Specijalni dodatak časopisa Nefro br. 46 nefro 46.pdf · unosa čine ugljeni hidrati bogati...

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENjEMINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJA UHRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

2017.

ISHRANA BOLESNIKANA HEMODIJALIZI

Specijalni dodatak časopisa Nefro br. 46

Hronična bubrežna insufici-jencija (HBI) je slabljenje bubrežne funkcije koje traje najmanje tri meseca. Otuda naziv: hronična. Najčešći uzroci su šećerna bolest, neregulisan krvni pritisak, glomerulonefritisi, nasledne bolesti bu-brega, bubrežni kamenci. Postoji pet sta-dijuma HBI (prema jačini glomerularne filtracije (JGF) i vrednostima serumskog kreatinina).

Terapija podrazumeva: higijensko-dije-tetski režim života i ishrane, lekove (I, II i III stadijum HBI), dok IV I V stadijum bolesti zahtevaju i aktivno lečenje hemo-dijalizom (HD) , peritonemskom dijalizom (PD) ili transplantacijom bubrega.

Hemodijaliza je vantelesno prečišćavanje krvi pomoću savremenih aparata za he-modijalizu. Ona zamenjuje ekskretornu i delimičmo regulatornu ulogu bubrega,

dok se endokrina i metabolička funkcija sve uspešnije moduliraju i zamenjuju le-kovima.

Ishrana bolesnika na HDPravilna ishrana obezbeđuje dobar, dug

i kvalitetan život na dijalizi. Hrana se u organizmu razgrađuje, a razgradni produk-ti su štetni i nakupljaju se u organizmu te ih kod bubrežne slabosti odstranjujemo dijalizom. Da bi se sprečilo nakupljanje štetnih materija u organizmu u visokim koncentracijama, koje su opasne po život bolesnika neophodno je ograničiti unos pojedinih materija. Pravilna ishrana po-drazumeva unos hranljivih, zaštitnih i drugih materija u odgovarajućoj količini i odgovarajućem međusobnom odnosu (belančevine, masti, ugljeni hidrati, vita-mini, minerali, oligoelementi i voda).

Pravilna i uravnotežena ishrana mora biti raznovrsna i što sličnija normalnoj ishrani i ima značaja u prevenciji pridru-ženih bolesti:

1. gojaznosti2. šećerne bolesti3. povišenih vrednosti masnoće u krvi

(a one su uzrok ubrzane ateroskle-roze, ishemijske bolesti srca)

4. MIA sindroma (Malnutricija Infla-macija Ateroskleroza): pothranje-nost, ubrzan proces ateroskleroze i inflamacije

5. sekundarnom hiperparatireoidizmu uz pravilan unos namirnica bogatih kalcijumom i fosfatom, smanjuje pojavu invaliditeta i kalcifikacija na krvnim sudovima

6. ograničen unos soli i vode sprečava-ju hipervolemiju, hipertenziju i kar-diovaskularne komplikacije.

Preporuke za ishranuNutricioni status bolesnika treba odre-

diti na početku hemodijalize. Preporučuju se najmanje tri glavna obroka i dve užine dnevno . Proteinsku pothranjenost treba izbegavati jer takvi bolesnici imaju lošiju prognozu. Dijeta radi smanjenja telesne mase kod gojaznih se sme provoditi, ali je GLADOVANJE zabranjeno. U odsustvu

Često bez simptoma

1. STEPENnormalna ili

blago smanjenafunkcijabubrega

% p

reo

stal

e fu

nkc

ije b

ub

reg

a

2. STEPENblagi ili umereni gubitak funkcije

bubrega

3. STEPENumereni do teži gubitak funkcije

bubrega

100

90

80

70

60

50

40

30

20

20

10

0

4. STEPENuznapredovali

ili vrlo težakgubitak funkcije

bubrega

5. STEPENpotpuni

ili terminalnistepen slabosti

bubrega

Anemija,poremećaji kosti

Terminalna

Porast krvnogpritika, pojavaproteina u mokraći

Zamaranje,Otoci, mučnina,povraćanje

Ishrana bolesnika na hemodijalizi

Vrećica s otopinom zaperitonejsku dijalizu

Kateter za utok svežeotopine za dijalizu

Kateter za istokdijalizata

Vrećica za istokiskorištenog dijalizata

Autor: dr Dobrila Petković,

Načelnica spec. bolniceFresenius Medical Care, Novi Sad

Dragi prijatelji,Nakon 17 godina od kada smo prvi put krenuli sa

pripremom i izdavanjem časopisa “Nefro” i pet godina od kada uspešno pripremamo i izdajemo isti u 2500 primeraka i kao besplatno štivo dostavljamo svim di-jaliznim centrima na teritoriji Republike Srbije, ovom prilikom se ponovo obraćamo svim nadležnim u našoj zemlji.

Puno toga je u zadnjih par godina urađeno na ob-navljanju opreme i aparata za dijalizu, donešene su izmene i dopune pravilnika o standardima, uložen je velik trud da se sačine protokoli i smernice ali, na žalost, i dalje se suočavamo sa mnogim problemima.

Uredbom o nacionalnom programu prevencije, lečenja, unapređenja i kontrole bubrežne insuficijencije i razvoja dijalize do 2020. godine, veoma jasno su iden-tifikovani svi ključni problemi i mere rešavanja istih, ali na žalost i dalje se suočavamo sa:

Neblagovremene pripreme i kvalitetno kreiranje ar-terio-venskih pristupa sa neizmernim patnjama i pro-blemima pacijenata kojima dijaliza, umesto da pred-stavlja poboljšanje zdravstvenog stanja, prerasta u noćne more, stvara probleme i dovodi do depresije i bezna-dežnosti. Svakom je jasno da bez kvalitetno kreirane „fistule“ ne može niko da priča o kvalitetnoj dijalizi i kvalitetnom životu pacijenata.

Ni pored više medicinsko - tehnoloških mogućnosti u ogromnom broju dijaliznih centara se na egzaktan način ne utvrđuje suva telesna masa, pa kako onda može i da se razmišlja o pravilnom donosu i ultrafiltraciji tokom dijalize, pa da ne dođe onda od zaključka da je „kriv pacijent“. Dosta nam je plašenja da ne treba jesti i piti preko mere, a niko da nam kaže koja je ta „mera“. Svima je poznato da je pothranjenost daleko opasnija nego uhranjenost iznad optimalnih granica, odnosno stvarno utvrđene suve telesne mase.

Kada će već jednom struka, Udruženje nefrologa Srbije, Ministarstvo zdravlja, RFZO, sa legitimnim predstavni-cima pacijenata sesti i napokon promeniti protokol kojim se lečenje anemije svodi na puko činovničko ogra-ničavanje gornje granice Hgb 110 g/l umesto preporuke svetske struke gde je najoptimalnije za ovu našu grupa-ciju teških bolesnika da ta granica bude između Hgb 110g/l – 120g/l, odnosno najoptimalnije 115 g/l?! Kada će već jednom Ministarstvo zdravlja da obrazuje stručnu

ekipu, nepristrasnih i objektivnih nefrologa i hematolo-ga i da ostvare stvarni uvid u kojim se granicama drži anemija, a pod stalnom pretnjom nekakve kontrole RFZO. Ubeđeni smo da je taj izgovor u mnogim dijaliznim centrima samo floskula iza koje se krije uskraćivanje optimalnih doza epoetina, te se bolesnici sa hemoglo-binom od 80g/l do 100g/l bore godinama, a mnogi su i posle par godina na dijalizi pod stalnim terapijama dobijanja transfuzije. Zapitajmo se onda kakva je procena za takve bolesnike da ikada postanu kandida-ti za transplantaciju bubrega.

Kada će napokon struka u saradnji sa RFZO, što potpuno podržavamo, da primenjuje jedinstvene pro-tokole i standarde i obezbedi da svi pacijenti imaju podjednak pristup tercijernom nivou lečenja a, što je još važnije, da se uspostavi pravi i ozbiljni princip rigoroznih internih i eksternih vizita i prekine stanje u kome „kadija i tuži i sudi“. Ovo posebno naglašavamo kao problem države, jer se suočavamo od centra do centra sa ogro-mnim razlikama u pristupu i odnosu medicinskog osoblja. Obrazlaže se da nema dovoljno kadrova, da su nezado-voljni obimom poslova i dežurstvima... Mi se samo jedno nadamo: da nas niko od 5000 teških bolesnika, od kojih preko 1000 godišnje umre i toliko novih dođe, neće sme-stiti u statistički prosek i zaboravi da smo i mi lica koja daju doprinos budžetu ove države, te očekujemo da se svaki dinar koji država u nas ulaže namenski i utroši. Lekari ne smeju zaboraviti Hipokratovu zakletvu i moraju shvatiti da rade u ustanovi u kojoj primaju punu platu, a da prekovremeni rad u privatnim klinikama ne sme biti na štetu nas pacijenata.

O uslovima na hemodijalizama, higijensko – sanitar-nim merama i o tome da još ne znamo „ko je lekar na dijalizi“ mislimo da treba ozbiljno da se pozabave državni organi i da treba vise da saslušaju vapaj nas pacijenata, jer mi smo svakog drugog dana u bolnici i mnogo više pravih informacija imamo nego što su for-malni izveštaji sa kolegijuma I iz statističkih izveštaja.

U nadi da će 2018. promeniti odnos između nas paci-jenata i zdravstvenih radnika, a u interesu većeg zado-voljstva pacijenata, a i lične profesionalne satisfakcije i humanosti zdravstvenih radnika – želim vam svima srećnu i uspešnu 2018. godinu.

Vaš Zoran Mišković

Nada umire poslednja

4 5

DECEMBAR 2017 DECEMBAR 2017ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

pothranjenosti nutricioni status se prati na 6 meseci kod bolesnika mlađih od 50 godina. Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi više od 5 godina nutricioni status se monitoriše na 3 meseca.

Energetske potrebezavise od stanja uhranjenosti, fizičke

aktivnosti, životne dobi, pola i individual-no se procenjuju. Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i fizički aktivne je 30-40 kcal/kg TM/dan. Od ukupnog energetskog unosa doručak iznosi 30%, ručak 40%, večera 30%. Od doručka i večere izdvojiti 10% energetskog unosa za užine.

Ugljeni hidrati obezbeđuju 40-50% ukupnog energetskog unosa, masti (neza-sićene masti-ulja) 30-40% , belančevine 20%.

Belančevine su gradivne materije svih ćelija i tkiva u organizmu. Preporu-čena količina kod bolesnika na dijalizi je 1,1-1,2 g/kg TM/dan. Bar 2/3 dnevnog unosa treba da su belančevine visoke bi-ološke vrednosti kao što su belančevine mesa i jaja. Unos belančevina je udružen i sa unosom fosfata. Vegeterijanska hra-na se kod bolesnika ne preporučuje zbog velikog unosa kalijuma. Belančevinama je bogata hrana životinjskog porekla (meso, riba, mleko i mlečne prerađevine, jaja). Hrana biljnog porekla uopšteno sadrži

male količine belančevina (najviše ih sa-drže pasulj, grašak, sočivo, soja), ali biljne belančevine su manje vredne za ljudski organizam od životinjskih.

Koliko se može uneti mesa?

100-200 g mesa dnevno, to praktično znači jedna šnicla, kao u hotelu. Ne velika količina od jednom (kao na slavljima). Do-zvoljen je unos svih vrsta mesa, ali treba izbegavati masna. Dozvoljen je unos do 30 g soje dnevno kao zamena za meso.

Da li treba držati dijetusa malo mesa?

Nikako ispod 100 g mesa dnevno, jer to dovodi do proteinske pothranjenosti-mal-nutricije i MIA sindroma koje dokazano skraćuju životni vek bolesnika na dijalizi. Ako je ureja pre HD ispod 20 mmol/L znači da je unos mesa mali.

Ugljeni hidrati su izvor energije. Najviše ih ima u hlebu, krompiru, pirin-ču, pšenici, mleku, mlečnim proizvodima, slatkišima, voću. Preporučuje se 4-5 g/kg TM/dan kod bolesnika sa normalnom telesnom masom, praktično toliko da se ne gubi u telesnoj masi. Preporučuju se dva parčeta hleba uz glavne obroke, a za užinu npr. Kolač. Dozvoljen je unos naj-više 50 g čokolade (K i P). Ugljeni hidrati obezbeđuju 40-50% ukupnog energet-skog unosa.

Kod dijabetičara na dijalizi se preporu-čuje da 50-60% ukupnog energetskog unosa čine ugljeni hidrati bogati vlaknima. Kod dijabetičara je ključno održavati dobru kontrolu glikemije radi izbegavanja pove-ćanog unosa tečnosti do čega dovodi hi-perglikemija.

Masti su glavni izvor energije i no-sioci liposolubilnih vitamina -A, D, E i K. Potreba u mastima je 35% ukupne energije tj. 1-1,2 g/kg TT/dan. Kod bo-lesnika na dijalizi prednost se daje bilj-nim uljima sa visokim sadržajem neza-sićenih masnih kisleina. Velika količina masti životinjskog porekla dovodi do hiperlipidemija, a potom i aterosklero-ze sa komplikacijama kao što su infar-kt miokarda, šlog, PAOB i sl.

Holesterol je materija neophodna za postojanje organizma, jer učestvuje u izgradnji ćelija, mnogih hormona i žučnih boja. Deo holesteroloa se unosi hranom, a deo se sintetiše u jetrenim ćelijama. Povećan unos holestrola dovodi do pore-mećaja metabolizma masti, a samim tim i do oboljenja krvnih sudova srca, mozga, perifernih krvnih sudova

MINERALNE MATERIJE Nalaze se u svim ćelijama i telesnim teč-

nostima našeg organizma. Tu spadaju: Na, K, Cl, Ca, P, Mg i druge. Oni su u krvi i će-lijama u stalnoj koncentraciji, iako postoji njihova razmena koja je u ravnoteži. Kod bubrežne insuficijencije dolazi do poreme-ćaja te ravnoteže.

Kalijum sadrže sva tkiva i tečnosti našeg organizma. Normalna koncentra-ciju kalijuma je od 3,5 do 5,5 mmol/l. Ne može se izostaviti iz ishrane, ulazi u sastav svih hranljivih materija. Višak ili manjak dovodi do odredjenih poremećaja u or-ganizmu. Kalijum se nalazi uglavnom u biljnoj hrani (povrće i voće), iako ga ima i u drugim vrstama hrane. Ne može se uništiti kuvanjem, pečenjem, smrzava-njem ni konzerviranjem. Lako je rastopiv u vodi, pa je količina kalijuma u hrani nešto manja ako se baci voda u kojoj se namirnica ispirala, natapala, kuvala ili bila konzervirana. Posebno je efikasno nata-panje usitnjenog povrća tokom noći u hladnoj vodi (koja se posle baci). Tako se

sadržaj kalijuma u hrani smanji za jednu trećinu. Iako se kalijum dobro odstranju-je uz redovnu dijalizu, često je potreban dijetni režim sa smanjenom količinom kalijuma. Na primer krompir koji je bogat kalijumom trebalo bi zameniti pirinčem, testeninom ili hlebom, izbegavati suvo i koštuničavo voće, banane, paradajz, ze-leno lisnato povrće, te čokoladu. Nije se potrebno odreći ni jedne namirnice već ih treba uzimati u odredjenim količinima da unos kalijuma bude do 2 g/dan.

NAMIRNICE SIROMAŠNEKALIJUMOM:

• mleko i mlečni prozvodi - polutvrdi i tvrdi sirevi, topljeni sir i sirni namaz, sveži kravlji sir, kiselo mleko,

• meso, riba, jaja - jaja, štuka, grgeč, • žitarice - kukuruzno brašno, kukuru-

zne pahuljice i griz, pšenično brašno i griz, testenina, pirinač poliran, tost beli, dvopek beli, heljdino brašno i ječmena kaša,

• voće - borovnice, kompot od ananasa, kruške i šljive, brusnice,

• povrće- krastavci, paprika, luk crveni, feferoni,

• semenke - suncokret, semenke bundeve, lana i susama.

NAMIRNICE BOGATE KALIJUMOM: • mleko i mlečni prozvodi - mleko, čo-

koladno mleko, voćni jogurt, jogurt,

• meso, riba, jaja - skuša, pastmka, šaran, som, sardine, oslić, piletina, zečetina, ćuretina, teletina, svinjetina, ovčetina, govedina, srnetina, konjetina,

• žitarice - sojino brašno, pšenične mekinje i klice, musli (mešavina žitari-ca), raženo brašno i pirinač nepoliran,

• voće - suvo voće, šipak, banana, grož-đice, ananas, kivi, kajsija, trešnje, naranča, grožđe, breskva, nektarina, smokve, jabuka,

• povrće - pasulj, soja, ren, bob, keleraba, paradajz, grašak, spanać, krompir,

• orašasti plodovi i semenke - lešnik, orasi, kikiriki i badem.

POREMEĆAJI KONCENTRACIJEKALIJUMA su:

Hiperkalijemija – Najčešći uzroci su ishrana bogata K, acidoza. Simptomi su poremećaji ritma različitog stepena koji mogu dovesti i do smrti, slabost u celom telu, otežano pokretanje ekstre-mitea, ošamućenost. Terapija: ishrana sa manje K, otklanjanje dijalizom i korišće-nje jonoizmenjivačkih smola uz obrok-Sorbisterit ili Resonium

Hipokalijemija - Uzroci kod bole-snika na HD su: ishrana siromašna K, po-stojanje diureze, dijarealni sindrom, po-varaćanje, dijalizni rastvor bez K, korišće-nje diuretika koji ne štede K, pridružene endokrine bolesti: dijabetes. Simptomi su poremećaji ritma. Obično se javljaju u drugoj polovini dijalize ili nakon nje. Ko-rekcija: parenteralno nadoknaditi ili uzeti voće ili povrće bogato kalijumom

Kalcijum - U najvećoj količini se na-lazi u kostima i čini osnovnu supstancu koštanog tkiva. Pod uticajem je parati-reoidnih žlezda. Za normalan metabo-lizam Ca je neophodno: redovno unositi Ca hranom u količini oko 1-1,5 g/dan, normalna funkcija organa za varenje, normalna količina D vitamina, ravnoteža Ca-P, eliminacija viška fosfata. U uremiji se smanjuje nivo Ca u krvi, povećava se fosfat koji povlači Ca iz kostiju i vreme-nom dovodi do poremećaja rada para-tireoidnih žlezda i promena u kostima. Terapija: adekvatna i što kvalitetnija dijaliza, uzimanje vitamina D, dijeta sa preporučenim unosom Ca (individualno oko 1-1,5g/dan) i fosfata (800-1000 mg/dan)

Masti

Proteini

Voće i povrćeVitaminii minerali

Ugljenihidrati

Ugljeni hidrati

Dobri izvorisu krompir,

hleb itd.

Skrobovi

Složeni ugljeni hidrati

Vlakna Šećeri

Prosti ugljeni hidrati

Glukoza

Nerastvorljivavlakna (žito,

ječam, kupus)

Glukoza

Rastvorljivavlakna (pasulj,ovas, banane)

Glukoza

Disaharidi (Sukroza,laktoza,maltoza)

Sukroza=

glukoza+

fruktozaLaktoza

=glukoza

+galaktozaMaltoza

=2 glukoze

Monosaharidi (Glukoza,fruktoza,

galaktoza)

6 7


Natrijum - Elektrolit koji je osnovni sastojak kuhinjske soli. Oštećenja bubrega dovode do nemogćnosti uspostavljanja ravnoteže u održavanju nivoa natrijuma u organizmu. Dnevna količina natrijuma koja je potrebna organizmu iznosi oko 1g. Najviše ga unosimo putem kuhinjske soli, gde 1g soli sadrži oko 400 mg natrijuma. Kuhinjska so se preporučuje individualno ispod 5 g/dan, ili 2-3 g natrijuma/dan tj. 1 kašičica kuhinjske soli dnevno. Bolesnici na dijalizi-izbegavati dosoljavanje hrane, industrijski prerađenu hranu, polugotove i gotove konzervirane namirnice. U sluča-ju unosa velike količine natrijuma javlja se žeđ, posledično prekomerno pijenje i za-državanje vode u organizmu što rezultira povišenim krvnim pritiskom, nakuplja-njem tečnosti u plućima, oticanju nogu, zglobova, plućnog edema, te dugoročno dolazi do oštećenja srca i većeg rizika od srčanog udara. Bolesnici na dijalizi treba da unose manje natrijuma u organizam kako bi se smanjile navedene neželjene komplikacije.

HRANA KOJA SADRŽI VEĆE KOLIČINE SOLI (NATRIJUMA): suhomesnati proi-zvodi. konzerve (npr. paštete, sardine u ulju), zreli sirevi (feta, parmezan, gauda i ostali tvrdi i polutvrdi sirevi), sirni namazi i topljeni sirevi, grickalice (čips, štapići, krekeri, perece), kikiriki i kokice, gotovi umaci i instant supe (iz vrećica), majonez i senf, neke žitne pahuljice (npr. Cornflakes) i pekarski proizvodi (danas postoji hleb s manje soli), ukiseljeno povrće (feferoni, krastavci, paprika, kupus, repa...)

KAKO UNETI MANJE SOLI(NATRIJUMA) U ORGANIZAM?Jesti svežu hranu koja prirodno sadrži

manje soli. Naviknuti se na prirodan ukus hrane. U većini slučajeva hrana koja je in-dustrijski prerađena sadrži veću količinu natrijuma. Izbegavati namirnice koje su glavni izvor natrijuma: kuhinjska so, dodaci prehrani koji sadrže pojačivače ukusa, instant supe i brzu hranu. Kuvati hranu s vrlo malo soli ili bez soli. Umesto soli ko-ristiti druge začine poput origana, nane, bosiljka, crvene paprike, cimeta. Umesto margarina i maslaca koristite maslinovo ulje i ulje uljane repice.

Gvožđe (Fe): nadokanada Fe se mora vršiti kod svih pacijenta na HD za-jedno sa stimulatorima eritropoeze-Re-

cormon, Aranesp, Eprex... Ciljne vredno-sti Hgb su od 100-120 g/l, ili Hct > 33%, TSAT > 20%. Deficit Fe je uobičajen kod pacijenata na HD - zbog gubitka krvi to-kom HD, učestalih analiza krvi, ostatka krvi u dijalizatoru, krvarenja u želucu i

crevima, smanjene resorpcije iz hrane. Oralni preparat Fe, a ko se uzima, treba uzeti izmedju obroka (2 sata nakon ili 1 sat pre obroka) i ne treba ih uzimati sa vezivačima fosfata. Mogu uzrokovati gastrointestinalne smetnje. Fe treba pri-menjivati intravenski, što je propisano u Evropskom vodiču dobre kliničke prakse za lečenje anemije u pacijenta sa HBI

Fosfat (P): Ima ga u gotovo svim hranljivim materijama. Optimalan unos P je od 800 do 1000 mg/dan što će se po-stići planiranjem jelovnika i sabiranjem sadržaja fosfata u unetim namirnicama jer treba izbeći hiperfosfatemiju i sled-stvene promene na kostima-sekundarni hiperparatireoidizam. Dijetske prepo-ruke za uzimanje P su u suprotnosti sa dovoljnim unosom proteina, tako da unosom 80 g proteina /dnevno, za osobu od 70 kg unesemo i 1100 mg P/dan, što je iznad preporučenih vrednosti. Unos proteina i restrikciju unosa P treba dobro izbalansirati. Oko 40-80% unetog P se

apsorbuje- dolazi do porasta pozitivnog balansa P, porasta proizvoda CaxP, pora-sta PTH i pojave vaskularnih kalcifikaci-ja i povećanja kardiovaskularnog rizika. Standardnom HD se može odstraniti 500-700 mg. Neophdno je uzimanje le-kova-vezivača fosfata ( CaCO3, Osvaren, Ca-acetat, Ca-citrat, Sevelamer- karbona-ta, Sevelemer-hidrohlorid) uz svaki obrok

NAMIRNICE SIROMAŠNEFOSFATIMA:

• Mleko i mlečni prozvodi: kiselo mleko i sveži posni sir,

• meso, riba, jaja: piletina, • žitarice: belo pšenično brašno, pirinač,

kukuruz, beli hleb, polubeli hleb, teste-nina, krompir,

• voće: sve vrste voća su siromašne fos-fatima,

• povrće: većina je siromašna fosfatima, • slatkiši: bomboni, keks bez nadeva, • napici: sokovi, čaj, limunada, • masnoće: ulja, masti, margarin, biljna,• ostalo: med, marmelada, džem

NAMIRNICE BOGATE FOSFATIMA: • mleko i mlečni prozvodi: mleko,

kiselo mleko, jogurt, sladoled, sirevi, sojino mleko,

• meso, riba, jaja: sve mesne prerađe-vine- salame, paštete, viršle, sardine i ribe s kostima,

• žitarice: brašna i prerađevine od celog zrna žitarica, hleb sa semenkama,

• povrće: mladi zeleni pasulj, gljive, suve mahunarke,

• slatkiši: čokolada, marcipan, rolati, punjeni keks i keks sa prelivima,

• napitci: pivo, čokoladni napitci, gazi-rani napitci,

• ostalo: Lešnik, orasi, bademi i razne semenke

VITAMINI VITAMIN C

Sveže voće i povr-će su glavni izvori vitamina C. Unos hranom je često

ograničen više nego što je potrebno jer je povezan i sa unošenjem kalijuma. brzo se gubi tokom dijalize- vrednost nakon jedne dijalize smanjuje za 30-40 %, tj. 80-280 mg se izgubi po jednom tretmanu. Vitamin C se dijalizira - normalna vred-nost se kod pacijenta postiže davanjem 500 mg Vitamina C nakon HD tretmana jednom nedeljno. Nadoknada vitamina C poboljšava i iskorišćavanje Fe i bolji odgovor na eritropoetin (EPO). Vitamin C može pomoći u olakšavanju mišićnih grčeva.

Vitamin D Derivat sterola koji se u prirodi stvara iz ergosterola pod dej-stvom ultraljubičaste svetlosti. Delova-njem svetlosti se ergosterol pretvara u aktivne oblike. Ima značaj u apsorpciji kalcijuma iz tankog creva i mineralizaciji kostiju. Vitamin D u kostima obezbeđuje normalni priozvod jona kalcijuma i fosfo-ra potreban za mineralizaciju oteoidnog tkiva. Sprečava demineralizaciju kostiju tj. deluje suprotno parathormonu. U bu-brezima povećava reapsorpciu kalcijuma i izlučivanje fosfora. Nedostatak vitamina D u bolesnika sa HBI se manifestuje re-nalnom osteodistrofijom.

Vitamini B grupeVitamin B1 -

tiamin - ključan je u metabolizmu ugljeno-hidrata , masti i proteina u

organizmu, za rad kardiovaskularnog i nervnog sistema. Izvori: iznutrice (jetra), jaja, meso, celo zrno žitarica, pšenične klice, zeleno lisnato povrće, orasi, grašak, pasulj, kikiriki

Vitamin B2 - ribo-flavin - takođe je važan za stvaranje energije iz ugljenih

hidrata, masti i proteina, te za disanje, vid i rast. Najviše ga ima u mlečnim proizvodi-ma, jajima i mesu, a dobri su izvori i zeleno lisnato povrće, cjel zrno žitarica i orašasti plodovi

Vitamin B3 - niacin - važan je za dobijanje energ i je iz

glukoze, proizvodnju hormona te rad nervnog, kardiovaskularnog sistema i organa za varenje. Izvori: kvasac, mlečni proizvodi, jaja, meso peradi, riba, mahu-narke, orašasti plodovi

Vitamin B5 - panto-tenska kiselina - direk-tno je uključena u proi-zvodnju energije, a bitna

je i za raspoloženje te uravnoteženu kon-centraciju kolesterola u krvi. Nalazi se u kvascu, jetri, ribi, mesu, jajima, celom zrnu žitarica, povrću, voću

Vitamin B6 - piridok-sin - važan je za imuni-tet, stvaranje krvnih ćelija i hormona, te za

rad mozga. Izvori: iznutrice (jetra i bubrezi), ćuretina, tunjevina, kvasac, banane, grož-đice, spanać, soja, jaja, mleko, krompir

Vitamin B7 - biotin - nužan je za metabolizam ugljenih hidrata, proteina, masti i ami-nokiselina, te za rast ćelija.

Izvori: kvasac, iznutrice, žumance jajeta, gljive, banane, kikiriki, karfiol, šargarepa.

Folna kiselina-vita-min B9 - kod bolesnika na dijalizi folna kiselina može biti snižena u

serumu i eritrocitima što uzrokuje mega-loblastnu anemiju. Deficit folne kiseline može nastati usled: loše absorpcije u GIT, konzumiranja alkohola, intrereakcije sa pojedinim lekovima, zbog gubitka dijali-zom, posebno high-flux HD. Preporučena dnevna količina je 1mg/dan

VITAMIN B12-Koba-lamin - u kombinaciji sa gastričnim intrisik fakto-rom je neophodan za

Stage 1Stage 2

≥ 9060 - 90

Stage 3 30 - 59

Stage 4 15 - 29

Stage 5(ESRD)

< 15or dialysis

or *

or *

CKDstage

P Ca PTH 25-hydroxyvitamin D

GFR(mL/min/1.73m2)

Vitamin D

Jetra

Bubreg

Mleko

Losos

Sok odpomorandže

Dodaciu ishrani

25(OH)D

1.25(OH)2D

1.25(OH)2D

Prostata,grudi, kičma,pluća, imune ćelije

Regulacija imunih funkcija(dijabetes tip 1, MS,autoimune bolesti

Kalcijum, zdravi mišićii kosti, regulacijakrvnog pritiska(prevencija bolestisrca i dijabetesa)

Regulisanje rasta ćelija(prevencija raka)

8 9


optimalan metabolizam folata, normalnu eritropoezu, prevenciju demijelinizacije u pernicioznoj anemiji. Kako nema tačnih podataka o toksičnosti vitamina B12 daje se 2,5 mg 3x nedeljno.

Da li dodatno treba unostiti vitamine?Svakako, jer ograničen unos svežeg voća

i povrća zbog kalijuma dovodi i do sma-njenog unosa vitamina. Zato se parente-ralno nadoknađuje kompleks B vitamina i Vitamin C, a Folna kiselina se uzima u obliku tableta.

Koliko se sme pojestisvežeg voća dnevno?

Malo. Sve zavisi od vrste voća i količine kalijuma koju sadrži. Savetom da unese jednu voćku dnevno bolesnik će zadovo-ljiti svoju želju za voćem Na primer jednu pomorandžu (100g), jabuku (150g), krušku (100g), jednu krišku lubenice (200g), 100 g tj. jednu porciju jagodičastog voća. Ko-štunjavo voće je zabranjeno-Kalijum. Banane mogu samo da se probaju, ne više od 50g dnevno

Koliko se sme pojestisvežeg povrća dnevno?

Malo. Ograničavajući faktor je takođe kalijum, tako da se savetuje unos do 50 g povrća kao sveže salate. Dozvoljen je jedan mali paradajz do 50g, što praktično znači da je zabranjen.

Da li Resonium ili Sorbisteritomogućavaju povećan unosvoća i povrća?

NE. Treba ih uzimati prema preporuci lekara. Resonum u crevima vezuje kalijum, ali oslobađa natrijum, a Sorbisterit osloba-đa kalcijum koji ostaju u organizmu. Uzima se jedna merica tokom obroka kada bole-snik ima hiperkalijemiju.

TečnostPropisuje se individualno. Preporučeno

je uzimanje do 1 l tečnosti dnevno i to tečnost kao piće, tečnost u vidu supe, pri-premljenom obroku i ”skrivena tečnost” u namirnicama. Telesna masa do sledeće HD

ne bi smela da se poveća više od 2-2,5 kg (4-5% STM). Često za smanjenje unosa tečnosti kod pacijenata na dijalizi nije do-voljno smanjiti unos tečnost nego i ogra-ničiti jela koja sadrže dosta tečnosti, sma-njiti unos kuhinjske soli. Saveti za izbegavanje žeđi: povremeno uzimanje komadića limuna, bombona i žvakaće gume bez šećera, sisanje komadića leda. izbegavati jako slane i slatke namirnice i napitke

Da li su zabranjena alkoholna pića?NE, ali se konzumiraju u malim količini-

ma-povremeno 1 flaša piva, čaša vina ili čašica žestokog pića. Treba paziti na unos tečnosti. Alkohol se ne preporučeje ni zdravim ososbama zbog poznate štetnosti

SVEŽE POVRĆE (npr. krompir): • povrće treba naseckati na male

komade, zatim ga prvo isprati u hladnoj vodi par sekundi, pa ostaviti da odstoji u hladnoj vodi bar 2 sata

• Koristiti veću količinu vode u odnosu na povrće koje se namače.

• Nakon namakanja isprati povrće par sekundi.

• kuvanje povrća u puno većoj količinom vode u odnosu na količinu povrća.

KONZERVIRANO POVRĆE (Cvekla)• ocediti i dobro isprati prije upotrebe.

ZELENO LISNATO POVRĆE• prvo naseckati i prokuvati u vodi, zatim

tu vodu baciti, dodati novu i nastaviti kuvati.

Koristiti začine umesto soli!!!! Od tri namirnice koje čine jedan obrok, jedna se može malo poso-liti, a ostalim namirnica-ma se ukus može poprav-ljati dodavanjem začina (npr. origano, peršun, lovorov list, korenasto povrće).

Da li se preporučuju specijalnidijetetski proizvodi?

DA, ali je takvih prizvoda za bolesnike na dijalizi malo na našem tržištu. Njihov sastav je optimalno usklađen sa dijetom

Da li se preporučuju recepti za jelaza bolesnike na dijalizi?

Preporučuju se, ali ti recepti ne treba da sadrže puno kalijuma, fosfora, soli i vode. Zbog malih primanja mnogi ne mogu ni da ih prate

Kako upotrebiti tablice preporučene količine tradicionalne hrane?

Tablice služe da bi se što bolje objasnilo koju vrstu i količinu hrane bolesnici mogu da unesu

Kako sastaviti dnevni obrok? Tablice se upotrebljavaju tako da se

pomnoži telesna masa sa 35 kCal (147 kJ),

spadaju BMI, merenje cikumferencije pod-laktice, merenje debljine kožnog nabora na bicepsu, tricepsu, subskapularno i ili-jačno.

Kod bolesnika na HD se preporučuje BMI 23 kg/m2 i veći

BODY COMPOSITION MONITOR (BCM) je prvi uređaj koji određuje fluidni balans i telesni sastav na jednostavan i objektivan način. On nam pomaže da u svakodnevnom radu lako procenimo kli-nički relevantne parametre kao što su: status hidratacije (OH), ukupna telesna voda, procena telesnog sastava: mišićne mase i masnog tkiva.

Nije se potrebno odreći ni jedne namir-nice već ih treba uzimati u određenim količinima i sastavu

Nutricionista je svakako neophodan član tima u centru za dijalizu.

nađe se najbliža energetska vrednost u tablici i pročita količina i vrsta hrane koja zadovoljava te potrebe

Da rezimiramo• Status uhranjenosti treba odrediti na

početku hemodijalize. • U odsustvu pothranjenosti nutricioni

status se prati na 6 meseci kod bole-snika mladjih od 50 godina.

• Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi više od 5 godina nutricioni status se monitoriše na 3 meseca.

• Pothranjenost je prisutna kod oko 35% bolesnika na hemodijalizi.

• Smanjeno unošenje proteina i smanje-na efikasnost dijalize su udruženi sa prisustvom malnutricije-pothranjeno-sti.

• Malnutricija je udružena sa povećanim morbiditetom, mortaliteteom i sniže-nim kvalitetom života

NUTRICIONI STATUS TREBA PRATITI dijetetskim intrevjuima, ,merenjem telesne mase, merenjem serumskog albumina u krvi, merenjem serumskog holesterola.

Antropometrijska merenja-obavlja uvek ista osoba na ruci bez fistule. U ova merenja

Koliko kafe sme da se popije dnevno?Ne više od dve šoljice dnevno jer se zna

da 100 g kafe sadrži 2020 mg kalijuma, pa je sreća da je samo jedna kafena kašičica čiste kafe (oko 5g) dovoljna za jednu šoljicu napitka. Slično je i sa indijskim čajem (100 g/2160 mg K) koji se može piti kao zamena za kafu.

PRIPREMA HRANEZA PACIJENTE NA HEMODIJALIZI

Hrane se u porodici pa se i za njih hrana sprema na tradicionalni način. Jela su obično čorbasta i pripremaju se kuvanjem te uglavnom imaju optimalnu količinu kalijuma, ali često premalo proteina i dosta vode, zato treba dodavati meso ili sireve. Treba izbegavati prženu hranu jer se teže vari. Kuvanjem namirnica i bacanjem vode se smanjuje količina kaijuma ali se isto tako uništavaju vitamini.

10 11


ENER

GIJ

A (K

cal)

1400

1500

1600

1700

1800

1900

2000

2100

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

3400

3500

3600

3700

3800

ENER

GIJ

A (K

j)58

2062

7066

8871

0675

2479

4283

6087

7891

9696

1410

032

1045

010

868

1128

611

704

1212

212

540

1295

813

376

1379

414

212

1463

015

048

1546

615

884

KUVA

NO

JA

JE70

7070

8080

9090

9010

010

010

010

010

010

011

011

012

012

013

013

014

014

014

014

014

0

MA

RGA

RIN

55

55

510

1010

1010

1010

1015

1515

1515

1515

1515

1515

20

DŽE

M30

3030

3040

4040

4050

5050

6070

7070

7080

8080

8080

8090

100

100

HLE

B80

9011

011

011

011

012

013

013

014

015

015

015

015

016

017

017

018

019

020

021

022

022

023

023

0

- ene

rgija

(Kca

l) 41

343

648

149

852

557

760

062

366

668

971

273

976

680

284

186

490

793

096

999

210

3110

5310

8011

3011

66

- ene

rgija

(Kj)

1726

1822

2011

2082

2195

2412

2508

2604

2784

2880

2976

3089

3202

3352

3515

3612

3791

3887

4050

4147

4310

4402

4514

4723

4874

- pro

tein

i (g)

1617

1820

2021

2223

2425

2626

2626

2829

3031

3334

3637

3738

38

- ugl

jeni

hid

rati

(g)

5863

7272

7984

8996

100

105

112

119

119

124

128

128

135

140

145

149

154

158

165

177

177

- mas

ti (g

)13

1313

1515

2020

2021

2121

2121

2627

2728

2829

3031

3131

3135

- kal

ijum

(mm

ol)

55

66

67

77

88

88

99

910

1010

1111

1212

1213

13

- fos

for (

mg)

223

233

252

272

273

294

304

313

335

344

354

355

355

356

386

396

417

427

457

466

496

506

507

517

518

PILE

ĆA

SU

PA10

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

015

020

020

020

020

020

020

020

020

020

0

PIRE

KRO

MPI

R10

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

015

015

015

015

015

015

015

015

020

0

FAŠI

RAN

A Š

NIC

LA50

5050

6080

8080

100

100

100

100

100

100

100

120

120

120

120

120

120

120

120

120

130

140

HLE

B50

5050

5050

5050

5060

9090

9090

100

100

100

100

110

110

120

140

150

150

150

140

KUPU

S SA

LATA

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

50

KOLA

Č (V

IŠN

JE)

4050

6060

6080

8080

8080

8010

010

011

011

012

011

011

013

013

013

014

015

015

015

0

JABU

KA10

010

010

010

010

010

015

015

015

015

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

020

0

- ene

rgija

(Kca

l)58

162

265

067

773

178

781

687

189

396

199

010

4710

4710

9811

5211

8012

1612

3912

9613

1813

6414

1514

4314

7015

27

- ene

rgija

(Kj)

2429

2600

2717

2830

3056

3290

3411

3641

3733

4017

4138

4376

4376

4590

4815

4932

5083

5179

5417

5509

5702

5915

6032

6145

6383

- pro

tein

i (g)

1920

2022

2626

2630

3133

3334

3435

3939

4141

4243

4446

4648

50

- ugl

jeni

hid

rati

(g)

7176

8080

8189

9697

102

116

123

130

130

139

140

144

146

151

158

163

172

180

184

185

186

- mas

ti (g

)25

2728

3034

3636

4040

4141

4343

4448

4952

5254

5455

5657

5964

- kal

ijum

(mm

ol)

2122

2223

2526

2729

2930

3132

3232

3435

3939

3940

4041

4142

46

- fos

for (

mg)

273

290

296

316

356

368

373

413

423

451

456

469

469

484

524

530

563

572

584

594

613

628

635

655

693

PIRE

KRO

MPI

R10

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

010

015

015

015

015

015

015

015

015

0

FAŠI

RAN

A Š

NIC

LA40

4050

5050

5050

5050

5050

5050

5050

7080

8080

8080

8080

8080

HLE

B40

5050

5060

6070

7080

100

100

100

100

110

110

110

110

120

110

120

120

120

140

140

140

KOLA

Č (V

IŠN

JE)

4040

4060

6070

7080

8080

9010

011

011

012

012

012

012

012

012

013

014

014

015

016

0

- ene

rgija

(Kca

l) 41

744

046

752

354

657

459

762

564

869

372

175

077

880

082

988

391

093

396

298

510

1310

4210

8711

1511

43

- ene

rgija

(Kj)

1743

1839

1952

2186

2282

2399

2495

2613

2709

2897

3014

3135

3252

3344

3465

3691

3804

3900

4021

4117

4234

4356

4544

4661

4778

- pro

tein

i (g)

1415

1617

1818

1920

2022

2223

2324

2428

3031

3131

3232

3434

35

- ugl

jeni

hid

rati

(g)

4853

5362

6771

7580

8494

9810

210

611

111

511

611

712

212

212

713

113

514

514

915

3

- mas

ti (g

)19

1921

2424

2525

2626

2628

2930

3031

3537

3740

4041

4343

4445

- kal

ijum

(mm

ol)

1314

1515

1516

1616

1717

1718

1818

1820

2121

2525

2626

2627

27

- fos

for (

mg)

198

208

228

240

250

256

265

271

281

300

306

312

318

328

334

374

394

403

422

431

437

443

462

469

475

ENER

GIJ

A (K

cal)

1411

1498

1598

1698

1802

1938

2013

2119

2207

2343

2423

2536

2591

2700

2822

2927

3033

3102

3227

3295

3408

3510

3610

3715

3836

ENER

GIJ

A (K

j)58

9862

6166

8070

9875

3381

0184

1488

5892

2697

9410

128

1060

010

830

1128

611

795

1223

512

678

1296

613

488

1377

314

246

1467

315

090

1552

916

035

PRO

TEIN

I (g)

4952

5459

6465

6773

7580

8183

8385

9196

101

103

106

108

112

115

117

120

123

UG

LJEN

I HID

RATI

(g)

177

192

205

214

227

239

255

266

282

310

326

344

355

369

379

388

398

413

425

439

457

473

494

511

516

MA

STI (

g)57

5962

6973

8181

8687

8890

9394

100

106

111

117

117

123

124

127

130

131

134

144

KALI

JUM

(mm

ol)

3941

4344

4649

5052

5455

5658

5959

6165

7070

7576

7879

7982

86

FOSF

OR

(mg)

694

731

776

828

879

918

942

997

1039

1095

1116

1136

1142

1168

1244

1300

1374

1402

1463

1491

1546

1577

1604

1641

1686

Tab

lice

pre

po

ruče

ne

količ

ine

hra

ne

za b

ole

snik

e n

a h

emo

dija

lizi

12 13


MINERALNO-KOŠTANIPOREMEĆAJI U HRONIČNOJBUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je skup poremećaja strukture i funkcije bubrega koji traju više od 3 meseca i ispo-ljavaju se promenama jačine glomerulske filtracije (JGF).

Jedan od poremećaja u HBI su i mine-ralno-koštani poremećaji (MKP), koji se manifestuju sledećim nepravilnostima ili njihovom kombinacijom:

• biohemijski poremećaji kalcijuma (Ca), fosfora (P), alkalne fosfataze (AF), pa-ratireoidnog hormona (PTH), bikar-bonata i metabolizma vitamina D

• nepravilnosti koštanog prometa, mi-neralizacije, volumena, linearnog rasta ili snage kosti

• vaskularne ili druge mekotkivne kalci-fikacije

Renalna osteodistrofija (ROD) se sada definiše kao narušena morfologija kosti u HBI koja se kvantifikuje biopsijom kosti

nakon dvojnog obeležavanja tetraciklinom i histomorfometrijskih merenja (Turnover Mineralisation Volumen klasifikacija) i obuhvata: osteitis fibrosa cystica, umereni sekundarni hiperparatireoidizam, adina-mičnu bolest kostiju, osteomalaciju i me-šovite forme ROD.

EVALUACIJA MKP u HBI,stadijumi 3-5 (5D i T)

Sprovodi se određivanjem biohemijskih parametara MKP, biopsijom kosti i detek-tovanjem vaskularnih kalcifikacija.

BIOHEMIJSKI PARAMETRI• Kontrole koncentracije Ca, P, AF, iPTH

i 25(OH)D u serumu vrše se prema dinamici navedenoj u Tabeli 1., počevši od stadijuma 3 HBI, koncentracije bi-karbonata od stadijuma 4 HBI, na 3 meseca.

• Učestalost kontrola zavisi od stepena odstupanja od referentnih vrednosti, progresije HBI i primene terapije za MKP.

VASKULARNE KALCIFIKACIJEPreporučuje se dijagnostika vaskularnih

kalcifikacija od stadijuma 4 HBI i praćenje u stadijumu 5D (početak aktivnog lečenja PD i HD, i dalje 1 x godišnje) dostupnim metodama:

• lateralni RTG abdomena - vaskularne kalcifikacije

• RTG šaka i karlice PA, određivanje Adragao skora - za praćenje progresije

• exo srca - valvularne kalcifikacije• bolesnici sa vaskularnim/valvularnim

kalcifikacijama su visoko rizična grupa

BIOPSIJA KOSTII DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA

• Biopsija kosti je indikovana u slučaju: neobjašnjivih fraktura, stalnih koštanih bolova, neobjašnjive hiperkalcemije i hipofosfatemije, moguće aluminijum-ske intoksikacije i pre primene bisfos-fonata. Kao alternativa savetuje se si-multano određivanje PTH i koštane AF jer se u slučajevima sa izrazito visokim ili niskim vrednostima može predvideti tip koštanog prometa.

• Određivanje gustine kosti (Bone Mineral Densitometry - BMD) se ne savetuje rutinski jer ne može predvi-deti rizik od fraktura kao u opštoj po-pulaciji i ne može predvideti tip ROD.

• EHO paratireoidnih žlezda se prepo-ručuje u dijagnostici sekundarnog i tercijernog hiperparatireoidizma, a dopunska dijagnostika paratireoidnih žlezda: MIBI scintigrafija, CT i MR, se rade pri reoperaciji i/ili na procenu i zahtev endokrinog hirurga.

LEČENjE MKP u HBI

STADIJUM 3-5 HBI• Cilj lečenja MKP u stadijumu 3-5 HBI

je regulisanje i održavanje nivoa Ca, P, AF, iPTH, bikarbonata i 25(OH)D u serumu u ref. vrednostima.

• Odluka o lečenju se donosi na osnovu praćenja više vrednosti (trend), a ne na pojedinačnim laboratorijskim vred-nostima.

• Pojedinačna ekstremna odstupanja od normalnih vrednosti, u toku lečenja zahtevaju promptnu korekciju terapije.

• Procenjuju se pojedinačne vrednosti Ca i P, a ne „proizvoda” CaxP.

Obzirom da su u ovim stadijumima naj-češći poremećaji hiperfosfatemija, hipo-kalcemija, deficijencija vitamina D i ređe povišen iPTH primenjuju se sledeće mere:

Hiperfosfatemija• dijeta siromašna fosfatima (unos 800-

1000 mg fosfora dnevno)• dijeta siromašna fosfatima u kombina-

ciji sa vezivačima fosfata• prvi izbor su kalcijumski vezivači

fosfata, dnevna preporučena doza je maksimalno do 1500 mg elementarnog Ca (1 g CaCO3 sadrži 400 mg elemen-tarnog Ca)

• nekalcijumski vezivači, Tabela 2.

Ukoliko postoji perzistentna ili rekuren-tna hiperkalcemija, arterijske kalcifikacije, adinamična bolest kostiju i perzistentno nizak PTH, savetuje se smanjenje doze ili privremeno do trajno ukidanje kalcijum-

skih vezivača fosfata i preparata vitamina D. Spisak nekalcijumskih i kalcijumskih vezivača fosfata dat je u Tabeli 2.

Hipokalcemija• primenom kalcijumskih vezivača

fosfata vrši se istovremeno i nadokna-da kalcijuma

• ukoliko osim hipokalcemije, postoje i niske vrednosti fosfora i vitamina D, daju se preparati vitamina D

• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade

Deficijencija vitamina D• dijagnostikuje se merenjem 25(0H)D

(< 30 pg/ml) u plazmi• koriguje se primenom nativnog

vitamin D (cholecalciferol kapi 1000-1500 jed/dan) ili

• primenom malih doza calcitriol ili alphacalcidol (0.25 mcg/dan) ukoliko Ca i P nisu povišeni

• ukoliko dođe do porasta nivoa vitami-na D, Ca i P iznad ref.vrednosti ili se registruje nizak nivo PTH, preparate vitamina D treba privremeno izostavi-ti iz terapije

Povišeni nivoi PTH• Ukoliko i posle normalizacije fosfate-

mije i kalcemije PTH bude značajno iznad gornje granice referentnih vrednosti i na-stavlja da raste, savetuje se lečenje calci-triol-om ili alphacalcidol-om u dozi 0,25 –0,5 mcg/dnevno, a ukoliko se primenom te terapije registruje porast Ca, P i/ili PTH preporučuju se paricalcitol kapsule; ne preporučuje se primena kalcimimetika.

UDRUŽENjE NEFROLOGA SRBIJE

Dragi prijateljiCeneći izuzetan trud Udruženja nefrologa Srbije da napokon sačine i objave smernice za praćenje hiperparatireodizma zbog velikog interesovanja naših članova ovom prilikom objavljujemo isti u specijalnom dodatku. Svima su poznati problemi sa kojima se susreću bubrežni bolesnici i zbog kojih doživljavaju mnoge patnje i traume. Ovom prilikom želimo da ove smernice približimo i čitalačkoj publici, jer na žalost mnogi od naših članova ne posećuju tako uspešno značajne sajtove. Pozdrav, Zoran

SMERNICE ZA PREVENCIJU I LEČENjEMINERALNO-KOŠTANIH POREMEĆAJA UHRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI

Smernice pripremili:

Dr sci med Svetlana Pejanović– Klinički centar Srbije

Prim mr sci Ljubiša Veljančić– Vojnomedicinska Akademija

Dr sci med Tatjana Damjanović– Kliničko-bolnički centar Zvezdara

Poštovane koleginice i kolege,Ideja o osavremenjivanju Smernica za prevenciju i lečenje

mineralno-koštanih poremećaja u hroničnoj bubrežnoj insufici-jenciji je potekla prvenstveno od vas. U svakodnevnom radu u ambulantama i salama za dijalizu osetili ste da nedostaju prak-tične, inovirane smernice za ovu vrlo važnu kariku u praćenju i lečenju nefroloških bolesnika. U tom smislu UO UNS-a je pred-ložio malu kooperabilnu grupu eksperata iz ove oblasti koja je sačinila smernice prema najnovijim svetskim preporukama i vodičima i prilagodila ih našoj trenutnoj situaciji u zdravstvu sa idejom da svako novo izdanje prati te trendove. Posebnu zahval-

nost dugujemo i svim našim cenjenim kolegama koji su našli vremena da pročitaju radnu verziju smernica i daju svoje suge-stije. Zahvaljujemo se kompaniji AbbVie koja je sa puno razu-mevanja izašla u susret i omogućila štampanje smernica.

Smernice za prevenciju i lečenje mineralno-koštanih poreme-ćaja u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji su dostupne i na novoj internet prezentaciji Udruženja nefrologa Srbije (http://www.udruzenjenefrologa.com)

U ime UO Udruženja nefrologa Srbije, Predsednik Prof. dr Sanja Simić Ogrizović

StadijumiHBI JGF

Capreporučene

vrednosti

Ppreporučene

vrednosti

AFpreporučene

vrednosti

iPTHpreporučene

vrednosti

25 (OH)Dpreporučene

vrednosti

3 i 3T*30–59 ml/min

6-12 meseciref. vrednosti**

6-12 meseciref. vrednosti




4 i 4T15–29 ml/min






5 i 5TJGF <15 ml/min

1-3 mesecaref. vrednosti


3 mesecaref. vrednosti



5DHD ili PD



3 mesecaref. vrednosti

3-6 meseci2-9 x od gor. gr.

6-12 meseciref. Vrednosti

* stadijum 3-5T za bolesnike sa transplantiranim bubregom** referentne vrednosti = normalne vrednosti lokalne laboratorije (Ca, P, AF i iPTH se mogu određivati i češće u fazi korekcije terapije)

Tabela 1. UČESTALOST PRAĆENjA BIOHEMIJSKIH PARAMETARA MKPPREMA STEPENU HBI I PREPORUČENE VREDNOSTI

14 15


• Kod bolesnika sa ozbiljnim sekundar-nim hiperparatireoidizmom, PTH>800 pg/ml, koji je refrakteran na medika-mentozno lečenje savetuje se dodatna dijagnostika i paratireoidektomija.

STADIJUM 5DStandardna preskripcija terapije treba

da sadrži sledeće:1. dijeta siromašna fosfatima (unos 800-

1000 mg fosfora dnevno) sem kod hipofosfatemije

2. vezivači fosfata (prema Tabeli 2.)3. prilagođen Ca u dijaliznoj tečnosti: 1.25

ili 1.50 ili 1.75 mmol/l (standardno: 1,50 mmol/l)

4. preparat vitamina D (prema Tabeli 3.)5. održavanje rezidualne bubrežne funk-

cije6. optimalan kvalitet dijalize7. kalcimimetik

REGULACIJA KONCENTRACIJE KALCIJUMA I FOSFORA

P povišen, Ca snižen:• intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima• povećati dozu kalcijumskog vezivača

fosfata• prolongirane ili češće hemodijalize sa

1,50 do 1,75 mmol/l Ca u dijaliznoj tečnosti

• primena preparata kalcijuma u cilju nadoknade tek kada se reguliše hiper-fosfatemija

P povišen, Ca povišen:• intenzivirati dijetu siromašnu fosfatima

i kalcijumom• obustaviti primenu preparata vitami-

na D• uvesti nekalcijumske vezivače fosfata

veće efikasnosti (event. Al(OH)3 do 4 nedelje)

• smanjiti nivo Ca u dijaliznoj tečnosti• prolongirane ili češće dijalize

P snižen, Ca snižen:• smanjiti restrikciju unosa Ca i P hranom• isključiti nekalcijumske vezivače fosfata

(ako su primenjivani)• preparati vitamina D (Tabela 3.)• Ca u dijaliznoj tečnosti: 1,75 mmol/l• primena preparata kalcijuma (u cilju

nadoknade) nema prednosti u odnosu na vitamin D, a odgovorna je i za na-stanak vaskularnih kalcifikacija

• kod bolesnika sa hipoalbuminemijom i hipokalcemijom računati korigovani Ca

P snižen, Ca povišen:• obustaviti primenu kalcijumskih vezi-

vača fosfata• smanjenje Ca u dijaliznoj tečnosti

REGULACIJA PTH

Povišen PTH (>9X iznad gornjegranice ref. vrednosti, trend):

• normalizacija Ca i P (prema opisanim postupcima)

• preparati vitamina D (pulsna ili konti-nuirana terapija, p.o. ili i.v., Tabela 3.)

• kalcimimetik (sa ili bez preparata vita-mina D, Tabela 3.)

• paratireoidektomija

PTH u ciljnim vrednostima(u opsegu 2-9X gornje graniceref. vrednosti):

• održavanje Ca i P u referentnim vred-nostima (prema opisanim postupcima)

• preparati vitamina D (u slučaju trenda porasta PTH primeniti male doze ne-

selektivnih VDRA: 0,25-0,50 mcg/dan ili na 2. dan, ako Ca i P nisu povišeni, a ako je pacijent sklon hiperkalcemiji preporučuju se selektivni VDRA – pa-ricalcitol, npr. 5 mcg nedeljno), Tabela 3.

• ako je primenom terapije dostignuta vrednost PTH u ciljnom opsegu, ne treba obustavljati preparate vitamina D

Snižen PTH (<2x gornjegranice ref. vrednosti)

• normalizacija P (prema opisanim po-stupcima)

• dijalizna tečnost sa koncentracijom Ca od 1,25 mmol/l

• smanjenje doze ili obustavljanje tera-pije preparatima vitamina D

• primena nekalcijumskih vezivača fosfata

• u cilju bolje glikoregulacije kod PD bolesnika uvesti jednu noćnu izmenu sa icodextrin-om

• biokompatibilni rastvori za PD, ico-dextrin u cilju redukcije stvaranja kraj-njih produkata uznapredovale glikozi-lacije (AGEp)

• u cilju bolje korekcije metaboličke acidoze kod bolesnika na HD poveća-ti koncentraciju HCO3 na aparatu, kod bolesnika na PD primeniti biokompa-tibilne rastvore sa laktat/bikarbona-tom ili bikarbonatom ili primeniti oralno NaHCO3

KalcimimetikAko su i posle primene preparata vita-

mina D i normalizacije vrednosti Ca i P, nivoi PTH u 5D/T stadijumu veći od 600 pg/ml ili se primena vitamina D često prekida zbog hiperkalcemije i hiperfosfatemije preporu-čuje se u terapiju uvesti kalcimimetik (ci-nacalcet-chloride). Nizak Ca je kontraindi-kacija za primenu kalcimimetika, pa je uslov za tu terapiju da pacijenti imaju Ca iznad donje granice referentnih vrednosti. Hiper-fosfatemija nije kontraindikacija za primenu kalcimimetika. Inicijalno se daje 30 mg p.o. dnevno, do najviše 180 mg dnevno.

PRIMENA BISFOSFONATANe savetuje se primena bisfosfonata bez

prethodne biopsije kosti.

PARATIREOIDEKTOMIJAIndikacije:

• visoke vrednosti AF i PTH (> 800 pg/ml) sa hiperkalcemijom i/ili hiperfos-fatemijom refrakterne na medikamen-toznu terapiju

• kalcifilaksa, samo u slučaju povišenog PTH

• eho nalaz jedne ili više uvećanih žlezda (>1 cm)

EVALUACIJA I LEČENjE MKPKOD BOLESNIKA SATRANSPLANTIRANIM BUBREGOM

• U neposrednom posttransplantacio-nom (postTx) periodu prate se Ca i P najmanje 1 x nedeljno do stabilizacije.

• Nakon neposrednog postTx perioda učestalost kontrole Ca, P, AF i PTH se bazira na stepenu odstupanja ovih parametara od referentnih vrednosti i brzini progresije HBI.

• U stadijumu 1-3T HBI, Ca i P se odre-đuju na 6-12 meseci, PTH i 25(OH)D startno, a zatim prema početnoj vred-nosti i progresiji HBI, na 6-12 meseci.

• U stadijumu 3-5T HBI: Ca, P, AF i iPTH se određuju po šemi u Tabeli 1. i kori-guju kao za HBI stadijum 3-5D.

• Kod bolesnika u stadijumu 1-3T kod kojih se primenjuju kortikosteroidi ili postoje opšti faktori rizika za osteopo-rozu radi se BMD u prva 3 meseca nakon Tx bubrega, a u bolesnika u stadijumu 4-5T u prvih 12 meseci; ako je nizak BMD savetuje se lečenje vita-minom D (calcitriol, alphacalcidol), a bisfosfonatima samo uz prethodnu biopsiju kosti (moguć razvoj adinamič-ne bolesti kostiju).

• Kod bolesnika sa HBI st 4-5T ne pre-poručuje se BMD kao rutinska metoda jer ne može predvideti rizik fraktura kao u opštoj populaciji, niti tip MKP kod Tx bolesnika.

Preuzeto sa sajta Udruženja nefrologa Srbije

Nativni vit D Neselektivni VDRA Selektivni VDRA

Vit D2 i analozi

ergocalciferol

paricalcitol*(1 – 2 mcg/dan p.o.) **(2 – 4 mcg/3x ned. p.o.) **(5 –40 mcg 3x ned. i.v./HD)**

calcifediol doxercalciferol

Vit D3 i analozi

cholecalciferol*(200-800 IJ/d)-prev.

alfacalcidol*(0,25-1,0 mcg/dan)(0,5 – 3 mcg/2-3x ned.)

oxacalcitriol

calcitriol*(0,25-1,0 mcg/dan)(0,5 – 3 mcg/2-3h ned.)

falecalcitriol

bold - registrovani za primenu u Srbiji* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja** dozirati prema uputstvu proizvođača, preporučuju se kapsule za predijaliznebolesnike i PD, a ampule za HDVDRA - aktivatori receptora vitamina D

Tabela 3. PREPARATI VITAMINA D

Tabela 2. VEZIVAČI FOSFATA***

kalcijumski:Ca-carbonat*, Ca –acetat, Ca-acetat+Mg-carbonat**ne-kalcijumski:Lanthanum-carbonat, Sevelamer-hydrochlorid, Sevelamer-carbonat,Magnezijum carbonat**, Nicotinamid, Cholestilan,Sucroferric-oxyhydroxide, Ferro-citrat, Aluminijum-hidroksid....................................................................................................................................................................................bold - registrovani za primenu u Srbiji* propisuju se na teret obaveznog zdravstvenog osiguranja** pre i tokom primene ovih vezivača fosfata obavezna je kontrola Mg u krvi*** doze i primena prema uputstvu proizvođača, započeti sa 1-2 tbl uz svaki obrok

Januar

Backa Palankaˇ

Dom Zdravlja “Dr Mladen Stojanović”Kralja Petra I 26A, Bačka PalankaSlužba za dijalizu,[email protected]

2018.

Jul

Sombor

Opšta bolnica „Dr Radivoj Simonović“ SomborVojvođanska 75, Internoodeljenje, [email protected]

2018.

April

Novi Sad

Klinički centar VojvodineHajduk Veljkova 1, Novi SadKlinika za nefrologiju i kliničkuimunologiju, [email protected]

2018.

Oktobar

Vrbas

Opšta bolnica Vrbasdr Milana Čekića 4, Dnevnabolnica za [email protected]

2018.

Mart

Kikinda

Opšta bolnica KikindaĐure Jakšića 110, Odeljenje zahemodijalizu sa dnevnom [email protected]

2018.

Septembar

Subotica

Opšta bolnica SuboticaIzvorska 3, SuboticaOdeljenje za [email protected]

2018.

Jun

Zrenjanin

Opšta bolnica Đorđe JoanovićDr Vase Savića 5, [email protected]

2018.

Decembar

Stara Pazova

Dom zdravlja “Dr Jovan Jovanović Zmaj”, Vladimira Hurbana 2,Stara Pazova, Služba za [email protected]

2018.

Februar

Backa Topolaˇ

Dom zdravlja dr Janoš HadžiSvetog Stefana 1, B. Topola, Odeljenje interne medicine sa hemodijalizom [email protected]

2018.

Avgust

Sremska Mitrovica

Opšta bolnica Sremska MitrovicaStari šor 65, Odeljenje zahemodijalizu sa [email protected]

2018.

Maj

Pancevo

Opšta bolnica PančevoMiloša Trebinjca 11,PančevoInterno odeljenje - [email protected]

ˇ2018.

Novembar

Vrsac

Opšta bolnica VršacAbrašaevićeva b.b.., Službanefrologije, hemodijalize,endokrinologije [email protected]

ˇ2018.

Zelimo Vamsrecnu i uspesnu

Novu 2018. godinuˇ

ˇ

Specijalni dodatak časopisa Nefro br. 46 nefro 46.pdf · unosa čine ugljeni hidrati bogati...

Documents

Transcript of Specijalni dodatak časopisa Nefro br. 46 nefro 46.pdf · unosa čine ugljeni hidrati bogati...