STANDAR DOKUMENTASI FISIOTERAPI.

1. Pengertian. 1.1 Dokumentasi ialah semua hal yang termasuk dalam catatan pasien/klien seperti laporan konsultasi, laporan assesmen awalm, catatan perkembangan, catatan alur pelayanan, re-assesmen dan kesimpulan pelayanan.

1.2 Autentikasi ialah proses untuk verifikasi bahwa semua data yang tercatat adalah lengkap, akurat dan final. Ditandai dengan tanda tangan asli, atau tanda tangan computer dengan system pengamanan elektronika. 2. Petunjuk Umum Semua pendokumentasian harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 2.1 Tulisan tangan dan tanda tangan harus dengan tinta. Data elektronik harus dengan ketentuan kerahasiaan dan pengamanan yang memadai.

2.2 Persetujuan (informed consent) : kepada pasien/klien harus ditanyakan pemahaman dan kesadarannya sebelum intervensi dimulasi, dengan contoh-contoh cara pendokumentasian sebagai berikut : 2.2.1 Tanda tangan pasien/klien atau keluarga/penanggung yang sah pada formulir pernyataan pemahaman dan kesepakatan tindakan.

2.2.2 Hal-hal yang telah dijelaskan oleh Fisioterapis berizin dicatat sebagai data resmi/legal.

2.2.3 Dokumentasi kelengkapan (checklist) data kesepakatan tindakan. 2.3 Mengkoreksi kesalahan dokumen dengan cara mencoretkan satu garis lurus sepanjang tulisan yang dikoreksi diparaf dan ditanggali, atau bila koreksi pada dokumen data elektronis perlu dengan mekanisme yang tepat tanpa menghapus data orisinil.

2.4 Identifikasi. 2.4.1 Mencakup nama lengkap pasien/klien, memberikan penomoran pada setiap dokumen baku/sah.

2.4.2 Setiap catatan/masukan harus ditnggali, diotentikasi (ditandatangani) dan ditulis nama lengkap dan sebutan izin professional (Fisioterapis/No.SIPF).

2.4.3 Dokumentasi yang dibuat oleh petugas penerima/siswa/magang harus diotentikasi/ditndatangani oleh Fisioterapi berizin. 2.5 Dokumentassi mencakup mekanisme rujukan dari pemrakarsa pelayanan fisioterapi, contoh-contoh : 2.5.1 Rujukan internal Fisioterapi/akses langsung.

2.5.2 Permintaan konsultasi dari praktek umum. 3. Assesmen Awal dan Konsultasi 3.1 Dokumentasi mulai diperlukan saat permulaan setiap episode pelayanan fisioterapi.

3.2 Dokumentasi dari awal episode pelayanan fisioterapi mencakup elemen-elemen sebagai berikut : 3.2.1 Dokumentasi tentang riwayat secukupnya : 3.2.1.1 Riwayat problem sekarang, keluhan, tanggal mulai dirasakan dan upaya pencegahannya/

3.2.1.2 Diagnosa dan riwayat medik yang berkaitan.

3.2.1.3 Karakteristik demografi, psikologik, social dan faktor lingkungan yang terkait.

3.2.1.4 Pelayanan terkait sebelumnya atau yang bersamaan dengan episode pelayanan fisioterapi.

3.2.1.5 Penyakit lain yang berpengaruh terhadap prognasa.

3.2.1.6 Pernyataan pasien/klien tentang problemnya sesuai dengan kadar pengetahuannya.

3.2.1.7 Antisipasi tujuan dan harapan setelah terapi (out comes) dari pasien/klien dan keluarga dan pihak lain yang berpengaruh. 3.2.2 Dokumentasi dari telaah sistemik. 3.2.2.1 Dokumentasi status anatomi dan fisiologi mencakup system-sistem : 3.2.2.1.1 Kardiovaskuler/pulmonal.

3.2.2.1.2 Integumenter.

3.2.2.1.3 Muskuloskeletal.

3.2.2.1.4 Neuromuskuler. 3.2.2.2 Telaah tentang komunikasi, afeksi, kognisi, bahasa dan kemampuan pembelajaran. 3.2.3 Dokumentasi dari uji dan pengukuran yang terpilih untuk menentukan status pasien/klien. Contoh-contoh pengujian dan pengukuran sebagai berikut dan tidak terbatas : 3.2.3.1 Arousal, atensi dan kognisi. 3.2.3.1.1 Tingkat kesadaran.

3.2.3.1.2 Kemampuan menjawab perintah.

3.2.3.1.3 Kekurangan tampilan secara umum. 3.2.3.2 Perkembangan neuromotorik dan integrasi sensoris. 3.2.3.2.1 Keterampilan motorik kasar dan halus.

3.2.3.2.2 Pola gerak reflek.

3.2.3.2.3 Ketangkasan, kelincahan dan koordinasi. 3.2.3.3 Range of motion. 3.2.3.3.1 Luas gerak sendi.

3.2.3.3.2 Nyeri jaringan lunak sekitar.

3.2.3.3.3 Panjang dan fleksibilitas otot. 3.2.3.4 Penampilan otot (termasuk kekuatan, tenaga dan daya tahan) 3.2.3.4.1 Force, velocity, torque, work, power.

3.2.3.4.2 Gradasi manual muscle test.

3.2.3.4.3 Elektromiografi : amplitude, durasi, wafe form, dan frekwensi. 3.2.3.5 Ventilasi, respirasi (pertukaran gas) dan sirkulasi. 3.2.3.5.1 Frekwensi denyut jantung, frekwensi penafasan, tekanan darah.

3.2.3.5.2 Gas darah arteri.

3.2.3.5.3 Palpasi denyut perifer. 3.2.3.6 Sikap. 3.2.3.6.1 Sikap statis.

3.2.3.6.2 Sikap dinamis. 3.2.3.7 Langkah, gerak (lokomasi) dan keseimbangan. 3.2.3.7.1 Karakteristik langkah.

3.2.3.7.2 Fungsional lokomasi.

3.2.3.7.3 Karakteristik keseimbangan. 3.2.3.8 Pemeliharaan diri dan pengelolaan tempat tinggal. 3.2.3.8.1 Aktifitas hidup harian.

3.2.3.8.2 Kapasitas fungsional.

3.2.3.8.3 Transfer. 3.2.3.9 Integrasi/reintegritas masyarakat dan kerja (pekerjaan / sekolah / bermain). 3.2.4 Dokumentasi/evaluasi (proses dinamis keputusan klinis oleh Fisioterapis berdasar data yang terkumpul).

3.2.5 Dokumentasi diagnossis (label yang merangkum berbagai simtom, sindrom atau kategori yang merefleksikan informasi yang didapat dari pemeriksaan).

3.2.6 Dokumentasi prognosis (ketetapan perkembangan optimal yang mungkin dicapai dengan intervensi dalam suatu periode waktu. Dokumentasi mencakup antisipasi tujuan, harapan, hasil/out come, dan rencana pelayanan).

3.2.6.1 Pasien/klien (keluarga dan pihak lain berpengaruh) dilibatkan dalam perumusan antisipasi tujuan dan harapan keberhasilan.

3.2.6.2 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan dinyatakan dalam terminology terukur.

3.2.6.3 Tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan berkaitan dengan impermen, keterbatasan fungsi dan disabilitas sesuai yang didapat pada pemeriksaan.

3.2.6.4 Harapan keberhasilan dinyatakan dalam terminology fungsional.

3.2.6.5 Rencana pelayanan : 3.2.6.5.1 Dikaitkan dengan antisipasi tujuan dan harapan keberhasilan.

3.2.6.5.2 Mencakup frekwensi dan durasi untuk meancapai tujuan antisipatif dan harapan keberhasilan.

3.2.6.5.3 Mencakup tujuan pendidikan bagi pasien/klien dan keluarga/pemberian pelayanan.

3.2.6.5.4 Melibatkan secara memadai dengan kolaborasi dan koordinasi pelayanan dengan profesi/pelayanan lain. 3.2.7 Otentikasi dengan rancangan yang tepat oleh Fisioterapis berizin. 4. Dokumentasi Keberlangsungan Intervensi 4.1 Dokumentasi intervensi dan atau pelayanan yang diberikan serta perkembangan kondisi pasien/klien. 4.1.1 Dokumentasi dibutuhkan pada setiap kunjungan/pertemuan. Otentikasi (pengesahan) dokumen oleh Fisioterapis berizin, intervensi dan atau pelayanan yang dilaksanakan oleh asisten harus dibawah sireksi/pengarahan dan supervise oleh Fisioterapis berizin. 4.1.2 Dokumentasi setiap kunjungan/pertemuan memuat unsure-unsur : 4.1.2.1 Laporan dari pasien/klien yang layak.

4.1.2.2 Identifikasi intervensi secara spesifik mencakup frekwensi, intensitas dan durasi. Contoh :

4.1.2.2.1 Ekstensi lutut, 3 set, 10 pengulangan, 10 kg. beban.

4.1.2.2.2 Latihan transfer dari bed kekursi dengan papan luncur. 4.1.2.3 Pemakaian peralatan.

4.1.2.4 Perubahan kondisi pasien/klien berkaitan dengan modifikasi perencanaan.

4.1.2.5 Reaksi penolakan terhadap intervensi.

4.1.2.6 Faktor-faktor pemodifikasi frekuensi dan intensitas intervensi serta berkaitan dengan kemajuan mengarah pada tujuan, sepanjang pasien/klien patuh pada instruksi terapi.

4.1.2.7 Komunikasi/konsultasi dengan profesi/tenaga lain, keluarga pasien/klien dan pihak lain yang terkait. 4.2 Dokumentasi evaluasi/reasesman.

4.2.1 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya tersedia lengkap untuk mengevaluasi kemajuan, memodifikasi dan intervensi lanjutan.

4.2.2 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya mencakup unsur-unsur : 4.2.2.1 Dokumentasi unsur-unsur yang teridentifikasi pada III.A.2 untuk memperbaharui status kondisi pasien/klien.

4.2.2.2 Interpretasi dari temuan-temuan dan bilamana terindikasi perlunya revisi untuk menatisipasi tujuan dan harapan.

4.2.2.3 Bilamana terindikasi maka perlu revisi perencanaan pelayanan dikaitkan dengan antisipasi tujuan dan hasil uyang diharapkan yang terdokumentasi

4.2.2.4 Otentikasi (pengesahan) oleh Fisioterapi berizin.

5. Dokumentasi Sumasi Episode Pelayanan 5.1 Dokumentasi dibutuhkan untuk menindak lanjuti kesimpulan berlangsungnya konsekwensi episode intervensi.

5.2 Dokumentasi dari sumasi (kesimpulan) dari episode pelayanan hendaknya mencakup unsur-unsur :

5.2.1 Dokumentasi untuk pemeriksaan ulang hendaknya tersedia lengkap untuk mengevaluasi kemajuan, memodifikasi dan intervensi lanjutan. 5.2.1.1 Antisipasi tujuan dan harapan yang telah tercapai.

5.2.1.2 Penolakan kelangsungan intervensi oleh pasien/klien, pengasuh, penanggung jawab sah.

5.2.1.3 Pasien/klien tidak cakap/layak melanjutkan intervensi akibat komplikasi medis atau psikososial.

5.2.1.4 Fisioterapis menentukan bahwa kelangsungan intervensi tidak bermanfaat bagi pasien/klien. 5.3 Status kemampuan fungsional fisik.

5.4 Derajad pencapaian tujuan dan harapan yang diantisipasi, dan alas an ketidak tercapaiannya.

5.5 Rencana penyelesaian mencakup komunikasi tulis dan lisan selama berlangsungnya pelayanan. Contoh-contoh mencakup : 5.5.1 Program dirumah.

5.5.2 Rujukan kepelayanan lain yang tepat.

5.5.3 Rekomendasi tindak lanjut pelayanan fisioterapi.

5.5.4 Pelatihan bagi keluarga/pengasuh.

5.5.5 Pemakaian peralatan.

6. Dokumen terkait : 6.1 Lampiran :

6.2 Referensi : 6.2.1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun 2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapi.

6.2.2 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 376 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Fisioterapi

6.2.3 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 517 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan.

6.2.4 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 778 Tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan Fisioterapi di Sarana Kesehatan.

6.2.5 Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit oleh Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Tahun 2008, tertulis adanya Fasilitas Pelayanan Fisioterapi di Rumah Sakit.

6.2.6 Ketetapan IFI Nomor : TAP/02/KONAS IX/VIII/VIII/2004 tentang Standar Profesi Fisioterapi Indonesia.

6.2.7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medik.

6.2.8 Dokumen World Confederation for Physical Therapy (WCPT), 2007.

6.2.9 Guide to Physical Therapist Praktice American Physical Therapy Association, 2001