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SPO Jovem

Urgências em Oftalmologia Trauma

Helena Pereira – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

1ª Reunião Anual de Internos de Oftalmologia, Figueira da Foz, 14/7/2012

SPO Jovem

Traumatismos - Epidemiologia

Causa importante de cegueira (4 a 11%)

Perda da visão unilateral (10x mais frequente)

Crianças e adultos jovens: risco

♂: ♀ = 3:1

Incidência nos últimos anos: Uso de cinto de segurança; protecção ocular no trabalho…

Epidemiologia

Etiologia

SPO Jovem

Traumatismos - Etiologia

Agentes físicos

Agentes químicos

Agentes mecânicos

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

SPO Jovem


Agentes físicos Radiações (ex: Soldar/ “Férias Neve”): 6-8 h após a exposição

Agentes químicos

Agentes mecânicos

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Cicloplégico + Antibiótico profilático + Lágrima + Oclusão bilateral

Bom Prognóstico

SPO Jovem


Agentes físicos

Agentes químicos

Agentes mecânicos

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Urgência: lavagem iniciada antes de chegar ao SU

Composição do agente?

Base: + Grave (penetração mais rápida e profunda; destruição celular)

Amónia(NH3); Cal[Ca(OH)2]; Soda cáustica(NaOH)

Ácido: coagulação proteínas superfície

Súlfurico / Sulfuroso / Clorídrico / Acético

Exame Oftalmológico

Necrose do epitélio (conjuntiva e córnea)

Oclusão vascular límbica

Opacificação corneana

Lesão da íris, cristalino e epitélio ciliar

Perda de stem cells

Hipotonia e phthisis bulbi

Tratamento

Anestésico tópico

Lavagem soro até normalização do pH (15-30’)

Remoção de corpos estranhos e epitélio necrótico

Cicloplégico + ATB profilático + Corticóide + Pio + Lágrima + Oclusão

Membrana Amniótica - promove epitelização; fonte de stem cels

Transplante de Limbo / Queratoplastia

SPO Jovem

Traumatismos Mecânicos Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

SPO Jovem

Traumatismos Mecânicos - Avaliação

Hx Clínica Tipo traumatismo; CEIO? Composição?

Antecedentes Oft. (Cirurgia, Outras patologias, AV prévia …)

Patologia Sistémica (Alergias, Vacinas …)

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Exame Oftalmológico Acuidade Visual

Reflexos pupilares

Exame externo (palpebras, eversão palpebral, fluresceína)

Motilidade ocular

Biomicroscopia

Pio

Oftalmoscopia

Imagiologia Rx órbitas (corpos estranhos metálicos; fracturas)

Ecografia ( transparência meios; estudo Seg. Post)

TC órbitas

RMN

SPO Jovem


Imagiologia TC órbitas (exame de eleição no trauma ocular)

• CEIO(> 1 mm de diâmetro)

Limitação: efeito de dispersão dos metais

• Avaliação da órbita (#, encarceramento muscular, hemorragia)

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

SPO Jovem


Imagiologia RMN

• Melhor para CEIO: madeira / plástico / vidro

o Natureza do CEIO ?? NUNCA pedir RMN

• > resolução do que a TC para:

o Tecidos moles

o Rupturas esclerais ocultas

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

SPO Jovem Globo Ocular

Pálpebras e Vias Lacrimais

Órbita

Músculos Extra oculares

Traumatismos Mecânicos - Localização Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

SPO Jovem

The Birmingham Eye Trauma Terminology

A) Fechado

Laceração lamelar

Contusão

B) Aberto

Ruptura

Laceração

Traumatismo penetrante

Traumatismo perfurante

Corpo estranho intraocular

Ferida não atinge toda a espessura da parede ocular

Objecto afiado de laceração

Objecto rombo projectado no globo ocular transmissão de energia deformação do globo ocular

1 laceração: 1 porta de entrada

2 lacerações (1 objecto):

1 porta de entrada + 1 de saída

1 laceração (1 objecto): CEIO

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Classificação

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Traumatismos Globo Ocular - Classificação

Ferida de toda a espessura da parede ocular

Objecto afiado gera força de fora para dentro

Ferida de toda a espessura da parede ocular

Objecto rombo Pio gera força de dentro para fora

SPO Jovem

Globo Ocular - Córnea

Corpos estranhos (eversão palpebral, sempre)

Úlcera

Laceração (teste de Seidel com e sem digitopressão)

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Remover corpo estranho

Antibiótico profilático +/- Cicloplégico + Lágrima + Oclusão

ATB; CCT; Formação humor aquoso (colírios)

Feridas pequenas/biseladas LC

Feridas grandes / CA baixa Tratamento Cirúrgico (Nylon 10/0)

Perda substância Queratoplastia

SPO Jovem

Globo Ocular – Conjuntiva e Esclera

Hemorragia subconjuntival

Laceração conjuntiva Peritomia exploradora (despistar lesão escleral)

Hérnia Íris / Corpo ciliar

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Tratamento Cirúrgico (Vitrectomia local + Sutura - Vicryl / Nylon 7-8/0)

SPO Jovem

Globo Ocular – Câmara Anterior

Conteúdo (corpos estranhos, sangue, cél. Inflamatórias)

Gonioscopia (se possível)

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Tratamento Cirúrgico

Hifema

50%: < 1/3 CA

10%: Toda CA Internar

Pio:

> 50mmHg – 5 dias / > 35mmHg – 7 dias Atrofia óptica

> 25mmHg – 6 dias Hematocórnea

Tratamento Médico

• Pio (tópico/sistémico)

• Corticóide (tópico/sistémico)

• Ciclopentolato ( sinéquias)

• Atropina ( recidiva H’s)


• Ideal/ depois do 4º dia

• Aspiração / Lavagem CA

• Não remover todo coágulo!

Fechar porta de entrada

Fazer nova incisão + visco

Extracção CEIO (fórceps / EIE)

Remover visco, fechar incisão

SPO Jovem

Globo Ocular – Íris e Corpo Ciliar

Mídriase traumática

Perfurações

Iridodiálise

Ciclodiálise, Recessão do ângulo…medir Pio

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

SPO Jovem

Globo Ocular - Cristalino

Integridade da cápsula; Catarata

Estabilidade, posição (subluxação, luxação)

Corpo estranho

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL


Siderose (ferro)

Calcose (cobre)...

Cx catarata + Lio Extracção Cristalino

VA / VPPP

Lio CA

Se ruptura capsular > 2mm ou

CEIO tóxico:

Extracção cristalino/CEIO

Lio (se lesão SP)

SPO Jovem

Globo Ocular - Vítreo

“Pó de tabaco” (células pigmentadas no vitreo ant. – Sinal de Shafer

Hemovítreo (2º a DPV)

CEIO

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Tratamento conservador


X Repouso + elevação cabeceira 450

Oclusão OU

Reforço hídrico

Stop antiagregantes / anticoagulantes

VPPP

Tratamento

CEIO magnetizável no vítreo: EIE, vpp

VPPP + extracção CEIO:

> 3mm ou não visualizável

Não magnetizável (Al, Zn, madeira...)

Encravado/encapsulado na retina

Profilaxia Endoftalmite

Ciproflox/ Vanco + Ceftazidima (sistemico)

Sinais de Endoftalmite

Biópsia vítrea (culturas)

VPPP + extracção CEIO

Intra-vítreas (Vanco + Ceftaz + Dexamet.)

ATB sistémicos

SPO Jovem

Globo Ocular – Retina e NO

Commotio retinae

Hemorragias

Rasgaduras/Diálise/DR

Ruptura Bruch

Avulsão NO

Neuropatia Óptica Traumática

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

SPO Jovem


Commotio retinae

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Desorganização da retina

Transmissão de ondas de choque

Ligeiro: bom Px (resolve 6 semanas)

Grave e central:

Mau Px

AV pode ser < 20/200

Buraco macular

TX??

Corticóide (bólus sist/ intravítreo)

Melhoria estrutural ( funcional)

SPO Jovem


Rasgaduras/Diálise/DR

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Após traumatismo, ++ freq:

Diálise (sup-nasal e inf-temporal)

Rasgaduras equatoriais

DR: em 10%.

Jovens: até 80% aos 2 anos !

Tratamento

Barragem rasgaduras

Cirurgia de DR

SPO Jovem


Ruptura Bruch

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Complexo EPR-Bruch-Coriocapilar

Trauma Directo:

Ruptura no local do impacto.

+ anteriores, paralelas à ora serrata

Trauma Indirecto:

Transmissão ao pólo posterior

Concêntricas ao DO

Mau px se envolver fóvea

Tratamento

Tx complicações (CNV...)

SPO Jovem


Avulsão do NO

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Raro

Traumatismo grave

Rotação do globo

Separação do NO da esclera ao nível da lâmina crivosa

Px : avulsão parcial / completa

SPO Jovem


Neuropatia Óptica Traumática

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Incidência: 5%, após T. cranio-facial

♂: 60-95%

Causas:

Trauma directo

Compressão: óssea intracanalicular

H. retrobulbar

Estiramento do NO (desaceleração)

Isquémia e edema localizados do NO

Sinais:

AV

DPAR

FO: inicial/ normal Atrofia Óptica

Tratamento

Corticóide e.v....

Sim (pela inflamação/edema acompanhantes)

Mas...

IONTS: sem eficácia comprovada

CRASH: Corticóide e.v agrava Px se

Lesão craneana concomitante

NOT com > 8h

SPO Jovem

Órbita

Fracturas

Hemorragia Retrobulbar

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

SPO Jovem

Fracturas da Órbita - Classificação

Fracturas Internas: paredes orbitárias

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

Internas

Externas

Complexas

Maxila

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Fracturas Externas : rebordo orbitário + ossos adjacentes

Fracturas Complexas: paredes + rebordo órbita

Fracturas com atingimento do maciço facial: maxila

Le Fort I: maxila

Le Fort II: maxila

ossos nariz

parede medial órbita

Le Fort III: maxila

ossos nariz

zigomático

etmóide

ossos pequenos base crânio

SPO Jovem

Fracturas da Órbita


Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

Internas

Externas

Complexas

Maxila

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Blow-out:

súbito da pressão na órbita (objecto 5 cm : bola de ténis)

++ : paredes inferior e medial

Sinais:

Equimose + Edema

Anestesia (n. infra-orbitário)

Oftalmoplegia: no olhar para cima / baixo / horizontal

Diplopia: encarceramento do RInf / H. órbita / lesão muscular

Enoftalmia: se severo.

SPO Jovem



Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

Internas

Externas

Complexas

Maxila

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Blow-out:

súbito da pressão na órbita (objecto 5 cm : bola de ténis)

++ : paredes inferior e medial

Sinais:

Epistáxis

Enfisema subcutâneo pré-orbitário ao assoar

Proptose

SPO Jovem



Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

Internas

Externas

Complexas

Maxila

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Trapdoor:

# incompleta, “em alçapão”

Encarceramento muscular

++: crianças

SPO Jovem



Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

Internas

Externas

Complexas

Maxila

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Tecto da Órbita:

Traumatismo da região frontal

Risco de vida

Sinais:

Equimose peri-ocular bilateral

Hipoglobo

Proptose (pulsátil: transmissão LCR)

SPO Jovem

Fracturas da Órbita - Tratamento Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Descongestionantes nasais - (ex: cloridrato de oximetazolina)

ATB profiláctico Sinusite (Eritromicina / Amoxi.+Ac Clavulânico)

evidência, mas aceite.

Gelo local

Não conter espirros

Médico

SPO Jovem

Fracturas da Órbita - Tratamento Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Diplopia /Alt MOC / Enoftalmos / Hipoglobo Mínimos

Observação

Clinical Recommendations for Repair of Isolated Orbital Floor Fractures, An Evidence-based Analysis, Michael A Burnstine, MD, Ophthalmology 2002; 109: 1207-1210.

Encarceramento muscular Reflexo Oculocardíaco irreversível

Bradicardia, nauseas, vómito, síncope

Reconstrução Cirúrgica imediata (24-72h)

Diplopia sintomática

Enoftalmos / Hipoglobo

Hipostesia infraorbitária progressiva

Reconstrução Cirúrgica após 2 semanas X Fracturas Trapdoor em crianças

em 5 dias

Material reconstrução: autólogo (osso, cartilagem), alogénico (dura máter liofilizada) ou aloplástico (rede titânio…)

SPO Jovem

Pressão Orbitária

15 mmHg: proptose

15-60 mmHg: perfusão vasos piais Pio

60-70 mmHg: OACR

70-120 mmHg: Ruptura do Septo Orb.


Lesão e hemorragia das arterias posteriores órbita

Doentes com # Órbita: Incidência 0.45 - 0.6% (Zachariadas et al; Ansari et al).

Até 24h após traumatismo

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

SPO Jovem


Sinais e Sintomas:

AV

HSC difusa, Quemose

Distopia

Proptose

Limitação MOC

Pio

Equimose palpebras

DPAR

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Tratamento Cirúrgico URGENTE (não esperar por imagiologia)

SPO Jovem

Hemorragia Retrobulbar Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Fracturas

H. Retrobulbar

Pálpebras e VL

Cantotomia + Cantólise + Septólise

Tratamento médico co-adjuvante:

Manitol

Acetazolamida

Colírios Pio

Corticóide

ATB

SPO Jovem

Pálpebras e Vias Lacrimais

Anatomia

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Lacerações

Lamela anterior: pele + orbicular

Lamela posterior: tarso + conjuntiva

Canalículos superior e inferior

Canalículo lacrimal comum ( em até 10%)

SPO Jovem

Pálpebras e Vias Lacrimais - Lacerações

Superficiais

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Lacerações

Com atingimento do bordo livre

Com lesão canalicular

Sutura cutânea (Seda / Prolene / Vicryl) Atenção sinais ruptura septo orbitário

Encerramento do tarso (Vicryl) Alinhar margem (Seda / Prolene /Vicryl)

Reconstrução do canalículo

• Entubação tubo silicone

SPO Jovem

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Lacerações

Com atingimento do bordo livre

Suturas tarso-tarso: alinham margens da ferida Suturas do bordo livre ao nível de:

•Linha dos cílios •Linha cinzenta •Junção mucocutânea

Suturas tarso-tarso: encerradas e cortadas Suturas do bordo livre: encerradas + pontas longas

Suturas cutâneas fixam pontas sutura bordo


SPO Jovem

Epidemiologia

Etiologia

Físicos

Químicos

Mecânicos

Avaliação

Localização

Globo Ocular

Órbita e MEO

Pálpebras e VL

Lacerações

Com lesão canalicular

Sonda tipo pig-tail

Entubação dos canaliculos com tubo de silicone

Sutura tarso (Vicryl)

Sutura canalículo (Vicryl)

Aproximação das margens

Sutura cutânea

Tubos mantidos durante 3 meses

Evitar estenose


SPO Jovem

Obrigada

[email protected]

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