spj pendataan 2016
-
Upload
ismail-rahama -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
Transcript of spj pendataan 2016
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
1/70
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /I/2016
Ta!!a" : # $a%ar& 2016
Yang bertanda tangan dibawah : Nama : Arsad Suleman, SKM
NIP : 197808! 00"01 017
#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Memberi%an tugas %e$ada :
No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%a Ma+,% ('r*a"aa
1Sri Astuti,S'Ke$198"1017 01101 001
#anuari 01(
)esa *ala+&,
)ude$&,
Il&heluma, Su%a
Ma%mur, )ul&m&dan Manawa
Pendataan )ata
)asar '
Aris gi+ant&,A'Md'Ke$
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01(
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
2/70
SURAT PERINTAH PER$ALANAN DINAS
1 P'*a.a) P'm.%a) Kom&)m' r BERNI MAMITOHO
2Nama / NIP P'!aa& a! M'"a+,aa+a
P'r*a"aa D&a,
Sr& a,)%)& SK'( /
13841015 201101 2 001
a Pa!+a) a Go"o!a a P'!a)%r TK I / II
. $a.a)a/I,)a,& . P')%!a, Im%&,a,&/ D&a, K','7a)a
T&!+a) M'%r%) P'ra)%ra P'r*a"aa
D&a,
# Ma+,% P'r*a"aa D&a, P'"a9aa Im%&,a,&
4 A"a) A!+%)a 9a! D&('r!%a+a A!+%)a Dara)
6
a T'm(a) B'ra!+a) a P%,+',ma, Pa)&"a!!&o
. T'm(a) T%*%a. D',a .a"a9o %'(o I"o7'"%ma S%+a
ma+m%r D%"omo a Maaa
5
a Lama9a P'r*aa D&a, a 6 Eam; Har&
. Ta!!a" B'ra!+a) . 2 $a%ar& 2016
Ta!!a" Har%, K'm.a"& 2 $a%ar& 2016
8
P'!&+%) : Nama Ta!!a" La7&rK')'ra!a
1 1
2 2
3
P'm.'.aa A!!ara
a a
. .
10 K')'ra!a La&9a
D&+'"%ar+a & : Mar&,a
Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016P'*a.a) P'm.%a) Kom&)m'
Dr BERNI MAMITOHO
NIP 13481025 138301 1 001
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
3/70
B'ra!+a) ar& : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o
T'm(a)
K'%%+a;
K' : P%,+',ma, Pa)&"a!!&oPaa Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016
K'(a"a
Dr BERNI MAMITOHO
NIP 13481025 138301 1 001
II T&.a & : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o B'ra!+a) ar& : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o
Paa Ta!!a" : 2 $a%ra& 2016 K' : P%,+',ma, Pa)&"a!!&o
K'(a"a Paa Ta!!a" : 2 $a%ar& 2016
K'(a"a
III T&.a & : B'ra!+a) ar& :
Paa Ta!!a" : K' :
K'(a"a Paa Ta!!a" :
K'(a"a
I< T&.a & : B'ra!+a) ar& :
Paa Ta!!a" : K' :
K'(a"a Paa Ta!!a" :
K'(a"a
< T&.a & : B'ra!+a) ar& :
Paa Ta!!a" : K' :
K'(a"a Paa Ta!!a" :
K'(a"a
aa ,',%a& ('ra)%ra B%(a)& Nomor :
25 Ta7% 2010 )')a! ('')a(a ('r*a"aa &a, a"am a'ra7 a "%ar a'ra7 .a!& ('*a.a) a P'!aa&
N'!'r& S&(&" Ka. Po7%a)o Ta7% 2011
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
4/70
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 1! N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34)AK I01(
-anggal 8 #anuari 01('
II TU$UAN KUN$UNGAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah dalam rang%a $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi
5ras $r&gram PIN manaemen data $r&gram'
IIIHASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
)atang Ke$us%esmas Patilanggi& men+ia$%an semua %e$erluan untu% mendu%ung
%eberhasilan dalam rang%a $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi 5ras $r&gram PIN
manaemen data $r&gram' Peserta dan Pemateri sudah ada di $us%esmas a5ara segera dimulai' Ada$un $eserta
berumlah 0 6-iga Puluh &rang' )ata terlam$ir
. P'rma,a"a7a
Selama %egiatan tidah ada $ermasalahan +ang dihada$i'
K',&m(%"a / Sara ('r.a&+a
s&sialisasi $ening%atan %a$asitas %ader imunisasi dalam rang%a mendu%ung %egiatan
PIN beralan dengan lan5ar dan su%ses damana $eserta mendengar%an dan men+ima%
dengan se%sema dan $emateri men+am$ai%an dengan bahasa +ang mudah di$ahami dan di
mengerti $eserta'
I
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
5/70
angSeumlah : R( 600000
ntu%$emba+aran : *elana -rans$&rt Petugas an'Sri Astuti 5s Pus%esmas Patilanggi& dalam
%egiatan $endataan data dasar di )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma,
Su%a Ma%mur, )ul&m& dan Manawa' )ana /$erasi&nal Kesehatan
6)AK N/N ;ISIK Pada Kegiatan Pen+ediaan *ia+a /$erasi&nal dan
Pemeliharaan -A 01(
-erbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah
Mengetahui Mar&,a
P P T K B'a7ara a! M''r&ma
MAHUDIN MALAPU SKM WENAS MASRI SE SRI ASTUTI S K '(
NIP 1351013 13340 1 002 NIP 13580#26 20060# 1 01# NIP13841015 201101 2 001
DA?TAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS
DALAM KEGIATAN PENDATAAN DATA DASAR
PUSKESMAS PATILANGGIO
TANGGAL # $ANUARI 2016
No Nama $a.a)a $%m"a7 Taa T'r&ma
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
6/70
&)'r&ma R(;
1 Sri astuti, S' Ke$Petugas
Imunisasi$ 00'000 1
Aris 4i+ant&, A'Md'Ke$ Perawat $ 00'000
$%m"a7 R( 600000
Peabat Pela%sanan -e%nis Kegiatan *endahara Pengeluaran
MA
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
7/70
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
8/70
DESA BALAO
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
9/70
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATANPUSKESMAS PATILANGGIO
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
DA?TAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Astuti, A'Md'Ke$
NIP : 198"1017 01101 001
#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&
*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 0 #anuari 01", n&m&r 800PKM.
P-34)AK I01(' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:
1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at
di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:
N
O
URAIAN $UMLAH
1 -rans$&rt PP Pus%esmas $atilanggi&. %e
$us%esmas $atilaggi& 1 /rang selama ( hari $ 00'000,.
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
10/70
$UMLAH R( 00000-
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, #anuari 01(
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01( Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Abdul *ahri Nggule, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S' Ke$
Ni$' 1990! 01"0 1 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
11/70
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : " Mei 01" -anggal : 8 Mei 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : ( Mei 01" -anggal : 9 Mei 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
12/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 1! N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 01" -anggal
" Mei 01"'
II TU$UAN KUN$UNGAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
13/70
)emi%ian 3a$&ran ini %ami buat untu% diguna%an sebagaimana mestin+a'
Patilanggi&, 0 Mei 01"
P3AP/
Sri Astuti , A'Md'Ke$
Ni$' 198"1017 01101 001
KUITANSI
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
14/70
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal " sd 0 Mei 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl 05 Juni 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 25 Mei 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Sri Astuti,A.Md.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
15/70
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, A'Md' Ke$ PetugasImunisasi
$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
16/70
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 01"
-anggal : " Mei 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
17/70
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
DA?TAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Astuti, A'Md'Ke$
NP-- : 198"1017 01101 001
#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&
*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal " Mei 01", n&m&r 800PKM.P-34
01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at
di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:
N
O
URAIAN $UMLAH
1 -rans$&rt $us%esmas %e desa PP 6*ala+&,
)ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m&,
Manawa 1 /rang selama ( hari
$ 00'000,.
$UMLAH R( 00000-
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, " Mei 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , A'Md' Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
18/70
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
19/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 1! N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 I 01"
-anggal 1" #uni 01"'
II TU$UAN KUN$UNGAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : 1" #uni 01" -anggal : 18 #uni 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 1( #uni 01" -anggal : 19 #uni 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
20/70
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
21/70
KUITANSI
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 1" . 0 #uni 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl 11 Juli 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 15 Juni 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
22/70
Sri Astuti,A.Md.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKM
Nip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&m
a R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, A'Md' Ke$Petugas
Imunisasi$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
23/70
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 I01"
-anggal : 1" #uni 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)
- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,
Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
24/70
Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, A'Md'Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
P
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
25/70
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, 1" #uni 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , A'Md' Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
26/70
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : " #uli 01" -anggal : 9 #uli 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 7 #uli 01" -anggal : 0 #uli 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
27/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 1! N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 II 01"
-anggal " #uli 01"'
II TU$UAN KUN$UNGAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
28/70
Patilanggi&, 1 #uli 01"
P3AP/
Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 198"1017 01101 001
KUITANSI
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
29/70
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal ", 7, 8, 9, 0, 1 #uli 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl 25 Juli 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 25 Juli 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Sri Astuti,S.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
30/70
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, S'Ke$ PetugasImunisasi
$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
31/70
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 II01"
-anggal : " #uli 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
32/70
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
DA?TAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Astuti, S'Ke$
NP-- : 198"1017 01101 001
#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&
*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal " #uli 01", n&m&r 800PKM.P-34
II01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at
di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:
N
O
URAIAN $UMLAH
1 -rans$&rt $us%esmas %e desa PP 6*ala+&,
)ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m&,
Manawa 1 /rang selama ( hari
$ 00'000,.
$UMLAH R( 00000-
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&, " #uli 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
33/70
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
34/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 III 01"
-anggal 18 Agustus 01"'
II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : 18 Agustus 01" -anggal : 1 Agustus 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 19 Agustus 01" -anggal : Agustus 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
35/70
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
36/70
KUITANSI
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 18,19,0,1,,! Agustus 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl "gustus 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1# "gustus 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Sri Astuti,S.Kep
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
37/70
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, S'Ke$
Petugas
Imunisasi $ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
38/70
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 III01"
-anggal : 18 Agustus 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)
- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
39/70
Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
P
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
40/70
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,18 Agustus 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / I/2014
Ta!!a" : 10 S'()'m.'r 2014
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Arsad Suleman, SKM
NIP : 197808! 00"01 017#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Memberi%an tugas %e$ada :
No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a"T'm(a)
)%*%a
Ma+,%
('r*a"aa
10,11,1,1!,1",1( Se$tember
01"
)esa *ala+&
)esa )ude$&
)esaIl&heluma
)esa Su%a
Ma%mur )esa )ul&m&
)esa Manawa
Pela5a%an KasusKIPI1'
Nirmawati S' M&hamad,
A'Md'Ke$19890" 01101 001
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
41/70
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : 10 Se$tember 01" -anggal : 1! Se$tember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 11 Se$tember 01" -anggal : 1" Se$tember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
42/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 IC 01"
-anggal 10 Se$tember 01"'
II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
43/70
Patilanggi&, 1( Se$tember 01"
P3AP/
Nirmawati S' M&hamad ,A'Md'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001
KUITANSI
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
44/70
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Nirmawati S' M&hamad dalam
rang%a Pela5a%an Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 10,11,1,1!,1",1(Se$tember 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl "gustus 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 10 $etember 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Nirmawati S. Mohamad,A.Md.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19890325 201101 2 001
NIP. 19890325 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
45/70
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Nirmawati S' M&hamad,A'Md'Ke$ Perawat $ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
46/70
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 IC01"
-anggal : 10 Se$tember 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)
- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,
Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
47/70
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
DA?TAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nirmawati S'M&hamad,A'Md'Ke$
NP-- : 19890" 01101 001
#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&
*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 10 Se$tember 01", n&m&r 800PKM.P-34
IC01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:
1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at
di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:
N
O
URAIAN $UMLAH
1 -rans$&rt $us%esmas %e desa PP 6*ala+&,
)ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m&,
Manawa 1 /rang selama ( hari
$ 00'000,.
$UMLAH R( 00000-
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,10 Se$tember 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Nirmawati S' M&hamad ,A'Md'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 19890" 01101 001
Mengetahui Men+etuui
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
48/70
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ /
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
49/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 III 01"
-anggal 18 Agustus 01"'
II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur -anggal : 18 Agustus 01" -anggal : 1 Agustus 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&-anggal : 19 Agustus 01" -anggal : Agustus 01"
Mengetahui Mengetahui
Ke$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
50/70
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
51/70
KUITANSI
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 18,19,0,1,,! Agustus 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl "gustus 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1# "gustus 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
52/70
Sri Astuti,S.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
Me!etahui,
Kepa"a Pus#esmas
Arsad Suleman, SKMNip. 19780824200501 1 017
TANDA TERIMA TRANSPORT
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, S'Ke$Petugas
Imunisasi$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
53/70
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 III01"
-anggal : 18 Agustus 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
54/70
Nirmawati S' M&hamad, A'Md'Ke$ Sri Astuti, S'Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
P
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
55/70
Manawa 1 /rang selama ( hari
$UMLAH R( 00000-
!' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas
$emba+aran, %ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,18 Agustus 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas -'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / I/2014
Ta!!a" : 16 NoC'm.'r 2014
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Arsad Suleman, SKM NIP : 197808! 00"01 017
#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Memberi%an tugas %e$ada :
No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%aMa+,%
('r*a"aa
1(,17,18,19,0,
1 N&2ember
01"
)esa *ala+&
)esa )ude$&)esa Il&heluma
)esa Su%a
Ma%mur )esa )ul&m&
Pela5a%an Kasus
KIPI1'
Sri Astuti, S'Ke$198"1017 01101 001
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
56/70
)esa Manawa
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : 1( N&2ember 01" -anggal : 19 N&2ember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 17 N&2ember 01" -anggal : 0 N&2ember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
57/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 CI 01"
-anggal 1( N&2ember 01"'
II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
58/70
)emi%ian 3a$&ran ini %ami buat untu% diguna%an sebagaimana mestin+a'
Patilanggi&, 1 N&2ember 01"
P3AP/
Sri Astuti , S'Ke$
Ni$' 198"1017 01101 001
KUITANSI
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
59/70
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 1(,17,18,19,0,1 N&2ember 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl "gustus 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1% N&2ember 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Sri Astuti,S.Kep
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
TANDA TERIMA TRANSPORTKEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
60/70
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, S'Ke$Petugas
Imunisasi
$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
61/70
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 CI01"
-anggal : 1( N&2ember 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN1' B&a9a Tra,(or)
- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,
Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,
Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
62/70
Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
DA?TAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Astuti, S'Ke$
NP-- : 198"1017 01101 001
#abatan : Sta> Pus%esmas Patilanggi&
*erdasar%an Surat Peralanan )inas 6SP) tanggal 1( N&2ember 01", n&m&r 800PKM.P-34
CI01"' )engan ini %ami men+ata%an dengan sesungguhn+a bahwa:
1' *ia+a trans$&rt $egawai dan atau bia+a $engina$an di bawah ini +ang tida% da$at
di$er&leh bu%ti ? bu%ti $engeluarann+a meli$uti:
N
O
URAIAN $UMLAH
1 -rans$&rt $us%esmas %e desa PP 6*ala+&,
)ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur, )ul&m&,
Manawa 1 /rang selama ( hari
$ 00'000,.
$UMLAH R( 00000-
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan $eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas $emba+aran,
%ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,1( N&2ember 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$ Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
63/70
PUSKESMAS PATILANGGIO Alamat : Desa Dulomo, Kec.PatilanggioKab.Pohuwato
SURAT TUGA SNomor : 800 /PKM-PTLG/ / II/2014Ta!!a" : 15 D','m.'r 2014
Yang bertanda tangan dibawah :
Nama : Arsad Suleman, SKM
NIP : 197808! 00"01 017#abatan : Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Memberi%an tugas %e$ada :
No Nama/NIP/NRPTT/NRPK Ta!!a" T'm(a) )%*%a Ma+,%('r*a"aa
17,18,19,1,, )esember
01"
)esa *ala+&
)esa )ude$&
)esa Il&heluma)esa Su%a
Ma%mur
)esa )ul&m&)esa Manawa
Pela5a%an KasusKIPI
1'Sri Astuti, S'Ke$
198"1017 01101 001
Pembia+aan $eralanan
)ibeban%an $ada : )IPA Sat%er )inas Kesehatan Kabu$aten P&huwat& -ahun 01"
)emi%ian surat tugas ini dibuat untu% da$at dila%sana%an sebai%.bai%n+a'
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
64/70
LAPORAN KUN$UNGAN
I DASAR
- )IPA */K N&m&r : 0!'0'!'191701! tanggal 18 N&2ember 01!
- Surat -ugas Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&N&m&r 800PKM.P-34 CII 01"
-anggal 17 )esember 01"'
II TU$UAN KEGIATAN ANG DI LAKSANAKAN
-uuan $eralanan dinas ini adalah untu% mela%sana%an %egiatan $ela5a%an %asus KIPI
$ada ana% ba+i dan balita +ang telah menda$at%an imunisasi saat di $&s+andu' Pela5a%an
%asus KIPI ini sangatlah $enting %arena untu% mengetahui i%a ada teradin+a rea%si dari
sunti%an mau$un 2a%sin +ang telah diberi%an $ada ba+i dan balita'
III HASIL KUN$UNGAN
a Pro,', P'"a+,aaa
*erang%at dari $us%esmas $atilanggi& %e desa tersebut dengan mengendarai r&da dua dan
sesam$ain+a di desa tuuan utama +aitu mela$&r dan menemui %e$ala desa dan menelas%an
ma%sud dan tuuan' Pada saat mela%sana%an Pela5a%an %asus KIPI ada %alan+a %ami
mengada%an tan+a awab antara mas+ara%at dengan $etugas imunisasi' Setelah semua
%egiatan selesai %ami %embali %e $us%esmas untu% membuat la$&ran hasil %egiatan'
Pela%sanaan di : *ala+& Pela%sanaan di : Su%a Ma%mur
-anggal : 17 )esember 01" -anggal : 1 )esember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa *ala+& Ke$ala )esa Su%a Ma%mur
&mi sman Arun P&limeng&
Ni$' 197!1! 00"01 1 007
Pela%sanaan di : )ude$& Pela%sanaan di : )ul&m&
-anggal : 18 )esember 01" -anggal : )esember 01"
Mengetahui MengetahuiKe$ala )esa )ude$& Ke$ala )esa )ul&m&
Abdul Nanang Ismail, S'AP Kiasmin
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
65/70
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
66/70
KUITANSI
Sudah terima dari : Pengel&la Keuangan */K Pus%esmas Patilanggi&, Kabu$aten
P&huwat&, Pr&2insi 4&r&ntal& -'A 01"
ang sebesar : $ 00'000.
ntu% $emba+aran : *ia+a -rans$&rtasi atas nama Sri Astuti dalam rang%a Pela5a%an
Kasus KIPI %e )esa *ala+&, )ude$&, Il&heluma, Su%a Ma%mur,
)ul&m& dan Manawa Selama ( hari'
-anggal 17,18,19,1,, )esember 01"
-erbilang :
Lunas di bayar Tgl "gustus 2015
Pengelola Keuangan BOK Patilanggio, 1& )esember 2015
Puskesmas atilanggio !ang Menerima
Sri Astuti,S.Kep
T&!a Ra)%, R&.% R%(&a7
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
67/70
Nirmawati S. Mohamad, A.Md.Kep NIP. 19851017 201101 2 001
NIP. 19890305 201101 2 001
TANDA TERIMA TRANSPORT
KEGIATAN PELA=AKAN KASUS KIPI
No Nama $a.a)a$%m"a7
&)'r&ma R(;Taa T'r&ma
1 Sri astuti, S'Ke$Petugas
Imunisasi$ 00'000
$%m"a7 R( 00000
Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM NIP 197808! 00"01 1 017
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
68/70
PERIN=IAN BIAA PER$ALANAN DINAS
3am$iran SPP) N&m&r : 800PKM.P-34 CII01"
-anggal : 17 )esember 01"
NO RIN=IAN BIAA $UMLAH KETERANGAN
1' B&a9a Tra,(or)
- Pus%esmas %e desa 6*ala+&, )ude$&,Il&heluma, Su%a Ma%mur, dul&m&,
Manawa 6PP
1 &rang B (
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
69/70
P
-
8/17/2019 spj pendataan 2016
70/70
' #umlah uang tersebut $ada ang%a 1 di atas benar.benar di%eluar%an untu% $ela%sanaan
$eralanan dinas dima%sud dan a$abila di%emudian hari terda$at %elebihan atas $emba+aran,
%ami bersedia untu% men+et&r%an %elebihan tersebut %e Kas Negara'
)emi%ian $ern+ataan ini %ami buat dengan sebenarn+a, untu% di$erguna%an sebagaimana
mestin+a'
Pengel&la Keuangan */K Patilanggi&,17 )esember 01"
Pus%esmas Patilanggi& Petugas
-'A 01" Yang Mela%u%an Peralanan )inas
Nirmawati S' M&hamad, A'Md' Ke$ Sri Astuti , S'Ke$
Ni$' 19890" 01101 001 Ni$' 198"1017 01101 001
Mengetahui Men+etuui Ke$ala Pus%esmas Patilanggi&
Arsad Suleman , SKM
NIP 197808! 00"01 1 017