adm inistré à 6 191 étudiants âgés de 15 à 19 ans (soit 96% de tous les étu­diants, 72% de la population des 15 a 19 ans et 5,8% de la population totale du district). L'incidence de cette maladie a baissé considérablement après la campagne de vaccination, e t u n seul tas de N . meningitidis C s’est produit (dans le groupe des 1 à 4 ans) durant la période postvaccinale. U ne campagne de vaccination dans l'armée a couvert l’ensemble des troupes de 2 régions en juin 1993.

L ’incidence de cette infection a baissé dans l’arm ée en 1994, pour rem onter au début de 1995. A partir du mois de ju in 1995, l’adm inistration du vaccin antiméningococcique polyosidique A+C aux nouvelles recrues sera régulièrement organisée. Depuis 1993, le système de déclaration obligatoire est com plété par une surveillance intensifiée de la maladie afin d ’en am éliorer le suivi aux niveaux du district, de la région et du pays. Le but de l’inten­sification de la surveillance est d’identifier dès que possible les districts et groupes de population les plus exposés à la maladie, afin de préciser les modalités d ’une vaccination sélective.

(D’après: U n rapport du Laboratoire national de référence pour les infections à méningocoque, Institut national de la Santé publi­que, Prague.)

N ote de la R édaction: L ’OMS soutient une étude internationale sur l’analyse des clones pour la surveillance épidémiologique mondiale des méningococcies. Cette étude est exécutée par le Centre collaborateur OMS de référence et de recherche pour les méningocoques à l’Institut national de la Santé publique d ’Oslo, Norvège. Elle vise principalement à fournir un outil de sur­veillance des épidémies de mèningococcie et d’alerte précoce en identifiant et en caractérisant les clones responsables de ces mala­dies à l’échelon mondial. On devrait pouvoir y parvenir en sur­veillant les souches de N . meningitidis provenant de différentes régions géographiques et en formant les agents de santé de plu­sieurs pays à l’analyse génétique. En 1993, des analyses des clones ont été entreprises sur environ 800 souches de méningocoques recueillies sur des malades dans diverses régions du m onde et sur des porteurs sains en Grèce, en Islande et en Norvège.

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N t . 3 2 , H AUGUST 1995 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, * 3 2 , 1 1 AOÛT 199S

Yellow levee

P e ru . An outbreak of yellow fever caused 440 cases from the first week of January 1995 up to the first week of July 1995, corresponding to an overall incidence rate of 1.87 per 100 000 population. O f the 440 cases, 169 (38.4%) died. T he weekly number of cases was around 10-20 in the first 4 m onths of the year, then increased to a peak in the week ending 21 May and rapidly declined (Fig. 1). Only 1 case was reported in the weds ending 9 July and the 9 cases reported in the preceding 2 weeks were scattered over 4 districts in Huânuco Departm ent, 3 districts in Junin and 1 district in San M artin Departments. No cases o f urban transmission have been documented.

Fièvre [aune

P éro u . U ne flambée de fièvre jaune a causé 440 cas de la première semaine de janvier 1995 à la première semaine de juillet 1995, représentant un taux d’incidence global de 1,87 pour 100 000 habitants. Sur les 440 cas, 169 (38,4%) sont décédés. Le nombre hebdomadaire de cas était de 10-20 au cours des 4 premiers mois de l’année, atteignant un pic au cours de la semaine qui s’est achevée le 21 mai, et diminuant ensuite rapidem ent (Fig. 1). Un seul cas a été signalé au cours de la semaine qui s’est achevée le 9 juillet, e t les 9 cas signalés pendant la quinzaine précédente étaient disséminés dans 4 districts du départem ent de Huânuco, 3 districts du département de Junin, et 1 district de celui de San M artin. Aucun cas de transmission urbaine n ’a été documenté.

Fig. 1 Yellow fever «ues, Peru, Joniary-Jely 1995 Fig. 1 Cas de fièvre jaune, Pérou, janvier-juillet 1995

Dengue et dengue hémorragiqueDengue and dengue buemqrrhugic fever

V enezuela. From the beginning o f the year to 15 July 1995, 11 808 cases of dengue fever (DF) were reported, including 2433 cases of dengue haemorrhagic fever (DHF) of which 13 died. The States of Amazonas, Aragua, Batinas, Lara, M érida, M iranda, Tâchira and Trujillo have reported morbidity rates above the country average. The num ber of cases of D F increased by 28% and D H F by 93% in the week ending 16 July compared with the preced­ing week. Dengue type 4 has been die predominant sero­type. Control measures include public information and insecticide spraying and treatm ent of vector breeding sites.

Influenza

C hile (3 August 1995).' An outbreak of influenza among the general population started in Santiago in mid-May and reached a peak in the last week of June and first week o f July 1995. Influenza A was diagnosed in 13 cases, influenza B in 2. Two cases were diagnosed by isolation of influenza A(H3N2) virus. Influenza activity, which started in the central region in April, declined during July. Cases of influenza A and influenza B have been diagnosed in all regions of the country.

H ong K ong (1 August 1995).2 Sporadic cases of influenza were diagnosed in May, June and July. Influenza B virus was isolated from cases in M ay and June, influenza A(H3N2) virus from a case in July.

S ou th A frica (8 August 1995).3 Influenza A viruses isolat­ed from 22 patients aged between 1 and 44 years were investigated in Johannesburg in June. Six isolates, were further identified as influenza A(H1N1) and 14 as influen­za A (H 3N 2). Four cases of influenza A and 2 of influenza B were diagnosed iq July.

' See No 31,1995, p. 228 J See No 16,1995, p. 115 ’ See No. 29, 1995, p.2U ,

V enezuela. D epuis'le début de l’année et jusqu'au 15 juillet 1995, 11 808 cas de dengue ont été signalés, com prenant 2 433 cas de dengue hém orragique dont 13 sont décédés. Les E tats d’Amazo­nas, d’Aragua, de Lara, M érida, M iranda, Tâchira et Trujillo ont signalé des taux de morbidité dépassant la moyenne nationale. Le nombre des cas de dengue a augmenté de 28% et la dengue hémorragique de 93% au cours de la semaine qui s’est terminée le 16 juillet par rapport à la semaine précédente. La dengue de type 4 a été le sérotype prédominant. Les mesures de lutte comprennent l’inform ation du public ainsi que l’épandage d’insecticide et le traitem ent des gîtes larvaires des vecteurs.

C h ili (3 août 1995).' Une flambée de grippe parm i la population générale a débuté à Santiago à la mi-mai, et a atteint un pic la dernière semaine de juin et la première semaine de juillet 1995. La grippe A a été diagnostiquée parmi 13 cas, et la grippe B chez 2 cas. Deux cas ont été diagnostiqués par isolement du virus grippal A(H3N2). L’activité grippale, qui a commencé dans la région du centre en avril, a décliné en juillet. Des cas de grippe A et de grippe B ont été diagnostiqués dans toutes les régions du pays.

H ong K ong (1er août 1995).2 Des cas sporadiques de grippe ont été diagnostiqués en mai, juin et juillet. Le virus grippal B a été isolé parm i des cas en mai et juin, e t le virus grippal A(H3N2) chez un cas en juillet.

A frique d u S ud (8 août 1995).3 Des virus A isolés de 22 patients entre 1 et 44 ans ont été étudiés en juin à Johannesburg. Six isolements ont ensuite été identifiés comme étant dés virus grip­paux A(H1N1) et 14 des virus grippaux A(H3N2). Quatre cas de grippe A et 2 de grippe B ont été diagnostiqués en juillet.

'Voir N" 31, 1995, p. 228. •VoirNMé, 1995, p. 115 ’ Voir N* 29, 1995, p. 211.

Grippe

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, Mo. 3 2 , 1 ] AUGUST 1995 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 3 2 , H AOÛT 1995

Yellow-fever vaccinating centres for international travelAmendments to 1991 publication

Centres de vaccination contre la fièvre jaune pour les voyages internationauxAmendements à la publication de 1991

IND0NESIA/IND0NÉSIEReplace complete entry by - Remplacer tous les renseignements par

ManadoPort Health Office, Sam Ratulangi Airport

M edanB atam Belawan Seaport

Fort Health Office, Bam Ampar Seaport Port Health Office, Hang Nadun Airport

Port Health Office, Polonia Airport

Fort Health Office, Sekupang Seaport Merak/Banten

Riait Port Health Office, Merak Seaport

Port Health Qffice? Biak Seaport Sem arangPort Health Office, Mokmer Airport Port Health Office, Tanjung Mas Seaport

D enpasar SurabayaPort Health Office, Ngurah Rai Airport

JakartaPort Health Office, Hahm Perdana Kusuma Airport

Port Health Office, Djuanda Airport Port Health Office, Tanjung Petak Seaport

Ujung Pan dan gPorc Health Office» Soekarno Hatta Airport Port Health Office, Hasanuddin AirportPorc Health Office, Tanjung Pnok Seaport Port Health Office, Makasar Airport

d J S f e â f - ' - V ............. . S B * . v # W . 5

Notifications received from 4 to 10 August 1995 Notifications reçues du 4 ou 10 août 1995C - cases, D - deaths,... - data not yet received, C - cas, D - décès,... - données nos encore disponibles,i - imported, r - revised, s - suspect i - importé, r - révise, s - suspect

Choiera • Choléra

Africa • Afrique

B urkina Faso

G uinea - Guinée

L iberia - L ibéria

MaÜ................N igeria - Nigéria

Togo

Uganda — Ouganda

C D io .v i-i9 .v n

.... 41 019-28, VH

.1782 119i-2 i.v n

... 222 239-15.VH

.... 61 IG1.1-30. V

... 629 6918-27 v n

..... 50 717.V-21.VI

.. 205 20

America • Amérique

El SalvadorC D

9-29 vn .. 57 0

Asie • Asie .

Hong Kong

Europe

Ukraine

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.. i! 0

C D27.vn-7.vra

.... 56 O

A ustralia - AustralieC D

4,vnp ... 1> 0

Yellow Fever • Fièvre jaune

America • AmériqueC D

l.I-7.V|IP eru - Pérou2Amazonas D epartm ent............. ‘ . . . . . . 61Aneash Department.................................... 3 2Huânuca Department............................. 77 41Junm Department........................... 153 56Madré de Dies Department.................... . . .7 6Pasco Department...................................30 9Puno Department....................... 46 17San M artin D epartm ent........................ 56 25Ucayali D epartment........ ....................... 7 . 6

1 Date of notification. - Date de-la notification.2 See note on p. 235. - Voir note à la p. 235.

Newly infected areas as at 10 August 1995 Zones nouvellement infectées nu 10 août 1995For criteria used in compiling this list, see No. 13, 1995, p. 95. Les critères appliqués pour la compilanon de cette liste sont publiés dans le N° 13,

1995, p 95.

Yellow Fever • Fièvre jauneAmerica • AmériqueP e ru -P é ro uAmazonas Department Aneash Department Pasco Department

Telex: 415416 Fax: (41-22] 791 4194 Télex: 415416 Fax: (41-22) 791 41 94(Attention EPIDNATI0N5 for notifications nf diseases subject to the Regulations) (A l'attention d'EPIDNATIONS concernant les notifications des maladies soumises au Règlement)Automatic fax reply service: Service automatique de réponse pur fax:Fax (41 -22) 791 46 66 for reply in English Fox {41 -22) 791 46 67 pour une réponse en fronçaisAutomatic telex reply service: Service automatique de réponse par télex:Telex 415768 Geneva followed hy ZCZC ENGL lor reply in English Télex 415768 Genève suivi de ZCZC FRAN pour une réponse en fronçaisPrice of the Weekly Epidemiological Record Prix de Relevé épidémiologique hebdomadaireAnnual subscription Sw. fr. 209.- Abonnement annuel Fr. s. 209.-

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