Séquelles à long terme et évaluation pronostique

Après AVC

Pr Jacques LuautéHôpital Henry Gabrielle

DIU de Neuroréanimation Lyon le 24 mars 2015

• Femmes Françaises• Espérance de vie : 85,3

ans• Espérance de vie sans

incapacité : 63,5 ansInsee 2010

• Différentiel # 22 ans (soit environ 25% de la vie avec une incapacité)

L’AVC : 1ère cause de handicap acquis

Wittchen F et al. European

Neuropsychopharmacology (21) 9,

2011 :655-679

Neurological disorders : Number of persons affected (in millions)

• En France :• Prévalence : 400 000 per. • Incidence : environ 130

000 AVC par an • Incidence X 2 tous les 10

ans après 55 ans• + de 50 % des AVC chez

les personnes de 75 ans et plus.

Ferry Lemonier 2009

Séquelles – généralités

• Troisième cause de décès chez l’homme • Première cause de décès chez la femme• Seconde cause de démence après la

Maladie d’Alzheimer. • Première cause de handicap acquis chez

l’adulte– Séquelles d’AVC chez 0,8% de la population

FrançaiseEnquête handicap santé ménage et handicap santé institution en 2008-2009 - De Peretti – Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2012

Séquelles – généralités

• 6 mois après AVC– 80 % : déficit moteur (MS ++)

• 5 ans après leur AVC (patients survivants âgés de moins de 75 ans lors de la survenue de leur AVC)– 56 % : déficit moteur– 35 % : handicap de communication– 10 % : troubles de la déglutition– 47 % : dépendance vis-à-vis d’une tierce personne

Duncan et al, 1992, Wilkinson et al. 1997

Évolution spontanée et récupération

• Après un AVC, il existe le plus souvent une récupération spontanée partielleTwitchell; Brain 1941

• Apport des études longitudinale

• Mécanismes mis en jeux

• Facteurs pronostiques

Jorgensen; APMR 1995

SSS

SSS = Scand. Neurological Stroke Scaleconsciousness – eye mvt – power in arm hand and leg – orientation – aphasia – facial paresis and gaitScore: 0 - 58■ Initial mild severity SSS : 45 – 58▪ initial moderate severity SSS: 30 – 44▲initial severe severity SSS: 15 - 29● initial very severe severity SSS: 0 – 14* All patients

4 mois

1197 patients AVC

Étude de Copenhague

Evolution (jours)

TM

(m

s)

700

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

-24

-18

-12

-6

0

6

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Evolution de l'orientation de la pince

Orientation pince(Degrés)

420

440

460

480

500

520

540

560

580

600

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Evolution du pic de vitessechez le patients PIJ

Amplitudepic de vitesse

(mm/s)

Récupération motrice• Chez le singe

– Lésion des 2 fx pyramidaux Tower 1940; Lawrence et Kuypers, 1968

• Immédiatement: Paralysie flasque complète

• 24h : possibilité de se tenir sur les pâtes postérieures. Saisie impossible

• 3 à 13 j : marche possible

• 1 mois et 6 mois : mouvements de la main plus précis mais mouvements indépendant des doigts impossibles

Gradient proximo-distal

De la synergie à la sélectivité

Synergies de flexion

Synergies d’extension

MVT Sélectif proximal

MVT Sélectif distal

Membre supérieur vs Membre inférieur

• Membre inférieur– Une seule fonction la marche– 80 % des patients récupèrent la marche après

un AVC

• Membre supérieur– Fonctionnalité complexe– Récupération souvent non fonctionnelle

• Dans l’étude de Wade 1983, 92 patients hémiplégiques suivis pendant 18 mois:– 14% des patients dont le déficit moteur du MS était

complet au stade initial ont récupéré complètement

• Dans l’étude de Wade 1987, sur 976 patients :– 10% de récupération d’un membre fonctionnel si

déficit sévère au 7ème jour– Si déficit complet à 3 semaines après l’AVC, aucun

patient n’a récupéré un membre fonctionnel au terme des 6 mois

AVC et troubles cognitifs• Troubles cognitifs : facteur majeur de l’autonomie

Nys et al. Neurology 2005

• Incidence variable des troubles cognitifs– Délai après AVC– Type d’AVC (cortical vs sous-cortical)– Territoire vasculaire affecté (incluant ou non le territoire

vertebro-basilaire)– Tests utilisésGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010

• Difficultés méthodologiques– Troubles cognitifs liés à l’âge– Délai d’évaluation et risque de co-morbidités nouvellesGottesman and Hillis. Lancet Neurology 2010

AVC et troubles cognitifs

• Cohorte Canadienne portant sur 10 263 sujets de plus de 65 ans (dont 9008 habitant à domicile et 1255 en institution). – Suivi des troubles cognitifs à 5 ans avec modified MMS et

évaluation neuropsychologique ciblée:– Troubles cognitifs chez 64 % des survivant dans le groupe

AVC contre 21 % chez les sujets n’ayant pas eu d’AVC.Jin et al. Alzheimer’s & Dementia 2006

• Recherche d’un trouble cognitif chez 190 patients victime d’un AVC– Évaluation à 3 semaines avec une évaluation des fonctions

langagières, visuo-spatiales, mnésiques, exécutives– Troubles cognitifs chez 55 % (89 patients) Nys et al. Cerebrovasc Dis 2007

Aphasie : 151 à 302 %

1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006

Troubles

attentionnels :

NSU 201 à 40 2,3 %

Non spatiaux 4

1 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology 20044 Husain and Rorden NRN 2003

Aphasie : 151 à 302

%1 Inatomi Cerebrovasc Dis. 20082 Engelter Stroke 2006

Troubles attentionnels : NSU 201 à 40 2,3 %Non spatiaux 41 cassidi et al. 19982 Azouvi et al. JNNP 20023 Ringman et al. Neurology20044 Husain and Rorden NRN 2003

Troubles des fonctions

exécutives : 40%

1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007

Troubles visuo-constructifs : 40%

1 Nys et al. Cerebrovascular Disease 2007

Mémoire : 201 %1 Nys et al. Cerebrovascular

Disease 2007

NSU : Les tests « papier-crayon »

Déterminants des troubles cognitifs

• Le risque de séquelles cognitives augmente avec – L’âge – Facteurs génétiques : une variante génétique : ApoE4– Le bas niveau d’éducation (réserve cognitive)– Déficit cognitifs antérieurs– La présence d’infarctus silencieux (charge vasculaire)– Comorbidités :

• Épilepsie• Fièvre• Troubles métaboliques

– Les traitements psychotropes

Facteurs lésionnels de mauvais pronostic

– Lésion ischémique par / lésion hémorragique Hier et al.1983

– Lésion très étendue

– Atrophie cérébraleLévine Neurology 1986

– lésion de la substance blanche Samuelsson Cortex 1997

Gottesman and Hillis.

Lancet Neurology 2010

AVC et démence

• Démence chez 34 % des patients de plus de 60 ans ayant présenté un AVC contre 10 % dans le groupe témoin.Béjot et al. Rev Neurol 2008

• Le risque de démence X 5 après AVC Hénon et al. 1997

Dépression post-AVC

• Épidémiologie :– Incidence : 151 à 502 % dans la première année

après un AVC contre 6% dans la population générale Canadienne 1

1 Gadalla Chronic Dis Can. 20082 Pinoit et al. Presse Médicale 2006

• Difficultés diagnostiques – Troubles cognitifs souvent associés (troubles du

langage)– Diagnostic différentiel avec un syndrome

démentiel

Etiopathogénie– Facteurs environnementaux

• Encadrement familial et social– Facteurs psychologiques pré-AVC

• Traits de personnalité – ATCD de dépression ou de trouble psychiatrique personnel

ou familial– Capacité de coping

– Pathologie chronique (cf. diabète, maladie CV…)– Facteurs neurologiques

• Nature et sévérité du handicap neurologique– Facteurs neurochimiques (déficit en sérotonine)– Rôle de la latéralité de la lésion hémisphérique

débattue. Rôle protecteur de l’anosognosie après lésion droite.

Conséquences de la dépression post-AVC

– Aggrave le handicap cognitif Rasquin et al. Cerebrovascula Dis. 2005Lo et al. Stroke 2008

– Facteur de mauvais pronostic fonctionnelParikh Arch Neurol 1995

– Risque de récidive augmenté ? • Mauvaise observance du traitement et des

mesures préventives

– Risque de décès X 3 dans les 10 ans qui suivent un AVC

Morris et al. American J Psychiatry 1993

La dépression (et l’anxiété) doivent être systématiquement recherchées

l’évaluation peut être facilitée par l’utilisation d’échelles… et surtout la coopération avec les psychologues et les psychiatres

Récupération et plasticité

� Capacité du système nerveux à modifier sa structure et sa fonction en réponse à des contraintes

� Les nouveaux outils d’imagerie permettent surtout d’étudier les modifications de la connectivité cérébrale

� La vicariance: capacité d’une fonction d’en remplacer une autre défectueuse avec l’utilisation de circuits neuronaux non utilisés et mobilisables.

Mécanismes associés à la récupération motrice après AVC

� Mise en jeu de l’hémisphère sain

� Modulation de la balance inter-hémisphèrique

� Réorganisation de la carte motrice

� Mise en jeu du faisceau cortico-spinal direct

� Repousse axonale

31/03/2016

27

2 mois post AVC 8 mois post AVC

Calautti et al. Stroke 2001

Tâche: pince

pouce - index

European Stroke Scale = 77 +/- 6 IB = 63 +/- 17

ESS = 85 +/- 7 IB = 95 +/-5

Récupération et hémisphère sain

Réorganisation des cartes motrices

1 2

Nudo et al. Science 1996

� M. F., AVC sylvien gauche total, âgé de 53 ans

� hémiplégie droite complète

� A 3 mois, déficit complet du membre supérieur

� Récupération progressive de la préhension entre 6 mois et 6 ans après l’AVC

Ciceron – thèse de médecine 2014

Repousse progressive du faisceau pyramidal ?

Direction Générale

Prévoir la récupération en 2013

The PREP algorithm

Stinear et al. Brain 2012

Modulation de la plasticité cérébrale dans un objectif de rééducation

� Rééducation du membre supérieur après AVC

� Thérapie par la contrainte ou méthode de TAUB

� Stimulation de l’apprentissage et modulation de la

balance inter-hémisphèrique

� Rééducation de l’héminégligence

� Adaptation prismatique

� Modulation de la balance inter-hémisphèrique31/03/2016

Direction Générale

32

Rééducation et période critique

Direction Générale

AVANT APRES

et au-delà…

Conclusion• Séquelles fréquentes et graves chez la majorité des patients

notamment motrices

• Périodes critiques des 3 premiers mois

• Pronostic individuel difficile à prévoir

• Les perspectives– Étude des mécanismes de plasticité cérébrale et Rééducation

• Facteurs pronostiques – Age, sévérité du déficit initial, troubles cognitifs, incontinence,

facteurs psychiques et environnementaux

• L’âge modifie-t-il le pronostic ?

– Age supérieur à 80 ans associé à une mortalité plus élevée mais

pronostic fonctionnel comparable sur l’Index de Barthel mesuré à

6 mois d’évolution

Calmels et al. ARMP 2005

– Age non corrélé à l’Index de Barthel à 3 mois

Baird et al. Lancet 2001

– Age corrélé à l’Index de Barthel à la sortie de l’hospitalisation

perte de 3 points par tranche de 10 ans

Nakayama et al. Stroke 1994

Pronostic des AVC et Age

– Age associé à une augmentation de la durée

d’hospitalisation

Wade et al. Age Ageing 1984; Boiteux et al. ARMP 1990

– Age associé à une augmentation du risque

d’institutionnalisation à 5 ans• < 85 ans : 68 % d’institutionnalisation• > 85 ans : 91 % d’institutionnalisation

Kammersgard The Copenhagen Stroke Study Age Ageing 2004

Pronostic des AVC et Age

– Rôle des co-morbidités associées

– Modification physiologique du système locomoteur • Diminution de la force musculaire• Altération de la proprioception distale• Diminution de la vue• Diminution de l’extensibilité des tissus conjonctifs • Altération des capacités cv et respiratoires à l’effort

– Facteurs psychiques ++

– Rôle du contexte familial et social ++

Pronostic des AVC et Age

Pour une revue voir : Yelnik et Bradaï Pschol Neurpsychiatr Vieil 2005

Facteurs pronostiques

• Autres facteurs pronostiques:– Taille et localisation des lésions– Sévérité initiale du déficit– Altération des fonctions cognitives– Incontinence

Sharon et al. APMR 2011 – méta-analyse des facteurs pronostiques et des critères d’admission en service de rééducation

Les AVC malins

• Définition:– AVC ischémique hémisphérique de grande

taille, responsable d’une augmentation de la pression intracrânienne par œdème cérébrale

• Épidémiologie :– Fréquence: 1 à 10% des AVC hémisphérique.– Gravité: 70 à 80% de décès (engagement);

séquelles lourdes chez les survivants.– Survenue dans les 5 premiers jours.

Les AVC malins

• Devenir à long termes– 3 études randomisées selon craniectomie vs ttt médical :

études Hamlet, Decimal, destiny et une méta-analyse.

– Critère de jugement principal:• Mesure du handicap sur l’échelle de RANKIN modifié (mRS) à

6M puis 1A pour DECIMAL et DESTINY à 1A pour HAMLET.• Réduction du risque d’avoir un handicap sévère (RANKIN 5 ou

plus) – RANKIN ≤ 4 : handicap modéré avec marche assistée– RANKIN ≥ 4 : handicap sévère

DECIMAL DESTINY HAMLET META ANALYSE

AGE 18- 55ans 18 – 60ans 18-60ans 18 – 60 Ans

DELAI max avant chirurgie

30h 36h 96h 48h

GRAVITE clinique de

l’AVC

- NIHSS>16+ score > ou = 1 pour la conscience

-NIHSS>18 pour les AVC hémisphère mineur; >20

pour les lésion de

l’hémisphère majeur

+ score > ou = 1 pour la

conscience

- NIHSS>16 pour les AVC droit et >21

pour les AVC gauche

-Glasgow<13

NIHSS>15score > ou =

1 pour la conscience

TAILLE AVC - AVC sylvien avec

atteinte >50% du territoire- Volume infarctus

AVC sylvien avec atteinte au moins des

2/3 du territoire + atteinte des noyaux de la

base

AVC sylvien avec atteinte

au moins des 2/3 du territoire +

œdème cérébrale

AVC sylvien avec atteinte

au moins des 50% du

territoire Ou Volume

infarctus

• Résultats: – Diminution du risque de handicap sévère (RANKIN

5 ou plus)

– L’hémicraniectomie réalisé dans les 48h après le début des symptômes (précoce) associé au traitement médical dans les AVC malin de ACM permet une diminution significative de la mortalité par rapport au traitement médical seul.

– Sans Augmentation des patients sévèrement handicapé (RANKIN 5)

Récupération neurologique vs récupération fonctionnelle

• Patient 47 ans

• 03/02/12 : HSA par rupture d’un anévrysme de la CP => Embolisation

• 05/02/12 : Aggravation avec constitution secondaire d’un accident vasculaire cérébral ischémique malin sylvien gauche nécessitant un volet décompressif

• Hémiplégie droite + aphasie mixte

TDM du 5 février

TDM du 7 février

0

20

40

60

80

100

120

avr-

12

juin

-12

août

-12

oct-1

2

déc-

12

févr

-13

avr-

13

juin

-13

août

-13

oct-1

3

Evolution de la MIF entre le avril 2012 (M2)

et novembre 2013 (1 an et 10 mois)

Récupération motrice quasi nulle à 1 ans et 10 mois de l’AVC

FM MS : 4/66 – MI : 8/30

L’héminégligence

• L’héminégligence est l’un des facteurs pronostiques les plus péjoratifs vis-à-vis de l’évolution fonctionnelle Jehkonen et al. 2006

• Comparaison de l’évolution de 2 groupes de patients hémiplégiques droits en fonction de H+:– Durée d’hospitalisation

• H+ : 118 jours• H- : 78 jours

– Dépendance d’une tierce personne• H+ : 79 %• H- : 19 %

Katz et al. 1999

« L’héminégligence peut être définie comme un trouble de la perception, de l’attention et de l’action située dans la partie de l’espace controlatérale à une lésion cérébrale »

Heilman 1985

L’héminégligence gauche après lésion de l’hémisphère droit est à la fois plus fréquente, plus sévère et plus durable que l’héminégligence droite après lésion de l’hémisphère gauche.

L’héminégligence traduit donc l’atteinte de fonctions latéralisées qui dépendent principalement de l’hémisphère droit.

Les tests « papier-crayon »

Test de barrage de lignes

Test de bissection

Test de copie d’une scène visuelle

Dessin de mémoire

Dessins de mémoire réalisés par F. Fellini 25 jours après son AVC

• Régions sous corticalesKarnath et al. Brain 2002

– Thalamus– Noyau caudé– Noyau lenticulaire

• Substance blancheDoricchi et al. Neuroreport 2003

– Faisceau arqué– Faisceau longitudinal

supérieur

Localisations lésionnelles

• Régions corticales

Tiré de Halligan et al. 2003

REGLEMENT

D'UN JARDIN PUBLIC

Article 1 : Par mesure d' hygiène, les chiens, même tenus

en laisse, ne seront pas admis.

Article 2 : Il est interdit de pénétrer dans les massifs,

de marcher ou de s'asseoir sur les pelouses.

Article 3 : Il n'est pas permis de donner de la nourriture

aux animaux.

Article 4 : défense est faite de toucher aux fleurs,

arbres et ar« ro »buste, et de pratiquer des jeux

dangereux (bicyclette, ballon, patin à roulet-

tes, planche à roulettes).

Article 5 : Sera punie toute personne qui jettera ou laissera, sur les pelouses, dans les massifs ou les allées , des papiers ou des déchets.

Texte non lu Texte lu