Standardvårdplan hjärtsvikt - Kunskapsöversikt

Mälarsjukhuset Medicinkliniken Kardiologisektionen Kvalitetsdokument KARD regnr: 2.48

Standardvårdplan hjärtsvikt - Kunskapsöversikt

Gäller from 2019-09-26

Utgåva nr 7 Utarbetad av Christina Andreae, Maria Liljeroos 2006-12

Fastställd av Therese Lundin, verksamhetschef 2019-09-26

Sida 1 (28)

Ersätter reg. nr 2.48.6

Revideras senast 2021-09-26

Revisionsansvarig Christina Andreae, Maria Liljeroos

Godkänd av Stefan Pettersson, sektionschef 2019-09-26

Diarienr 16-1364

Syfte: Att patienter med hjärtsvikt får en systematiserad, evidensbaserad och säker vård. Målsättningen är symtomlindring, öka livskvalitet, minska behovet av återinskrivningar och förlänga överlevnad. Omfattning: Gäller personal inom Region Sörmland inom slutenvård, primärvård samt kommun som vårdar patienter med hjärtsvikt. Ansvar: Samtliga chefer för ovan enheter ansvarar för att rutinen är känd och tillämpas.

Reg nr – utgåva: 7 Fastställd sign: T.L

Sida: 2 (28)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING ...................................................................................................................................................... 3

2. SYFTE OCH METOD .......................................................................................................................................... 3

3. STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP ................................................................................................................... 3

4. BEGRÄNSNINGAR ............................................................................................................................................ 3

5. ANDNING/CIRKULATION ................................................................................................................................. 4

5.1 DEFINITION AV HJÄRTSVIKT ...................................................................................................................................... 4 5.2 ETIOLOGI ............................................................................................................................................................. 4 5.3 PATOGENES.......................................................................................................................................................... 4 5.4 SYMTOM OCH KLINISKA FYND ................................................................................................................................... 5 5.5 UTREDNING AV NYDEBUTERAD HJÄRTSVIKT ................................................................................................................. 5 5.6 EKOKARDIOGRAFI .................................................................................................................................................. 6 5.7 MEDICINSK BEHANDLING ........................................................................................................................................ 7 5.8 BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT MED BEVARAD SYSTOLISK VÄNSTERKAMMARFUNKTION ........................................................ 10 5.9 LÄKEMEDELSANVÄNDNING VID NJURFUNKTIONSNEDSÄTTNING ..................................................................................... 11 5.10 RESYNKRONISERINGSTERAPI (CRT) MED BIVENTRIKULÄRPACING ................................................................................. 11 5.11 ICD-BEHANDLING VID HJÄRTSVIKT ........................................................................................................................ 12 5.12 JÄRNBRIST OCH ANEMI VID KRONISK HJÄRTSVIKT ...................................................................................................... 12

6. KUNSKAP ....................................................................................................................................................... 13

6.1 PATIENTUTBILDNING ............................................................................................................................................ 13 6.2 EGENVÅRD ......................................................................................................................................................... 14

7. NUTRITION .................................................................................................................................................... 16

7.1 UNDERNÄRING ................................................................................................................................................... 16 7.2 INDIVIDUELL NUTRITIONSBEHANDLING ..................................................................................................................... 16 7.3 BEDÖMNING AV NUTRITIONS STATUS....................................................................................................................... 16 7.4 ”DIETIST SCORE-ING” ........................................................................................................................................... 16 7.5 FÖRDJUPNING NUTRITIONSÅTGÄRDER ..................................................................................................................... 16 7.6 DIETIST OCH UPPFÖLJNING .................................................................................................................................... 17

8. AKTIVITET ...................................................................................................................................................... 17

8.1 FYSISK AKTIVITET OCH HJÄRTSVIKT ........................................................................................................................... 17 8.2 EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING VID HJÄRTSVIKT ........................................................................................................... 18 8.3 TRÄNING OCH DOSERING ...................................................................................................................................... 18 8.4 SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPEUT PÅ AVDELNING ......................................................................................................... 19 8.5 POLIKLINISK SJUKGYMNAST/FYSIOTERAPIMOTTAGNING ............................................................................................... 19 8.6 AKTIVITETSFÖRMÅGA OCH HJÄRTSVIKT .................................................................................................................... 19 8.7 UTREDNING OCH INSATSER .................................................................................................................................... 19 8.8 UPPFÖLJNING ..................................................................................................................................................... 19

9. PSYKOSOCIALT .............................................................................................................................................. 19

9.1 ORO ................................................................................................................................................................. 19 9.2 KONTAKT MED KURATOR PÅ VÅRDAVDELNINGEN ....................................................................................................... 20 9.3 UPPFÖLJNING AV ORO PÅ HJÄRTSVIKTMOTTAGNING ................................................................................................... 20

10. PALLIATIV VÅRD .......................................................................................................................................... 20

11. UPPFÖLJNING – HJÄRTSVIKTSMOTTAGNING ............................................................................................... 21

12. REFERENSLISTA............................................................................................................................................ 23

13. SAKGRANSKNING ........................................................................................................................................ 25

PATIENTFALL NUTRITION ELSA .......................................................................................................................... 26


Sida: 3 (28)

1. INLEDNING Hjärtsvikt är en allvarlig kronisk sjukdom som orsakar hög symtombörda, påverkad livskvalitet och sjuklighet. I Sverige har cirka 200 000 personer hjärtsvikt och det är främst äldre personer som drabbas. Hjärtsvikt går inte att bota och behandlingen riktas därför mot att lindra symtom, förbättra livskvalitet, minska behov av återinskrivningar och förlänga överlevnaden (1).

2. SYFTE OCH METOD Syftet med standardvårdplanen är att patienter med hjärtsvikt ska erbjudas systematiserad, evidensbaserad och säker vård. Standardvårdplanens vetenskapliga underlag har tagits fram i samarbete med multiprofessionella experter inom hjärtsviktsvård. Standardvårdplanens vetenskapliga underlag bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, europeiska riktlinjer för hjärtsvikt och litteraturöversikter. Standardvårdplanen består av en kunskapsöversikt (detta dokument) med tillhörande checklistor för slutenvård och öppenvård som finns separat att tillgå via Region Sörmlands intranät/samverkanswebben.

3. STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP Standardvårdplanen beskriver ett standardiserat vårdförlopp där minst 80% av patienter med hjärtsvikt har ett likartat vårdförlopp (2). Hörnstenarna i hjärtsviktsvården är att vård och behandling utgår ifrån patientens medicinska, fysiska, psykosociala behov, preferenser och vilja vilket utgör ett personcentrerat förhållningssätt. Vården av patienter med hjärtsvikt är gränsöverskridande vilket innebär att multiprofessionella aktörer inom slutenvård, primärvård och kommun samverkar för att ge så optimal vård som möjligt under patientens sjukdomstid från diagnos till livets slut (3, 4).

4. BEGRÄNSNINGAR Kunskapsunderlaget för optimal behandling av diastolisk hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion är begränsad. Denna standardvårdplan omfattar behandling av patienter med systolisk hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion.


Sida: 4 (28)

5. Andning/Cirkulation Mål: Fastställa hjärtsviktsdiagnos, symtomlindring och förbättra prognos.

5.1 Definition av hjärtsvikt Hjärtsvikt orsakas av systolisk eller diastolisk dysfunktion och ofta förekommer dessa tillstånd samtidigt. Vid systolisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion försämras vänsterkammarens kontraktionsförmåga och som kompensation ökar fyllnadstrycket i kammaren. Stigande fyllnadstryck ger volymsbelastning som leder till uttänjning, dilatation av kammarväggen. I de flesta hjärtsviktsstudier har patienter valts ut med en ejektionsfraktion i vänster kammare (LVEF) <40%; HFrEF (r=reduced) och det är för denna grupp som det finns omfattande och övertygande bevis för att behandling förbättrar såväl symtom som överlevnad. I gruppen med en lindrig nedsättning av LVEF 40-49%; HFmrEF (mr=mid-range) saknas till stor del dokumentation kring behandlingens effektivitet och ytterligare forskning behövs. Hjärtsvikt orsakad av övervägande diastolisk dysfunktion med bevarad systolisk vänster-kammarfunktion; HFpEF (p=preserved) innebär att hjärtat har en försämrad eftergivlighet och återfyllnad. Hjärtmuskelväggen utvecklar ofta hypertrofi vid denna form av hjärtsvikt och förlorar därmed sin elasticitet. Diagnostiska kriterier för de tre typerna av hjärtsvikt framgår av tabell 1 (5). Tabell 1 Diagnostiska kriterier av hjärtsvikt

Kriterium HFrEF HFmrEF HFpEF 1 Symtom och kliniska fynd Symtom och kliniska fynd Symtom och kliniska fynd 2 LVEF <40% LVEF 40-49% LVEF ≥50% 3 1.NT-pro-BNP >125 ng/L

2. Ett av följande: a. vänsterkammarhypertrofi eller förstoring av vänster förmak b. diastolisk dysfunktion enligt ekokardiografi

1.NT-pro-BNP >125 ng/L 2. Ett av följande: a. vänsterkammarhypertrofi eller förstoring av vänster förmak b. diastolisk dysfunktion enligt ekokardiografi

5.2 Etiologi Systolisk hjärtsvikt orsakas av antingen funktionella eller strukturella förändringar som leder till att hjärtat inte kan pumpa den mängd blod som kroppen behöver. I stort sett kan alla organiska hjärtsjukdomar som nått sitt slutstadium leda till hjärtsvikt. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och/eller högt blodtryck vilka tillsammans svarar för ca 75-80 % av fallen. Hjärtmuskelsjukdom som kardiomyopati eller klaffsjukdom kan också leda till hjärtsvikt liksom andra sjukdomstillstånd som till exempelvis diabetes, anemi, infektioner, rytmrubbningar och thyreoideasjukdomar (6).

5.3 Patogenes Bortfall av myokardceller, förändring av hjärtmuskelvävnad och kontraktilitet minskar slagvolymen i vila. Som kompensation aktiveras kroppens neuroendokrina system genom bl. a. ökad sympatikusaktivitet och aktivering av renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS). Detta leder till patologisk remodellering av celler i myokardiet. Vid hjärtsvikt tillkommer också


Sida: 5 (28)

en försvagning av arteriella och kardiopulmonella baroreflexer och nedreglering av betareceptorer (6).

5.4 Symtom och kliniska fynd

Hjärtsviktsdiagnosen förutsätter symtom och är oftast förknipad med kliniska fynd. De vanligaste symtomen är andfåddhet, trötthet och underbenssvullnad. De kliniska fynden visar oftast på lungrassel, takykardi och perifera ödem. Symtomen kan komma smygande eller debutera akut vid exempelvis en akut hjärtinfarkt och orsakas oftast av förhöjda fyllnadstryck, vilket visar sig i form av andnöd i vila eller aktivitet. Trötthet kan förklaras av låg hjärtminutvolym som ger en försämrad cirkulation till hjärna och skelettmuskulatur. Patientens symtom bör noggrant beskrivas och objektiviseras för att behandlingseffekterna ska kunna utvärderas. Ett exempel på detta är skattning av symtom med hjälp av visuell analog skala (VAS) vid exempelvis ansträngningsrelaterade symtom. Grad av hjärtsvikt graderas vanligen enligt New York Heart Association (NYHA) functional classification (5). Tabell 2 New York Heart Association (NYHA)

Grad Klinisk bild NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom. NYHA II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter fysisk ansträngning av mer än måttlig grad. NYHA III Måttlig hjärtsvikt med symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke

till av- och påklädning). Gruppen är vid och delas in i III a och III b, de lättare fallen klassas till III a och klarar av att gå 200 m på plan mark. De svårare fallen klassas III b vilket innebär en gångsträcka < 200 m.

NYHA IV Svår hjärtsvikt med trötthet och andfåddhet i vila. Ökande symtom vid minsta ansträngning. Patienten är ofta sängliggande större delen av dygnet.

5.5 Utredning av nydebuterad hjärtsvikt Patienter som söker sjukvård med symtom på hjärtsvikt bör genomgå en strukturerad utredning baserat på grundlig sjukdomsanamnes, status, EKG och blodprover med bestämning av NT-pro BNP och EKO. Särskild misstanke om hjärtsvikt finns vid hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom och överkonsumtion av alkohol. Om det inte finns misstanke om annan sjukdom är oftast hjärtlungröntgen onödig. När hjärtat belastas med höga fyllnadstryck utsöndras en natriuretisk peptid BNP i kammarväggen som stimulerar njurarna till ökad utsöndring av natrium och vatten. Restprodukten av BNP, NT-pro BNP används främst för att utesluta hjärtsvikt. Hos patienter med misstanke om kronisk hjärtsvikt och som inte behandlas med neurohormonell blockad (ACE-hämmare/ARB/betablockad) kan en mätning av NT-pro-BNP med värde < 125 ng/L med hög säkerhet utesluta hjärtsvikt. För patienter med ett akut insjuknande eller snabb försämring kan värdet 300 ng/L användas för att också med hög säkerhet utesluta hjärtsvikt. Ett förhöjt NT-pro BNP är dock inte specifikt för vare sig akut eller kronisk hjärtsvikt utan det finns en rad sjukdomstillstånd som kan leda till förhöjda värden som vid t.ex. förmaksflimmer, lungemboli, nedsatt njurfunktion och hög ålder (7). För att ställa diagnosen hjärtsvikt behövs därför även en objektiv undersökning av hjärtat med ekokardiografi för bedömning av bland annat väggrörlighet, hjärtrumsstorlek och relaxations-förmåga. När diagnosen hjärtsvikt är fastställd fortsätter hjärtutredningen för att hitta bakomliggande orsak till hjärtsvikt. Vid låg sannolikhet för underliggande kranskärlssjukdom bör i första hand non-invasiva metoder användas. Däremot om patienten har symtom på


Sida: 6 (28)

kärlkramp eller reversibel ischemi vid noninvasiv undersökning bör patienten genomgå kranskärlsröntgen (figur1) (6).

5.6 Ekokardiografi Ultraljud är den mest använda metoden för att bedöma hjärtats vänsterkammarfunktion. Ejektionsfraktion (EF) är ett mått på den systoliska funktionen och definieras som slagvolym dividerat med den diastoliska volymen. Normalt EF=>50%; Lätt nedsatt EF=40-49%; Måttligt nedsatt EF=30-39%; Uttalat nedsatt EF= <30%.

Sjukhistoria och undersökningsfynd

EKG

Misstanke om nydebuterad hjärtsvikt

NT-Pro BNP normal Kronisk: < 125 ng/L

Akut: <300 ng/L

Låg sannolikhet för hjärtsvikt, fortsatt utredning för alternativ

diagnos

NT-Pro BNP Kronisk: ≥ 125 ng/L

Akut: ≥ 300 ng/L

EKO

Nedsatt VK-funktion

Utred etiologi

Vid låg misstanke om kranskärlssjukdom

utred med noninvasiva metoder

Vid kärlkramp alt klaffsjd överväg

kranskärlsröntgen

Normal VK funktion

Ej HFpEF

Utred andra orsaker till förhöjt NT-

pro-BNP

Figur 1. Flödesschema för utredning av hjärtsvikt.


Sida: 7 (28)

Ekokardiografi är hörnstenen i hjärtsviktsdiagnostiken. För att på Klinisk fysiologisk enhet i Sörmland med kort varsel ska kunna ta emot patienter för att ekokardiografiskt bekräfta eller utesluta hjärtsvikt finns en specifik remittering. Ekokardiografi är indicerad om patientens NT-pro BNP värde är förhöjt.

1. Frågeställningen ska enbart vara ”Hjärtsvikt”. 2. Remissen ska ange patientens längd och vikt. 3. Remissen ska ange det aktuella NT-pro BNP värdet. 4. Remissen ska ange en kort funktionsbeskrivning samt vilo-EKG-utseendet och

eventuellt förekomst av blåsljud. Uppfylls kriterierna kommer patienten att kallas med kort varsel inom 2 veckor. Remittenten kommer att få ett kortfattat svar med fokus på vänsterkammarfunktionen inklusive en uppskattning av dimensioner, samt en angivelse om man vid undersökning upptäcker ett signifikant vitium eller andra fynd som bör utredas mer i detalj (8). Obs! Om ett blåsljud över hjärtat auskulteras vid undersökning bör en fullständig ekokardiografisk undersökning genomföras vilket behöver framgå av remissen.

5.7 Medicinsk behandling Målet med farmakologisk behandling är att minska symtom och sjuklighet och förbättra livskvalitet och överlevnad. Graden av symtom samt systolisk vänsterkammarfunktion avgör vilken typ av behandling som patienten bör erbjudas. Läkemedel som har visat på minskad sjuklighet och dödlighet finns bland de som påverkar RAAS (renin-angiotensin-aldosteron), sympatiska nervsystemen och natriuretiska peptider. RAAS-systemet hämmas med ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare (ARB) vid ACE-hämmarintolerans och mineralkortikoidreceptor-antagonister (MRA) (figur 2).

Digoxin (förmaksflimmer och sinusrytm)

Avancerad beh (hjärt pump, transplantation Palliativ vård Diuretika vid behov. Järn i.v vid behov Mineralreceptorantagonist (aldosteronantagonist) CRT-P/CRT-D (EF ≤ 35%, QRS >130 ms, vä grenblock) ARB/Neprilysinhämmare (EF ≤35%, max tolerabel dos av basbehandling) Ivabradin (EF <35%, sinusrytm, >70-75 slag/minut

Betablockerare (från NYHA 1 vid infarkt)

ACE-hämmare (ARB vid intolerans)

NYHA 1 NYHA II NYHA III NYHA IV

Figur 2. Basbehandling i relation till svårighetsgrad (funktionsklass NYHA I-IV) (1, 5, 6). Varje upptitrering av läkemedel utvärderas med blodtryck, puls, elektrolyter, njurfunktion och funktionsklass. Därefter sker ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller sviktpacemaker med defibrillatorfunktion (CRT-D) (6). Patienter med akut eller kronisk hjärtsvikt som inte stabiliseras med medicinsk behandling inklusive inotropa läkemedel kan bli aktuella för olika


Sida: 8 (28)

former av mekaniskt cirkulationsstöd (hjärtpump) med det främsta målen att utreda patienten inför och genomföra en hjärttransplantation eller till dess patientens vänsterkammarfunktion har förbättrats så pass mycket att det mekaniska stödet inte längre behövs. ACE-hämmare Det finns stark evidens för att patienter med nedsatt EF < 40 % med NYHA klass I-IV ska behandlas med ACE-hämmare. Behandlingen har positiva effekter på såväl överlevnad samt lindrar patientens symtom. ACE hämmar behandlingen inleds med låga doser och upptitreras till måldos. Låga initiala doser är särskilt viktiga vid lågt blodtryck eller sänkt eGFR. Det finns olika rekommendationer för upptitrering av ACE-hämmare men i huvudsak bör upptitrering ske successivt under kontroll av blodtryck, eGFR och P-kalium efter varje upptitrering. Vid inneliggande vård på sjukhus kan dock övervakningen och därmed upptitreringen av ACE-hämmare vara sådan att patienten skrivs ut med måldos av läkemedlet. Absoluta kontraindikationer för ACE-hämmar behandling är bilaterala njurartärstenoser och tidigare angioneurotiskt ödem. Angioneurotiska ödem kan i sällsynta fall leda till ödem i andningsvägarna, ett livshotande tillstånd (6). Angiotensin-receptorblockerare (ARB) ARB blockerar specifikt angiotensin 1 receptorn (AT1 – receptorn) och resultatet blir en kärlvidgning precis som vid ACE-hämmare med minskat centralt och perifert motstånd och ökad hjärtminutvolym. Cirka hälften av behandlingsavbrotten med ACE-hämmare orsakas av besvär med hosta. Övergång till ARB kan minska hostan och i bästa fall försvinner hostan helt (6). Betablockerare Betablockerare används vid NYHA klass I vid postinfarkt + vid NYHA klass II–IV och nedsatt EF < 40 %. Preparatet minskar sjukhusinläggningar och död redan första året efter insatt behandling. Vid insättning av betablockad ska patienten vara relativt cirkulatoriskt stabil och utan behov av inotropt stöd. Betablockad ges till en början i låga doser och upptitrering sker efter individuella reaktioner. Under upptitrering kan hypotension eller bradykardier uppstå och det är av största vikt att följa blodtryck och puls (5). Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) När behandling med ACE-hämmare alt ARB, betablockad och diuretika ger otillräcklig effekt vid NYHA II-IV bör tilläggsbehandling med i första hand MRA övervägas. Spironolakton samt Eplerenon minskar sjuklighet och död för patienter med måttliga till uttalade symtom på hjärtsvikt med en nedsatt ejektionsfraktion på 35 % eller lägre. Spironolakton kan ge biverkningar som hyperkalemi, njurinsufficiens, gynekomasti eller smärta i bröstet vilket också gäller för Eplerenon som dock har mindre tendens till gynekomasti och smärta i brösten. Spironolakton-Eplerenonbehandling bör inledas med täta kontroller av kalium och eGFR. Behandling kan inledas om kalium inte överstiger 5.0 mmol/L och eGFR inte understiger 30ml/min. Spironolakton samt Eplerenon ges i doserna 25-50 mg x 1 med kontroll av kalium och eGFR efter 3-7 dagar. Om kalium stiger till nivå mellan 5.0 – 5.5 mmol/L halveras dosen. Om kalium fortsatt efter dosminskningar överstiger 5.5 mmol/L avslutas behandlingen (5). Vid postinfarktsvikt bör Eplerenon väljas före Spironolakton. Biverkningar av RAAS-blockad (ACE, ARB, MRA) En del patienter tål inte måldos av RAAS-blockad på grund av t.ex. lågt blodtryck, tilltagande njurfunktionsnedsättning eller hyperkalemi. Lågt blodtryck utan symtom och/eller måttliga minskningar av eGFR ner till 30 ml/min utgör inga kontraindikationer för RAAS-blockad. En


Sida: 9 (28)

kortvarig och övergående minskning av eGFR kan ofta ses som ett ”kvitto” på att behandlingen haft effekt, bara inte minskningen fortsätter (9). Minskande GFR orsakas av att trycket i glomerulus sjunker beroende på arteriell kärlvidgande effekt vilket medför en minskning av filtrationen i njuren. Vid stigande krea > 30 % bör dygnsdosen i första hand reduceras med tätare kontroller av kalium. Vid kvarstående eGFR < 30 ml/min bör kontakt tas med läkare på njurmedicinsk mottagning för gemensamt ställningstagande till fortsatt behandling och uppföljning av RAAS-blockaden – se avsnitt 5.9. Vid risk för akut dehydrering som t.ex. feber, diarré och/eller kräkningar eller överbehandling med diuretika utsätts all behandling. Patienter med RAAS-blockad bör erhålla såväl muntlig som skriftlig information om detta när behandlingen inleds. Återinsättning blir aktuell när patienten återfått normal vätskebalans. Återinsättningen planeras i två steg med en veckas mellanrum och under kontroll av eGFR, P-kalium och blodtryck (10). Neprilysinhämmare/ARB (Entresto®) Kombinationsbehandling med valsartan (ARB) och neprilysinhämmaren sakubitril har visat på en signfikant förbättrad effekt på sjuklighet och död hos patienter med symtomgivande hjärtsvikt och EF ≤35% och som har en sedan tidigare optimal behandling med neurohormonell blockering och ev CRT-pacemaker. De tillkommande fördelarna med sakubitril är att en aktiv metabolit av ämnet hindrar nedbrytning av natriuretiska peptider. Detta har för hjärtsvikt flera fördelar som ökad vasodilatation, ökad diures, hämning av såväl RAAS-systemet som sympatikusaktiveringen samt därtill en antihypertrofisk och antifibrotisk effekt. Effekterna av neprilysinhämmare/ARB medför också en något ökad risk för att blodtrycket minskar vid byte från ACE-hämmare. Behandlingen bör därför inte påbörjas om det systoliska blodtrycket (SBP) är <100 mmHg. Om SBP är 100-110 mmHg bör en halverad startdos 24/26 mg två gånger dagligen övervägas (5). Vid tidigare kombinationsbehandling med ACE-hämmare gav neprilysinhämmare en ökad förekomst av angioneurotiska ödem. Av denna anledning är det mycket viktigt att patienter vid byte från ACE-hämmare till neprylishämmare/ARB gör ett uppehåll med behandlingen i minst 36 timmar. Insättning av Entresto kan ske inom alla vårdnivåer (slutenvård, hjärtsviktsmottagning på medicinklinik och i primärvård). Se checklista för insättande och uppföljning av Entresto. Sinusnodhämmare Ivabradine (Procoralan®) inhiberar specifika kanaler i sinusnoden så att hjärtfrekvensen sjunker. Behandlingen med sinusnodhämmare kan användas när behandling med betablockad inte har tillräcklig hjärtfrekvensreglerande effekt. Sinusnodhämmare kan vara motiverat för patienter med symtomgivande hjärtsvikt, med EF <35% och med hjärtfrekvens >70-75 slag/min. Bradykardier drabbar ca 5%. Diuretika Vätskedrivande läkemedel används främst för att lindra symtom som andfåddhet och vätskeretention. Behandlingen sänker fyllnadstrycket och avlastar kroppens vätskeöverskott. Kroppens reaktion på förlust av vätska regleras genom RAAS, en stimulering av RAAS leder till vasokonstriktion samt salt- och vätskeretention. Vätskedrivande kan därför på sikt förvärra hjärtsvikten men motverkas genom tidig behandling med ACE – hämmare. Vid behandling med diuretika eftersträvas i normalfallet så låga doser som möjligt, vid nedsatt njurfunktion behövs


Sida: 10 (28)

oftast högre doser. Vätskedrivande läkemedel kan ge biverkningar som förlust av salter med lågt kalium, natrium och magnesium (5). Digoxin Digoxin används främst för frekvensreglering av förmaksflimmer vid samtidig hjärtsvikt när behandling med betablockad inte har tillräcklig effekt. Digoxin kan också användas vid sinusrytm med symtomatisk hjärtsvikt med EF < 40 % men försiktighet krävs eftersom digoxin kan orsaka ventrikulära arytmier, särskilt vid hypokalemi. Vid insättning av digoxin krävs noga kontroll av njurfunktion, kalium och koncentrationsbestämningar av digoxin i blodet där S-digoxin inte bör överstiga 1,0. Tabell 3 Farmakologisk behandling av hjärtsvikt, start och måldoser (6).

ACE – hämmare Startdos (mg) Måldos (mg)

Kaptopril 6,25 mg x 3 50 mg x 2-3

Enalapril 2,5 mg x 2 10–20 mg x 2

Lisinopril 2,5–5,0 mg x 1 25–35 mg x 1

Ramipril 2,5 mg x 1 5 mg x 2

ARB

Kandesartan 4-8 mg x 1 32 mg x 1

Valsartan 40 mg x 2 160 mg x 2

Losartan 50 mg x 1 150 mg x 1

Betablockerare

Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

Karvedilol 3,125 mg x 2 25 mg x 2

Metoprololsuccinat depå 12,5-25 mg x 1 200 mg x 1

MRA

Eplerenon 25 mg x 1 50 mg x 1

Spironolakton 25 mg x 1 25-50 mg x 1

Neprilysinhämmare/ARB

Sakubitril/Valsartan 49/51 mg x 2, alt 24/26 mg x 2 97/103 mg x 2

Sinusnodshämmare

Ivrabadine 5 mg x 2 2,5-7,5 mg x 2

5.8 Behandling vid hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion I studier av patienter med hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF) har man ofta även inkluderat patienter med en lätt sänkt EF (40-49%, HFmrEF) varför de behandlingsrekommendationer som finns gäller båda grupperna. De bakomliggande orsakerna till HFpEF/HFmrEF är flera och det finns såväl kardiell som icke-kardiell samsjuklighet (komorbiditet). Kardiell samsjuklighet: förmaksflimmer, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom Icke-kardiell samsjuklighet: diabetes, njursvikt, järnbrist, KOL, övervikt


Sida: 11 (28)

Det är viktigt att denna samsjuklighet behandlas på ett effektivt sätt då den inte bara bidrar till patientens symtom och sjukhusinläggningar utan är ofta den bakomliggande orsaken till en ökad mortalitet. Därför används ofta samma läkemedel som för patienter med HFrEF dvs ACE-hämmare, ARB, betablockerare och MRA även om de så här långt inte har kunnat visat att det minskar dödligheten för patienter med HFpEF/HFmrEF. För att lindra symtom orsakade av ett ökat fyllnadstryck i hjärtat används diuretika med god effekt. Man har också kunnat visa på en symtomlindring med vasodilatation med ARB (candesartan) vilket förbättrade patienternas NYHA-klass (5).

5.9 Läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning Nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre och vid 80 års ålder kan njurfunktionen vara halverad. Äldre personer med låg kroppsvikt och liten muskelmassa kan ha normalt serumkreatinin och samtidigt ha nedsatt njurfunktion. Vid behandling av äldre är det därför viktigt att dostitrering sker med största försiktighet. Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken av läkemedel som utsöndras via njurarna vilket innebär att sedvanliga doser ger avsevärt högre plasmakoncentrationer än normalt. Läkemedelsdoser behöver därför anpassas till njurfunktionen för att förhindra allvarliga biverkningar (10). Med utgångspunkt från glomerulär filtrationshastighet (GFR) indelas njurfunktionsnedsättning i 5 stadier (CKD= Chronic Kidney Disease). eGFR är förkortning av ”estimated GFR” och kan bl.a. beräknas enligt MDRD-formeln baserat på patientens ålder och kön. CKD 1: albuminuri och normal njurfunktion - eGFR över 90 ml/min CKD 2: albuminuri och lätt nedsatt njurfunktion – eGFR 60-90 ml/min CKD 3: måttlig njursvikt – eGFR 30-59 ml/min CKD 4: avancerad njursvikt – eGFR 15-29 ml/min CKD 5: terminal njursvikt – eGFR <15 ml/min (10) Läkemedel som tex Digoxin med smal terapeutisk bredd behöver dosreduceras redan vid eGFR 60ml/min. Läkemedel med större terapeutisk bredd behöver i regel dosanpassning vid eGFR på 30 ml/min och läkemedel som bildar aktiva metaboliter behöver dosreduceras på grund av koncentration av metaboliter i plasma som t.ex. tramadol, glibenklamid och morfin. Andra läkemedel att vara observant på är läkemedelsgrupper som påverkar renin-angiotensinsystemet, diuretika, diabetesläkemedel, NSAID, betablockerare och antibiotika.

5.10 Resynkroniseringsterapi (CRT) med biventrikulärpacing Vid hjärtsvikt kan det hos vissa patienter uppstå en bristande samordning av hjärtats pumpförmåga både inom kamrarna och mellan höger och vänster kammare. Detta ses på EKG som breda QRS-komplex, ≥ 130 ms. Med hjälp av biventrikulär pacemakerstimulering (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) kan hjärtarbetet synkroniseras och därmed öka hjärtats pumpförmåga vilket i sin tur har visat sig minska morbiditet, mortalitet och förbättra livskvalitet. Kriterier för CRT är idag optimal läkemedelsbehandling för hjärtsvikt, EF ≤35 % och NYHA II-IV. QRS-bredd ≥150 ms innebär indikation för CRT oavsett QRS-komplexets morfologi, men är QRS-bredden 130-150 ms föreligger indikationen för CRT enbart om EKG har ett vänstergrenblocksutseende. CRT rekommenderas också hos patienter som har en nedsatt EF


Sida: 12 (28)

oavsett NYHA-klass om det föreligger en pacemakerindikation där man kan förvänta sig en hög grad av kammarpacing (höggradiga AV-blockeringar) (5, 11). Uppfylls kriterierna är det i Socialstyrelsens riktlinjer 2015 rekommendationsgrad 1 att erbjuda patienten en CRT. Även patienter med förmaksflimmer bör diskuteras och har rekommendationsgrad 4. För patienter med förmaksflimmer är det nödvändigt att ha en strategi för hur hjärtfrekvensen ska regleras så att en hög grad av biventrikulär pacing kan uppnås. Hjärtfrekvensen kan vid hjärtsvikt och förmaksflimmer regleras med betablockad och digoxin. Om hjärtfrekvens förblir hög trots optimal behandling kan HIS-ablation övervägas för att uppnå hög grad av biventrikulär pacing Uppskattningsvis har ca 200-300 individer per miljon innevånare ett potentiellt behov av CRT (11).

5.11 ICD-behandling vid hjärtsvikt Patienter med en uttalad hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ≤35 %, har en betydande risk för livshotande arytmier. Det innebär att patienter med hjärtsvikt kan erbjudas en ICD i primärpreventivt syfte dvs. livshotande arytmier som inte inträffat där risken är stor att de uppkommer. Idag beräknas 1000-1500 patienter/år ha behov av en primärpreventiv ICD. Rekommendationsgraden är här 2. Har patienten även tecken på bristande samordning mellan och inom kamrarna vilket ses på EKG som breda QRS-komplex (≥130 ms) erbjuds en ICD med CRT-funktion en så kallad CRT-D. När det gäller ICD-behandling generellt ska den förväntade återstående livslängden vara längre än ett år (11). Det finns många faktorer att ta hänsyn till inför behandling med ICD. Det är extra viktigt att patient och närstående är delaktiga i beslutet då det endast är sjukvården som kan avbryta behandlingen. Patientinformationen behöver innefatta etiologi, naturalförlopp och möjliga behandlings-alternativ. Läkarens uppgift är att redovisa sin uppfattning om behandlingens fördelar och nackdelar, biverkningar, prognos och hur behandlingen kan påverka livskvalitet. Viktigt är att redan vid implantationen beskriva för patienten och närstående att vi rekommenderar att ICD:n defibrilleringsfunktion stängs av i livets slutskede. Defibrillerings-chocker kan leda till ett förlängt lidande. Rekommendationsgraden är här 1 vilket innebär att i livets slutskede ska chockfunktionen i ICD:n stängas av i samråd med patient och i förkommande fall närstående (11). Rutinen i Sörmland är att informera patient och närstående beträffande detta redan innan inläggning av ICD eller CRT-D. Att alltid ta upp eventuell avstängning vid betydande hälsoförändringar åligger ansvarig läkare.

5.12 Järnbrist och anemi vid kronisk hjärtsvikt Järnbrist är vanligt hos patienter med hjärtsvikt och kan orsaka anemi, men även en nedsatt funktion av skelettmuskulaturen vid normala Hb-värden. Då järnbrist leder till såväl ökade symtom som en sämre prognos för hjärtsviktspatienter är det viktigt att hos patienter med symtomgivande hjärtsvikt EF ≤ 45 % utreda om järnbrist föreligger (5). Järnbrist S-ferritin <100µg/l eller S-ferritin 100-299 µg/l och Transferrinmättnad <20% Vid konstaterad järnbrist bör man tidigt ta ställning till dess orsaker och överväga behov av t ex utredning av ev blödningskälla i mag/tarm-kanalen.


Sida: 13 (28)

Behandling av järnbrist med iv järn har i studier visat positiva effekter på livskvalitet, funktionsklass enl NYHA och arbetsförmåga (5). I Region Sörmland används Ferinject och doseras enligt anvisningar i FASS. Det är särskilt viktigt att observera att en enskild administrering av Ferinject inte får överstiga 1000 mg och att det är också den maximala dosen som får ges per vecka. Uppföljning med ny lab-kontroll av järndepåer bör göras 1-3 månader efter avslutad administrering. Vid anemi bör man enbart överväga blodtransfusion om anemin är uttalad (Hb < 70 g/l), cirkulatorisk påverkan eller om ischemisymtom föreligger. Blodtransfusion vid hjärtsvikt bör ges långsamt (3-4 timmar) och man bör även överväga i v diuretika om övervätskningssymtom föreligger.

6. Kunskap Mål: Optimera egenvård vid hjärtsvikt.

6.1 Patientutbildning All patientutbildning bör utgå ifrån patientens perspektiv. Kunskap är en förutsättning för att patienten ska kunna bedriva egenvård. Under sjukhusvistelsen är det lämpligt att ge kortfattad och basal utbildning men huvuddelen av patientutbildning bör ske på hjärtsviktmottagningen. Närstående bör uppmuntras att delta för att kunna stödja patienten och för att få möjlighet att ställa egna frågor (12).

Det är många faktorer som styr inlärning och det är viktigt att vara medveten om de hinder som finns. Majoriteten av hjärtsviktspatienter är över 70 år och ofta även drabbade av andra kroniska sjukdomar som diabetes, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, njurinsufficiens, demens och åldersrelaterade synförändringar. Alla dessa tillstånd påverkar kognitionsförmågan. Bland personer över 65 år har 57 % av dem med hjärtsvikt nedsatt kognitionsförmåga, jämfört med 20 % av de jämnåriga utan hjärtsvikt. Låg fysisk funktionsförmåga och uttalad trötthet är vanligt bland dem som lider av måttlig till svår hjärtsvikt vilket också påverkar inlärningsförmågan. Andra faktorer som bidrar till nedsatt kognitiv förmåga är depression, oro, bristande socialt nätverk och socioekonomiska förutsättningar samt sömnstörningar (13). Teach Back En metod som med fördel kan tillämpas vid patientutbildning är Teach Back (TB). Syftet med TB är att genom information skapa trygghet med förmåga att bedriva en god egenvård och minska antalet återinläggningar. I TB fokuseras undervisningen på vad patienten ska göra. Detta ökar möjligheten att patient och närstående minns vad som sagts och gör det lättare att utvärdera att de förstått råden (14). Identifiera tre-fyra områden som är viktiga att patienten har kunskap om och använd ett enkelt och icke-medicinskt språk när du undervisar. Exempel på områden kan vara daglig viktkontroll, eventuell vätskerestriktion eller vid vilka symtom sjukvården ska kontaktas. Be sedan patienten att med sina egna ord upprepa informationen och på så vis är det möjligt att utvärdera om råden uppfattats rätt. Om patienten återberättar 75 % av vad vi sagt är det bra, ta annars om informationen eller visa någon bild för att öka förståelsen (15).


Sida: 14 (28)

6.2 Egenvård Egenvård brukar definieras som de inre och yttre åtgärder som en person tar initiativ till och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Utifrån inre resurser (arv, mognad, inlärning) och yttre resurser (miljön) formas en individs egenvårdsresurser. Goda egenvårdsresurser ger förutsättningar för individen att bedriva framgångsrik egenvård för att bevara hälsan.

Egenvård innebär förmåga att känna igen tecken på försämring för att kunna vidta lämpliga egenvårdsåtgärder, alternativt veta när det är dags att söka professionell hjälp. Huvudsakliga symtom på försämring av hjärtsvikt är ökad andfåddhet både vid ansträngning och i vila, ökad trötthet, viktökning, ödem och arytmier.

Undervisningen bör utgå från patientens egen syn på hjärtsvikt och förväntningar på behandlingen. Att bjuda in patientens närstående och familj till träffarna med patienten är här angeläget. För att ha möjlighet att stödja patientens egenvårdsförmåga bör vi ge praktiska råd kring egenvård användbara i patientens aktuella vardag. Detta innebär att utifrån patientens kunskapsförmåga, läs- och skrivkunnighet samt kulturella bakgrund individualisera och strukturera de praktiska råden. Att ta hjälp av olika typer av utbildningsmaterial som broschyrer, verbal och/eller datorbaserad utbildning är att rekommendera samt att tillsammans sätta gemensamma mål för inlärning och utbildning. Tabell 4.

Tabell 4 Information och undervisning till patient och närstående (5).

Ämne Mål med patientutbildning Utbildning Definition, etiologi och prognos

Förstå orsak, symtom och natural förlopp Ge muntlig och skriftlig information utifrån kognitiv och lärandeförmåga

Ge tips om internetlänkar som t.ex. heartfailurematters.org

Samtal om sjukdomens naturalförlopp

Symtom monitorering Upptäcka försämring av symtom och veta när sjukvård ska kontaktas

Flexibel diuretika behandling

Förstå när det är aktuellt med vätskerestriktion

Vid ökad dyspne, ödem eller viktuppgång med >2 kg inom 3 dagar bör patient kontakta sitt hjärtteam

Information om flexibel diuretikabehandling

Läkemedelsbehandling Förstå syfte med läkemedelsbehandling, att minska symtom, minska sjukhusvård och förlänga liv

Muntlig och skriftlig information om läkemedelsbehandling

Implanterbar device ICD/CRT

Förstå indikation och syftet med device Muntlig och skriftlig information om device och uppföljning

Vaccination Vaccination mot influensa och pneumokockinfektion

Ge råd om var patienten kan få vaccination

Nutrition och alkohol Vistelse i hög värme, fuktighet och magsjuka kan leda till dehydrering

Vid försämring av hjärtsvikt, begränsa vätskeintag till 1,5L/dag.

Råd om vätskeintag

Justera vätskeintag vid dekompensering/dehydrering


Sida: 15 (28)

Begränsa saltintag till <6g/dag

Regelbunden viktkontroll

Vara uppmärksam på omedveten viktnedgång, nedsatt aptit

Begränsa/undvika alkohol, särskilt vid alkoholinducerad kardiomyopati

Individuella råd om nutrition och

näringsintag

Råd om alkohol utifrån etiologi och allmänna råd.

Tobaksbruk Rökning är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Rökning vid hjärtsvikt leder till sämre prognos

Ge enkla råd, kvalificerade rådgivande samtal eller proaktiv telefonrådgivning

Fysisk träning Träning förbättrar fysisk funktion för att klara av vardagliga aktiviteter

Förbättrar andningsfunktionen

Förbättrar livskvalitet

Patienter med NYHA (I)-II-III är mest lämpade för träning

Kondition och muskelträning i grupp, enskilt på sjukhus, vårdcentral eller hemmiljö.

Kontakt med fysioterapeut

FaR*=Fysisk aktivitet på recept

Resor Planera resor utifrån fysisk funktionsförmåga

Anpassa vätskeintag utifrån väderförhållanden

Vid behandling med amiodarone – skydda huden mot solstrålning

Vid ICD/CRT, ge råd om bilkörning, flygsäkerhet och passkontroller.

Ge råd om stödstrumpor

Ta med skrivna läkemedelslistor

Ta med extra medicin och packa i olika väskor

Ta med aktuellt EKG

Andningsrelaterade sömnstörningar

Upptäcka problem med sömn och dess relation med hjärtsvikt

Vid övervikt rekommendera viktreduktion.

Råd om rökavvänjning

Diskutera alkoholintag

Vid behov remittera för utredning av sömnstörning

Sexuell rådgivning

Erektil dysfunktion kan leda till att patienter avstår medicinering

Sexuell aktivitet kan diskuteras i samband med fysisk aktivitet

Undvik sexuell aktivitet efter stor måltid

Informera om läkemedel som har negativ inverkan på sexuell aktivitet

Läkemedel som kan hjälpa mot erektil dysfunktion


Sida: 16 (28)

7. Nutrition Mål: Förebygga/behandla undernäring.

7.1 Undernäring Patienter med hjärtsvikt har en ökad risk att utveckla undernäring (16, 17) som i sin tur kan leda till försämrad funktionsförmåga (18-20), nedsatt livskvalitet (21) och sämre överlevnad (16, 22, 23). Utveckling av undernäring är komplext och sker troligtvis över tid och i parallella spår där aktiverade neurohormonella och inflammatoriska processer (24, 25) nedsatt aptit och hjärtsviktssymtom troligen påverkar (26).

7.2 Individuell nutritionsbehandling

Nutritions behandling är lika viktig som all annan medicinsk vård och ska utformas individuellt utifrån patientens näringstillstånd och sjukdom. En vårdplan utformas tillsammans med patienten och i samråd med dietist, sjuksköterska och i förekommande fall tillsammans med närstående. Vårdplanen behöver innehålla en tydlig behandlingsplan med mål för nutrition och en plan för uppföljning (27).

7.3 Bedömning av nutritions status

Patientens näringstillstånd bör bedömas så tidigt som möjligt under vårdtiden. Nedsatt matintag, ofrivillig viktförlust och lågt BMI är tecken på risk för undernäring. Mini Nutritional Assessment (MNA) är ett instrument som används för att mäta risk för undernäring. Övergripande innehåller instrumentet frågor om matintag, viktnedgång och rörlighet. Ett annat sätt att bedöma nutritionsstatus är genom det vi valt att kalla ”dietist score-ing”, där man utöver

BMI även ser till viktförlust och hur matintaget ser ut. ”Dietist score-ing” grundar sig på The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) kriterier för att bedöma undervikt utifrån BMI och viktnedgång (28).

7.4 ”Dietist score-ing” ”Dietist score-ing” är fyra screeningfrågor där resultatet främst är till för att bedöma undernäring och för att kunna sätta in rätt koståtgärder. De första två frågorna handlar om BMI och viktutveckling. Därefter kommer två frågor om måltidsordning och portionsstorlek. Patienten får en sammanlagd poäng utifrån svaren. Höga poäng innebär högre risk för undernäring och behov av energirika kostråd. Poängen används för att kunna ge patienten rätt åtgärder, vilka läses av från tillhörande åtgärdsschema. Se bilaga patientfall Elsa.

7.5 Fördjupning nutritionsåtgärder Energibehovet beräknas utifrån vikt (kg) x energibehov 25-30 kcal/kg vilket motsvarar energibehov för sängliggande och uppegående patient. T.ex. en patient väger 60 kg och har ett energibehov på 25 kcal/kg. Totalt minimibehov på 60 x 25kcal = 1500 kcal/dygn. Behovet kan behöva ökas med 10 % för underviktiga patienter och med ytterligare 10 % för varje grads temperaturökning. Minibehovet av protein är 0,8 g/kg kroppsvikt. Vätskebehovet 30 ml/kg kroppsvikt. Extra mineraler och vitaminer ges vid behov. Mat och vätskeregistrering bör följas under minst tre dygn. Servera små energirika portioner fördelat över flera måltider. Energi- och proteinrik kost är att föredra eftersom volymen kan minskas men med samma energimängd. Mellanmål är viktiga energi- och protein intag. Minska nattfastan till max 11 timmar. God munvård underlättar ätandet och vid tugg-/sväljsvårigheter


Sida: 17 (28)

erbjuds konsistensanpassad kost. Svampinfektioner påverkar smakupplevelsen och ska behandlas. Vid muntorrhet kan saliversättningsmedel vara till hjälp före måltid. Nutritions-behandling kan behöva kombineras med parenteral-/enteral nutrition som ordineras av läkare i samråd med dietist. Trötthet kan leda till att patienten hoppar över måltider, varför vila före måltid kan underlätta. Vid hjärtsvikt med vätskeretention rekommenderas ett vätskeintag på 1,5 L/dygn men råden kan vara svårt att följa på grund av muntorrhet och törst (29). Vätskeretention, minskad fysisk aktivitet och behandling med diuretika ökar risken för obstipation. Bulkmedel som Lactulos, Movicol eller 1 tsk rapsolja före frukost kan underlätta. Om du vill lämna ut en broschyr till patienten finns ”Den viktiga maten” som du finner via länken https://vardgivare.skane.se/siteassets/2.-patientadministration/patientinformation/den-viktiga-maten.pdf

7.6 Dietist och uppföljning Var, när och hur dietist kontaktas varierar beroende på var i vårdkedjan patienten befinner sig och planerad uppföljning av hjärtsvikt. Generellt gäller att om ett av tre kriterier uppfylls kontaktas dietist, detta gäller för både slutenvård och öppenvård. 1) MNA ≤ 11 2) BMI < 20 kg/m2 om <70 år eller BMI < 22 kg/m2 vid ≥ 70 år 3) ”Dietist score-ing” > 8 Uppföljning av dietist hjärtsviktsmottagning sjukhus Procedur för uppföljning av dietist följer ”vårdkedjan” som övrig uppföljning av hjärtsvikt. Patienter som följs upp på sjukhus för hjärtsvikt följs även upp av dietist på sjukhus. Dietist kontaktas enligt ovan kriterier. Hjärtsviktssjuksköterska skickar remiss till dietist med information om diagnos, längd, vikt, BMI och MNA. Uppföljning av dietist hjärtsviktsmottagning vårdcentral Om uppföljning av hjärtsvikt planeras till vårdcentral (VC) sker även uppföljning av dietist på VC. Procedur för uppföljning av dietist följer ”vårdkedjan” som för övrig uppföljning av hjärtsvikt. Sjuksköterska på avdelning kontaktar sjuksköterska på VC via VIP-TeleQ alternativt via prator och information ges om planerad uppföljning av hjärtsvikt och uppföljning av nutrition. Det är sedan ansvarig sjuksköterska på VC som skriver remiss till dietist på VC. Remiss kan inte skrivas från sjukhus till VC eftersom remissvaret då kommer till sjuksköterska på sjukhus som inte längre har ansvar för patientens uppföljning.

8. Aktivitet

Mål: Förbättrad fysisk kapacitet och ökad livskvalitet vilket kan bidra till minskad återinskrivning på sjukhus. Sjukgymnastik/Fysioterapeut

8.1 Fysisk aktivitet och hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt har en multifaktoriell genes och nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos drabbade personer. Förändringar i perifera blodcirkulationen är troligen lika viktig som

https://vardgivare.skane.se/siteassets/2.-patientadministration/patientinformation/den-viktiga-maten.pdf


Sida: 18 (28)

vänsterkammarfunktionen för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt, varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen. Fysisk träning får prioritet 3 i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

8.2 Effekter av fysisk träning vid hjärtsvikt Långtidseffekterna av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje med vad som uppmätts hos friska personer och hjärtsjuka personer utan svikt. De studerade träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, muskelträning samt hydroterapi och andningsmuskelträning. Studier visar att fysisk träning ger en ökning av såväl den maximala syreupptagningsförmågan (VO2max), arbetstid, arbetskapacitet och gångsträckan vid sex minuters gångtest. En förbättrad fysisk aktivitetsnivå ger också möjlighet för patienter att utöka sina vardagliga aktiviteter i sin hemmiljö (5). Därtill ger fysisk träning en ökad livskvalitet och en tydligt minskad risk för sjukhusinläggning och man kan även se en viss minskning av mortalitet vid uppföljning mer än ett år (30). Träning leder också till en förbättrad andningsfunktion vilket innebär att patienten kan uppleva en minskad andfåddhet efter fysisk ansträngning (31). Inspiratorisk muskelträning till personer med kronisk hjärtsvikt och nedsatt andningsmuskelfunktion har i metaanalys påvisat förbättrad aerob fysisk kapacitet (32).

8.3 Träning och dosering Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk vänsterkammardysfunktion i NYHA-klass (I)-II-III lämpar sig bäst för fysisk träning. Innan träningen inleds genomförs test av funktionell, aerob och muskulär fysisk funktion. Angående tester se länsgemensam vårdrutin för hjärtsviktsträning. Med utgångspunkt från testresultaten utformas ett individuellt träningsprogram (33). De allmänna träningsrekommendationerna kan följas avseende muskelstärkande träning, dvs. 10-15 repetitioner, två set, 8-10 övningar, 2-3 ggr/vecka. En speciell variant av muskelstärkande fysisk träning, där en liten muskelmassa används är perifer träning. Vid denna typ av träning används en så liten muskelmassa att den centrala cirkulationen inte påverkas särskilt mycket. Denna träningsform anses kliniskt speciellt lämplig till personer med så låg fysisk kapacitet att aerob träning är svår att utföra. De patienter som kan belastas centralcirkulatoriskt ska konditionsträna med minst måttlig intensitet 40–90 procent av VO2max, (Borg 12–17) Träningen bör genomföras under 30–60 minuter, 3–5 gånger per vecka. I klinisk vardag eftersträvas en kombination av kondition och styrketräning 2–3 gånger per vecka, ca 45-60 min/ tillfälle, tillsammans med hemträning (34). Utvärdering sker på individuell basis med de tester som gjordes innan träningsperiodens start. Träning för patienter med hjärtsvikt sker genom remiss från läkare eller hjärtsjuksköterska i hela länet. Patienten ska ha varit medicinskt stabil 3 mån före träningsstart (35). Träningen för patienter med hjärtsvikt erbjuds med fördel i grupp i olika typer av träningsformer, två gånger i veckan samt enligt hemträningsprogram men kan också ske enskilt. Med fördel påbörjas utformningen av hemträningsprogram parallellt under patientens träningsperiod för att och stärka patientens förmåga till egenvård och ansvar för sin fysiska hälsa efter träningsperiodens slut samt bidra till en smidig utslussning.


Sida: 19 (28)

8.4 Sjukgymnast/fysioterapeut på avdelning Patienter med diagnos hjärtsvikt träffar sjukgymnasten före hemgång. I dialog med patienten diskuteras livsstil utifrån fysisk aktivitet samt motion och patienten får även skriftlig information om detta i form av en broschyr som heter ”Träning för dig med hjärtsvikt”. Det är läkare och/eller sjuksköterska som skriver remiss till träning på eget initiativ eller i samråd med sjukgymnast/fysioterapeut. Vid behov sker även utprovning av kompressionsstrumpor samt hjälp med mobilisering.

8.5 Poliklinisk sjukgymnast/fysioterapimottagning Sjuksköterska och/eller läkare som träffar patienten på vårdcentral (VC) bedömer vilken grad av hjärtsvikt patienten har. Patienter med svikt grad 3b-4 enligt NYHA och patienter med medfött hjärtfel eller är hjärttransplanterade kan remitteras till sjukgymnastmottagning på länets sjukhus för bedömning och/ eller träning. Övriga patienter med hjärtsvikt ska i första hand träna hos sjukgymnast på sin VC allt enligt vårdöverenskommelsen för kardiologi i Sörmland där man slår fast att remiss skickas till sjukgymnast på den enhet där patienten följs medicinskt (35).

Arbetsterapeutiska insatser 8.6 Aktivitetsförmåga och hjärtsvikt Studier visar att patienter med hjärtsvikt med grad NYHA III och IV har en nedsatt ADL-förmåga oberoende ålder (36). Patienter med ny diagnos hjärtsvikt med grad NYHA III och IV bör därför träffa arbetsterapeut på avdelning före hemgång för att ordna med eventuella hjälpmedel.

8.7 Utredning och insatser På sjukhuset gör arbetsterapeut en utredning avseende aktivitetsanamnes, nuvarande aktivitetsförmåga, delaktighet (balans mellan aktivitet/vila och motivering för preventiva åtgärder) samt fysisk miljö/boende. Detta sker via intervju och gällande aktivitetsförmåga utifrån FSA:s ADL-taxonomi. Utifrån ett konstaterat aktivitetsproblem görs insatser; Patienten informeras och instrueras i energibesparande tankesätt och tekniker. Patienten får även lära sig att använda tekniska hjälpmedel för att spara energi. Tekniska hjälpmedel kan också ordineras för att kompensera funktionsbortfall eller i fallförebyggande syfte. Åtgärder för anpassning av den fysiska miljön (bostadsanpassning) kan initieras av arbetsterapeut på sjukhuset om behov föreligger. 8.8 Uppföljning Vid behov av uppföljning och efter överenskommelse med patienten gör arbetsterapeut på sjukhuset en överrapportering till arbetsterapeut i primärvård/kommun för uppföljning. Uppföljning kan gälla både hjälpmedel, fysisk miljöanpassning och energibesparande arbetssätt.

9. Psykosocialt Mål: Minska symtom på depression och oro.

9.1 Oro Symtom på depression och oro är hög hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Studier visar att ca 35% har en klinisk depression. Detta ökar antalet återinläggningar men påverkar även mortalitet


Sida: 20 (28)

(37). Närstående behöver involveras i samtalen om hjärtsvikt eftersom de spelar en viktig roll när det handlar om att ge stöd att följa egenvårdsråd men också för närståendes eget välbefinnande. Information om hjärtsvikt behöver intensifieras dels till de enskilda behoven men också med utgångspunkt från gemensamma behov för planering om livsstilsförändringar och dagliga aktiviteter.

9.2 Kontakt med kurator på vårdavdelningen Depression/oro har negativ inverkan på koncentrationsförmågan som kan resultera till svårigheter att förstå och ta till sig t.ex. råd om egenvård. Under vårdtillfället ges information om möjlighet till kontakt med kurator, de som vill får även kontaktuppgifter, visitkort. Tänk på att även närstående kan vara i behov av kontakt med kurator. När diagnos hjärtsvikt är fastställd startas RiksSvikt som bland annat innehåller ett formulär för att mäta självskattad hälsa EuroQol (EQ5D). Patienten tillfrågas att besvara formuläret så tidigt som möjligt under vårdtiden och ligger till grund för eventuell kontakt med kurator. Vid oro ≥ 2 enligt EQ5D erbjuds patienten att: 1. Träffa kurator på avdelning 2. Att själv kontakta kurator efter utskrivning 3. Uppföljning av oro vid återbesök till hjärtsviktmottagningen. Patientens val av åtgärd ska framkomma i omvårdnadsepikrisen för att underlätta och effektivisera uppföljningen på hjärtsviktmottagningen.

9.3 Uppföljning av oro på hjärtsviktmottagning Vid återbesök på sviktmottagningen tillfrågas patient/närstående om eventuell oro/nedstämdhet. Vid oro VAS ≥ 2 erbjuds, förutom samtal med hjärtsviktssjuksköterska: 1. Kontakt med kurator, via sviktmottagningen eller så kan patient/närstående själv ta kontakt. (bäst om patient själv kontaktar kurator). 2. Vid behov konsultera läkare för ställningstagande om farmakologisk behandling och/eller remiss för psykiatrisk bedömning.

10. Palliativ vård Mål: Symtomlindring, psykosocialt och existentiellt stöd. Syftet med palliativ vård är att ge ett så optimalt välbefinnande som möjligt genom att lindra symtom och ge psykosocialt och existentiellt stöd för patient och närstående. Kärnan i palliativ vård som närhet, helhet, empati och kunskap innebär att stödja sårbarhet, identifiera omvårdnadsbehov, visa omsorg och ge kunskapsbaserad vård (38). Symtom som andfåddhet, svaghet, trötthet och problem med trycksår, aktiviteter i dagliga livet och desorientering är vanligt i den palliativa fasen som påverkar livskvalitet (39). Socialstyrelsen anger nationella målnivåer för vård i livets slutskede där brytpunktssamtal, munhälsobedömning, förebygga trycksår, kontinuerlig smärtskattning, vid behovs ordination för ångestdämpande och smärtlindring i livets slutskede ges hög prioritet. Målnivåerna eftersträvas till ≥90-100% där målnivån för smärtskattning i livets slutskede utgör 100 % (40).


Sida: 21 (28)

Patienter med svår hjärtsvikt har många gånger ett oberäkneligt sjukdomsförlopp men utifrån ett palliativt perspektiv så drabbas majoriteten av en gradvis försämring sista året fram till döden (41). Den palliativa fasen närmar sig när behoven av återinskrivningar för hjärtsvikt ökar trots optimal behandling och när patientens vardagliga aktiviteter i många avseenden behöver stödjas av andra. Långvarigt nedsatt livskvalitet med NYHA klass IV symtom är också faktorer som motiverar ett övervägande till palliativ vård (5). När övergång till palliativ vård är aktuellt behövs ett brytpunktssamtal. Det innebär ett samtal mellan ansvarig läkare och patient och i förkommande fall även närstående. Här diskuteras innehållet i den fortsatta vården utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. När en övergång till palliativ vård har skett bör aktuell medicinlista kontrolleras och mediciner som ger oacceptabla biverkningar bör minskas eller sättas ut. Av vikt att känna till är att ACE-hämmare och betablockerare har symtomlindrande effekt även i livets slut och bör därmed inte sättas ut utan noggrant övervägande (5). Patienter med hjärtsviktspacemaker (CRT) kan försämras om CRT funktionen stängs av, varför detta inte bör göras i livets slutskede. Fungerande CRT innebär inga besvär för patienten och är inte heller direkt livsförlängande i livets slutskede. Har patienten däremot en implanterbar defibrillator med eller utan CRT-funktion bör man i samråd med patient och i förkommande fall närstående stänga av defibrilleringsfunktionen för att undvika smärtsamma chocker. Personal med ICD-kompetens ska delta och hjälpa till vid inaktivering av ICD. Defibrilleringsfunktionen kan också vid akut behov inaktiveras med särskild avsedd magnet som placeras och behålls kvar över pacemaker/ICD dosan. I det här sammanhanget är det viktigt att redan när patienten får sin defibrillator beröra möjligheten att stänga av ICD:n i livets slutskede samt att upprepa denna information, särskilt vid hälsoförändringar. Patienter med svår hjärtsvikt behöver också behandling mot oro, ångest och andnöd. Opioider kan användas vid smärta samt bensodiazepin kan lindra ångest. Vid de sista dagarna i livet kan läkemedel ges subkutant kontinuerligt eller intermittent (38).

11. Uppföljning – hjärtsviktsmottagning MÅL: Förbättra egenvård, följsamhet till behandling och optimal vårdkedja. Uppföljning och utvärdering av såväl farmakologiska som icke farmakologiska behandlingsmål sker främst inom primärvården. Detta gäller främst patienter med lindrig till svår hjärtsvikt med behov av upptitrering av läkemedel, kontroller och utvidgad information om hjärtsvikt. För patienter som planeras för etiologisk utredning, vid svår hjärtsvikt med hög risk för komplikationer eller patienter med behov av hjärtsviktspacemaker, defibrillator eller hjärtpump sker uppföljning på sjukhus. Patientens behandlingsplan bör sammanfattas i en vårdplan. I vårdplanen bör det tydliggöras var patienten ska följas. Om uppföljning sker på VC skrivs remiss för övertagande av behandling. Det ska också tydligt framgå vem som är ansvarig läkare vid överlämnande enhet och framtida plan. Vid utskrivning från sjukhuset kontaktas patientens sviktsjuksköterska på VC via VIP-TeleQ och/eller via Prator. Ansvarig sjuksköterska ger en kort rapport till övertagande sviktsjuksköterska. En återbesökstid till VC avtalas. Målsättningen är att patienten vid hemgång har telefonnummer till en namngiven sjuksköterska och en återbesökstid redan vid utskrivningen.


Sida: 22 (28)

Här nedan anges vilka patienter som bör följas upp på medicinklinik respektive VC med hjärtsviktmottagning. Grunden är att patienter med planerad etiologisk utredning, planerad revaskulariserande

behandling, svår hjärtsvikt och hög risk för komplikationer, samt patienter med möjligt behov av CRT/ICD eller thoraxkirurgisk sviktbehandling följs upp på medicinklinik.

Alla övriga patienter med hjärtsvikt rekommenderas att följas upp på VC med hjärtsviktmottagning.

I de fall patienten är listad på VC utan hjärtsviktmottagning/privatläkare bör patient upplysas om möjlighet att lista om sig.


Sida: 23 (28)

12. Referenslista 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning [Internet]. 2018.

Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-6-28.pdf

2. Edlund, K. & Forsberg, A. (2013). Evidensbaserade standardvårdplaner: ett instrument för högkvalitativ vård. Lund: Studentlitteratur.

3. Sveriges kommuner och Landsting Patienten en part i beslutsprocessen [Internet]. 2019. Hämtad från: https://skl.se/download/18.5ee878d5146f0d7c62a8f7b/1404296653251/skl-patienten-en-part-i-beslutsprocessen.pdf.

4. Nationellt system för kunskapsstyrning. Hälso och sjukvård. Sveriges regioner i samverkan. Sammanfattning av planerade insatser 2019 i nationella programområden och nationella samverkansgrupper [Internet]. 2019. Hämtad från: https://skl.se/download/18.427190fe1694457552980595/1551954200808/Sammanfattning%20insatser%20i%20NPO%20och%20NSG%202019.pdf.

5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.

6. Läkemedelsverket. Hjärtsvikt [Internet]. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken; 2015. Hämtad från: https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/hjartsvikt.html#e2_3

7. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani MThygesen K, et al. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: A position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J European. 2012;33(16):2001-6.

8. Region Sörmland. Klinfysiologiska avdelningen. Ekokardiografi med frågeställning hjärtsvikt. 2014-1-25. 9. Wikström G. Hjärtsvikt och njurfunktion. En skriftserie kring hjärtsvikt. Orion Pharma. 2008. 10. Läkemedelskommiteen. Region Sörmland. TerapiTips nr 4, 2009. 11. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning. 2015. 12. Liljeroos M, Agren S, Jaarsma T, Strömberg A, et al. Perceived caring needs in patient-partner dyads

affected by heart failure: a qualitative study. J Clin Nurs. 2014;23(19-20):2928-38. 13. Sedlar N, Lainscak M, Martensson J, Stromberg A, Jaarsma T, Farkas J. Factors related to self-care

behaviours in heart failure: A systematic review of European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale studies. Eur J Cardiovasc Nurs. 2017;16(4):272-82.

14. Centrella-Nigro AM, Alexander C. Using the Teach-Back Method in Patient Education to Improve Patient Satisfaction. J contin Educ Nurs. 2017;48(1):47-52.

15. Nielsen GA, Bartely A, Coleman E, Resar R, Rutherford P, Souw D, et al. Transforming Care at the Bedside How-to Guide: Creating an Ideal Transition Home for Patients with Heart Failure: Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008.

16. Sze S, Pellicori P, Zhang J, Clark AL. Malnutrition, congestion and mortality in ambulatory patients with heart failure. Heart. 2019;105(4):297.

17. Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K, Nagpal AD, Pisani B, Agarwala R. Malnutrition and Cachexia in Heart Failure. JPEN. 2016;40(4):475-86.

18. Matsuo H, Yoshimura Y, Fujita S, Maeno Y. Risk of malnutrition is associated with poor physical function in patients undergoing cardiac rehabilitation following heart failure. Nutrition & Dietetics 76. 2019(1):82-8.

19. Katano S, Hashimoto A, Ohori K, Watanabe A, Honma R, Yanase R, et al. Nutritional Status and Energy Intake as Predictors of Functional Status After Cardiac Rehabilitation in Elderly Inpatients With Heart Failure ― A Retrospective Cohort Study ― Circ J. 2018;82(6):1584-91.

20. Neyens J, Halfens R, Spreeuwenberg M, Meijers J, Luiking Y, Verlaan G, et al. Malnutrition is associated with an increased risk of falls and impaired activity in elderly patients in Dutch residential long-term care (LTC): A cross-sectional study. Arch Gerontol Geriatr. 2013;56(1):265-9.

21. Acar Tek N, Karaçil-Ermumcu MŞ. Determinants of Health Related Quality of Life in Home Dwelling

Elderly Population: Appetite and Nutritional Status. J Nutr. 2018;22(8):996-1002. 22. Adejumo AC, Adejumo KL, Adegbala OM, Chinedozi I, Ndansi J, Akanbi O, et al. Protein-Energy

Malnutrition and Outcomes of Hospitalizations for Heart Failure in the USA. Am J Cardiol. 2019;123(6):929-35.

23. Martin-Sanchez FJ, Cuesta Triana F, Rossello X, Pardo Garcia R, Llopis Garcia G, Caimari F, et al. Effect of risk of malnutrition on 30-day mortality among older patients with acute heart failure in Emergency Departments. Eur J Intern Med. 2019.


Sida: 24 (28)

24. von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: A systematic overview. Pharmacology & Therapeutics. 2009;121(3):227-52.

25. von Haehling S, Doehner W, Anker SD. Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovascular Research. 2007;73(2):298-309.

26. Anker SD, Sharma R. The syndrome of cardiac cachexia. Int J Cardiol. 2002;85(1):51-66. 27. Vest AR, Chan M, Deswal A. Nutrition, obesity and cachexia in patients with heart failure: a consensus

statement from the HFSA Scientific Statements Committee. Care Management. 2019;25(2):38-. 28. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. GLIM criteria for

the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.

29. Waldreus N, van der Wal MH, Hahn RG, van Veldhuisen DJ, Jaarsma T. Thirst trajectory and factors associated with persistent thirst in patients with heart failure. J Card Fail. 2014;20(9):689-95.

30. Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal H, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD003331.

31. Cipriano G, Jr., Cipriano VT, da Silva VZ, Cipriano GF, Chiappa GR, de Lima AC, et al. Aerobic exercise effect on prognostic markers for systolic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev. 2014;19(5):655-67.

32. Smart NA, Giallauria F, Dieberg G. Efficacy of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2013;167(4):1502-7.

33. Region Sörmland. Paramedicin. Vårdrutin för hjärtsviktsträning inom Landstinget Sörmland. 2016. 34. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och

sjukdomsbehandling. [3., rev. uppl.]. Stockholm: Läkartidningen förlag AB; 2016. 35. Region Sörmland. Länsgemensam vårdöverenskommelse. Primärvård och medicin, inriktning kardiologi.

2016. 36. Norberg EB, Boman K, Lofgren B. Activities of daily living for old persons in primary health care with

chronic heart failure. Scand J Caring Sci. 2008;22(2):203-10. 37. Angermann CE, Ertl G. Depression, Anxiety, and Cognitive Impairment: Comorbid Mental Health Disorders

in Heart Failure. Curr Heart Fail Rep. 2018;15(6):398-410. 38. Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. Palliativ vård i livets

slutskede. Nationellt vårdprogram [Internet].2016 Hämtad från: http://oru.diva-portal.org/smash/get/diva2:1085595/FULLTEXT01.pdf

39. Bostwick D, Wolf S, Samsa G, Bull J, Taylor DH, Jr., Johnson KS, et al. Comparing the Palliative Care Needs of Those With Cancer to Those With Common Non-Cancer Serious Illness. J Pain Symptom Manage. 2017;53(6):1079-84.

40. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer – Målnivåer. Palliativ vård i livets slutskede– Målnivåer för indikatorer [Internet]. 2017. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-10-22.pdf

41. Kheirbek RE, Alemi F, Citron BA, Afaq MA, Wu H, Fletcher RD. Trajectory of illness for patients with congestive heart failure. J Palliat Med. 2013;16(5):478-84.


Sida: 25 (28)

13. Sakgranskning Medicinsk sakgranskning: Christer Magnusson, Öl, Enhetschef läkare, Medicinkliniken, Mälarsjukhuset. Stefan Pettersson, Öl, Sektionschef Kardiologisektionen, Medicinkliniken Mälarsjukhuset. Vårdvetenskap sakgranskning: Lotta Altis, Sjuksköterska hjärtmottagningen. Hjärtsviktssamordnare hjärtsviktsprocessen. Catarina Dahlbom, Distriktsköterska. Hjärtsviktssamordnare hjärtsviktsprocessen. Paramedicinsk sakgranskning: Eva Maria Asplund, Sjukgymnast/fysioterapeut, Paramedicin Sörmland, Mälarsjukhuset. Angelica Ulander, Dietist, Paramedicin Sörmland. Rose-Marie Hedlund, Verksamhetschef, Paramedicin Sörmland.


Sida: 26 (28)

Patientfall Nutrition Elsa

Bedömning och åtgärder vid risk för undernäring

BMI: Elsas BMI; 54kg/1.58m/1.58m=21.6. Det ger 2 poäng.

Viktutveckling: Exempel Elsa är 83 år, väger 54kg, är 158cm och vägde för 3 månader sedan 62kg. Elsas viktnedgång senaste 3 månaderna: 62kg-54kg=8kg. 8kg/62kg=0.129 dvs 12.9%. Det ger 4 poäng.

Måltidsordning: Elsa äter 3 huvudmål och 1-2 mellanmål dagligen. Det ger 0 poäng.

Tabell 1 Uträkning av BMI (kg/m/m) Ex 45kg/1.62m/1.62m=17.1 18-69 år BMI >20 BMI 20-18,5 BMI <18,5 >70 år BMI >22 BMI 22-20 BMI <20 Poäng 0 2 4

Tabell 2 Uträkning av viktförlust i % ((tidigare vikt – nuvarande vikt) /tidigare vikt) Ex. 65kg-60kg=5kg/65 kg =7.7% Viktförlust senaste 6 månaderna 0 5-10% >10% Viktförlust > 6 månaders tid 0 10-20% >20% Poäng 0 3 4

Tabell 3 Måltidsordning (huvudmål innebär frukost, lunch eller middag).

Intagit 3 huvudmål och >2 mellanmål

3 huvudmål och 1 mellanmål

3 huvudmål Endast 2 huvudmål

Endast 1 huvudmål

Poäng 0 0 1 2 4


Sida: 27 (28)

Portionsstorlek: Elsa äter ca 5-6 köttbullar och 2 potatisar. Det ger 4 poäng.

Tabell 4 Portionsstorlek

Kött/fågel/fisk /ägg/baljväxter

>100g 50-100g <50g

Pasta/potatis/ris /bulgur/bröd

>150g 100-150g 50-100g

Poäng 0 2 4

© Gerbert Ulander, Angelica. Leg dietist Region Sörmland


Sida: 28 (28)

Dietist score-ing: Total poäng för Elsa = 10 p Nutritionsåtgärder utifrån ”Dietist-score-ing” I exemplet ovan fick Elsa 10 poäng, det innebär att vi ska gå in i tabellen och läsa av i intervallet där 10 poäng finns. Det går då att utläsa vilka åtgärder vi bör sätta in för Elsa, oavsett om hon befinner sig i hemmet eller på avdelning.

Tabell 5 Åtgärdsschema hjärtsvikt, 0 poäng=låg risk för undernäring, 16 poäng=hög risk. Poäng Vikt/BMI Maten Berikning Kosttillägg 0 Beakta att

patienten kan ha samlat vätska och visa falskt positivt högt BMI

Uppmuntra fortsatt intag av 3 huvudmål och 2 mellanmål

1-3 Ansamlad vätska kan visa falskt positiv viktuppgång

Uppmuntra intag av 3 huvudmål och 2 proteinrika mellanmål. Välj fullfeta produkter


Uppmuntra intag av 3 huvudmål och 2 proteinrika mellanmål. Välj fullfeta produkter. Välj energirik dryck som mjölk, juice, öl, saft.

15 ml rapsolja dagligen

1 näringsdryck/dag



15 ml rapsolja dagligen Blanda 1 dl rapsolja, 1 dl grädde och 3 msk sylt. 1 portion är cirka 30 ml och ger ca 150 kcal. Intas 2 ggr/dag

2-3 näringsdrycker/dag



Blanda 1 dl rapsolja, 1 dl grädde och 3 msk sylt. 1 portion är cirka 30 ml och ger ca 150 kcal. Intas 4 ggr/dag

3-4 näringsdrycker/dag Calogen 40 ml 3 ggr/dag

Standardvårdplan hjärtsvikt - Kunskapsöversikt

Documents

Transcript of Standardvårdplan hjärtsvikt - Kunskapsöversikt