Turk Noro~irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999Aker: Norokutanoz melanozis

NorokutanozSunumu

Olan birOtopsi

Spinal Malign MelanomuMelanozis Olgusu:

Neurocutaneous Melanosis with Malign Melanoma of Spinal Cord:Autopsy Report

FUGEN VARDAR AKER, NE$E KARADAG, TA YFUN HAKAN, iKBAL A YDINGOZ, GURA Y

KILn:;:, MEHMET ALi DEMiRBA$, LEVENT <::ELiK

Haydarpa:;;a Numune Hastanesi, Patoloji BolUmu (FVA, NK, GK), Noro:;;irurji Klinigi (TH, MAD),Dermatoloji Klinigi (iA) ve I. Radyoloji Bolumu (L<;:),istanbul

Ozet: Norokutanoz melanozis buyuk veya <;oksapdakonjenital melanositik nevuslar ve leptomeninkslerinbenign ve/veya malign melanositik tumorleri ilekarakterize nadir bir konjenital sendromdur. <;:ah:;;mada,norokutanoz melanozis sendromu olan 5 ya:;;mdabir erkekolgunun otopsi bulgulan sunulmu:;;tur. Spinal kordtutulumuna ait klinik bulgularla ba:;;vuran olguda bir adetdev konjenital melanositik nevus ve <;oksaYlda konjenitalmelanositik nevuslar mevcuttu. Manyetik rezonansincelemesinde, tum spinal kordu kaplayan intradural kitleve leptomeningial melanozis ile uyumlu bulgular saptandl.Klinik olarak hlzla kotiile:;;en olgu klsa sure i<;indekaybedildi. Otopside tum spinal kordda yaygmleptomeningial infiltrasyon gosteren malign melanom,serebral korteks ve serebellumda subaraknoid alan veVirchow-Robin arahklan boyunca tumor infiltrasyonu,serebellum ve ponsda ise parankim i<;erisinde melanozisalanlan ile birlikteyaygm nekroz saptandl. Yeni dogan veerken <;ocukluk doneminde buyuk veya <;ok saYldakonjenital melanositik nevusu olan olgular bu sendromunolabilecegi du:;;uniilerek slkl klinik izlem altmda tutulmah,gerekirse norolojik bulgular geli:;;meden erken evredekontrasth MR inceleme ile leptomeningial melanozis varhglara:;;tmlmahdlr.

Abstract: Neurocutaneous melanosis is a rare congenitalsyndrome characterized by large or multiple congenitalpigmented nevi and benign and/ or malignant melanocytictumors of leptomeninges. The case history and autopsyfindings of a 5 year old male with neurocutaneousmelanosis was presented in this paper. He had one giantcongenital melanocytic naevus and numerous congenitalmelanocytic nevi with neurological deficitis due to theinvolvement of spinal cord. Magnetic resonance imagingof the spine demonstrated findings with diffuse intraduralmass and leptomeningeal melanosis. The case died in avery short time after rapidly clinical deterioration. Theautopsy findings were diffuse malignant melanomainfiltrating the leptomeninges in spinal cord, tumorinfiltration in cerebral cortex, cerebellar subarachnoidaland Virchow-Robin spaces, and, diffuse necrotic areaswith infiltrated melanotic cells in cerebellum and pons.The individuals with large or multiple congenital nevi,remembering this syndrome, should be closely observedand should be examined for the presence ofleptomeningeal melanosis with MRI.

Anahtar Kelimeler: Konjenital melanositik nevus,leptomeningial melanozis, meningial malign melanom,norokutanoz melanozis

Key Wo r cl s: Congenital melanocytic naevus,leptomeningeal melanosis, meningeal malignantmelanoma, neurocutaneous melanosis

GiRi$

Dev konjenital melanositik nevuslu (DKMN),mental retarde ve hidrosefalisi olan ilk norokutanoz

melanozis (NKM) olgusunu Rokitansky 1871Ylhndayaymlamasma kar~m, tammlama ilk kez Van Bogaerttarafmdan 1948 yllmda kullandl (0). NKM; santralsinir sistemiCSSS)nin benign ve/veya malign

Turk Naro§irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999

melanositik tiimorleri ve DKMN veya <;oksaYldakonjenital melanositik nevus ile karakterize nadirkonjenital bir sendrom/fakomatozdur. Prognozukotii ve rap or edildiklerinde %92'si kaybedilmi~durumda olan bu sendromun tam kriterleri, 1972

Ylhnda Fox (8) tarafmdan onerilmi~ ve 1991 YllmdaKadonaga ve ark.(10) tarafmdan belirlenmi~tir.

C::ah~mada, spinal malign melanomlu (MM),yaygm subaraknoid infiltrasyon ve multifokalmelanozis gosteren NKM'li bir otopsi olgusu, klinik,radyolojik ve patolojik bulgular l~lgmda tartI~llml~tIr.

OLGU SUNUMU

Karm agnsl, bacaklarda ilerleyici kuvvetsizlik,idrar ve gaita inkontinansl yakmmalan ile ba~vuran5 ya~mda erkek olgunun fizik muayenesinde, govdearka yiizde enseden, govde on yiizde ise sag ve solaksilladan ba~layarak gogiis orta hatta, kabaca "V"~eklinde bir alam bo~ buakacak ~ekilde, viicudu<;epe<;evresararak uyluklara uzanan, kahverengipigmente, kIlh ve dogumsal oldugu belirtilen neviis

$ekill: Govde on yiizde geni;; bir alam kaplayan devkonjenital rnelanositik nevus ve <;ok saYlda,bazllan hipertrikotik satellit rnelanositik nevuslar.

Aker: Niirokutaniiz melanozis

mevcuttu ($ekil 1). DKMN iizerinde govde solyansmda, on aksiller <;izgide, iizerinde diizensizhiperpigmente alanlar i<;eren, 4x4cm boyutlarmdayumu~ak doku kitlesi, govde sag yansmda ise arkaorta hatta kom~u, 6x4cm boyutlannda benzerkarakterde lezyon saptandl. DKMN dl~mda kalanbolgelerde ise <;aplan birka<; mm ile birka<; cmarasmda degi~en, bazIlan kIl i<;ermeyen, bazIlanhipertrikotik <;oksaYlda nevus bulunuyordu. Oralmukozalar, tIrnaklar ve gozler normal olarakdegerlendirildi. Norolojik muayenede, paraparezi,bilateral Babinski pozitifligi ve bilaretal 3-4 atImhkA~il klonusu ile Patella ve A~il refleklerinde abolisaptandl. MR incelemesinde Tl aglrhkh sekansta rumdorsal kordu <;epe<;evre sararak kauda ekuinadiizeyine uzanan, yer yer nodiiler karakterde,kordun demarkasyonunun kaybolmasma nedenolan, kordla izointens karakterde yaygm kontrasttutan lezyon goriildii. Lezyon, intradural alanda tiimkordu sardlgl i<;inkontrast somaSl da kord ayn biryapl olarak demarke edilemiyordu ($ekil 2).Bulgularlezyonun kordu invaze etmesi ile uyumlu olarakdegerlendirildi. Kranial BT'de ozellik yoktu. Ancakkranial MR inceleme yapllamadl. DekompresyonamaClyla operasyona planlanan olguda (T6-T8)intradural alam tiimiiyle dolduran, medullaya slkIcayapl~lk, klivaj vermeyen, frajil, koyu renkli tiimorgoriildii. Biopsi almarak operasyon sonlandmldl.Postoperatif 3. giinde solunum slkmtIsl, 12. giindekardiopulmoner arrest geli~en olgu 15. giindekaybedildi.

OTopsi BULGULARI

Makroskopik incelemede, her iki akciger altloblanmn sert klvamh oldugu ve havalanmanm

$ekil 2: intradural alanda tUrn kordu kaplayan tiirnor.

67

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 66 - 70, 1999

azaldlgl saptandl. 1200 gr aguhgmdaki beyinodemliydi ve sol tarafta singulat herniasyonmevcuttu. Pedinkulus serebri, serebellum, pons vebulbusda slmrlan belirsiz koyu kahverenkli alanlarmevcuttu ($ekil 3). Medulla spinaliste ust servikalsegmentlerden ba~layarak, torakalde daha belirginolmak uzere, rum segmentler boyunca kordu man~ontarzmda saran kirli beyaz renkli tumor dokusugoriildu ($ekil 4).

Mikroskopik incelemede, spinal kanal boyunca,subaraknoid arahgl rumuyle dolduran, yaygm duralinfiltrasyon ve geni~ nekroz alanlan i<;eren,poligonalsitoplazmah, oval-yuvarlak nukleuslu, belirgin teknukleollu, uniform gorunumlu hucrelerden olu~anve alveoler patern olu~turan tumor goriildu ($ekil5). Seyrek mitoz ve <;ok seyrek intrasitoplazmikmelanin pigmenti mevcut ($ekil 6) olan tumor,malign melanom (MM) olarak degerlendirildi.Tumor serebral korteks ve serebellumda Virchow­

Robin arahklan boyunca yaygm olarak infiltrasyon

$ekil 3: Serebellum ve ponsda,- parankim i<;erisindeslmrlan belirsiz koyu kahve renkli alanlar.

$ekil 4: Spinal kordu man~on tarzmda saran kirli-beyazrenkli tiimor dokusu.

68

Aker: Norokutanoz melanozis

$ekil 5: Medulla spinalise belirgin invazyon gostermedensubaraknoid arahgl dolduran malign melanom(H&E x40).

$ekil 6: Tiimor hiicrelerinde seyrek intrasitoplazmikmelanin pigmenti (Masson Fontana xlOO).

$ekil 7: Serebellumda subaraknoid arahk ve parankimi<;erisinde yaygm melanozis alanlan (H&E x40)

gosteriyordu. Serebellum, pons ve bulbusda parankimi<;erisinde, sitoplazmalan melanin pigmenti ile dolumelanotik hucrelerin olu~turdugu melanozis alanlanile birlikte yaygm nekroz ($ekil 7), molluskoid ve

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 9: 66 - 70, 1999

diger hiperpigmente deri lezyonlarmda bile~ik veintradermal nevuslar saptandI..

TARTI~MA

Norokutanoz sendromlar; " fakomatozlar"ba~hgmda toplanan, deri ve sinir sistemi tutulumugosteren heterojen ozellikte bir grup hastahktlr. Bugrupta NKM; biiyiik ve/veya <;oksaYlda konjenitalmelanositik nevuslar, norolojik bulgular ve SSS'ninmelanositik tiimorleri ile ili~kili semptomlar ilekarakterize olduk<;a nadir goriilen ve herediterolmayan bir sendromdur. Yakla~lk 100 kadar olgurapor edilmi~tir (6, 7, 14-18). Sporadik olarak geli~irve cins aynml gozetmez. NKM kriterleri, 1972'de Fox(8) tarafmdan ortaya konulmu~, 1991 yIlmdaKadonaga ve ark'm (0) 39 olguluk <;ah~malarmdayeniden belirlenmi~tir. Tammlamada kongenitalnevuslar i<;in"biiyiik" kavraml eri~kin ya~ta 20cmve/veya daha geni~ lezyonlar, "<;oksaYlda" kavramlise 3 ve/veya daha <;ok saYldaki lezyonlar i<;inkullamlmaktadu. Pratik olarak yeni dogandoneminde govdede 6cm, ba~ta 9cm <;apmdasaptanan kongenital nevuslar, fiziksel geli~meyeparalel olarak biiyiiyecekleri hesap edilirse bu tammauymu~ olacaklardu. Meningeal lezyonlann,histopatolojik olarak incelenen klslmlarmm benignolmasl durumunda kutanoz melanom ve kutanoz

lezyonlarm da histopatolojik olarak incelenenklslmlannm benign olmasl durumunda isemeningeal melanomun sendroma e~likedebileceginibelirtilmi~tir. Dandy-Walker ve Sturge-Webersendromlan, NKM ile birlikte bulunabilen <;e~it1iSSSmalformasyonlarmdandu (9,10).

DKMN'ler viicudun belirli kIslmlanm

<;epe<;evre kaplayan, biiyiik boyutlu, diizensizverriikoz yiizeyli patognomonik lezyonlardlr vegenellikle <;ok saYlda kii<;iik satellit neviis ilebirliktedirler. Olgumuzda oldugu gibi, iizeri slkhklakIllar ile ortiiliidiir. DKMN'leri arka-orta hattabulunan ve satellit melanositik nevuslan olanolgulann, lezyonlan ekstremitede smlrh ve satellitlezyonu olmayan olgulara gore NKM a<;lsmdanbiiyiik risk ta~ldlgl belirtilmektedir (4,14).Histolojikgoriiniimleri, norolojik tutulum gostermeyenkongenital melanositik nevuslardaki gibidir.Olgumuzda mevcut kongenital nevuslar ve iki ad etmolluskoid ozellikteki lezyonlann histopatolojikincelemesinde kongenital nevus ozelliklerini deta~lyan bile~ik ve intradermal nevus saptanml~tlr.DKMN'lu olgulann, hem MM hem de NKM geli~meriski nedeniyle, yakmdan izlenmeleri gereklidir. MMgeli~me riski <;e~itli yaymlarda %5-10 arasmda

Aker: N6rokutan6z melanozis

bildirilirken 01,18), NKM geli~me riski tarn olarakbilinmemektedir. Freiden ve ark.(5)'m <;ah~masmda11 asemptomatik DKMN'li olgunun MRincelemesinde 5 olguda diffiiz leptomeningealmelanozis saptanmasl, yaygm olarak bilinen dii~iikrisk olaslhgl kamsml degi~tirmi~tir. Bu sebeple, bazlmerkezlerde MR, rutin tarama amaCI ile KDMN'liolgularda 1991' den beri kullamlmaktadu 0).Ozellikle asemptomatik olgularda, T1 aguhkhsekanslarda yogun kontrast tutulumu bu hastahk i<;intipik bir bulgudur (2).

NKM'de "melanozis" anatomik olarak kafa

tabanmda ve servikal spinal kordun ventralyiizeyinde leptomeninkslerde bulunan melanotikhiicrelerin nodiiler ve diffiiz proliferasyonu olaraktammlanabilir. Fox (8)'un serisinde beyin sapliizerinde ve beyin tabamnda %85'in iizerindemelanozis saptanml~tlr. Olgumuzda da pons, bulbusve serebellum en <;oktutulan bolgelerdir ve yaygmparankimal melanotik hiicre infiltrasyonu vardlr.Aym <;ah~mada tUrn spinal kord meninkslerindeyaygm melanozis ve kahnla~ma ise %20 olgudasaptamrken, Kadonaga ve ark.OO)'m serisinde buoran %97'lere ula~maktadlr. Olgumuzda ise tiimkord boyunca meninkslerde mevcut olan MMinfiltrasyonu dl~mda melanozis alam saptanamadI.NKM'de melanotik hiicrelerin serebral dokui<;erisine Virchow-Robin arahklanm doldurmasl,belirgin perivaskiiler infiltrasyon olu~turarakilerlemesi ve niikleer pleomorfizm gostermesimalignite kriterleri olarak kabul edilmektedir.Nekroz ve hemoraji de olabilir (3,15). Olgumuzdasaptanan melanozis de malignite kriterlerinita~lmaktaydI. Leptomeningeal melanom ise olgularm2/3'iinde mevcuttur ve yine olgulann yansmdafrontal ve temporal lob en slk olmak iizere,intrakranial yerle~imlidir (0). Leptomeningealmelanozis olmakslzm, bir vary ant olarak, primerparankimal melanomun da olabilecegibelirtilmektedir (5).Melanositik lezyonlarda malign/benign aynml her zaman kolay olmadlgl i<;inmelanom slkhgl belki de oldugundan daha yiiksekolarak bildirilmektedir. Bunun klinik olarak onemi

yoktur, <;iinkii semptomatik NKM'li olgulannneredeyse tamammda malignite olsun ya da olmasmprognoz kotiidiir (13).

Klinikte intrakranial basm<; artl~l ile ilintilisemptomlar slktlr. Olgularm 2/3'iinde genellikle 2ya~tan once saptanan hidrosefali bulunur (7,10).<::ogunda bazal subaraknoid sisternlerde melanotikhiicrelerin birikimi sonucu olu~an kominikan tiptehidrosefali saptamr. 1/3 olguda ise akuaduktus

69

Turk Noro§irurji Dergisi 9: 66 - 70, 1999

stenozu ya da foramenlerin melanotik hticrelertarafmdan hkanmaslyla nonkominikan tiptehidrosefali geli~ir.

Sonu<; olarak; DKMN'li her olgu NKMa<;lsmdan degerlendirilmelidir. Asemptomatikolgularda kontrasth MR ile meningial kahnla~mamnolup olmadlgl ara~tmlmahdlr. DKMN'de MMgeli~mesini onlemek amaClyla erken evrede dokugeni~letme teknikleri ile total eksizyon ve tarn katgreftleme oneriliyorsa da, <;okbtiytik lezyonlardakozmetik sonu<;lar tatmin edici olmaktan uzakhr veMM riski de tamamen ortadan kaldmlamaz. Budurumda kitleyi kti<;tiltme ve ~tipheli alanlardaninsizyonel biopsi ile takip onerilmektedir (12).NMK'li olgularda prognozun son derece kotti olmaslve norolojik bulgulann erken <;ocukluk donemindeortaya <;lkmaslsebebiyle DKMN'nin eksizyon karan2. ya~a kadar ertelenebilir. Cerrahi giri~imin, ya~amstiresi <;okklSlth olan bu olgularda yaratacagl tIbbive psikolojik travmadan oteye bir yaranolmayacakhr. Antineoplastik tedaviler de NKM'ninhlZh gidi~ini degi~tirmemektedir ve norolojiksemptomlar palyatif ama<;h yerle~tirilen ~ant ileazaltIlabilir.

YaZl~ma Adresi: Fiigen Vardar AkerBarboros Mah. Karayolu site sok.Soyak G6kyiizii KonutlanA.Blok No: 29 Ko~uyolu-istanbulTel: 2163344267Fax: 2164186066

KAYNAKLAR

1. Barkovich AI, Frieden U, Williams ML: MRI ofneurocutaneous melanosis. Am J Neuroradiol15: 859­867,1994

2. Bryd SE, Darling CF, Tomita T, Chou P, Leon GA,Radkowski MA: MR imaging of symptomaticneurocutaneous melanosis in children. Pediatr Radiol27: 39-44, 1997

3. Burger PC, Scheithauer BW: Dysgenetic syndromes,Neurocutaneous melanosis. Rosai J (ed) Atlas of TumorPathology Tumors of the Central Nervous System, cilt10, ii~iincii bask!, Washington D.C, AFIP, 1994, 385­387 i~inde

4. DeDavid M, Orlow SJ, Provost N, Marghoob AA, Rao

Aker: Norokutanoz melanozis

BK, Wasti Q, Huang C, Kopf AW, Bart RSl:Neurocutaneous melanosis: Clinical features of largecongenital melanocytic nevi in patients with manifestcentral nervous system melanosis. J Am Acad Dermatol35: 529-538, 1996

5. Eaves FF, Burstein FD, Hudgins R, Cohen SR, PapciackM: Primary temporal melanoma without diffuseleptomeningeal involvement: A variant ofneurocutaneous melanosis. Plast Reconstr Surg 95:

'133-135,19956. Faillace WJ, Okawara SH, McDonald JV:

Neurocutaneous melanosis with extensive

intracerebral and spinal cord involvement. Report oftwo cases. J Neurosurg 61: 782-785, 1984

7. Fox H, Emery L, Goodbody RA, Yates PO:Neurocutaneous melanosis. Arch Dis Child 39: 508­516, 1964

8. Fox H. Neurocutaneous melanosis. Vinken PI, BruynGW (eds). Handbook of clinical neurology. 14 cilt,Amsterdam: North Holland, 1972, 414-428 i~inde

9. Green LJ, Nanda VS, Roth GM, Barr RJ:Neurocutaneous melanosis and Dand y- Walkersyndrome in an infant. Int J Dermatol36: 356-373, 1997

10. Kadonaga IN, Frieden 1]:Neurocutaneous melanosis:definitation and review of the literature. J Am AcadDermatol24: 747-755, 1991

11. Kaplan EN: The risk of malignancy in large congenitalnevi. Plast Reconstr Surg 53: 421-428, 1974

12. Reeve T: Gudelines for the management of cutaneousmalignant melanoma. Australian Cancer network.Sydney: The Stone press, 1997, 20-21 i~inde

13. Reyes MM, Chou P, Byrd S, Ray V, Castelli M, GattusoP, Gonzales CF. Nevomelanocytic proliferations in thecentral nervous system of the children. Cancer 72:2277­2285, 1993

14. Russel DS, Rubinstein LJ: Neurocutaneous melanosisand primary meningeal melanoma. Pathology ofTumors of the Nervous System. 5. Bask!, London:Edward Arnold, 1989, 792-808 i~inde

15. Sandsmark M, Eskeland G, Skullerud K, Abyholm F:Neurocutaneous melanosis. Case report and briefreview. Scand J Reconstr Hand Surg 28: 151-154, 1994

16. Sasaki Y, Kobayashi S, Shimizu H, Nishikawa T:Multiple nodular lesions seen in a patient withneurocutaneous melanosis. J Dermatol23: 828-831,1996

17. Yoshioka S, Miyayama H, Ishihara A, Kochi M, UshioY: Neurocutaneous melanosis- a case report. No ToShinkei 46(3): 279-284, 1994

18. Zvulunov A, Esterly NB: Continuing medicaleducation. Neurocutaneous syndromes associated withpigmentary skin lesions. J Am Acad Dermatol32: 915­935, 1995