1

Κωνσταντίνος Θ. Τέμπος

Ιατρός Ρευματολόγος

Η ανασκόπηση αυτή ολοκληρώθηκε στις 26/12/2014

Η σπονδυλική οστεομυελίτιδα έχει αναγνωρισθεί ως ιδιαίτερη νοσολογική

οντότητα ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη και του Γαληνού. Πριν

από την ανακάλυψη των αντιβιοτικών ήταν θανατηφόρα στο 25% πε-

ρίπου των προσβεβλημένων ασθενών. Θάνατοι από σπονδυλική οστε-

ομυελίτιδα σήμερα είναι σπάνιοι, αν και η νοσηρότητα είναι συχνή και

η καθυστέρηση στη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε αναπηρικές ε-πιπλοκές.

Οι όροι «σπονδυλική οστεομυελίτιδα» (vertebral osteomyelitis) και «δισκί-

τιδα» (discitis) χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά στην κλινική πράξη.

Ο όρος «πυογενής ή λοιμώδης σπονδυλίτιδα» (pyogenic ή infectious

spondylitis) αναφέρεται σε σπονδυλική οστεομυελίτιδα ή δισκίτιδα.

Ο όρος «σπονδυλοδισκίτιδα» είναι η κύρια εκδήλωση της αιματογενούς

οστεομυελίτιδας, και περιλαμβάνει σπονδυλική οστεομυελίτιδα, σπον-

δυλίτιδα και δισκίτιδα, οι οποίες θεωρούνται διαφορετικές εκδηλώσεις της ίδιας παθολογικής διαδικασίας.

Πυογενείς

Κοκκιωματώδεις (φυματιώδεις, μελιτοκοκκικές, μυκητιασικές) και

Παρασιτικές

Σπονδυλοδισκίτιδα (σπονδυλική οστεομυελίτιδα, σπονδυλίτιδα και δισκίτιδα)

Επισκληρίδιο απόστημα, το οποίο μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευ-τεροπαθές σε σπονδυλοδισκίτιδα, και

Αρθροπάθεια αποφυσιακών αρθρώσεων

Η σπονδυλοδισκίτιδα μπορεί να είναι σηπτική (λοιμώδης ή πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα) ή άσηπτη (άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα ή ψευδο-

δισκίτιδα).

2

Η άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα ή ψευδο-δισκίτιδα είναι μία νοσολογική ον-

τότητα η οποία συμπεριφέρεται κλινικά και ακτινολογικά όπως η λοι-

μώδης δισκίτιδα, αλλά δεν έχει λοιμώδη αιτιολογία.

Κλινικά, χαρακτηρίζεται από σπονδυλικό πόνο φλεγμονώδους χαρακτή-

ρα, συνοδευόμενο περιστασιακά από πυρετό και αύξηση της ΤΚΕ, και

ακτινολογικά από στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος και α-νωμαλίες των σπονδυλικών πλακών.

Η άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα, αν και ασυνήθιστη, πρέπει να λαμβάνεται

υπόψη όταν η αιτιολογική αναζήτηση για πιθανή λοιμώδη σπονδυλο-δισκίτιδα αποδειχθεί άκαρπη. Πολλά νοσήματα της σπονδυλικής στή-

λης υποδύονται λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα (βλ. ΠΙΝΑΚΑ1).

Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια

Ψωριασική αρθρίτιδα

Αιμοδιύλιση

Διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση (DISH)

Οστεοχονδρίτιδα

Σύνδρομο SAPHO

Καρκίνος

Σαρκοείδωση

Σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Μικροκρυσταλλική αρθρίτιδα

Οστική νόσος Paget

Χειρουργικές επεμβάσεις

Υμενίτιδα από ξένο σώμα

Η DISH χαρακτηρίζεται από υπερπλαστική οστεοποίηση του περιόστεου,

των συνδέσμων και των τενόντων κυρίως του αξονικού σκελετού.

3

Η συχνότητα της DISH στους άρρενες είναι διπλάσια από εκείνη στις γυ-ναίκες. Εχει παρατηρηθεί στο 6% των ατόμων ηλικίας >40 ετών και

στο 12% των ατόμων ηλικίας 70 ετών [Rotes Querol LJ, 1997]. Αν και

είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους, έχει αναφερθεί και σε νεότερα άτομα.

Ακτινολογικά, η DISH μπορεί να διακριθεί με βάση τα εξής κριτήρια [Resnick D and Niwayama G, 1987]:

Αυξημένη ασβέστωση και οστεοποίηση της πρόσθιας ή προσθιοπλάγι-ας επιφάνειας τουλάχιστον 4 γειτονικών σπονδυλικών σωμάτων

Διατήρηση του πάχους των μεσοσπονδυλίων δίσκων και

Απουσία αλλοιώσεων των ιερολαγονίων αρθρώσεων

Παρά την μεγάλη συχνότητα της DISH στο γενικό πληθυσμό, τα σπονδυ-λικά κατάγματα σε ασθενείς με DISH είναι σπάνια [Mody GM et al,

1988; Paley D et al, 1991; Hendrix RW et al, 1994; Burkus JK and Denis F, 1994]. Το 1/3 των ασθενών με κατάγματα της ΣΣ παρουσιάζεται με

νευρολογικές διαταραχές.

Ο Paley et al έχει περιγράψει 2 τύπους καταγμάτων σε ασθενείς με DISH τα οποία επισυμβαίνουν μετά από ήπιες κακώσεις.

Ο πρώτος και κυριότερος τύπος σπονδυλικού κατάγματος διασταυρώ-

νει το σώμα του σπονδύλου κατά μήκος του αγκυλωμένου τμήματος

της ΣΣ : στην DISH, παρατηρείται υπερπαραγωγή οστού, το οποίο κα-ταλαμβάνει τον ινώδη δακτύλιο και τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Οι

οστικές αυτές γέφυρες ισχυροποιούν και διευρύνουν το μεσοσπονδύ-

λιο διάστημα, εξασθενώντας το σώμα του σπονδύλου.

Ο δεύτερος τύπος του κατάγματος διασταυρώνει τον τελικό δίσκο ε-

νός μακρού συντετηγμένου τμήματος [Paley D et al, 1991] (ΕΙΚΟΝΑ 1).

Εκτός από τα κατάγματα αυτά, οι ασθενείς με DISH παθαίνουν μικροκα-τάγματα κόπωσης, χωρίς να προηγηθούν τραυματισμοί.

Και οι 2 τύποι των καταγμάτων αυτών μπορεί να υποδύονται λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα. Εχουν περιγραφεί 2 ασθενείς με DISH και κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά υποδυόμενα σπονδυλοδισκίτιδα.

Κανένας από τους ασθενείς αυτούς δεν παρουσιάσθηκε με νευρολογι-

4

κές διαταραχές και όλοι θεραπεύθηκαν με ανάπαυση και αντιφλεγμο-

νώδη φάρμακα [Quagliano PV et al, 1994].

Οι ασθενείς με ΑΣ μπορεί να παρουσιάσουν δισκοσπονδυλικές αλλοιώσεις, όπως καταστροφή με διαβρώσεις και σκλήρυνση των θωρακικών και

οσφυικών σπονδυλικών πλακών.

Διακρίνονται 3 τύποι διαβρωτικών και καταστρεπτικών αλλοιώσεων στην δισκοσπονδυλική συνένωση (Ι, ΙΙ και ΙΙΙ) [Schmorl G and Junghan SH, 1956] :

Αλλοιώσεις τύπου Ι : Παρατηρούνται στις περιφερικές περιοχές της δισ-

κοσπονδυλικής συνένωσης στα αρχικά στάδια της νόσου.

Αλλοιώσεις τύπου ΙΙ : Προσβάλλουν τις κεντρικές ζώνες

Αλλοιώσεις τύπου ΙΙΙ : Εκτείνονται σε όλο το μήκος της δισκοσπονδυλι-

κής συνένωσης και αναπτύσσονται αργότερα.

Οι αλλοιώσεις τύπου Ι και ΙΙ είναι κλινικά αθόρυβες. Αντίθετα, οι αλλοιώ-σεις τύπου ΙΙΙ εκδηλώνονται συνήθως με πόνο στη ΣΣ.

Ο πόνος παρουσιάζεται απότομα, είναι μηχανικού τύπου και εντοπίζεται

στη πάσχουσα περιοχή. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, υπάρχουν νευρο-λογικές διαταραχές λόγω ανάπτυξης υπερπλαστικού κοκκιωματώδους

ιστού μέσα στον επισκληρίδιο χώρο [Wise CM and Irby WR, 1983].

Υπολογίζεται ότι το 1-10% των ασθενών με ΑΣ εμφανίζει άσηπτη σπον-δυλοδισκίτιδα. Πάντως, η πρόγνωση είναι γενικά καλή.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει ανάπαυση, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φυσιοθεραπεία και ενίοτε κορσέ.

Σε περιπτώσεις αστάθειας ή νευρολογικών επιπλοκών, μπορεί να χρειασ-

θεί χειρουργική επέμβαση [Wise CM and Irby WR, 1983; Hunter T, 1989].

Το σύνδρομο SAPHO ανήκει στις σπονδυλαρθροπάθειες ή θεωρείται τύ-πος ψωριασικής αρθρίτιδας [Olive A and Tena X, 1994; Kahn MF, 1995].

5 Χαρακτηρίζεται από οστεοαρθρικές και δερματικές αλλοιώσεις (υμενίτι-

δα, ακμή, φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων, υπερόστωση και οστεΐ-

τιδα) (Synovitis, Acne, Pustulosis palmoplantaris, Hyperostosis and Osteitis) [Kahn MF and Khan MA, 1994].

Το κύριο χαρακτηριστικό του είναι η ψευδο-λοιμώδης οστεΐτιδα, η οποία

εντοπίζεται κυρίως στο πρόσθιο τμήμα του θώρακα και τις ιερολαγό-νιες αρθρώσεις και συχνά συνδέεται με δερματικές αλλοιώσεις, όπως

φλυκταίνωση παλαμών–πελμάτων (pustulosis palmoplantaris) , ακμή

και ψωρίαση.

Το σύνδρομο SAPHO μπορεί να προσβάλει την σπονδυλική στήλη προκα-λώντας πόνο και δυσκαμψία, συνήθως εντοπισμένη [Kahn MF and

Khan MA, 1994]. Αλλοτε δεν δίνει συμπτώματα και αποκαλύπτεται μό-

νο με τις απλές ακτινογραφίες.

Οι ακτινολογικές σπονδυλικές αλλοιώσεις στο σύνδρομο SAPHO χαρακ-τηρίζονται από οστεοσκλήρυνση των σπονδύλων, η οποία συνήθως

αρχίζει από μία πρόσθια γωνία και περιλαμβάνει ένα ή περισσότερα

πρόσθια σπονδυλικά σώματα, και ανάπτυξη παρασπονδυλικής οστεο-ποίησης με μαζική γεφύρωση παρόμοια με την παρατηρούμενη στην

DISH.

Η οστεοσκλήρυνση μπορεί να συνδυάζεται με σπονδυλοδισκίτιδα, όπως στην ΑΣ. Οι αλλοιώσεις αυτές παρατηρούνται στο 9-20% των περιπ-

τώσεων και συνδέονται με φλυκταίνωση παλαμών και πελμάτων, αλ-

λά, σπάνια, με ακμή. Την ίδια χρονική περίοδο μπορεί να υπάρχουν 2 ή περισσότερες εστίες.

Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν στένωση του μεσάρθριου δι-

αστήματος και διαβρώσεις στα κεντρικά ή πρόσθια τμήματα της δισ-κοσπονδυλικής συνένωσης. Οι αλλοιώσεις αυτές συνοδεύονται συχνά

από οστεόφυτα ή υπερόστωση.

Σε μία αναδρομική μελέτη 25 ασθενών με σύνδρομο SAPHO, οι 8 είχαν ά-σηπτη σπονδυλοδισκίτιδα [Tousirrot E et al, 1997]. Ολοι οι ασθενείς της

μελέτης παρουσιάσθηκαν με ενοχλήσεις στην οσφύ, χωρίς πυρετό, αύ-

ξηση των δεικτών οξείας φάσης και νευρολογικές εκδηλώσεις, και βελ-τιώθηκαν με την θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Η ψωριασική αρθρίτιδα, όπως και άλλες σπονδυλαρθροπάθειες, μπορεί

να προσβάλλει την ΣΣ [Salvarani C et al, 1992].

6

Η προσβολή της ΣΣ στην ψωριασική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται ακτινολο-γικά από παρασπονδυλική οστεοποίηση με την μορφή των συνδεσμο-

φύτων παράλληλα με τα σπονδυλικά σώματα. Σε αντίθεση με την αγ-

κυλοποιητική σπονδυλαρθροπάθεια, τα συνδεσμόφυτα αυτά είναι με-γαλύτερα και ασύμμετρα.

Σπονδυλοδισκίτιδα αναπτύσσει το 22% των ασθενών με ψωριασική αρ-θρίτιδα, αλλά συσχετίζεται με άλλες αλλοιώσεις, όπως συνδεσμόφυτα,

οστεοποίηση συνδέσμων και στένωση ή σύντηξη των αποφυσιακών αρθρώσεων [Jankinson T et al, 1994]. Πάντως, έχουν περιγραφεί μερι-

κές περιπτώσεις άσηπτης σπονδυλοδισκίτιδας σε ασθενείς με ψωρια-

σική αρθρίτιδα πάσχοντες από νόσο του Crohn [Calin A and Robertson D, 1991].

Η οστεοχονδρίτιδα είναι ένας τύπος εκφυλιστικής σπονδυλαρθροπάθειας.

Μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης, αλλά είναι ιδιαίτερα συχνή στην κατώτερη οσφυική και αυχενική περι-

οχή [Resnick D and Niwayama G, 1987].

Ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να παρατηρηθούν ακόμα και στα σχετικά πρώιμα στάδια της μεσοσπονδύλιας οστεοχόνδρωσης.

Ιδιαίτερα χαρακτηριστική είναι η απεικόνιση γραμμοειδών ή κυκλοτερών ακτινοδιαυγαστικών συλλογών (φαινόμενο κενού), το οποίο υπέρκει-

ται των μεσοσπονδυλίων δίσκων. Οι διαυγαστικές περιοχές δημιουρ-γούνται από την συγκέντρωση αερίου, κυρίως αζώτου, το οποίο συγ-

κεντρώνεται στις σχισμές. Το «φαινόμενο κενού» είναι αξιόπιστος δε-

ίκτης εκφύλισης του δίσκου, αλλά σπανίζει όταν υπάρχει λοίμωξη του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Οσο η διαδικασία της μεσοσπονδύλιας οστεοχόνδρωσης εξελίσσεται, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος ελαττώνεται σε πάχος. Οι χόνδρινες τελικές

πλάκες αποκαλύπτουν ταυτόχρονη αναγέννηση. Ακτινολογικά, στο στάδιο αυτό χαρακτηριστική είναι η απώλεια του μεσάρθριου διαστή-

ματος και η πύκνωση του οστού.

7

Η σκλήρυνση είναι γενικά καλώς αφορισμένη, γραμμοειδούς ή τριγωνικού σχήματος και εκτείνεται στον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Χαρακτηριστική

είναι η υποχόνδρια πύκνωση του οστού στα σώματα των σπονδύλων

που γειτονεύουν με τον μεσοσπονδύλιο δίσκο [Resnick D and Niwayama G, 1987].

Τα χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα της οστεοχόνδρωσης (στέ-

νωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος, σκλήρυνση και, μερικές φο-ρές, διαβρώσεις των σπονδυλικών πλακών) είναι παρόμοια με τις αλ-

λοιώσεις της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας, ιδιαίτερα εάν αυτές

αναπτύσσονται μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα [Amor B and Rvel M, 1980; Modie MT et al, 1988; Revel M et al, 1990] . Στις περιπτώσεις αυ-

τές, το «φαινόμενο κενού» έχει ιδιαίτερη σημασία, δεδομένου ότι η πα-

ρουσία του στο μεσοσπονδύλιο διάστημα αποκλείει σχεδόν την πιθα-νότητα λοίμωξης του δίσκου.

Ο Kuntz και συν. περιέγραψε για πρώτη φορά ένα είδος σπονδυλαρθρο-

πάθειας σε ασθενείς θεραπευόμενους με αιμοδιύλιση [Kuntz D et al, 1984].

Η σπονδυλαρθροπάθεια αυτή (HS) μπορεί αρχικά να έχει χαρακτήρες

σπονδυλικής οστεοχόνδρωσης, αλλά αργότερα γίνεται καθαρά κατασ-τρεπτική και διαβρωτική, υποδυόμενη λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα.

Η HS πιστεύεται ότι αναπτύσσεται στο 5-10% των αιμοδιϋλιζόμενων ασ-

θενών, συνήθως μετά από 4 χρόνια διύλισης [Kaplan P et al, 1987; Rafto SE et al, 1988; Flipo RM et al, 1996].

Σε ασθενείς με HS έχουν ανευρεθεί κρύσταλλοι υδροξυαπατίτη και πυρο-φωσφορικού ασβεστίου, πιθανώς συνδεόμενοι με τον υπερπαραθυ-ρεοειδισμό από τον οποίο οι ασθενείς αυτοί υποφέρουν [Kuntz D et al,

1984].

Η HS συνδέεται συχνότερα με τον υπερπαραθυρεοειδισμό, δεδομένου ότι οι αιμοδιϋλιζόμενοι ασθενείς υποφέρουν συχνά από σοβαρό υπερπα-ραθυρεοειδισμό και η υφολική παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να μειώσει

ταχέως τα συμπτώματα και την εξέλιξη των δισκικών αλλοιώσεων.

8 Πάντως, η HS μπορεί να παρουσιασθεί και σε ασθενείς που δεν πάσχουν

από υπερπαραθυρεοειδισμό και αρκετοί αιμοδιϋλιζόμενοι ασθενείς με

υπερπαραθυρεοειδισμό ουδέποτε αναπτύσσουν HS. Είναι πιθανόν ότι ο υπερπαραθυρεοειδισμός προδιαθέτει σε σπονδυλαρθροπάθεια, αλλά

στην παθογένεσή της εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες [McCarty JT et

al, 1988].

Διάφορες μελέτες έχουν βρεί εναποθέσεις αμυλοειδούς σε βιοψίες ασθε-

νών με HS, ιδιαίτερα στη ΣΣ [Bardin T et al, 1986; Naito M et al, 1992;

Qhashi K et al, 1992].

Σε μία μελέτη 100 αιμοδιϋλιζόμενων ασθενών το 11% έπασχε από HS

[Bindi P and Chanard J, 1990]. Η ΑΜΣΣ είχε προσβληθεί στο 84%, η

ΟΜΣΣ, στο 16%, και η ΘΜΣΣ, στο 8% των ασθενών. Το 35% των ασθε-νών ήταν ασυμπτωματικοί, ενώ πόνο είχε το 50% και ισχιαλγία και ρι-

ζοπάθεια, το 15% των ασθενών.

Σε άλλη μελέτη σε αιμοδιϋλιζόμενους ασθενείς με σπονδυλικό πόνο, το 30% είχε άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα και, περισσότεροι από 50%, πα-

ρουσιάσθηκαν με νευρολογικές διαταραχές [Naito M et al, 1992].

Η σπονδυλοδισκίτιδα που ακολουθεί χειρουργικές επεμβάσεις δεν είναι ιδιαίτερα συχνή. Μπορεί να είναι μετεγχειρητική, μεταδισκογραφική ή

παρουσιάζεται μετά από πυρηνόλυση. Η ύπαρξή της πρέπει να μπαίνει

στην σκέψη σε ασθενείς που έχουν επιδείνωση της οσφυαλγίας μετά την επέμβαση.

Διακρίνονται 2 τύποι μετεγχειρητικής σπονδυλοδισκίτιδας : λοιμώδης

σπονδυλοδισκίτιδα και «χημική», «μηχανική» ή «άσηπτη» σπονδυλο-

δισκίτιδα. Ο πρώτος τύπος είναι ο συχνότερος, δοθέντος ότι ο μικρο-οργανισμός μπορεί να εισαχθεί στη διάρκεια της επέμβασης. Οι 2 αυτοί

τύποι φαίνεται ότι δεν έχουν σχεδόν καμμία κλινική ή ακτινολογική δι-

αφορά.

Η διάγνωση βασίζεται στις αναλυτικές πληροφορίες και στην βιοψία του πάσχοντος δίσκου. Υπερ της μη λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας συνη-

γορούν η φυσιολογική CRP (η ΤΚΕ αυξάνεται τις 2 πρώτες εβδομάδες

μετά την επέμβαση), το φυσιολογικό φιμπρινογόνο και τα ιστολογικά ευρήματα.

9

Η μετεγχειρητική άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα έχει καλή πρόγνωση και αποκαθίσταται πλήρως μετά από μερικές εβδομάδες ανάπαυσης

[Fouquet B et al, 1992; Eggen PJ et al, 1993].

Οι κρυσταλλογενείς αρθροπάθειες προσβάλλουν την σπονδυλική στήλη πολύ σπάνια.

Οι μικροκρύσταλλοι μπορεί να εναποτεθούν στη ΣΣ και τα παρασπονδυ-

λικά μαλακά μόρια. Αν και είναι ασυμπτωματικοί, περιστασιακά μπορεί να προκαλέσουν μυελοπάθεια ή ριζοπάθεια. Ακτινολογικά υποδύονται

λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα.

Η χονδρασβέστωση προσβάλλει την σπονδυλική στήλη στο 4-10% των περιπτώσεων [Kissling RO et al, 1990], αν και συνήθως είναι ασυμπτω-ματική.

Οι κρύσταλλοι του πυροφωσφορικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσουν

καταστρεπτικές αλλοιώσεις στα σώματα των σπονδύλων και τους με-σοσπονδύλιους δίσκους, οι οποίες ενδέχεται να συγχυθούν με λοιμώδη

σπονδυλοδισκίτιδα [Martel W et al, 1981; Kissling RO et al, 1990; Fidler

WK et al, 1996]. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν αστάθεια και επομένως πραγματική άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα.

Οι κρύσταλλοι του πυροφωσφορικού ασβεστίου μπορεί επίσης να εναπο-

τεθούν στον ωχρό σύνδεσμο ή στον ατλαντοϊνιακό σύνδεσμο [Brown TR et al, 1991; Ojemann JG et al, 1997]. Εχουν περιγραφεί αρκετές πε-

ριπτώσεις μυελοπάθειας και συμπίεσης του αυχενικού μυελού, οι ο-

ποίες χρειάσθηκαν νευρολογική αποσυμπίεση [Salcman M et al, 1994].

Οι κρύσταλλοι του υδροξυαπατίτη μπορεί να προκαλέσουν επίσης άσηπ-τη σπονδυλοδισκίτιδα (Milwaukee back). Εχει αναφερθεί ένα περιστα-

τικό ασυμπτωματικής καταστρεπτικής σπονδυλοδισκίτιδας. Η παθο-

λογοανατομική εξέταση έδειξε εναποθέσεις κρυστάλλων υδροξυαπατί-τη. Η ύπαρξη των κρυστάλλων αυτών σε μη φλεγμονώδη αρθρικά υγ-

ρά ή σε αρθρώσεις κατεστραμμένες από άλλα αίτια δυσκολεύει σημαν-

τικά την εξακρίβωση του αιτιοπαθογενετικού τους ρόλου.

Πάντως, έχει περιγραφεί μία χρόνια καταστρεπτική αρθροπάθεια συνο-

δευόμενη από καταστροφή του χόνδρου και οστικές διαβρώσεις σε

συσχέτιση με κρυστάλλους υδροξυαπατίτη στο αρθρικό υγρό σε διά-

10

φορες αρθρώσεις (ώμοι, γόνατα, αρθρώσεις δακτύλων, κ.ά.) [Zwillich

SH et al, 1988).

Μέχρι τώρα έχουν περιγραφεί 20 περίπου περιπτώσεις προσβολής της σπονδυλικής στήλης από ουρική αρθρίτιδα σε πάσχοντες από πολυαρ-θρική χρόνια τοφώδη ουρική αρθρίτιδα.

Οι κρύσταλλοι του ουρικού μονονατρίου μπορεί να εναποτεθούν στον ε-

πισκληρίδιο χώρο ή τον σπονδυλικό σωλήνα, στον ωχρό σύνδεσμο, τον αυχένα του σπονδυλικού τόξου ή τα μεσοσπονδύλια διαστήματα. Στις

τελευταίες περιοχές μπορεί να υποδύονται λοιμώδη σπονδυλοδισκίτι-

δα.

Κλινικά μπορεί να προκαλέσουν χρόνια οσφυαλγία, αλλά κυρίως συνδέ-

ονται με νευρολογικές ανωμαλίες, όπως ριζοπάθεια, παραπάρεση ή

τετραπάρεση, οπότε χρειάζονται χειρουργική αποσυμπίεση [Das S, 1988; Fenton P et al, 1995; King JC and Nicholas C, 1997].

Η νόσος Paget των οστών είναι ένα εντοπισμένο νόσημα της αναδόμησης των οστών. Ο παζετικός ιστός ο οποίος αναπτύσσεται μέσα στα σώμα-

τα των σπονδύλων, μπορεί να διηθήσει άμεσα τον αρθρικό χόνδρο.

Όταν φθάσει στο μεσοσπονδύλιο διάστημα, δημιουργεί το αποκαλού-μενο σπονδυλικό block [Olive A et al, 1998].

Το παζετικό σπονδυλικό μπλόκ (Pagetic vertebral block) (ή σπονδυλική

παζετική αγκύλωση ή παζετική συνόστωση) (Paget ankylosis ή Paget synostosis) παρατηρείται στο 4.45% και 12% των ασθενών με νόσο Pa-

get και είναι συχνότερο σε άνδρες ηλικίας >70 ετών με πολυοστωτική

νόσο. Η αιτιολογία του είναι άγνωστη.

Πρόσθια ή πλάγια σύντηξη των σπονδυλικών σωμάτων με οστικές γέ-

φυρες σε 2 ή περισσότερους παζετικούς σπονδύλους

Ακτινολογική οστική αγκύλωση σε 2 ή περισσότερους παζετικούς σπονδύλους με ολική ή μερική εξαφάνιση των μεσοσπονδυλίων δίσ-κων και μείωση του πάχους του σπονδυλικού σώματος και

Πρόσθια κυρτότητα της σπονδυλικής αγκύλωσης

Το παζετικό μπλόκ μπορεί ακτινολογικά και κλινικά να συγχυθεί με λοι-

μώδη σπονδυλοδισκίτιδα [Roucoles J et al, 1987; Lander P and Hadjipavlou A, 1991] ή με καρκίνο [Geil GE and Staple TW, 1990]. Από

πλευράς συχνότητας, αναπτύσσεται στη ραχιαία, οσφυική και αυχενι-

11

κή ΣΣ. Είναι πολύ συχνά συμπτωματικό και μπορεί να εκδηλωθεί με

οσφυαλγία ή μηραλγία, ενίοτε συνοδευόμενη από νευρολογικές επιπ-

λοκές [Meolux J et al, 1988; Hadjipavlou A and Lander P, 1991; Ferroir JP et al, 1993]. Η θεραπεία γίνεται συνήθως με καλσιτονίνη ή διφωσφονι-

κά. Σε σπάνιες περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική επέμβαση

[Hadjipavlou A and Lander P, 1991).

Διήθηση των σπονδύλων από καρκινωματώδεις αλλοιώσεις είναι εξαιρε-

τικά σπάνια. Η σχετική διατήρηση του δίσκου εξηγείται από την απου-

σία αγγείωσης του δίσκου και από την ποιότητα της χόνδρινης πλάκας η οποία εμποδίζει την ανάπτυξη του όγκου [Wargnier O et al, 1997].

Πάντως, σε μερικές περιπτώσεις οι κακοήθεις νεοπλασίες μπορεί να διη-

θήσουν τον μεσοσπονδύλιο δίσκο και ορισμένα νεοπλάσματα, χωρίς να διηθούν τον δίσκο, μπορεί ακτινολογικά να υποδύονται λοιμώδη

σπονδυλοδισκίτιδα.

Η ύπαρξη μεταστάσεων σε άλλους σπονδύλους ή ενός γνωστού πρωτο-παθούς όγκου μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση [Cabral DA and

Tucker L, 1999].

Η σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλλει την σπονδυλική στήλη, ιδιαίτερα την θωρακο-οσφυική της μοίρα. Οι αλλοιώσεις είναι οστεολυτικές ή

οστεοσκληρυντικές, υποδυόμενες μεταστατικό κακόηθες νεόπλασμα.

Προσβάλλονται ένας ή περισσότεροι γειτονικοί σπόνδυλοι.

Σε αντίθεση με άλλες περιοχές, στη ΣΣ η σαρκοείδωση είναι συνήθως α-

συμπτωματική. Τα μεσοσπονδύλια διαστήματα σπάνια προσβάλλον-

ται, αλλά, όταν αυτό συμβεί, η ΔΔ από λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα εί-

ναι πρακτικά αδύνατη και γίνεται μόνο με την βιοψία.

Όταν η ρευματοειδής αρθρίτιδα προσβάλλει την σπονδυλική στήλη αυτό

συνήθως γίνεται στην ΑΜΣΣ.

Η πλέον χαρακτηριστική βλάβη της ΣΣ στη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι

το υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής. Ακόμα, η ΡΑ μπορεί να προκα-

λέσει καταστρεπτικές αλλοιώσεις των σπονδυλικών σωμάτων και αλ-λοιώσεις των ενδοαποφυσιακών αρθρώσεων, όπως και άσηπτη σπον-

δυλοδισκίτιδα σε διάφορα επίπεδα της ΣΣ [Heywood AW and Meyers

OL, 1986; Collet P et al, 1990].

Οι δισκοσπονδυλικές αυτές αλλοιώσεις μπορεί να οφείλονται σε επέκταση

της υμενίτιδας προς το μεσοσπονδύλιο διάστημα, η οποία επινέμεται

12

τις γειτονικές αρθρώσεις, όπως και τις ενδοαποφυσιακές και πλευ-

ροσπονδυλικές αρθρώσεις. Οι διαβρώσεις αυτές μπορεί να προκαλέ-

σουν αστάθεια της ΣΣ και επομένως νευρολογικές εκδηλώσεις.

Μία ανασκόπηση σε ασθενείς με ΡΑ και προσβολή της ΣΣ διεπίστωσε ότι

το 8% των ασθενών είχε σπονδυλικά block και το 14%, στένωση του

μεσάρθριου διαστήματος και διαβρώσεις υποδυόμενες λοιμώδη σπον-δυλοδισκίτιδα [Collet P et al, 1990].

Ο Heywood και συν. περιέγραψε 12 συμπτωματικές περιπτώσεις με

προσβολή της θωρακικής και οσφυικής μοίρας της ΣΣ. Μερικές από αυτές υποδυόντουσαν λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα και το 1/3 παρου-

σίασε νευρολογικές επιπλοκές που χρειάσθηκαν χειρουργική αποσυμ-

πίεση [Heywood AW and Meyers OL, 1986].

Στο σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet οποιαδήποτε άρθρωση μπορεί να

προσβληθεί, αν και προσβολή της ΣΣ είναι ασυνήθιστη [Koss JC and

Dalinka MK, 1980]. Σε μερικές περιπτώσεις προσβάλλεται η ΑΜΣΣ, προκαλώντας υπεξάρθρημα της ατλαντοαξονικής [Koss JC and Dalinka

MK, 1980].

Ενας ασθενής είχε ακτινολογικά ευρήματα ενδεικτικά άσηπτης σπονδυ-λοδισκίτιδας, χωρίς νευρολογικές διαταραχές, η οποία ανταποκρίθηκε

στα αντιφλεγμονώδη φάρμακα [Rozadilla A et al, 1990].

Ο Gertzbein και συν. παρουσίασε μία γυναίκα με οσφυαλγία και πυρετό που παρουσίασε μετά από γυναικολογική επέμβαση για κυστοκήλη. Ο

πόνος δεν βελτιώθηκε με την θεραπεία.

Οι απλές ακτινογραφίες έδειξαν σημεία σπονδυλοδισκίτιδας στο επίπεδο

Ο5-Ι1, και 2 χειρουργικές λαβίδες, οι οποίες είχαν προφανώς ξεχασθεί

μέσα στην άρρωστη. Τα συμπτώματα εξαφανίσθηκαν μετά την χειρο-

υργική αφαίρεση των ξένων αυτών σωμάτων. Η ιστολογική εξέταση έδειξε κοκκιωματώδη ιστό γύρω από τις λαβίδες και οι καλλιέργειες

ήταν αρνητικές [Gertzbein SD et al, 1998).

Αν και σπάνια, η λοιμώδης σπονδυλοδισκίτιδα είναι η κύρια εκδήλωση της αιματογενούς οστεομυελίτιδας σε άτομα ηλικίας >50 ετών [Espersen F

13

et al, 1991; Jensen AG et al, 1997] και αποτελεί το 3-5% όλων των πε-

ριπτώσεων οστεομυελίτιδας [Sobottke R et al, 2008].

Οι εκτιμήσεις για την συχνότητά της στις ανεπτυγμένες χώρες, ανάλογα με την εντόπιση και τα κριτήρια εισόδου στις μελέτες (π.χ. παιδιά, φυ-

ματιώδεις περιπτώσεις), κυμαίνονται από 4-24%/έτος [Joughin E et al,

1991; Colmenero JD et al, 1997; Hopkinson N et al, 2001].

Μερικές μελέτες αναφέρουν δικόρυφη κατανομή με αιχμές σε άτομα ηλι-

κίας <20 ετών και στην ηλικιακή ομάδα των 50–70 ετών, αν και όλες οι

ηλικίες μπορεί να προσβληθούν [Sapico FL et al, 1979; Malawski SK and Lukawski S, 1991; Krogsgaard MR et al, 1998].

Η σπονδυλική οστεομυελίτιδα επικρατεί στους άρρενες, σε αναλογία 1.5–2:1 με τις θήλεις [Sapico FL and Montgomerie JZ, 1979;, Grammatico L et

al, 2008; Mylona E e al, 2009].

Σε ασθενείς με βακτηριαιμία από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, στο χρονικό

διάστημα 1980-1990 παρατηρήθηκε αύξηση του επιπολασμού της

σπονδυλικής οστεομυελίτιδας από 1.1%, σε 2.2% [Jensen AG et al, 1997; Jensen AG et al, 1998].

Αλλοι αποδίδουν την αύξηση της συχνότητας της σπονδυλοδισκίτιδας στη

χρήση ενδοφλέβιων ουσιών [Musher DM et al, 1976], στην αύξηση των χειρουργικών επεμβάσεων στη ΣΣ [Deyo RA et al, 2004] και του ανοσο-

κατεσταλμένου και ηλικιωμένου πληθυσμού [Carragee EJ, 1997].

Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη της σπονδυλικής στήλης μέσω 3 οδών :

αιματογενής διασπορά,

άμεσος εξωγενής ενοφθαλμισμός ή

επέκταση από γειτονικούς ιστούς.

Η αιματογενής αρτηριακή οδός είναι η κυριότερος τρόπος ανάπτυξης λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας, επιτρέποντας την διασπορά μιας λοί-μωξης από απομακρυσμένες περιοχές στη σπονδυλική στήλη.

Στα παιδιά, οι ενδοστικές αρτηρίες έχουν εκτεταμένες αναστομώσεις και

αγγειακοί δίαυλοι διατιτραίνουν τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Επο-μένως, τα σηπτικά έμβολα συνήθως δεν προκαλούν σημαντικά οστικά

έμφρακτα και η λοίμωξη συχνά περιορίζεται στον δίσκο.

Αντίθετα, στους ενήλικες οι δίσκοι στερούνται αγγείων και οι ενδοστικές αναστομώσεις εξελίσσονται κατά την 3η δεκαετία της ζωής, δημουρ-

14

γώντας τελικές αρτηρίες, οπότε τα σηπτικά έμβολα μπορεί να προκα-

λέσουν μεγάλα οστικά έμφρακτα [Ratcliffe JF, 1982].

Η συνεπακόλουθη επέκταση της λοίμωξης σε γειτονικούς δίσκους και σπονδύλους δημιουργεί την χαρακτηριστική αλλοίωση της λοιμώδους

σπονδυλοδισκίτιδας [Wiley AM and Trueta J, 1959; Ratcliffe JF, 1985].

Το έμφρακτο, εάν είναι εκτεταμένο, οδηγεί σε γωνίωση, δημιουργία κοι-λότητας και συμπιεστικά κατάγματα με συνεπακόλουθη σπονδυλική

αστάθεια, παραμορφώσεις και κίνδυνο συμπίεσης του νωτιαίου μυε-

λού.

Η μη ελεγχόμενη λοίμωξη μπορεί να εισδύσει στα οστά και να διηθήσει τα

πέριξ μαλακά μόρια, προκαλώντας παρασπονδυλικά αποστήματα ή

αποστήματα του ψοΐτη, και να επεκταθεί προς τα πίσω, στον σπονδυ-λικό σωλήνα, σχηματίζοντας επισκληρίδια αποστήματα με περαιτέρω

κίνδυνο παραπληγίας, υποσκληρίδιου αποστήματος και μηνιγγίτιδας.

Οι αιματογενείς λοιμώξεις πολύ σπάνια προκαλούν πυογενή οστεομυελί-τιδα των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων (αυχένας σπονδυλικών τό-

ξων, εγκάρσιες αποφύσεις, πέταλα και οπίσθιες ακανθώδεις αποφύσε-

ις) λόγω της σχετικά πτωχής αιματικής τροφοδοσίας που έχουν φυσι-ολογικά τα ανατομικά αυτά στοιχεία, συγκριτικά με τα σπονδυλικά

σώματα [Babinchak TJ et al, 1997].

Τα οπίσθια σπονδυλικά στοιχεία προσβάλλονται συχνότερα σε περιπτώ-σεις φυματιώδους και μυκητιασικής σπονδυλίτιδας [Maiuri F et al,

1997; Govender S et al, 1999; Turunc T et al, 2007].

Η αιματογενής πυογενής σπονδυλοδισκίτιδα αναπτύσσεται εκλεκτικά στην ΟΜΣΣ και, λιγότερο συχνά, στην θωρακική και αυχενική ΣΣ με

φθίνουσα συχνότητα (58%, 30% και 11% αντίστοιχα) [Mylona E et al,

2009].

Η ΑΜΣΣ προσβάλλεται συχνότερα σε χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών

[Sapico FL and Montgomerie JZ, 1990]. Πολυεστιακή προσβολή παρα-

τηρείται στο 4% των περιπτώσεων [Mylona E et al, 2009].

Οι φυματιώδεις αλλοιώσεις προσβάλλουν συχνότερα την ΘΜΣΣ και πε-

ρισσότερους από 2 (ενίοτε μη συνεχόμενους) σπονδύλους, συγκριτικά

με την πυογενή σπονδυλοδισκίτιδα [Buchelt M et al, 1993; Beronius M et al, 2001; Chang MC et al, 2006].

Ο άμεσος ενοφθαλμισμός είναι συνήθως ιατρογενής οφειλόμενος σε σπονδυλική επέμβαση, οσφυική παρακέντηση ή επισκληρίδιες διαδι-

15

κασίες και αποτελεί το 25-30% των περιπτώσεων [Jimenez-Mejias ME

et al, 1999; Legrand E et al, 2001].

Η μόλυνση εμφυτευμένου προσθετικού υλικού είναι σημαντικός προδια-θεσικός παράγοντας ανάπτυξης σπονδυλοδισκίτιδας. Σπάνια, η σπον-

δυλοδισκίτιδα μπορεί να ακολουθήσει τραυματισμό της σπονδυλικής

στήλης από νύσσον όργανο ή πυροβόλο όπλο [Patzakis MJ et al, 1991; McHenry MC et al, 2002].

Οι σπονδυλικές λοιμώξεις σπάνια δημιουργούνται μετά από γειτονική ε-

πέκταση λοιμώδους εστίας, ρήξη οισοφάγου ή οπισθοφαρυγγικό α-

πόστημα.

Στο 50% των περιπτώσεων σπονδυλοδισκίτιδας υπάρχει απομακρυσμένη

λοιμώδης εστία (ουροποιογεννητικός σωλήνας, δέρμα και μαλακά μό-

ρια, ενδαγγειακές συσκευές (5%), γαστρεντερικός σωλήνας, αναπνε-υστικός σωλήνας, στοματική κοιλότητα, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα).

Σακχαρώδης διαβήτης (κυρίως)

Προχωρημένη ηλικία

Χρήση ενέσιμων ουσιών

Ανοσοκαταστολή

Κακοήθη νοσήματα

Νεφρικά νοσήματα

Ρευματολογικά νοσήματα

Ηπατική κίρρωση

Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στη ΣΣ

Η σπονδυλοδισκίτιδα συνδέεται με πολλούς και διάφορους μικρο- οργα-νισμούς, αν και στην ουσία παραμένει μία μονομικροβιακή βακτηριδι-

ακή λοίμωξη.

Είναι ο κυριότερος αιτιοπαθογόνος μικροοργανισμός και ευθύνεται για το 50% των περιπτώσεων μη φυματιώδους σπονδυλοδισκίτιδας.

Οι ασθενείς ηλικίας > 50 ετών, χωρίς εμφανή πύλη εισόδου της λοίμωξης

έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης σπονδυλοδισκίτιδας από χρυσί-

ζοντα σταφυλόκοκκο [Mylona E et al, 2009].

16 Σε μία μελέτη, ο κίνδυνος ανάπτυξης σπονδυλοδισκίτιδας σε ασθενείς με

βακτηριαιμία σχετιζόμενη με ενδαγγειακές συσκευές ήταν 2.2%

(7/324 περιπτώσεις) [Fowler VG Jr et al, 2005].

Οι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι ευθύνονται για το 5–16% των περιπτώσεων λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας.

Ο επιδερμικός σταφυλόκοκκος είναι το συχνότερο είδος σταφυλόκοκκου και συνδέεται με ενδοκαρδιακή βακτηριαιμία σχετιζόμενη με συσκευ-

ές και μετεγχειρητικές λοιμώξεις [Colmenero JD et al, 1997; Jimenez-Mejias ME et al, 1999; Dufour V et al, 2005].

Εχουν αναφερθεί μερικές περιπτώσεις σπονδυλοδισκίτιδας από σταφυ-λόκοκκο lugdunensis [Bucher E et al, 2000; Lecouvet F et al, 2004; de

Lucas EM et al, 2009].

Οι σπονδυλοδισκίτιδες από αναερόβια είναι σπάνιες (<4% των περιπτώ-

σεων)[ Osenbach RK et al, 1990; Perronne C et al, 1994; McHenry MC et

al, 2002].

Ο μικρο-οργανισμός αυτός κατατάσσεται στους συχνότερους και συνδέε-ται με βραδέως εξελισσόμενη μετεχειρητική δισκίτιδα, σχετιζόμενη συ-

νήθως με εμφυτευμένα υλικά [Dufour V et al, 2005; Uckay I et al, 2010].

Το Bacteroides fragilis και άλλα αναερόβια συνδέονται συνήθως με σπον-δυλοδισκίτιδα με γειτονική επέκταση από ενδοπυελικές ή ενδοκοιλια-κές λοιμώδεις εστίες [Saeed MU e al, 2005; Elgouhari H et al, 2007].

Είναι ασυνήθιστο αίτιο σπονδυλοδισκίτιδας (<10% των περιπτώσεων)

[Mylona E et al, 2009].

Η βρουκέλλωση αποτελεί το κύριο αίτιο λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας

στη λεκάνη της Μεσογείου και την Μέση Ανατολή [Colmenero JD et al,

1997; Belzunegui J et al, 1999; Sakkas LI et al, 2009].

17 Η οστική λοίμωξη από βρουκέλλα αποτελεί το 21–48% των σπονδυλικών

λοιμώξεων. Σπονδυλοδισκίτιδα αναπτύσσει το 7.5-30% των ασθενών

με βρουκέλλωση και οφείλεται συνήθως στην Brucella melitensis [Bodur H et al, 2004; Namiduru M et al, 2004; Lifeso RM et al, 1985].

Η λοίμωξη επισυμβαίνει δευτεροπαθώς στην κατανάλωση μη παστεριω-

μένων γαλακτοκομικών προϊόντων ή επαφή με μολυσμένα ζώα [Pappas G et al, 2005]. Οι ασθενείς με βρουκέλλωση που αναπτύσσουν

σπονδυλίτιδα τείνουν να είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία και να έχουν με-

γαλύτερη διάρκεια συμπτωμάτων [Bodur H et al, 2004; Namiduru M et al, 2004].

Τα εντεροβακτηριοειδή αποτελούν το 7-33% των περιπτώσεων πυογε-

νούς σπονδυλοδισκίτιδας.

Οι περισσότερες περιπτώσεις σπονδυλοδισκίτιδας από εντεροβακτηριο-ειδή οφείλονται στο κολοβακτηρίδιο. Σε μία μελέτη 72 ασθενών ηλικί-

ας >63 ετών η σπονδυλοδισκίτιδα οφειλόταν αποκλειστικά στο κολο-

βακτηρίδιο [Belzunegui J et al, 2000].

Η λοίμωξη από σαλμονέλλα είναι σπάνια και έχει αναφερθεί σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο, αλλά και σε ασθενείς χωρίς δρεπανοκυτ-

ταρική νόσο, σχετιζόμενη με αορτικά μυκωτικά ανευρύσματα [Chang

JC, 2005].

Αλλα μείζονα μέλη της ομάδας αυτής είναι ο πρωτέας, η κλεμπσιέλλα και

το εντεροβακτηρίδιο. Οι μικρο-οργανισμοί αυτοί συνδέονται με ουρο-

λοιμώξεις και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Η Kingella kingae είναι πιθανώς ο δεύτερος συχνότερος μικρο- οργανισμός

που ευθύνεται για σπονδυλοδισκίτιδα στα παιδιά [Garron E et al, 2002;

Yajupsky P, 2004].

Οι μυκητιασικές σπονδυλοδισκίτιδες είναι σπάνιες (0.5–1.6%, συνήθως

έως 6.9%). Οι λοιμώξεις αυτές συνδέονται ισχυρά με ανοσοκαταστολή

(θεραπεία με κορτικοστεροειδή, ουδετεροπενία, χρόνια κοκκιωματώδη νοσήματα) [Vinas FC et al, 1999; Frazier DD et al, 2001; Hendrickx L et al,

2001].

18

Κάντιτα

Ασπέργιλλος

Cryptococcus neoformans

Coccidioides immitis

Blastomyces dermatitidis

Οι παρασιτικές λοιμώξεις, όπως η λοίμωξη της ΣΣ από εχινόκοκκο, είναι

εξαιρετικά σπάνιες, ακόμα και σε ενδημικές περιοχές [Hadjipavlou AG et al, 2000].

Οι στρεπτόκοκκοι (viridans και β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, ιδιαίτερα

ομάδες Α και Β) και οι εντερόκοκκοι συνδέονται με σπονδυλοδισκίτιδα (5%–20%). Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας είναι πολύ σπάνιο αίτιο

σπονδυλοδισκίτιδας [Turner DP et al, 1999; Taylor SN and Saners CV,

1999].

Η φυματίωση είναι το συχνότερο αίτιο σπονδυλικής λοίμωξης παγκοσ-

μίως και ευθύνεται για το 9-46% των περιπτώσεων λοιμώδους σπον-

δυλοδισκίτιδας στις ανεπτυγμένες χώρες.

Ο σκελετός προσβάλλεται στο 1-3% των ασθενών με φυματιώδη λοίμωξη

[Tuli SM, 2007]. Στο 50% των περιπτώσεων η ΤΒ εντοπίζεται εκτός της

σπονδυλικής στήλης [Buchelt M et al, 1993; Kenyon PC et al, 2009].

Η pseudomonas aeruginosa είναι ασυνήθιστο αίτιο λοιμώδους σπονδυ-

λοδισκίτιδας. Εχει αναφερθεί στο 48% των ασθενών που κάνουν εν-

δοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών [Patzakis MJ et al, 1991].

Ακτινομύκητες

Νοκάρδια

Νόσων εξ ονύχων γαλής (στα παιδιά) [Hulzebos CV et al, 1999; Vermeulen MJ et al, 2006]

Τα συμπτώματα της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας είναι άτυπα.

19

Οι πάσχοντες από λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα πολύ συχνά έχουν πόνο

στην οσφύ ή τον αυχένα [Sapico FL and Montgomerie JZ, 1979], αλλά,

έως 15% των περιπτώσεων, είναι ασυμπτωματικοί [Torda AJ et al, 1995; Sakkas LI et al, 2009].

Ο πόνος μπορεί να είναι συνεχής (σ΄όλη την διάρκεια του 24ώρου) και να

χειροτερεύει στην διάρκεια της νύχτας. Συχνά έχει χαρακτήρες ριζαλ-γίας και ακτινοβολεί στον θώρακα ή την κοιλιά και μπορεί να οδηγήσει

σε λανθασμένη διάγνωση ή ακόμα και σε χειρουργικές επεμβάσεις

[Curi J, 1946; Sullivan CR and Symmonds RE, 1964; Adatepe MH et al, 1986].

Προσοχή

Συνεχής πόνος ο οποίος επιδεινώνεται στη διάρκεια της νύχτας είναι ισ-

χυρή ένδειξη φλεγμονώδους βλάβης (π.χ. σπονδυλοδισκίτιδας)

Πυρετός είναι λιγότερο συχνός και παρατηρείται στο 50% των περιπτώ-

σεων [Sapico FL et al, 1979; Mylona E et al, 2008] και, σε μία σειρά, στο 14% των περιπτώσεων (8/59 περιπτώσεις) [Wirtz DC et al, 2000].

Πυρετό έχουν λιγότερο συχνά οι ασθενείς με φυματιώδη σπονδυλίτιδα

[Perronne C et al, 1994; Belzunegui J et al, 1999].

Το 1/3 των ασθενών με λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα έχει νευρολογικές

διαταραχές, όπως αδυναμία του σκέλους, παράλυση, αισθητικές δια-

ταραχές, ριζοπάθεια και απώλεια των σφιγκτήρων [Mylona E et al, 2008]. Οι περιπτώσεις αυτές είναι πιθανότερο να συνδέονται με επισ-

κληρίδιο απόστημα, καθυστέρηση στη διάγνωση [Pigrau C et al, 2005]

και αυχενικές αλλοιώσεις. Παράγοντες κινδύνου για παράλυση επίσης περιλαμβάνουν σακχαρώδη διαβήτη, προχωρημένη ηλικία και χρήση

κορτικοστεροειδών [Eismont FJ et al, 1983].

Οι σπονδυλικές παραμορφώσεις, κυρίως κύφωση και σχηματισμός ύ-βου, είναι συχνότερες σε ασθενείς με φυματιώδη σπονδυλίτιδα.

Οι μη θεραπευθείσες λοιμώξεις μπορεί να εξελιχθούν, αν και σπάνια, σε

σχηματισμό κοιλότητας [Sapico FL and Montgomerie JZ, 1979; Malawski SK and Lukawski S, 1991]. Η αυχενική σπονδυλοδισκίτιδα μπορεί να εκ-

δηλωθεί με δυσφαγία ή ραιβόκρανο [Schimmer RC et al, 2002; Acosta FL

Jr et al, 2004].

20

Το συχνότερο κλινικό εύρημα σε περιπτώσεις λοιμώδους σπονδυλοδισκί-

τιδας είναι η ευαισθησία. Η ευαισθησία παρατηρείται στο 78–97% των

ασθενών και συχνά συνδέεται με περιορισμό του εύρους κίνησης και παρασπονδυλικό μυικό σπασμό. Σπάνια υπάρχει μία κλυδάζουσα μάζα

και συχνά εκλύεται ισχιαλγικός πόνος [Sapico FL and Montgomerie JZ,

1979].

Τα παιδιά με λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα έχουν άτυπα συμπτώματα : εί-

ναι ευρέθιστα, χωλαίνουν, αρνούνται να έρπουν, καθήσουν ή περπα-

τήσουν, έχουν πόνο στο ισχίο ή ακόμα και κοιλιακό πόνο.

Μερικές φορές η λοιμώδης σπονδυλοδισκίτιδα παρουσιάζεται με ακράτε-

ια. Ο πυρετός είναι λιγότερο συχνός στα μικρά παιδιά με λοιμώδη

σπονδυλοδισκίτιδα, συγκριτικά με τα μεγαλύτερα παιδιά με σπονδυλι-κή οστεομυελίτιδα [Fernandez M et al, 2000; Nolla JM et al, 2002,].

Η κλινική εξέταση δείχνει συνήθως απώλεια της οσφυικής λόρδωσης και

της κινητικότητας της οσφύος [Fernandez M et al, 2000]. Σε σύγκριση με τους ενήλικες, τα παιδιά είναι λιγότερο πιθανό να έχουν συννοσηρό-

τητες και νευρολογικές διαταραχές είναι ασυνήθιστες [Uagupsky P,

2004].

Η ΤΚΕ είναι ευαίσθητος δείκτης ύπαρξης λοίμωξης, αλλά στερείται ειδικό-τητας. Συνήθως αυξάνεται στο 90% των περιπτώσεων, με μέσες τιμές

κυμαινόμενες από 43-87 mm/h.

Η CRP, όπως και η ΤΚΕ, αυξάνεται στην πλειοψηφία των ασθενών με λοι-

μώδη σπονδυλοδισκίτιδα. Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι είναι

ο καλύτερος δείκτης παρακολούθησης της ανταπόκρισης στη θεραπε-ία [Hsieh PC et al, 2004].

Τα λευκά αιμοσφαίρια αυξάνονται στο 1/3 των ασθενών με σπονδυλο-δισκίτιδα. Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς και οι ασθενείς ηλικίας >60

ετών είναι πιθανότερο να έχουν φυσιολογικά λευκά αιμοσφαίρια.

21

Κατ΄άλλους, η ηλικία δεν φαίνεται να σχετίζεται με τον αριθμό των λε-

υκών αιμοσφαιρίων [Belzunegui J et al, 2000].

Αλλοι συγγραφείς έχουν παρατηρήσει αύξηση του αριθμού των ουδετε-ροφίλων στην πυογενή σπονδυλίτιδα, συγκριτικά με την φυματιώδη ή

μελιτοκοκκική σπονδυλίτιδα [Colmenero JD et al, 1997; Sakkas LI et al,

1976].

Περίπου 70% των ασθενών με σπονδυλοδισκίτιδα έχουν αναιμία και,

σχεδόν οι μισοί, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού

[Beronius M et al, 2001; Colmenero JD et al, 1997].

Οι καλλιέργειες είναι θετικές στο 40-60% των περιπτώσεων πυογενούς σπονδυλοδισκίτιδας. Το ποσοστό αυτό είναι μικρότερο στις μετεγχει-

ρητικές λοιμώξεις, οπότε χρειάζεται βιοψία για να επιβεβαιωθεί η δι-

άγνωση, και μεγαλύτερο σε ασθενείς με περισσότερο παθογόνους μικ-ρο-οργανισμούς και πυρεξία [Sapico FL and Montgomerie JZ, 1979].

Οι βιοψιακές καλλιέργειες είναι θετικές στο 43-78% των περιπτώσεων. Η βιοψία μπορεί να γίνει διαδερμικά. Εάν η πρώτη βιοψία είναι αρνητική,

μπορεί να γίνει και δεύτερη.

Εάν η διαδερμική βιοψία είναι αρνητική μπορεί να γίνει χειρουργική βιο-ψία. Το 39% των βιοψιακών καλλιεργειών σε ύποπτες περιπτώσεις

σπονδυλοδισκίτιδας, χωρίς προηγηθείσα έκθεση στα αντιβιοτικά,

μπορεί να είναι αρνητικές [Michel SC et al, 2006].

Η ιστολογική εξέταση είναι πολύτιμη εναλλακτική εξέταση στις καλλιέρ-

γειες και μπορεί να διακρίνει τα πυογενή από τα κοκκιωματώδη νοσή-

ματα.

Οι ορολογικές εξετάσεις συνιστώνται σε περιπτώσεις ύποπτες για λοίμω-

ξη από βρουκέλλα ή Bartonella henselae (ιδιαίτερα σε παιδιά συγχρω-

τιζόμενα με γάτες) [Vermeulen MJ et al, 2006; Fernandez M et al, 2000].

Οι απλές ακτινογραφίες έχουν ευαισθησία 82%, ειδικότητα 57% και α-

κρίβεια, 73% [Modic MT et al, 1985].

22

Υποχόνδριες ακτινοδιαυγάσεις,

Απώλεια της σαφήνειας της τελικής σπονδυλικής πλάκας και

Απώλεια του ύψους του δίσκου

Καταστροφή της αντίθετης σπονδυλικής πλάκας,

Απώλεια του ύψους του σπονδύλου και

Παρασπονδυλικές μάζες μαλακών μορίων

Πάντως, οι αλλοιώσεις παρουσιάζονται 2-8 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και μπορεί να παρατηρηθούν ψευδώς θετικά απο-

τελέσματα λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων.

Το σπινθηρογράφημα των οστών με μεθυλένο-διφωσφονικό τεχνήτιο 99m έχει ευαισθησία 90% και ειδικότητα 78%.

Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις συχνά οδηγούν σε ψευδώς θετικά αποτελέσ-

ματα. Εναλλακτικά στο σπινθηρογράφημα των οστών με τεχνήτιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σπινθηρογράφημα με γάλλιο-67 είναι. Εάν

και οι δύο αυτοί τύποι σπινθηρογραφημάτων συνδυασθούν έχουν ευ-

αισθησία 90%, ειδικότητα 100% και ακρίβεια 94% [Modic MT et al, 1985].

Η FDG-PET (fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography)

μπορεί να διαχωρίσει τις λοιμώξεις από τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις, ακόμα και όταν η MRI είναι αμφίβολη, αν και έχει μικρή ειδικότητα για

τα νεοπλάσματα [Schmitz A et al, 2001].

Η αξονική τομογραφία (CT) αποσαφηνίζει καλύτερα τις οστικές ανωμαλί-ες, όπως η πρώιμη καταστροφή των τελικών πλακών (πριν γίνει ορατή

στην απλή ακτινογραφία), αποσπασθείσα δισκοκήλη ή σχηματισμός

involucra και παθολογικές ασβεστώσεις ενδεικτικές ΤΒ [Jevtic V, 2004].

Η CT είναι κατώτερη της MRI στην απεικόνιση του νευρικού ιστού και

των αποστημάτων. Οι δισκικές αλλοιώσεις απεικονίζονται ως υπόπυκ-νες περιοχές.

Η CT σήμερα χρησιμοποιείται κυρίως για την ακτινολογική καθοδήγηση

της σπονδυλικής βιοψίας.

23

Η MRI θεωρείται η μέθοδος εκλογής για την ακτινολογική διάγνωση της

λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας. Εχει ευαισθησία 96%, ειδικότητα,

93% και ακρίβεια, 94% [Modic MT et al, 1985].

Ελάττωση της έντασης του σήματος από τους μεσοσπονδύλιους δίσ-

κους και τα γειτονικά σπονδυλικά σώματα στις ακολουθίες Τ1 προσα-νατολισμού

Αύξηση της έντασης του σήματος στις ακολουθίες Τ2 προσανατολισ-μού (οφειλόμενη στο οίδημα) και

Απώλεια της σαφήνειας της τελικής πλάκας στις ακολουθίες Τ1 προ-σανατολισμού

Η ενίσχυση των δίσκων, της σπονδυλικής στήλης και των πέριξ μαλακών

ιστών με γαδολίνιο βελτιώνει την ακρίβεια της MRI, ιδιαίτερα σε πρώι-

μες λοιμώξεις, όταν άλλες αλλοιώσεις είναι ελάχιστες, και βοηθά στη διάκριση των λοιμωδών εξεργασιών από εκφυλιστικές αλλοιώσεις (α-

νωμαλίες Modic τύπου 1) ή νεοπλάσματα [Sharif HS, 1992].

Η φυματιώδης σπονδυλίτιδα φείδεται των μεσοσπονδυλίων δίσκων (γε-γονός που μπορεί να προκαλέσει σύγχυση με νεοπλάσματα) και χα-ρακτηρίζεται από μεγάλα παρασπονδυλικά αποστήματα, αλλοιώσεις

των οπίσθιων σπονδυλικών στοιχείων, μηνιγγική ενίσχυση και προσ-

βολή πολλαπλών μη συνεχόμενων επιπέδων με μεγαλύτερη οστική κα-ταστροφή των σπονδύλων.

Η διάγνωση της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας βασίζεται στις κλινικές

εκδηλώσεις και τα εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα. Πάντως, συχνά καθυστερεί ή διαλάθει της προσοχής λόγω της σπανιότητας και

της αθόρυβης έναρξης της νόσου και της μεγάλης συχνότητας της οσ-

φυαλγίας στον γενικό πληθυσμό.

Ακινητοποίηση

Αντιμικροβιακή θεραπεία

Φυσιοθεραπεία

24

Εάν ο πόνος είναι έντονος ή υπάρχει κίνδυνος σπονδυλικής αστάθειας

Η αντιμικροβιακή θεραπεία διαρκεί 6-15 εβδομάδες. Κριτήρια για την δι-ακοπή της είναι η βελτίωση ή ύφεση των συμπτωμάτων και η φυσιο-

λογικοποίηση της ΤΚΕ ή της CRP.

Τα αντιβιοτικά πρέπει να καλύπτουν τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και τους Gram αρνητικούς μικρο-οργανισμούς.

Εχει καλή διείσδυση στα οστά και εξαίρετη per os βιοδιαθεσιμότητα.

Εχει χρησιμοποιηθεί σε ένα πειραματικό μοντέλο οστεομυελίτιδας των μακρών οστών [Yin LY et al, 2005].

Συμπίεση νευρικών στοιχείων

Σπονδυλική αστάθεια λόγω εκτεταμένης οστικής καταστροφής

Σοβαρή κύφωση ή

Αποτυχία της συντηρητικης θεραπείας

Ανθεκτικός πόνος

Επισκληρίδιο απόστημα (ακόμα και με την απουσία νευρολογικών δι-αταραχών)

Σε περιπτώσεις παρασπονδυλικού και ενδοδισκικού αποστήματος

μπορεί να γίνει εναλλακτικά ακτινολογικά καθοδηγούμενη διαδερμική παροχέτευση [Staatz G et al, 1998].

Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού απαιτεί επείγουσα χειρουργική παρέμ-

βαση. Η έκβαση είναι δυσμενέστερη εάν η παράλυση χρονολογείται από 24-36 ωρών, οπότε η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποδειχθεί

ανώφελη [Darouiche RO, 2006].

Πάντως, μερικοί ερευνητές έχουν αναφέρει βελτίωση των νευρολογικών διαταραχών μετά από αποσυμπίεση ακόμα και σε ασθενείς με μακροχ-

25

ρόνια εγκατεστημένη παράλυση [Eismont FJ et al, 1983; Liebergall M et

al, 1991].

Η θνητότητα της λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας κυμαίνεται από 0-11%. Η πρώιμη θνητότητα σχετίζεται με μη ελεγχόμενη σηψαιμία. Η χειρό-τερη επιπλοκή είναι η αναπηρία οφειλόμενη σε υπολειμματικές νευρο-

λογικές διαταραχές ή σοβαρό πόνο, που παρατηρούνται στο 1/3 των

ασθενών [Colmenero JD et al, 1997; McHenry MC et al, 2002].

Μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και πολλά χρόνια μετά την αρχική λοίμω-ξη. Η σκέψη της πρέπει να μπαίνει σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται

με υποτροπιάζοντα πόνο, ανεξήγητο πυρετό, βακτηριαιμία, απώλεια

βάρους ή αύξηση της ΤΚΕ.

Η νεανική σπονδυλοδισκίτιδα έχει εξαίρετη πρόγνωση.

Η σπονδυλοδισκίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη σπονδυλικό πό-νο, είτε συνδεόμενο είτε και όχι με πυρετό.

Σύμφωνα με σποραδικές μελέτες, η συχνότητα της σπονδυλοδισκίτιδας

ανέρχεται σε 2.4/100.000 άτομα.

Η σπονδυλοδισκίτιδα μπορεί να είναι μεμονωμένη, αλλά συνήθως συν-δέεται με άλλες νοσολογικές καταστάσεις, όπως λοιμώξεις, κακοήθη νο-

σήματα, κολλαγονικά νοσήματα και άλλες παθήσεις συνοδευόμενες από

εξασθενημένη ανοσία.

Ακόμα, σε πολλές περιπτώσεις παρουσιάζεται ως επιπλοκή σηψαιμίας,

ουρολοιμώξεων, λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος (ιδιαίτερα των πνευμόνων και πνευμονικής ασπεργίλλωσης), νοσημάτων του γασ-

τρεντερικού σωλήνα και της πυέλου, ακόμα και μετά από αμυγδαλεκτο-

μή, ενώ συχνά είναι επιπλοκή αποστήματος του ψοΐτη ή επισκληρίδιου αποστήματος.

Η τάση για την ανάπτυξη σπονδυλοδισκίτιδας σχετίζεται με νοσήματα συνδεόμενα με το ανοσιακό σύστημα, όπως ηπατική κίρρωση, μετά από

μεταμόσχευση ήπατος, λέμφωμα Hodgkin και ελκώδης κολίτιδα θεραπε-

υόμενη με γλυκοκορτικοειδή.

26

Ο κύριος αιτιοπαθογόνος μικρο-οργανισμός της λοιμώδους σπονδυλο-

δισκίτιδας είναι ο σταφυλόκοκκος, ευθυνόμενος για 50% των περιπτώ-

σεων μη φυματιώδους σπονδυλοδισκίτιδας.

Η άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα ή ψευδοδισκίτιδα είναι μία οντότητα, η οποία συμπεριφέρεται κλινικά και ακτινολογικά ως λοιμώδης σπονδυλο-

δισκίτιδα, αλλά δεν έχει λοιμώδη αιτιολογία, δηλ. δεν οφείλεται σε λοί-

μωξη.

Αν και ασυνήθιστη, η άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα πρέπει να μπαίνει στη

σκέψη όταν η αιτιολογική αναζήτηση για πιθανή λοιμώδη σπονδυλοδισ-κίτιδα αποδειχθεί άκαρπη.

Κλινικά, η άσηπτη σπονδυλοδισκίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη σπονδυλικό πόνο, ο οποίος μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό, λευκο-

κυττάρωση και αύξηση των δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ ή/και CRP), και

ακτινολογικά από στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και ανωμαλίες

των σπονδυλικών πλακών.

Η διάγνωση της σπονδυλοδισκίτιδας γίνεται με την αξονική ή μαγνητική τομογραφία, τις καλλιέργειες το αίματος και την βιοψία μεσοσπονδυλίου

δίσκου – σπονδύλου.

Εάν η κλινική εικόνα είναι άτυπη, η διάγνωση μπορεί να βοηθηθεί από

τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά, τις απλές ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης και ενίοτε το σπινθηρογράφημα των οστών

Εάν χρειάζεται, η διαγνωστική προσέγγιση μπορεί να συμπληρωθεί με PET/CT . Σε περιπτώσεις ύποπτες για φυματίωση ή άλλα αίτια σπονδυ-

λοδισκίτιδας που μπορεί να διαγνωσθούν με μοριακές τεχνικές, μπορεί

να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος PCR.

Τυχαιοποιημένες μελέτες χρειάζονται για να εκτιμηθεί η ιδανική διάρκε-ια της θεραπείας, η οδός χορήγησης και ο ρόλος της συνδυασμένης θε-

ραπείας και των νεότερων παραγόντων.

27

Οι χειρουργικές επεμβάσεις παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανακούφιση από τον πόνο, την διόρθωση των παραμορφώσεων και των νευρικών

ανωμαλιών και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας.

Η σπονδυλοδισκίτιδα, αν και είναι σπάνια, η συχνότητά της προοδευτικά

αυξάνεται, λόγω του αυξανόμενου επιρρεπούς πληθυσμού και της δια-

θεσιμότητας περισσότερο αποτελεσματικών διαγνωστικών μεθόδων.

Η διάγνωση της σπονδυλοδισκίτιδας είναι δύσκολη και συχνά διαλάθει

της προσοχής, λόγω της σπανιότητας της νόσου και της μεγάλης συχνό-

τητας της οσφυαλγίας στο γενικό πληθυσμό.

Η σκέψη της πρέπει να μπαίνει σε κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με πόνο στην σπονδυλική στήλη, με/ή χωρίς πυρετό, και να διερευνάται άμεσα με τις απαραίτητες απεικονιστικές μεθόδους, ακόμα και με βιοψί-

α, ώστε να βελτιωθεί η μακροπρόθεσμη έκβαση.