Spinale vaskuläre Erkrankungen - dgnc.de · Literatur . Bicknell 1978 1 Santoro 2004 10 Sulochana...
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NEUROCHIRURGIE
Einteilung neoplastische vaskuläre Läsionen - Hämangioblastome - Kavernome
Aneurysmen arteriovenöse Fisteln (AVF) - durale AV-Fisteln - perimedulläre AV-Fisteln
Arteriovenöse Malformationen (AVM)
Spetzler et al., J Neurosurg (Spine 2) 96: 145-156, 2002
NEUROCHIRURGIE
Spinale Kavernome
NEUROCHIRURGIE
Häufigkeit
95 % 5 %
NEUROCHIRURGIE
Literatur Bicknell 1978 1 Santoro 2004 10 Sulochana 2013 1 Tyndel 1985 1 Bakir 2005 1 Balasubramaniam 2013 1 Cosgrove 1988 5 Jallo 2006 26 Endo 2013 8 Vaquero 1988 2 Fritsche 2006 1 Eicker 2013 1 McCormick 1988 6 Caruso 2007 3 See-Sebastian 2013 1 Villani 1989 3 Biluts 2007 1 eigene Serie 38 Zentner 1989 2 Cecchi 2007 1 Barnwell 1990 1 Noudel 2008 1 Lopate 1990 2 Mathews 2008 1 Mehdorn 1991 2 Varoglu 2008 1 Fazi 1992 2 Park 2009 14 Ogilvy 1992 6 Bian (Bertalanffy) 2009 16 Anson 1993 6 Sathpathy 1 Canavero 1994 1 Papageorgiou 1 Lunardi 1994 5 Ijiri 2009 1 Cantore 1995 6 Cornips 2009 2 Gordon 1995 3 Sarikaya-Seiwert 2009 2 Harrison 1995 1 Miyoshi 2010 1 Spetzger 1995 9 Lu (Lawton) 2010 22 Turjman 1995 10 Steiger 2010 20 Furuya 1996 4 Deutsch 2010 5 Padovani 1997 4 Kivelev (Hernesniemi) 2010 14 Visteh 1997 17 Khalatbari 2011 1 Cristante 1998 12 Choi 2011 21 Tu 1999 7 Liang 2011 81 Zevgaridis 1999 7 Maslehaty 2011 14 Nagib 2002 2 Aoyama 2011 13 Barrena-Caballo 2003 12 Lanotte 2013 1 Sandalcioglu 2003 10 Babu 2013 23
NEUROCHIRURGIE
Symptome chronisch progrediente Myelopathie durch
repetitive intraläsionale Blutungen
79-jähriger Patient
Taubheit rechtes Bein seit 2 Jahren, jetzt aufsteigend bis Th 5
Gangbildverschlechterung
66 %
NEUROCHIRURGIE
Symptome akute neurologische Defizite durch extraläsionale Blutung (inklusive SAB)
16-jährige Patientin plötzliche Arm- und Beinparese links
34 %
Diagnostik Typisches Bild in T2 infolge des Hämosiderins T1 Gad: manchmal etwas KM- Aufnahme Angiographie verzichtbar
NEUROCHIRURGIE
T2
NEUROCHIRURGIE
Was soll man machen ?
4.5 % / Jahr Sandalcioglu (Neurosurg Rev 26, 2003)
1.4 % / Jahr Zevgaridis (Acta Neurochir 141, 1999)
x 40 (mittlers Alter bei Diagnose 36.5 Jahre)
Natürlicher Verlauf / Blutungsrate
NEUROCHIRURGIE
Operation Eigene Serie Aachen/Göttingen N 38 M / F 20 / 18 Alter 21-76 J. (42) Intraläsionale, intramedulläre Blutung 86% SAB 6% Spastische/schlaffe Paraparese 36% Hypästhesie 86% Blasendysfunktion 36% Dauer der Symptome: 1 Monat - 30 Jahre
NEUROCHIRURGIE
Operation Zugang
dorsomedial
Laminoplastik Laminektomie
NEUROCHIRURGIE
Operation Zugang
dorsolateral bis lateral
Teilhemilamiektomie, Hemilamiektomie
NEUROCHIRURGIE
Operation Zugang
„The anterolateral partial vertebrectomy approach for ventrally located cervical
intramedullary cavernous angiomas“ Nishikawa M, Neurosurgery 59, Suppl, 2006
„Intramedullary cavernous angioma. Resection by oblique corpectomy“ Fontaine
D, Surg Neurol 51, 1999
NEUROCHIRURGIE
Never say never
12/2012
NEUROCHIRURGIE
Operation Myelotomie
piale Oberfläche des Kavernoms
NEUROCHIRURGIE
DREZ 60 % median 20 %
Operation Myelotomie
NEUROCHIRURGIE
Operation
NEUROCHIRURGIE
nach 6 Monaten besser 17 / 38 (45 %) gleich 18 / 38 (47 %) schlechter 3 / 38 (8 %)
direkt postop besser 7 / 38 (18 %) gleich 15 / 38 (37 %) schlechter 16 / 38 (42 %)
Operative Ergebnisse
NEUROCHIRURGIE
Take home messages Kavernome
• spinal deutlich seltener als cerebral • akute und chronische Verläufe • Diagnostik: MRT • Operation Methode der Wahl • minimale Zugänge, piale Oberfläche • früh-postoperative Verschlechterung häufig
NEUROCHIRURGIE
Spinale durale arteriovenöse Fisteln
NEUROCHIRURGIE
Pathomechanismus I
Radikulomeningeale Arterie – duraler Fistelpunkt – perimedulläre Drainagevene
NEUROCHIRURGIE
Pathomechanismus II
Hassler W., J Neurosurg 1989
Symptome (Jellema, JNNP, 2003) Initiale Symptome (%) Symptome zum Diagnosezeitpunkt (%)
Gehstörung 34 Miktionsstörung 80
Gefühlsstörung 24 Paraparese 78
Parästhesien 21 Gefühlsstörung 69
Paraparese 16 Gehstörung 63
Rückenschmerz 14 Analsphinkter-Störung 39
Beinschmerz 13 Parästhesien 34
Beinschwäche 9 Rückenschmerz 26
Krämpfe 5 Beinschmerz 25
Miktionsstörung 4 Erektile Dysfunktion 25
NEUROCHIRURGIE
Diagnostik erweiterte Blutgefäße auf Rückenmarkoberfläche; KM-Anreicherung bei lang- samem Fluss (82%) Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2 (96%)
NEUROCHIRURGIE
T1 T1 Gad T2
Diagnostik
NEUROCHIRURGIE
retrograd arterialisierte Wurzelvene, drainiert sonst zum epiduralen Venenplexus
NEUROCHIRURGIE
Lokalisation (n=122)
progressiv
Invalidität binnen 5 Jahren
Aminoff and Logue (1974) Brain 97:211-218
Therapie ? Natürlicher Verlauf
NEUROCHIRURGIE
Therapie? Embolisation
NEUROSURGERY
flüssiges Embolisat intranidal oder in das paranidale venöse Segment
Okklusionsrate Embolisation
NEUROCHIRURGIE
Steinmetz 2004 Meta-Analyse: 46 %
Onyx hat nichts verändert
NEUROCHIRURGIE
NEUROCHIRURGIE
Lee 1998 100 % Steinmetz 2004 98 % Meta-Analyse
Hessler 2010 (n=75) 97 % eigene Serie (n=87) 98 %
Okklusionsrate Operation
(obere) partielle Hemilaminektomie Koagulation, kein Clip
Operative Technik
NEUROCHIRURGIE
NEUROCHIRURGIE
Symptome post-op (früh, 3 Monate)
besser 55 67 60 73
gleich 18 22 20 24.5
schlechter 9 11* 2 2.5
N % N %
* eventuell durch Thrombose der arterialisierten Venen
NEUROCHIRURGIE
besser 43 74
gleich 4 7
schlechter 11 19*
N %
Symptome post-op (> 4 Jahre)
* durch progressive Rückenmark-Atrophie
NEUROCHIRURGIE
Rückenmark-Atrophie
01.09.1998 1.11.1998 12.08.1999
NEUROCHIRURGIE
Take home messages dAVF • häufigste spinale Gefäßerkrankung • progrediente Querschnittssymptomatik • initiale Beschwerden untypisch – dran denken ! • Diagnostik: MRT, spinale Angiographie • Operation Methode der Wahl • alleinige Fistelunterbrechung ausreichend (minimal-invasive Zugänge möglich) • früh-postoperative Verschlechterung: Thrombose • spät-postoperative Verschlechterung: Atrophie
Danke !
NEUROCHIRURGIE
Intradurale (perimedulläre) arteriovenöse
Fisteln
NEUROCHIRURGIE
Pathomechanismus spinale Arterie (anterior, 2x dorsolateral) – pialer Fistelpunkt – perimedulläre Drainagevene
NEUROCHIRURGIE
Symptome (Antonietti, AJNR 2010)
Chronische Myelopathie 19 / 32 (60 %) (Rückenmarkkongestion)
Akute Myelopathie 8 / 32 (25 %) SAB, SDH 5 / 32 (15 %)
NEUROCHIRURGIE
Diagnostik wie durale AVF erweiterte Blutgefäße auf
Rückenmarkoberfläche; KM-Anreicherung bei lang- samem Fluss Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2
NEUROCHIRURGIE
Diagnostik
Therapie? Embolisation
NEUROCHIURUGIE
Verschluss vom distalen arteriellen Segment zum proximalen venösen Segment, Probleme: dünne feeder,
Beibehaltung der normalen Rückenmarkversorgung (A. spinalis anterior!)
Therapie? Operation
NEUROSURGERY
Aufsuchen des Fistelpunkts (einfach bei dorsolateralen Arterien), Koagulation
Therapie? Operation
NEUROCHIRURGIE
Aufsuchen des Fistelpunkts, Koagulation (schwierig aber möglich bei anterioren Fisteln bei transmedullären Drainagevenen)
Therapie? Operation
NEUROCHIRURGIE
NEUROCHIRURGIE
Okklusionsrate (Antonietti, AJNR 2010)
Embolisation alleine 3 / 4 (75 %) Embolisation + Operation 12 / 15 (80 %) Operation 9 / 11 (82 %) eigene Fälle (nur OP) 6 / 6
NEUROCHIRURGIE NEUROCHIRURGIE
Take home messages idAVF
• selten
• progrediente Querschnittssymptomatik oder SAB
• initiale Beschwerden untypisch – dran denken !
• Diagnostik: MRT, spinale Angiographie
• keine Standardtherapie (Vorteile Operation)
• alleinige Fistelunterbrechung ausreichend
NEUROCHIRURGIE
Spinale arteriovenöse Malformationen (AVM)
NEUROCHIRURGIE
Pathomechanismus
Spetzler et al J Neurosurg 96, 2002
wie AVM des Gehirns mit arteriellen Feedern, Nidus, und drainierenden Venen
NEUROCHIRURGIE
Symptome (Boström, JNS 2010)
Chronische Myelopathie 10 / 20 (50 %) Schmerz, Parästhesien 4 / 20 (20 %) SAB 4 / 20 (20 %) intramedulläre Blutung 2 / 20 (10 %)
NEUROCHIRURGIE
Diagnostik erweiterte Blutgefäße intra- medullär (feeder, Nidus) und auf Rückenmarkoberfläche (drainierende Venen) eventuell Hyperintensität entsprechend Ödem / Kongestion in T2
NEUROCHIRURGIE
Diagnostik
Inzidenz
NEUROCHIRURGIE
Unsicherheit hinsichtlich der besten Therapie
N=16
N=20 N=26
N=15 N=17
Therapie? Embolisation
NEUROCHIRURGIE
NEUROCHIRURGIE
Okklusionsrate (Corkill 2007)
komplett: 37.5 % subtotal: 31.3 % partiell: 31.5 %
NEUROCHIRURGIE
Partielle Embolisation
Gross et al. 2012
NEUROCHIRURGIE
N 18 (1993-2014) chronische Myelopathy 11 / 18 (61 %) Schmerz, Parästhesie 4 / 18 (22 %) SAB 3 / 18 (17 %)
Therapie? Operation
NEUROCHIRURGIE
N 18 (1993-2014)
zervikal 5 thorakal 6 Konus 7 erfolglose Voroperation 5 erfolglose Vorembolisation 5
Therapie? Operation
präop DSA
präop MRT
postop DSA
NEUROCHIRURGIE
Therapie? Operation
NEUROCHIRURGIE
Okklusionsrate
komplett 14 / 18 (78 %)
präop DSA postop DSA
NEUROCHIRURGIE
inkomplett 4 / 18 (22 %)
präop DSA ap DSA lat postop DSA ap
Okklusionsrate
neurologische Ergebnisse 9/18 (50 %) verbessert 6/18 (33 %) unverändert
2/18 (10 %) temporär schlechter 1/18 (5 %) permanent schlechter
Re-Operation 1/18 Liquorfistel 2/18 Tethering (SAB)
Resultate
NEUROCHIRURGIE
NEUROSURGERY
N=20 occlusion rate 75 % neuroworsening 0%
Literatur
NEUROCHIRURGIE
Partielle Okklusion
Gross et al. 2012 Klinische Verbesserung in all 4 Patienten mit partiell Resezierter nicht-hämorrhagischer spinaler AVM durch Reduktion der venösen Kongestion ?
NEUROCHIRURGIE
Therapeutische Überlegungen
keine Evidenz Embolisation als 1. Schritt (?) Operation bei Hämatom dorsale Lage, früher an Operation denken spinale AVM nicht vergleichbar mit zerebralen AVM (intraoperative Blutung weniger problematisch)
NEUROCHIRURGIE NEUROCHIRURGIE
Take home messages AVM
• sehr selten
• progrediente Querschnittssymptomatik, SAB, IMB
• Diagnostik: MRT, spinale Angiographie
• keine Standardtherapie
• Konsens: erst Embolisation
• Teilokklusion hilft