Spierzwakte op de Intensive Care - NVIC-Academy.nl · 2018. 10. 12. · • Alle patiënten CT op 0...
94
Transcript of Spierzwakte op de Intensive Care - NVIC-Academy.nl · 2018. 10. 12. · • Alle patiënten CT op 0...
EDIC onderwijs
Mathieu van der Jagt
Neuroloog-intensivist
IC Volwassenen
WeTransfer van deze presentatie
• Aan Nicolas Schroten
• Powerpoint + alle literatuur die gebruikt is
PACT modules
• Acute brain ischemia
• Traumatic brain injury
• Coma and altered consiousness
• Neuromuscular conditions
• Sedation and analgesia (PAD)
PACT modules
• Neuromuscular conditions
– GBS, MG, ICU-AW
– Botulism, rhabdomyolysis, tetanus
• Sedation and analgesia (+PAD guidelines)
– Sedatives, neuromuscular blockers
– antagonists
PACT modules LACK:
• ICH/SAH
• PAC
• Brain death + POD management
• Status epilepticus
• Meningitis/ventriculitis
Hoe heb ik m’n EDIC gehaald?
• PACT modules doornemen
– Niet zo makkelijk met revisies;-(
• SCCM bundel “Self-assessment in Adult
multiprofessional Critical Care”
– MC vragen
– Goede uitleg + relevante literatuurverwijzingen
EDIC / onderwerpen
• Acute brain ischemia
– IVT, EVT, malignant infarction
• ICH/SAH
• Traumatic brain injury
• Coma and altered consiousness
– PAC
– POD management
– Status epilepticus
– Meningitis/ventriculitis
Acute brain ischemia: iv trombolyse
Emberson et al, Lancet 2014
Iv trombolyse
Emberson et al, Lancet 2014
Time=brain
Ouderen!
Acute brain ischemia: IV alteplase• IV alteplase (0.9 mg/kg, maximum dose 90 mg over 60 minutes
with initial 10% of dose given as bolus over 1 minute) is
recommended for selected patients who may be treated within 3-
4,5 hours of ischemic stroke symptom onset or patient last
known well or at baseline state.
• IV alteplase should not be administered to patients who have
received a treatment dose of low-molecular-weight heparin
(LMWH) within the previous 24 hours.
Stroke. 2018;49:e46–e110
Acute brain ischemia: iv trombolyse
Stroke. 2016;47:581-641
Acute brain ischemia: IV alteplase• Patients who have elevated BP and are otherwise eligible for
treatment with IV alteplase should have their BP carefully lowered
so that their systolic BP is <185 mm Hg and their diastolic BP is
<110 mm Hg before IV fibrinolytic therapy is initiated.
Stroke. 2018;49:e46–e110
Acute brain ischemia: IV alteplase• For patients who otherwise meet criteria for EVT, a noninvasive
intracranial vascular study is recommended during the initial
imaging evaluation of the acute stroke patient, but should not
delay IV alteplase if indicated.
• For patients who otherwise meet criteria for EVT, it is reasonable
to proceed with CTA if indicated in patients with suspected
intracranial LVO before obtaining a serum creatinine
concentration in patients without a history of renal impairment.
• Only the assessment of blood glucose must precede the
initiation of IV alteplase in all patients
Stroke. 2018;49:e46–e110
Bloedingsrisico na trombolyse
• Hyperglycemie
• Diabetes
• Ernstige symptomen/groot infarct
• Leeftijd
• Late behandeling
• Aspirine gebruik
• hartfalen
Endovascular therapy (EVT)
• EVT < 6 hours
Lancet Neurol 2015; 14: 846–54
Stroke. 2015;46: 3024-3039.
Stroke. 2015;46: 3024-3039.
Stroke. 2015;46: 3024-3039.
Lancet Neurol 2018; 17: 47–53
Decompressie grote infarcten
• Cerebellair: doorgaans goede uitkomst
• Supra-tentorieel: DECIMAL, DESTINY en HAMLET
Vahedi et al, Lancet Neurol 2007
Kans op afhankelijkheid 10x groter
Stroke. 2014;45:1222-1238
60 jaar
48 uur
ICH
Lancet 2016; 387: 2605–13
ICH
110-139 mmHg
Vs
140-179 mmHg
Meer “renal adverse events”
N Engl J Med 2016;375:1033-43.
Atach-2 trial
140
120
N Engl J Med 2013;368:2355-65
Lancet Neurol 2016; 15: 566–73
Lancet 2015; 385: 2077–87
Lancet 2015; 385: 2077–87
Neurocrit Care (2016) 24:6–46
Stroke. 2015;46:2032-2060
Stroke. 2015;46:2032-2060
Stroke. 2012;43:00-00
Stroke 2015, 2017
Intensive Care Med 2018
• Normovolemia
• Use crystalloids
• Avoid hypotonic solutions (osmolality <260)
• Use fluid balance, but also try to integrate other
hemodynamic variables
• Do not target CVP
ICP meting: BEST TRIP• Gerandomiseerde multicentre trial:
vergelijking ICP monitoring vs klinisch
onderzoek/CT
• Patiënten met TBI, leeftijd>13 jr, GCS≤8, < 48 h
• Alle patiënten CT op 0 en 48 hr, en op dag 5-7
Chestnut et al, NEJM 2012
Chestnut et al, NEJM 2012
Correlatie GOS en ICP insulten
Volwassenen Kinderen
Guiza et al, ICM 2015
Effect van CPP
alle datapunten, CPP >50, CPP >60, CPP>70
Volwassenen Kinderen
Guiza et al, ICM 2015
ICP drukgolf
Lundberg A golven
DECRA trial
Cooper et al, NEJM 2011
Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie
• Gerandomiseerde studie
• Inclusie: TBI met ICP meter,
• ICP > 20 mmHg na fase 1
• Protocol aanpassing
– Inclusie 72h 10 dgn
– Max leeftijd 65 >
• Stop na advies DSMB
• Uitkomst GOSE 6 mndn
Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie
Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie
Andrews et al, NEJM 2015
Controle groep:
Vaker falen fase 2 behandeling
Vaker noodzaak fase 3 behandeling (muv DC)
Czosnyka et al, J Neurosurg 1997
Sanchez-Porras et al, Acta Neurochirurgica 2012
Steiner et al, CCM 2002
Diaz et al, Neurocrit care 2015
Prognose
• Prognostische modellen
– CRASH
– IMPACT
• Externe validatie
Castano-Leon et al, J Neurotrauma 2016
CRASHIMPACT
Mortaliteit
Unfavourable
outcome
Castano-Leon et al, J Neurotrauma 2016
Neurosurgery 2016
Neurosurgery 2016
Coma and altered consiousness
• Post-anoxische encephalopathie
– EMV score dag 3, hypothermie achterhaald
– 2 vd 4 testen afwijkend huidige standaard
• Stamreflexen
• Myoclonus
• Niet-reactief EEG
• Afwezige corticale SSEP
SSEP• FPR 0-1 [0-3%]
• Lage sensitiviteit
• Self-fulfilling prophecy(??)
• Betrouwbaarheid SSEP
5 ervaren KNFers
56 SSEPs
Zandbergen et al, Clin Neurophysiol 2006
Biomarkers
Stammet et al, J Am Coll Cardiol 2015
Beeldvorming
Gentsch et al, Clin Neuroradiol 2014
Verlies van grijs-witte stof differentiatie
Beeldvorming CT: GWR
Gentsch et al, Clin Neuroradiol 2014
Multimodale monitoring
Sandroni et al, Resuscitation 2014
Toekomst
Identical bursts
Tjepkema-Cloosterman et al, CCM 2015
At 24 h, persistent isoelectricity, low voltage activity, or burst-suppression
with identical bursts predicts a poor outcome without false positives.
Rapid recovery toward continuous patterns within 12 h is strongly
associated with a good neurological outcome.
Predictive values are highest in the first 24 h, despite the use of mild
therapeutic hypothermia and sedative medication
N Engl J Med 2013;369:2197-206.
Lancet 2018; 391: 989–98
Lancet 2018; 391: 989–98
Van der Jagt, Haitsma
Intensive Care Med 2015
Lancet 2018; 391: 989–98
2002 trials
prehosp trials
TTM
TTM dose
Crit Care Med 2015; 43:1291–1325
Meningitis op de Intensive Care
Verwekkers per risicogroep
van Ettekoven CMI 2017
Opvang en acute behandeling
“Time is brain” geldt ook voor meningitis
Tijd tot antibiotica ~ mortaliteit
Belangrijkste vertraging: CT voor LP
Angst voor inklemming
van de Beek CMI 2016; Glimaker CID 2015; Bodilsen BMC Infect Dis 2016
Inklemming na LP & waarde CT
Achteruitgang na LP 47 uit 1533 episodes (3.1%), 2 patiënten < 1uur (0.1%)
43 CT voor LP gehad
Geblindeerde analyse CTs
- 2 neuroradiologen
- 2 neuroinfectiologen
43 gematchte controles
Conclusie: inklemming zeldzame complicatie
beoordeling CT is lastig
Costerus, submitted
Aantal beoordelaars die
contraindicatie scoren
Mogelijke
inklemming
Gematchte
controles
0 22 (51) 18 (42)
1 6 (14) 10 (23)
2 8 (19) 4 (9)
3 1 (2) 6 (14)
4 6 (14) 5 (12)
Hoe doen we het?
NVN richtlijn 2012, criteria voor CT
Behandeling starten voor CT
Vergelijking voor en na richtlijn
74% krijgt CT, indicatie bij 39%
Verbetering in vroege behandeling voor CT
Geen effect op uitkomst Snelle CT?
Geen verschil academisch vs niet-academisch ziekenhuis
Costerus CMI 2016
Antibiotische behandeling
NVN richtlijn 2012
SWAB richtlijn 2012
ESCMID richtlijn 2016
Alle volwassenen ceftriaxon en amoxicilline
Toename richtlijnregime na invoering
Complicaties
• Neurologische complicaties 60%
– Herseninfarct 25%
– Epilepsie 17%
– Hydrocephalus 5%
– Hersenbloeding 2%
– Empyeem 2%
– Abces 2%
– Bloeding 2%
• Systemische complicaties 37%
– Septische shock / respiratoire insufficiëntie / pneumonie
Aanvullend onderzoek
CT hersenen: bloeding (2%), hydrocephalus (5%)
MRI-hersenen: empyeem (2%), abces (2%), infarct (25%)
EEG: status epilepticus n=5/38 (13%) in cohort 696 ptn
Herhaalde LP: verricht in 8% (n=124),
pos kweek in 8
Echo cor: Endocarditis 2%
Costerus CMI 2016; Lucas Circulation 2013
Hypothermie
Bewijs in dierstudies, case series
Gerandomiseerde, open-label trial met geblindeerd eindpunt
32-34 C, 48h vs. standaard zorg
Comateuze patiënten
Eindpunt 3 months
Hogere mortaliteit
Mourvillier JAMA 2013
Dank voor jullie aandachtVragen?
