State of the art 2016 - konference.paliativnimedicina.cz · • dnes je DNR malou částí...

State of the art 2016

MUDr. MgA. Kateřina Rusinová, Ph.D.prim. MUDr. Irena Závadová

MUDr. Adam HouskaPhDr. Martin Loučka, Ph.D.

Zkracuje terminální sedace život onkologických pacientů?

Maeda I, Morita T, Yamaguchi T, et al. (2016). Effect of continuous deep sedation on survival in patients with advanced cancer (J-Proval): a propensity score-weighted

analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncology, 17:115-122.

11

Design

• sekundární analýza dat ze studie J-Proval• 58 institucí, 2012-2014• dospělí pacienti (20+) paliativních oddělení a

domácích hospiců• N=1827 (nemocnice N=618, PC oddělení

N=786, doma N=423)• cíl: porovnat délku dožití u pacientů s TS a

pacientů bez TS

Design

• Kontrolováno pro věk, pohlaví, diagnózu, stádium nemoci (metastáze ano x ne), symptomovou zátěž (ECOG), chemoterapie v posledním měsíci, prostředí, soběstačnost pacienta

• Proměnné z předchozích studií a ty, které měly vzájemnou p<0.2 u pacientů s TS x bez TS

• Propensity-score weighted analysis

Design

• TS (continuous deep sedation) definována jako kontinuální podání sedativ s cílem ulevit od nesnesitelných a refrakterních symptomů skrze totální ztrátu vědomí až do smrti pacienta.

• administrace podle národních směrnic– očekávané dožití 2 týdny– midazolam 0.2-1 mg/h a později 5-120mg/den

(obvykle 20-40 mg/den)

Výsledky

• 1827 pacientů, u 269 pacientů (15%) TS

Výsledky

• medián dožití:

nevážená analýza TS: 27 dní bez TS: 26 dnívážená analýza TS: 22 dní bez TS: 26 dní(median rozdílu –1 den [95% CI –6 to 4]; HR 1·01 [95% CI 0·87–1·17]; log-rank p=0·91)

Mezi oběma skupinami pacientů nebyl statisticky významný rozdíl v dožití.

Limitace

• neznáme důvody indikace TS• omezený set proměnných v sekundární

analýze – chybí religiozita, beznaděj pacientů a rodiny, očekávání lékaře, spokojenost s péčí

• kulturní specifika japonského systému (délka hospitalizace)

• pouze pacienti s onkologickými diagnózami

Co to pro nás znamená?

• TS validní metoda v paliativní péči u onkologických pacientů

• strach ze zkrácení života neodpovídá výsledkům

• musíme počítat s obavami a nedorozuměním• argumentační podpora do diskuze o eutanázii

Metaanalýza souvislostí mezi paliativní péčí a vybranými proměnnými, týkající se

pacientů a jejich pečujících

Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes. A systematic Review and Meta-analysis. Dio Kavalieratos al. JAMA, 2016

22

Design

• Systematický přehled a metaanalýza • 43 RTC studií celkem, z toho:– 35 studií - kontrola proti zvyklé péči– 14 studií v ambulantních podmínkách– 15 studií sledovalo pečující

• sledované výstupy: QOL, symptomová zátěž a přežívání

Outcomes # 1

• paliativní péče je spojena se signifikantním zlepšením QOL a symptomovou zátěží - nikoli však přežívání v průběhu 1 - 3 měsíců

• pokud byly hodnoceny jen studie s nízkým rizikem bias a dobře metodologicky postavené, byly důkazy pro toto spojení slabé

Outcomes # 2

• metaanalýza RCT ukázala, že paliativní péče byla spojena se zlepšením QOL a symptomové zátěže, ale bez zlepšení přežívání. Výsledky byly oslabené a některé souvislosti pozbyly statistické významnosti když byly hodnoceny jen studie s malým rizikem bias.

Jsou výsledky validní?

• analyzované studie o různé kvalitě• široké spektrum pacientů• časná x pozdní PP• pečující okrajově• proměňující potřeby umírajících a zátěž

pečujících


solidní evidence o spojení mezi poskytováním paliativní péče a lepší kvalitou života a kontrolou symptomů

solidní evidence o neutrálním efektu na přežívání pacientů

Definice dobrého umíráníPřehledová studie

Meier, Emily A., et al. "Defining a good death (successful dying): literature review and a call for research and public dialogue." The American Journal of Geriatric Psychiatry

24.4 (2016): 261-271.

33

Design

• Systematický přehled literatury

• Kvalitativní a kvantitativní studie zabývající se „dobrou smrtí“, klidnou smrtí, úspěšným umíráním.

• Různé úhly pohledu: pacienti, příbuzní, zdravotníci.

Výsledky

• 36 studií zařazeno do review (27 kvalitativních, 5 kvantitativních, 4 smíšené)

• 3 studií – standardizované měřeníPreferences about death and dying questionnaireThe Concept of Good Death ScaleGood Death inventory

• 6 studií - vlastní dotazníky

Výsledky

• Preference týkající se umírání: 94%– jak, kde a kdy– příprava na umírání – DVP, organizace pohřbu

• Být bez bolesti: 84 %• Emocionální pohoda: 64%• Completion: rozloučení, pocit dobrého života, přijetí smrti • Léčba: neprodlužovat život, vše se zkusilo, kontrola,

PAS/euthanasie• Důstojnost: respekt k individualitě, nezávislost• Rodina: podpora, akceptace smrti, příprava na smrt, zátěž

Výsledky

Hlavní rozdíly ve skupinách Kvalita života: příbuzní hodnotili kvalitu života

výše než pacienti a zdravotníci Rodina: příbuzní hodnotili rodinu výše než

pacienti Důstojnost: příbuzní hodnotili rodinu výše než

pacienti Spiritualita: pacienti hodnotili spiritualitu výše

než příbuzná

Závěr

shoda všech 3 skupin na nejdůležitějších tématech

rozdíly ve vnímání důležitosti kvality života, rodiny, důstojnosti a spirituality

Jsou výsledky validní?• Pro rozdílné designy studií nemožné provést meta-analýzu

• Různě velké skupiny účastníků v jednotlivých studiích

• Různé nástroje použité k hodnocení dobré smrti

• Nespecifikovaná doba přežití po vyplnění dotazníku

• Většina příbuzných – retrospektivně

• Zdravotníci – lékaři, sestry, sociální pracovníci, psychologové


Pro klinickou praxi: přímá otázka na umírání – příprava na umírání

Pro výzkum: jaké jsou představy o dobré smrti u umírajících

v ČR?

Jaký efekt má podpůrná a informační intervence paliatra

u chronicky kriticky nemocných?

44

Jaký efekt má podpůrná a informační intervence paliatra

u chronicky kriticky nemocných?

„Negativní“ studie

„Negativní“ studie

Design

• multicentrická prospektivní randomizovaná studie

• tři univerzitní a jedna oblastní nemocnice• 365 blízkých pacientů v protrahovaném

kritickém stavu• informačně podpůrná intervence paliatra 2x

Intervence – 2 setkání s paliatrem

Outcomes

Cíl: zjistit vliv intervence na HADS, PTSD u příbuzných – 3 měsíce follow-

up preference pacienta délka hospitalizace 90-ti denní mortalita

Hlavní výsledky

Proč?

+• prospektivní,

multicentrická, randomizovaná…

• dobře definovaná intervence i proměnné

• kvalitní sběr dat

- • pouze 1,4 setkání s

rodinou • bez intenzivisty• minimální emoční

podpora


• vždycky se člověk nejlépe poučí z …chyb



• „informační toxicita“



• „informační toxicita“

• emoce!!!

Doporučené postupy pro ukončování život-udržující péčeDownar J, Delaney JW, Hawryluck L, Kenny L (2016). Guidelines for the withdrawal of

life-sustaining measures. Intensive Care Medicine, 42:1003-1017.

44

Design

• zdravotníci mají velmi omezené vzdělání v oblasti ukončování léčby, chybí vodítka

• Delphi studie• členové Canadian Critical Care Society a

Canadian Association of Critical Care Nurses (N=39, další kola N=36), vybraní podle reprezentativnosti prostředí a profesí

Metodika

• na základě přehledu literatury definovány4 klíčové tematické oblasti1) Příprava na ukončení podpory2) Hodnocení distresu3) Farmaceutický management distresu4) Ukončení podpory a monitoring

Metodika

• parafráze výsledků 99 identifikovaných studií do podoby tvrzení, s nimiž panel vyjádřil souhlas–Doporučujeme–Navrhujeme–Bez doporučení

• konsenzus vždy alespoň 50% panelistů (původně 4 skupiny, poté online)

Výsledky - doporučení

1. příprava na ukončení podpory informování pacienta a rodiny příprava týmu a dostupnost specialistů (lékař, sestra,

respirační terapeut) vlastní pokoj, klidné prostředí, signál ostatním spolupráce lékaře a sestry debriefing podpora v zármutku přítomnost rodiny během ukončování podpory


2. Zhodnocení distresu hodnocení bolesti agitace respirační distres delirium dokumentace důvodů k medikaci


3. Farmaceutický management distresu farmaceutická léčba i prevence snížení medikace s paralytickými účinky Využití opiátů/sedativ, popřípadě barbiturátů

nebo propofolu dávkování upraveno podle symptomů (titrace

podle efektu) doporučení pro další typy léčiv


4. Ukončení léčby a monitoringu tvorba a využití protokolů ukončení všech postupů, které nemají za cíl

komfort pacienta individuální tempo ukončování podpory,

racionální pořadí podle efektu (dopad na bolest a další symptomy)

ukončení ventilace a monitoringu (který nepřispívá ke komfortu pacienta)

Výsledky - validita

široký panel expertů vysoká míra shody v rámci panelu Etické a klinické zhodnocení podkladů

pouze Kanada nedostatečná kvalita primárních dat v panelu chyběli zástupci pacientů nebo rodin


doporučené postupy mají za cíl podpořit zdravotníky v nejisté a eticky/klinicky/emočně náročné situaci

nutno navázat praktickými protokoly na pracovišti, které také umožní přípravu personálu

potřeba výzkumu pro ověření konkrétních postupů

Které onkologické pacienty a kdy odesílat do ambulance paliativní

medicíny ?

Referral criteria for outpatient specialty palliative cancer care: an international consensus. David Hui et al. Lancet Oncol. 2016

66

Design

• Delphi metoda (celkem 3 kola, shoda 70%)

• Konsensus expertů (60 paliatrů/onkologů)

• Nemocnice s přístupem k paliativní péči

Outcomes

• 11 velkých kritérií k identifikaci onkologicky nemocných, kteří mají být odesláni do ambulance paliativní péče

• 36 malých (pomocných) kritérií

kategorie% souhlas ve 2. kole

% souhlas ve 3. kole

KRITÉRIA POTŘEB

Závažné fyzické symptomy 7-10 distress 98% 100%

Závažné emocionální symptomy distress 84% 97%

Žádost o zkrácení života distress 88% 96%

Spirituální či existenciální krize distress 71% 91

Plánování budoucí péče jiné 88% 95%

Žádost pacienta jiné 86% 95%

Delirium neurologické 79% 88%

Meta v CNS neurologické 73% 74%

Komprese míchy či kaudy neurologické 75% 72%

ČASOVÁ KRITÉRIA

Medián přežití 3 m. po dg. méně než 1 rok trajektorie 71% 88%

Progresivní nádor po selhané 2. linii ChTh trajektorie 70% 88%

Jsou výsledky validní?

• experty byli onkologové / paliatři• terciární centra z rozvinutých států• existující síť ambulancí• specializovaná PP pouze


• podporovat rozvoj ambulancí paliativní medicíny s odkazem na nové poznatky o benefitu časné intergrace paliativní péče

• s rozvojem sítě ambulancí paliativní medicíny včas odesílat indikované onkologické pacienty

• edukovat kolegy onkology bez specializovaného vzdělání o PM

Je otázka ukončování „marné léčby“ otázkou „kdo má rozhodnout“?

Misak, Cheryl J., Douglas B. White, and Robert D. Truog. "Medically inappropriate or futile treatment: Deliberation and justification." The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and

Philosophy of Medicine. Vol. 41. No. 1. 2015. t

77

Design

• teoretická práce z oblasti bioetiky a filozofie medicíny

• rozhodovací proces při ukončování či nezahajování „marné“ či medicínsky neopodstatněné léčby

• respekt k autonomii pacientů versus paternalistický přístup lékařů

Otázka č. 1

Zda a kdy může lékař rozhodnout o ukončení marné léčby unilaterálně?

Otázka č. 2

Jak hledat rovnováhu mezi perspektivou pacienta a perspektivou lékaře na pozadí celospolečenských

hodnot a omezení?

3 typy případů případy, o kterých se nevyjednává: lékař rozhoduje dle postupů

lege artis• bakteriální meningitida – ATB léčba• náhlá srdeční zástava – KPR• rigor mortis – ne KPR

případy k vyjednávání: rozhodnutí na základě preferencí pacienta• karcinom prostaty – operace x radioterapie x vyčkávání

šedá zóna: • medicínská nejistota• rozdílné hodnoty pacienta a lékaře

Závěr

1, neexistuje unilaterální rozhodování

2,otázkou je, jakým způsobem naše společnost posunuje hranice mezi jednotlivými typy případů

3, důvěra v lékaře není autoritativně vynucena, není to submisivní úcta, ale úcta z respektu


• změna úhlu pohledu na případy konfliktu mezi lékařem a pacientem při rozhodování o ukončení marné léčby

• moc lékařů a jejich specifické postavení ve společnosti

Historie DNR

88

DNR

• dnes patří k rituálu umírání v nemocnici…• 60.léta - KPR je zázračná jednoduchá efektivní metoda…• v některých případech však pouze prodlužuje umírání…• nový koncept: informovaný souhlas s léčbou vs. s „neléčením“…• dnes je DNR malou částí širšího celku - sdíleného rozhodování

o cílech léčby a limitacích

State of the art 2016 - konference.paliativnimedicina.cz · • dnes je DNR malou částí...

Documents

Transcript of State of the art 2016 - konference.paliativnimedicina.cz · • dnes je DNR malou částí...