Süperior Laringeal Sinirin

Eksternal Dalının

Monitorizasyonunda Teknik

Yaklaşımlar

Dr. Mehmet Uludağ

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği

İntraoperatif Nöromonitörizasyonu Kursu- 1. Bölüm 28 Nisan 2017

Herhangi bir medikal veya ilaç

firması ile finansal ilişkim ve

çıkar çatışmam yoktur.

SLSE ANATOMİ

SLSE ANATOMİCernea ve Kierner Sınıflamaları

Cernea C. Head Neck 1992;14:380-3.Kierner AC. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:301-3.

Cernea Sınıflaması

Tip 1 % 24-31

Tip 2a % 60-68

Tip 2b % 8,5-9

SLSE ANATOMİCernea Sınıflaması

Uludag M. Surgey 2016 Dec 15Uludag M. Langenbecks Arch Surg. 2016 Dec 29.

SLSE ANATOMİFriedman Sınıflaması

Friedman M. Operative Tchn Otolaryngol 2009;20:145-51.

SLSE ANATOMİFriedman Sınıflaması

Uludag M. Surgey 2016 Dec 15Uludag M. Langenbecks Arch Surg. 2016 Dec 29.

Friedman Sınıflaması

Tip 1 % 57-62

Tip 2 % 11.3-12

Tip 3 % 27.7-31

SLSE’nin Diseksiyon Teknikleri

1. SLSE’yi görmeye çaba harcamadan süperior

tiroit damarları dallarının direkt kapsül

üzerinden diseke edilip ayrılması

2. Süperior tiroit damarlarını diseke etmeden

önce SLSE’nin görülmesi

3. Sinir monitorizasyonu ile siniri haritalamak ve

SLSE’nin doğrulanması

Barczyński M; with the International Neural Monitoring Study Group;Laryngoscope. 2013 Sep;123 Suppl 4:S1-S14.

SLSE ANATOMİSternotiroit-Laringeal Üçgen

Moosman DA. Surg Gynecol Obstetr 1968;129:1011–16

SLSE ANATOMİSternotiroit-Laringeal Üçgen

SLSE Monitörizasyonu

İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu Teknikleri

– Reküren laringeal sinir

monitorizasyonu

• Aralıklı (İntermittent)

• Sürekli (Continuous)

– Süperior laringeal

sinirin eksternal dalının

monitorizasyonu

• Aralıklı (İntermittent)

SLSE’nin Monitörizasyon Teknikleri1- Krikotiroit kas kasılmasının değerlendirilmesi

SLSE Monitorizasyonu

Uludag M. Surgery 2016 Dec 15

• Gerçek pozitif uyarı: Süperior tiroit pedikülü değerlendirilirken

SLSE uyarılması ile krikotiroit kasta kasılma gözlenmesi

• Gerçek negatif uyarı: Süperior pedikülde uyarılan yapı ile

krikotiroit kasta kasılma olmaması

SLSE’nin Monitörizasyon Teknikleri1- Krikotiroit kas kasılmasının değerlendirilmesi

• Gerçek pozitif ve gerçek negatif uyarıların ard

arda değerlendirilmesi SLSE’nin korunmasını

sağlayan en uygun yoldur.

• Gözle görülen sinirin doğrulanmasını sağlar

• Sinir gözle görülemediğinde haritalama tekniği

ile inferior konstriktör kas lifleri derininde

probla sinir bulunabilir (Sternotiroit kasın

laringeal başının tiroit kartilajı üzerindeki

insersiyonunun altında 1-2 mm alan içinde) Barczyński M; with the International Neural Monitoring Study Group; Laryngoscope. 2013 Sep;123 Suppl 4:S1-S14

SLSE’nin Monitörizasyon Teknikleri2- Glottik EMG tekniği

Maranillo E. Laryngoscope, 2003; 113:525-9Wu BL. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:1321-8

İnsan Birleştirici Siniri

• Standart monitörizasyon tüpleri ile % 68-

80 vokal korddan pozitif sinyal alınabilir.

– İnsan birleştirici siniri

• Elektrot yüzeyi arttırılmış tüplerle % 100

vokal kord sinyali alınabilmektedir.

Uludag M. Surgery 2016 Dec 15Barczynski M. World J Surg 2012;36:1340-7.Potenza AS. World J Surg 2013;37:2336-42.

Darr EA. Laryngoscope 2014; 124:1035-41.

SLSE’nin Monitörizasyon Teknikleri2- Glottik EMG tekniği

Süperior Laringeal Sinirin Eksternal Dalının

Monitörizasyonunda Standardizasyon

1- L1: Preoperatif laringoskopi

2- V1: Reküren laringeal sinir (RLS) bulunmadan vagus uyarımı

3- R1: RLS trakeaosefageal olukta ilk bulunduğunda RLS uyarısı

S1: Süperoir laringeal sinirin eksternal dalı (SLSE) bulunduğunda uyarılması

S2: Üst pol damarlarının ayrılması ve diseksiyonu bitiminde SLSE’nin kranialden uyarılması

4- R2: RLS’nin Bery ligamanı bölgesindeki tam diseksiyonu sonrası RLS uyarısı

5- V2: Komple hemostazdan sonra vagusu uyarılmasıPostoperatif vokal kord fonksiyonunu ön görmede en duyarlı testtir.

6- L2: Postoperatif laringoskopiDionigi G. Surg Today 20156;46:785-91.

Surgery. 2017 Apr;161(4):1129-1138.

SLSE Monitörizasyonu

SLSE’nin Monitörizasyonu

Risk altındaki 393 SLSE değerlendirildi.

- Monitörizasyonsuz sinirin görülmesi % 36.9-Sinir monitörizasyonu ile sinirin saptanması

% 95.2

-Montörizasyonla bulunduktan sonra ek görülebilen %33.1

-Monitörizasyonla bulunduktan sonra kas lifleri arasında

görülemeyen SLSE % 25.2

-SLSE ile ilgili ses değişikliği;

İONM ile sinir bulunduğunda % 3.3

İONM ile sinir bulunamadığında % 20

Uludağ M. Surgery 2016 Dec 15

• Primer Amaç: SLSE yaralanması

prevalansı

• Sekonder Amaç:

– İONM’nin SLSE’nin görsel ve

fonksiyonel belirlenmesine katkısı

– Postoperatif ses performasındaki

değişiklik

AMAÇ

Enro

lmen

tA

lloca

tio

nFo

llow

-up

An

alys

isAssessed for eligibility

(n=205)

Randomized(n=136)

Excluded (n=69)Not meeting inclusion criteria (n=60)Refused to participate (n=9)

Allocated to thyroidectoy without searching EBSLN (n=67)Received intervention (n=65)Did not receive allocated intervention (extrathyroidal extention n= 2 )

Allocated to thyroidectoy with IONM of theidentification EBSLN (n=69)

Received intervention (n=68)Did not receive allocated intervention (extrathyroidal extention n= 1 )

Lost to follow-up at 6 monts (n=0) Lost to follow-up at 6 monts (n=0)

Analysed for primary outcome (n=65)Analyses for secondary outcome (voice performance (n=58)Excluded from analysis: Patients with RLN palsy (n=7)

Analysed (n=68)Analyses for secondary outcome (voice performance (n=63)Excluded from analysis: Patients with RLN palsy (n=5)

Uludag M. Langenbeck’s Arch Surg 2016

Uludag M. Langenbeck’s Arch Surg 2016

BULGULAR

Krikotiroid Kas EMG’si

Uludag M. Langenbeck’s Arch Surg 2016

Cernea Clasification Group 2 (n: 106 EBSLN)

Type 1 25 (23.6%)

Type 2a 72 (67.9%)

Type 2b 9 (8.5%)

Grup 1 Cernea Sınıflaması

Friedman Sınıflaması

SLSE Monitorizasyonu

SLSE Monitorizasyonu

• Sinir kesisi: 6

• Termal: 1

• Termal veya traksiyon?: 3

SLSE Yaralanma Nedeni

SLSE Ses Zayıflaması İndeksi-5

• İONM SLSE’nin görsel ve fonksiyonel

belirlenmesine anlamlı katkı sağlar.

• Süperior pol diseksiyonu sırasında SLSE

yaralanması riskini azaltır.

• Tiroidektomi sırasında EBSLN’nin

belirlenmesinde İONM’nin rutin

kullanılması yaralanma riskini minimalize

edecektir.

SONUÇ

SLSE’nin Monitörizasyonu

SLSE’nin Monitörizasyonu