Specifičnosti Protetičkoortotičke Rehabilitacije Bolesnika Sa Amputacijom i Kraniocerebralnom...

Volumen 68, Broj 12 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 1013

Correspondence to: Mirko Teofilovski, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku Beograd, Bulevar Vojvode Putnika 7,11 000 Beograd, Srbija. Tel.: +381 64 110 78 07. E-mail: [email protected]

O R I G I N A L N I L A N C IUDC: 616-001.45:615.8]::[617.582-

089.873-085.477.2::616.714.1-001.45DOI:10.2298/VSP1112013T

Specifinosti protetikoortotike rehabilitacije bolesnika saamputacijom i kraniocerebralnom povredom

Specificities of prosthetic and orthotic rehabilitation in amputees withhead injury

Mirko Teofilovski*, Biljana Parapid, Miodrag Raki, Nikola Popovi*,Gordana Teofilovski-Parapid

*Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku Beograd, Beograd, Srbija,Kliniki centar Srbije, Institut za kardiovaskularne bolesti, Institut za neurohirurgiju,Beograd, Srbija; Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet, Institut za anatomiju,

Beograd, Srbija

Apstrakt

Uvod/Cilj. Protetikoortotika rehabilitacija (POR) osoba saamputiranim ekstremitetom sa kraniocerebralnom povredom(KCP) u sklopu politraume predstavlja poseban entitet. Saporastom saobraajnog traumatizma, ali i oruanih sukoba ni-skog intenziteta, rehabilitacija postaje sve aktuelnija. Cilj radabio je utvrivanje znaaja komplikacija za tok i ishod PORkod politraumatizovanih bolesnika sa amputiranim ekstremi-tetom sa KCP. Metode. Istraivanje je obuhvatilo 70 boles-nika mukog pola, odgovarajueg ivotnog doba, sa jednos-tranom transfemoralnom amputacijom, posledicom ratne tra-ume, koji su bili podeljeni u dve grupe po 35 ispitanika. Ek-sperimentalnu grupu inili su ispitanici sa KCP. Koriene sustandardne klinike tehnike i postupci i posebne tehnike eva-luacije funkcionalne onesposobljenosti. Rezultati. Politrau-matizovani bolesnici sa amputiranim ekstremitetom sa KCPzapoinjali su POR sa veim brojem komplikacija (proseno7,29 vs 5,11 po ispitaniku; W = 928,000; Z = -3,730;p = 0,000). Povezanost ovog broja sa vrednostima promeneBartel skora bila je pozitivna i visokoznaajna (Fx, H,

p < 0,01), a sa vrednostima testa funkcionalne osposobljeno-sti za proteze negativna i znaajna (Fx, H, p < 0,05). Vredno-sti broja komplikacija na prijemu za ocenu 4 ishoda rehabili-tacije bile su znaajno vee nego za ocene 2 i 3 (H = 8,948;df = 2; p = 0,011); visokoznaajno ee razvijali su kompli-kacije tokom rehabilitacije (X2 = 1,061; df = 1; p < 0,01).Proporcija ispitanika sa komplikacijama tokom rehabilitacije iocenom 4 bila je znaajno vea nego sa ocenom 2(Fp = 3,406; df1 = 2; df2 = 67; p = 0,038) i trajala je visokoz-naajno due (proseno 259,09 vs 183,63 dana; W = 923,500;Z = -3,748; p = 0,000). Zakljuak. Politraumatizovani bole-snici sa amputiranim ekstremitetom sa KCP zapoinjali suPOR sa veim brojem protetikih komplikacija i loijim psihi-kim statusom, zbog kojih je ona trajala due, a ishod je bioloiji. Kod ispitanika sa komplikacijama tokom rehabilitacijemoe se ee oekivati ocena 4 za uspeh rehabilitacije.Kljune rei:amputacija, traumatska; kraniocerebralne povrede;povrede, multiple; rehabilitacija; leenje, ishod.

Abstract

Background/Aim. The prosthetic-orthotic rehabilitation(POR) of amputees with head injury within the polytraumapresents a specific entity. The number of traumas caused bythe traffic and the low-intensity war conflicts, increases con-stantly. The aim of our study was to examine the influenceof complications on the POR duration and outcome inpolytrauma amputees with head injury (PTAHI) recordingcomplications at the beginning and during the POR. Meth-ods. The study was carried out on the patients divided intotwo groups of 35 polytrauma male patients each of corre-sponding age with unilateral transfemoral amputationcaused by the war injury. The experimental group consisted

of the amputees with head injury. Standard clinical tech-niques and procedures, as well as special functional evalua-tion techniques were used. Results. The PATHI startedPOR with a greater number of complications (average rate7.29 vs 5.11 per patient; W = 928.000: Z = 3.730: p = 0.000).There was a highly significant positive correlation betweenthis number and the Barthel Score value change (Fx, H,p < 0.01), and negative significant correlation consideringprosthetic use and functional capacity test values (Fx, Hp < 0.05). On admision, the amount of complications de-fined for the value 4 of POR outcome was significantlyhigher than values 2 and 3, respectively (H = 8.948; df = 2;p = 0.011). The PTAHI developed significantly more fre-quently complications during rehabilitation (X2 = 1.061;

Strana 1014 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 68, Broj 12

Teofilovski M, et al. Vojnosanit Pregl 2011; 68(12): 10131020.

df = 1; p < 0.01). The proportion of the examinees with thevalue 4 who developed complications during rehabilitationswas significantly higher than those with value 2 (Fp = 3.406;df1 = 2; df2 = 67; p = 0.038). The rehabilitation of thePTAHI lasted significantly longer (average 259.09 vs 183.63days; W = 923.500; Z = -3.748; p = 0.000). Conclusion.The PTAHI including head injuries started prosthetic-orthotic rehabilitation with more prosthetic complicationsand their psychological status was worse, resulting in the

longer duration of rehabilitation whereas the outcome itselfwas poor. The value 4 of the prosthetic-orthotic rehabilita-tion outcome can be expected more often in patients devel-oping complications during rehabilitation.

Key words:amputation, traumatic; craniocerebral trauma; multipletrauma; rehabilitation; treatment outcome.

Uvod

Pojam savremenog traumatizma uz etioloku raznoli-kost, definie vie karakteristika. Poseban entitet predstavljatraumatizam izazvan borbenim dejstvima pri kojim se koristeagensi koje karakterie polimorfizam i esto udrueno delo-vanje, uz jedan zajedniki imenitelj, a to je sila velike razor-ne moi. Izrazito veliki nesklad veliine i razorne moi dej-stvujue sile sa jedne strane, i limitiranih potencijala njenogprihvatanja i kompenzatornih mogunosti ljudskog organiz-ma sa druge, imaju za posledicu opsene traume i porast in-cidencije politraumatizovanih bolesnika u okviru masovnogpovreivanja 15. Sve ree je izolovano dejstvo jednog agen-sa, a ee je zdrueno dejstvo vie njih.

S napretkom mikrohirurgije i organizacijom interdisci-plinarnog leenja urgentnih stanja, zbog smanjivanja njiho-vog mortaliteta raste i problematika njihove rehabilitacije 616. Sa porastom saobraajnog traumatizma poslednjih godinai u mirnodopskim prilikama pojavljuje se amputacija, kao jed-na od posledica politraume sa kraniocerebralnom povredom(KCP) 1721. Protetska i ortotska rehabilitacija (POR) ove grupeosoba sa amputiranim ekstremitetom i spreavanje njihovepolivalentne invalidizacije imaju izuzetan nauni interes, ali isociomedicinski i drutveni znaaj. Ovaj tip rehabilitacijezahteva i poznavanje sloenosti dijagnostike i leenjeKCP 2228, ali, takoe, i postraumatskog stres sindroma, dep-resije i anksioznosti 8, 29, 3036.

Cilj rada bio je da se utvrdi znaaj komplikacija kodbolesnika sa amputiranim ekstremitetom za tok i ishod POR.Kriterijumi za definisanje i odabir vrsta komplikacija bili suiskljuivo protetiki asocirani.

Metode

Randomizirano kliniko istraivanje sprovedeno je uSpecijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetikuBeograd, u dve grupe politraumatizovanih bolesnika satransfemoralnom amputacijom kao posledicom ratne traume.Eksperimentalna grupa (grupa A) sastojala se od bolesnika saamputacijom i politraumom sa KCP, a kontrolna (grupa B)sa amputacijom i politraumom. Uzorak obe grupe svojomveliinom obezbeivao je validno zakljuivanje.

U grupi A (tabela 1) nalazilo se 35 bolesnika mukogpola, starosti 1757 godina (proseno 34,71 godina), povre-enih tokom eksplozije granate (26 bolesnika), dejstva proti-vpeadijskih mina (5 bolesnika), rune bombe (3 bolesnika) iprojektila iz peadijskog oruja (1 bolesnik). Svi bolesnici

imali su transfemoralne amputacije, 21 levu i 14 desnu. Nivoamputacije bio je sledei: 15 amputacija na nivou gornje tre-ine, 15 na nivou srednje treine i 5 na nivou donje treinenatkolenice. Amputacije su uraene zbog konkvasacije (20),gangrene (14) i traumatske amputacije (1). Vremenski inter-val od povreivanja do amputacije iznosio je 0408 dana(proseno 5,51 dan). U sklopu politraume, 17 bolesnika ovegrupe imalo je commotio cerebri, 8 bolesnika contusio cere-bri, a 10 povredu glave sa oteenjem kotanih struktura.Vreme od povreivanja do prijema u Specijalnu bolnicu iz-nosilo je 24519 dana (proseno 138,8 dana). Duina hirur-kog leenja iznosila je od 11342 dana (proseno 103,17dana). Vreme od zavretka hirurkog leenja do prijema uSpecijalnu bolnicu kretalo se od 0 do 138 dana (proseno27,97 dana). U tom vremenskom intervalu bolesnici su bora-vili proseno 15,57 dana u drugim rehabilitacionim centrima(099 dana) i kod kue, proseno 12,94 dana (0112 dana).Bolesnici su na POR boravili proseno 259,09 dana (151494 dana). Vreme od povreivanja do zavretka PORiznosilo je proseno 390,23 dana (187671 dana).

U grupi B, tj. kontrolnoj grupi, (tabela 2) nalazilo se 35bolesnika mukog pola, starosti 1755 godina (proseno30,11 godina) koji su stradali od eksplozije granate (17 bole-snika), dejstva protivpeadijskih mina (13 bolesnika), runebombe (1 bolesnik) i projektila iz peadijskog oruja (4 bole-snika). Svi bolesnici imali su transfemoralne amputacije i to18 bolesnika levo i 17 desno. Nivo amputacije bio je sledei:5 amputacija na nivou gornje treine, 11 na nivou srednjetreine i 3 na nivou donje treine natkolenice. Amputacije suuraene zbog konkvasacije (16), gangrene (17) i traumatskeamputacije (2). Vremenski interval od povreivanja do am-putacije trajao je proseno 7,26 dana (0396 dana). Vremeod povreivanja do prijema u Specijalnu bolnicu iznosilo je17389 dana (proseno 101,63 dana). Duina hirurkog le-enja kretala se od 17162 dana (proseno 66,83 dana).Vreme od zavretka hirurkog leenja do prijema u Specijal-nu bolnicu iznosilo je 0182 dana (proseno 32,91 dana). Uovom vremenskom intervalu bolesnici su boravili proseno23,34 dana u drugim rehabilitacionim centrima (0120 dana)i kod kue, proseno 13,89 dana (0140 dana). Bolesnici suboravili na POR proseno 183,63 dana (116352 dana).Vreme od povreivanja do zavretka POR iznosilo je u pro-seku 283,37 dana (174491 dana).

Pre nesree koja je izazivala amputaciju svi bolesnicibili su zdravi i pokretni. Na prijemu u nau Specijalnu bolni-cu nijedan bolesnik nije koristio protezu. Proces POR odvi-jao se u 4 faze preprotetika priprema, vreme privremene



Tabela 1Karakteristike bolesnika eksperimentalne grupe (grupa A) sa amputiranim ekstremitetom i politraumom sa

kraniocerebralnom povredomBolesnici Amputacija

Inicijali ivotno doba(godine) Uzrok povrede Uzrok Strana tela Nivo

BD 30 eksplozija granate konkvasacija LBS 46 runa bomba gangrena L GTNBZ 22 eksplozija granate konkvasacija L DTNDM 39 eksplozija granate konkvasacija L GTNDR 30 eksplozija granate konkvasacija L DTNGD 37 PP mina gangrena D STNJG 42 eksplozija granate gangrena D STNJN 27 eksplozija granate gangrena D GTNKJ 26 eksplozija granate gangrena L GTNKM 24 eksplozija granate konkvasacija D DTNMB 24 eksplozija granate konkvasacija D STNMM 29 runa bomba gangrena L GTNMN 48 eksplozija granate konkvasacija L DTNMP 33 eksplozija granate konkvasacija D GTNMR 44 eksplozija granate konkvasacija D STNMS 47 runa bomba gangrena D STNNS 33 puani metak gangrena L GTNO 38 eksplozija granate gangrena L GTNPA 17 eksplozija granate konkvasacija L STNPP 33 eksplozija granate konkvasacija L STNPS 36 eksplozija granate konkvasacija L GTNRD 20 eksplozija granate konkvasacija D STNSM 33 eksplozija granate konkvasacija D STNSR 26 PP mina gangrena D STNTM 41 PP mina gangrena L GTNVZ 31 eksplozija granate konkvasacija L STNV 37 eksplozija granate konkvasacija L GTNV 33 eksplozija granate konkvasacija D GTNZN 36 eksplozija granate konkvasacija D STND 38 PP mina gangrena L GTND 36 eksplozija granate konkvasacija L GTNLj 57 eksplozija granate gangrena L GTND 50 eksplozija granate konkvasacija L STNNR 33 PP mina gangrena L STNS 39 eksplozija granate traumatska amputacija D STN

L leva, D desna, GTN gornja treina natkolenice, STN srednja treina natkolenice, DTN donja treina natkolenice

proteze, vreme definitivne proteze i vreme kole hoda. Uticajtrajanja pojedinih faza na trajanje celokupne POR bio je jed-nak u obe ispitivane grupe. Svim bolesnicima stavljane sunatkolene endoskeletne proteze sa plastinim etvrtastim le-item i pelvinom suspenzijom. Kolene jedinice sa koni-com ee su primenjivane kod bolesnika grupe A (16 boles-nika vs 4 bolesnika), a slobodne kolene jedinice, tj. etvoroo-sovinska kolena kod bolesnika grupe B (31 bolesnik vs 19bolesnika). Razlika je bila visokoznaajna (2 = 10,080;df = 1; p = 0,0001; p < 0,01). U obe grupe primenjeno je po32 Sach stopala i po tri sa pokretnim zglobom. Ova visokoz-naajna razlika u koncepciji proteza bila je posledica veegpotencijala prihvatanja bolesnika grupe B.

U radu su koriene standardne klinike tehnike i po-stupci za procenu opteg zdravstvenog statusa, neurolokogi psihikog statusa i posebne tehnike procene funkcionalneonesposobljenosti (ADL-s test sa Barthel indeksom, PUL-SES Profile test) i tehnike namenjene proceni lokalnogstatusa ekstremiteta (miini test, test obima pokretljivostizglobova) i lokomotornog sistema (test funkcionalne ospo-

sobljenosti za proteze donjih ekstremiteta). Uspeh rehabi-litacije ocenjivan je testom osposobljenosti za proteze do-njih ekstremiteta (TFO) kao i promenom Barthel skora(BS) i PULSES skora (PS) i ocenom uspeha rehabilitaci-je 37. Testovi opteg tipa za procenu onesposobljenosti bo-lesnika (Barthel indeks i PULSES Profile test), korieni suza procenu procesa rehabilitacije i raeni su na poetku i nakraju rehabilitacije. Pored standardne gradacije ovih testo-va, koriene su i posebne gradacije za razliku poetnog izavrnog testiranja promena BS i promena PS. Test funk-cionalne osposobljenosti za proteze za donje ekstremitete,kao specifian test, raen je na kraju procesa protetike re-habilitacije kao direktni indikator funkcionalne osposoblje-nosti za bolesnike sa amputacijom i ugraenom protezom.Ocena uspeha rehabilitacije, sa opte prihvaenim kriteri-jumima u naem sistemu zdravstvenog osiguranja, raenaje po zavretku protetike rehabilitacije. Ova ocena je kori-ena sa namerom da se d procena objedinjenog uspehamedicinske, socijalne i profesionalne rehabilitacije za oso-be sa amputiranim ekstremitetima ovih kategorija.



Za obradu prikupljenih podataka koriene su metodedeskriptivne i analitike statistike (Studentov t-test za vezan inevezan uzorak t, test sume rangova W, Z, hi kvadrat test 2, jednofaktorska parametarska analiza varijanse Fx, je-dnofaktorska neparametarska analiza varijanse prema Krus-kal-Wallisu H, jednofaktorska analiza varijanse za propor-cije Fp) i parametarske i neparametarske metode za proce-nu povezanosti (jednostruka linearna korelacija r, nepara-metarska korelacija po Spearmanu).

Za ocenu toka i ishoda procesa rehabilitacije formiranaje baza podataka. Za njenu izradu korien je softverski pa-ket Q&A v4.06 8. Kasnije je baza podataka implementirana usavremenijem softverskom paketu File Maker Pro v4.0. Zaoba softverska paketa karakteristina je fleksibilnost u brzojizradi prototipa, efikasna tehnika pretraivanja po slobodnomtekstu i to da se polja za unos podataka automatski proiruju,to je posebno znaajno za akviziciju medicinskih podataka.Ovakav model klinikog softvera realizuje koncept procenezdravstvenog statusa bolesnika, a funkcionalnost mu je us-merena na predvianje ishoda. Tipovi varijabli u bazi poda-taka su nominalni i numeriki.

Rezultati

Kod bolesnika sa politraumom i KCP (eksperimentalnagrupa A) na prijemu u nau Specijalnu bolnicu verifikovanoje 255 komplikacija (proseno 7,29 po bolesniku) (slika 1).Kod bolesnika sa politraumom, ali bez KCP (kontrolna grupaB), na prijemu verifikovano je 179 komplikacija (proseno5,11 komplikacija po bolesniku) (slika 2). Razlika izmeugrupa bila je visokoznaajna (W = 928,000; Z = -3,730;p = 0,000).

Povezanost vrednosti broja komplikacija na prijemusa vrednostima promene PS nije bila znaajna (Fx, H,p > 0,05), sa vrednostima promene BS bila je pozitivna ivisokoznaajna (Fx, H, p < 0,01 ), a sa vrednostima TFOnegativna i znaajna (Fx, H, p < 0,05). Vrednosti brojakomplikacija na prijemu znaajno su se razlikovale pogradacijama faktora ocena uspeha rehabilitacije. Vredno-sti broja komplikacija na prijemu za ocenu 4 bile su zna-ajno vee nego za ocene 2 i 3, dok se ove vrednosti nisurazlikovale znaajno kod ocena 2 i 3 (H = 8,948; df = 2;p = 0,011).

Tabela 2Karakteristike bolesnika kontrolne grupe (grupa B) sa amputacijom i politraumom

Bolesnici Amputacija

Inicijali ivotno doba(godine) Uzrok povrede Uzrok Strana tela Nivo

BLj 34 eksplozija granate gangrena D GTNDD 28 PP mina konkvasacija D STNDR 26 peadijsko oruje traumatska amputacija L STNGB 29 PP mina konkvasacija L STNGM 33 eksplozija granate konkvasacija D DTNGV 19 eksplozija granate konkvasacija D STNHM 32 PP mina traumatska amputacija D STNHS 20 PP mina konkvasacija D STNIM 31 PP mina konkvasacija D STNJJ 32 PP mina konkvasacija D STNKR 28 eksplozija granate konkvasacija D STNLjM 40 eksplozija granate gangrena D STNLS 20 eksplozija granate gangrena L DTNLV 33 eksplozija granate konkvasacija L GTNM 19 PP mina konkvasacija L STNMB 17 eksplozija granate gangrena L STNND 38 eksplozija granate konkvasacija L DTNNR 20 eksplozija granate konkvasacija D STNNZ 39 PP mina gangrena D GTNOO 44 eksplozija granate konkvasacija L STNP 26 PP mina gangrena L STNPD 31 PP mina konkvasacija L STNPS 30 eksplozija granate gangrena L STNRM 24 eksplozija granate gangrena L GTNRS 29 runa bomba gangrena L STNSR 23 eksplozija granate konkvasacija L STNSS 19 PP mina konkvasacija D DTNST 32 peadijsko oruje gangrena D STNSZ 36 eksplozija granate konkvasacija D STNVM 29 eksplozija granate gangrena L DTNVR 38 PP mina gangrena D STNZN 20 peadijsko oruje gangrena L STND 42 PP mina gangrena L STNM 38 peadijsko oruje gangrena L STNLj 55 eksplozija granate gangrena L STN

L leva, D desna, GTN gornja treina natkolenice, STN srednja treina natkolenice, DTN donja treina natkolenice



Sl. 1 Komplikacije na prijemu kod bolesnika sapolitraumom i kraniocerebralnom povredom (grupa A)

Sl. 2 Komplikacije na prijemu kod bolesnika sapolitraumom bez kraniocerebralne povrede (kontrolna

grupa B)

Tokom POR 26 bolesnika grupe A razvilo je ukupno 46komplikacija (proseno 1,31 po bolesniku) (slika 3); u grupiB, 22 bolesnika razvila su ukupno 36 komplikacija (proseno1,02 po bolesniku) (slika 4). Broj bolesnika grupe A koji surazvili komplikacije tokom rehabilitacije bio je znaajno veinego u grupi B (X2 = 1,061; df = 1; p < 0,01). Znaajnost ra-zlike u broju komplikacija izmeu grupa nije bila konstato-vana (W = 525,500; Z = -0,312; p = 0,755).

Sl. 3 Komplikacije tokom rehabilitacije kod bolesnika sapolitraumom i kraniocerebralnom povredom (grupa A)

Sl. 4 Komplikacije tokom rehabilitacije kod bolesnika sapolitraumom bez kraniocerebralne povrede (grupa B)



Vrednosti broja komplikacija tokom POR nisu se zna-ajno razlikovale po kategorijama promena BS, PS i TFO(d = 2,76; W = 519,500; Z = 0,768; p > 0,05). Vrednostibroja komplikacija tokom POR nisu se znaajno razlikovalapo faktoru ocena uspeha rehabilitacije (n= 48; H = 0,747; df= 2; p = 0,688). Proporcije ispitanika sa komplikacijama to-kom POR nisu se znaajno razlikovala po faktoru ocena us-peha. Proporcija ispitanika sa komplikacijama tokom rehabi-litacije i ocenom 4 bila je znaajno vea nego sa ocenom 2(Fp = 3,406; df1 = 2; df2 = 67; p = 0,038), dok se ni jedna nidruga proporcija nisu znaajno razlikovale od proporcije saocenom 3.

Rehabilitacija bolesnika sa amputiranim ekstremitetomeksperimentalne grupe u Specijalnoj bolnici trajala je prose-no 259,09 dana (151494 dana). Rehabilitacija bolesnikakontrolne grupe, trajala je proseno 183,63 dana (116352dana). Razlika u duini POR bolesnika posmatranih grupabila je statistiki visokoznaajna (W = 923,500; Z = -3,748;p = 0,000).

Diskusija

Naim istraivanjima bili su obuhvaeni mladi mukar-ci, jer su oni najee rtve u ratnim dejstvima 3, 8, 10.

Kriterijumi za odreivanje komplikacija bili su primar-no protetiki. Prikupljeni podaci ukazuju na bazinu poveza-nost teine povreda i njima prouzrokovanog stepena onespo-sobljenosti kod politraume sa KCP sa kompleksnou prob-lematike integralnog tretmana POR.

Politraumatizovani bolesnici sa amputacijom i KCP za-poinjali su POR sa statistiki visokoznaajno veim brojemkomplikacija (7,29 vs 5,11 komplikacija po bolesniku), to senegativno odraavalo na njen tok i ishod. Najee kompli-kacije bile su hipotrofija muskulature, kontrakture, edem,strana tela i oiljno tkivo, dok posebno mesto zauzimajufantomske senzacije i fantomski bol, kao i depresivna reak-cija. U kontrolnoj grupi, fantomske senzacije i fantomski bolbili su manje izraeni, a depresivna reakcija ak statistikivisokoznaajno nia nego kod bolesnika i sa KCP.

Tokom POR bolesnici sa amputiranim ekstremitetomsa KCP razvili su statiki neznaajno vei broj komplika-cija (1,31 vs 1,02 komplikacija po bolesniku), ali su one re-e reavane operativno i bez reamputacija. To su najeebile apsces ligatura, kontraktura, strano telo, infekcije me-kih tkiva, osteomijelitis, pseudoartroza i dr, dok posebnomesto zauzima glavobolja, bol, vrtoglavica i atrofija moz-ga. U kontrolnoj grupi, posebno mesto zauzimaju akutneunutranje bolesti, verovatno kao pozna posledica traumeabdomena i kao komplikacija najee reavana operativ-nim putem.

Kontrakture i infekcije mekih tkiva opisuju se danaskao najee komplikacije na prijemu u institucije za PORkod traumatskih amputacija razliite etiologije 4, 7, 17, 18, 20.Prisustvo stranih tela i protruzija kosti, kao veoma uestalekomplikacije na prijemu u Specijalnu bolnicu u naim gru-pama, verovatno su posledica injenice da su svi bolesnicibili povreeni u ratnim dejstvima, jer se kod amputacijaove etiologije, pored ranije navedenih komplikacija, i ove

esto opisuju 1, 5. Posebno mesto u paleti psihopatolokesimptomatologije osoba sa amputiranim ekstremitetom za-uzima depresivna reakcija. Nju Kashani i sar. 6 registrujukod 2542% bolesnika sa amputacijom, Cansever i sar. 11

kod 34,7% bolesnika sa traumatskom amputacijom i 51,4%bolesnika sa hirurkom amputacijom, Singh i sar. 14 kod26,7% i Hawamdeh i sar. 16 kod 20% bolesnika sa amputa-cijom donjeg ekstremiteta, to je sve nesumljivo vie od in-cidencije depresije kod tzv. opte populacije (4,3%) 29. De-presivna reakcija se ne moe pripisati samo gubitku eks-tremiteta ve i smanjenoj mogunosti za zaposlenje i soci-jalnoj interakciji, a poveanoj zavisnosti 6, 9, 11, 15, 16. Znatnoviu frekvenciju depresivnih bolesnika meu naim politra-umatizovanim bolesnicima sa amputiranim ekstremitetomsa KCP moemo objasniti prethodno navedenim faktorima,ali i zapaanjem da je hronicitet oboljenja, posebno onihvezanih za dugotrajni bol, u pozitivnoj korelaciji sa razvo-jem depresije 30. Nai nalazi moda najsveobuhvatnije od-govaraju posttraumatskom stres sindromu amerikih autorai njegovoj subakutnoj i hroninoj fazi sa estom udrueno-u depresije i postraumatskog stresnog poremeaja savre-menih autora 3136.

Bolesnici sa amputacijom ekstremiteta i sa KCP pro-veli su visoko znaajno vie vremena na POR (259,09 vs.183,53 dana). Uticaj trajanja pojedinih faza na trajanje ce-lokupne POR u principu je bio jednak, ali je svaka od tihfaza visokoznaajno due trajala kod bolesnika sa amputi-ranim ekstremitetom i sa KCP. Ovako znaajna razlika utrajanju POR sigurno je uslovljena i njihovim niim funk-cionalnim statusom na poetku POR skoro polovina bole-snika sa amputiranim ekstremitetom i sa KCP bila je na ni-vou na kom se koriste invalidska kolica, a jedan manji brojbio je nesposoban za bilo kakav transfer izvan kreveta. Zarazliku od njih, najvei broj bolesnika grupe B na prijemubio je osposobljen za hod uz pomo taka, manji broj bio jena nivou na kom su koristili invalidska kolica, dok apsolut-no nepokretnih bolesnika (na nivou kreveta) nije bilo.

Veliki uticaj na duinu POR bolesnika sa amputiranimekstremitetom i sa KCP imale su komplikacije na prijemu.One su bile brojnije i tee, njihovo opte zdravstveno stanje ikondicija bili su slabiji, a protetiki program obimniji i kom-pleksniji, uz due primenjivanje fizikalnih procedura. Kom-plikacije tokom POR nisu pokazale znaajnu razliku izmeugrupa ime je njihov uticaj na trajanje POR bio minimiziran.Inae, opisano je da komplikacije produuju POR i kod pot-kolenih amputacija 10 . Takoe, ne sme se izgubiti iz vida niinjenica da bolesnici sa lakom povredom glave, i kada nisusa amputiranim ekstremitetom, ostaju u znaajnom broju saneurolokim deficitom, poremeajem ponaanja i smanjenomintelektualnom funkcijom 13, 22, 25, 28. Kod takvih bolesnikaesto su prisutni devijantno ponaanje, teka glavobolja, vr-toglavica i kognitivni poremeaji 23, 24, 27. Naa istraivanjapokazala su da se i kod politraumatizovanih sa amputacijomi KCP uoavaju slini poremeaji koji imaju negativan uticajna tok, duinu i ishod POR.

Znaaj obavljenih istraivanja lei u injenici da onaukazuju na uticaj funkcionalnog statusa bolesnika sa am-putiranim ekstremitetom i sa KCP na poetku POR, odnos-



no uticaj komplikacija sa kojima zapoinje POR, kao i uti-caj komplikacija koje se razvijaju tokom POR na njen ishod.Rezultati obavljenih istraivanja omoguavaju izbor protet-skih sredstava i njegovih komponenti optimalnih kod boles-nika sa amputiranim ekstremitetom i sa KCP u ovom trenut-ku, ali ostavljaju mogunost da u budunosti budu zamenje-na savremenijim sredstvima te vrste, ukoliko zadovoljavajukriterijume definisane ovim istraivanjem. Konano, delimomiljenje kolega 12 koji iskustva steena sa rehabilitacijompovreenih u ratu vide kao veliki doprinos razvoju fizikalnemedicine i rehabilitacije, ali i kao sredstvo za uspeniji raz-voj zdravstvene zatite pogoene zemlje.

Zakljuak

Bolesnici sa transfemoralnom amputacijom kao posle-dicom politraume sa KCP zapoinjali su POR sa statistikiznaajno veim brojem protetikih komplikacija koje suimale uticaja na njeno trajanje i uspeh, proveli su statistikiznaajno due vreme na POR, a njen ishod je bio i statistikiznaajno slabiji. Uticaj broja komplikacije tokom POR nauspeh te rehabilitacije ne moe se prouavati na osnovupromene BS, PS i TFO, a moe na osnovu ocene uspeha re-habilitacije. Kod ispitanika sa komplikacijama tokom PORmoe se ee oekivati ocena 4 za uspeh rehabilitacije.

L I T E R A T U R A

1. Herndon JH, Tolo VT, Buchman RJ, La Noue AM. Unrecognizedvascular lesions in war-injured amputees. J Trauma 1973;13(8): 6727.

2. Antunovi V, Djordjevi , Djurovi B, Grujii D. Craniocerebralinjuries in trauma. Acta Traumatol Serb 1991; 8: 268. (Ser-bian)

3. Teofilovski M. Hallmark features of prosthetic-orthotic reha-bilitation of the polytrauma patients with craniocerebral injury[dissertation]. Belgrade: School of Medicine; 2000. (Serbian)

4. Eremi S, Teofilovski M, Dimitrijevi I, Devecerski G, Markovi Z,Blagojevi T, et al. The stump characteristics that unfavourablyaffect the course and outcome of prosthetic rehabilitation. IntJ Rehabil Res 2004, 27(Suppl. 1):174.

5. Starnes BW, Beekley AC, Sebesta JA, Andersen CA, Rush RM Jr.Extremity vascular injuries on the battlefield: tips for surgeonsdeploying to war. J Trauma 2006; 60(2): 43242.

6. Kashani JH, Frank RG, Kashani SR, Wonderlich SA, Reid JC. De-pression among amputees. J Clin Psychiatry 1983; 44(7): 2568.

7. Stone LR, Keenan MA, Shin DY. Acquired limb loss in patientswith traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil 1990;69(3): 1359.

8. Teofilovski M. Prosthetic-orthotic evaluation of the polytraumapatients during rehabilitation integral treatment [thesis]. Bel-grade: School of Medicine; 1996. (Serbian)

9. Pernot HF, Winnubst GM, Cluitmans JJ, De Witte LP. Amputeesin Limburg: incidence, morbidity and mortality, prostheticsupply, care utilisation and functional level after one year.Prosthet Orthot Int 2000; 24(2): 906.

10. Jandri S, Topi B. Effect of primary and secondary below-kneeamputation of war injuries on the length of hospitalization andrehabilitation. Vojnosanit Pregl 2002; 59(3): 2614. (Serbian)

11. Cansever A, Uzun O, Yildiz C, Ates A, Atesalp AS. Depressionin men with traumatic lower part amputation: a comparison tomen with surgical lower part amputation. Mil Med 2003;168(2): 1069.

12. Eldar R, Jeli M. The association of rehabilitation and war. Dis-abil Rehabil 2003; 25(18): 101923.

13. Petchprapai N, Winkelman C. Mild traumatic brain injury: deter-minants and subsequent quality of life. A review of the litera-ture. J Neurosci Nurs 2007; 39(5): 26072.

14. Singh R, Hunter J, Philip A. The rapid resolution of depressionand anxiety symptoms after lower limb amputation. Clin Re-habil 2007; 21(8): 7549.

15. Asano M, Rushton P, Miller WC, Deathe BA. Predictors of qualityof life among individuals who have a lower limb amputation.Prosthet Orthot Int 2008; 32(2): 23143.

16. Hawamdeh ZM, Othman YS, Ibrahim AI. Assessment of anxietyand depression after lower limb amputation in Jordanian pa-tients. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(3): 62733.

17. Cope DN, Hall K. Head injury rehabilitation: Benefit of earlyintervention. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63(9): 4337.

18. Kauzlari N, Sekelj-Kauzlari K, Jeli M. Experience in prostheticsupply of patients with lower limb amputations in Croatia.Prosthet Orthot Int 2002; 26(2): 93100.

19. Pires L, Rodriguez JM, Romero M, Silva Nunes J, Cunha E S D,Dinis da Gama A. Traumatic vasculo-orthopedic combined le-sions: 18-years retrospective evaluation of epidemiology andrisks factors for amputation. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc2005; 12(4): 23942. (Portuguese)

20. Rotter K, Sanhueza R, Robles K, Godoy M. A descriptive study oftraumatic lower limb amputees from the Hospital Hel Traba-jador: clinical evolution from the accident until rehabilitationdischarge. Prosthet Orthot Int 2006; 30(1): 816.

21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Injuries resultingfrom car surfing-United States, 1990-2008. MMWR MorbMortal Wkly Rep 2008; 57(41): 11214.

22. Gronwall D, Wrightson P. Delayed recovery of intellectual func-tion after minor head injury. Lancet 1974; 2(7881): 6059.

23. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, Boll TJ, Jane JA. Disabilitycaused by minor head injury. Neurosurgery 1981; 9(3): 2218.

24. Wrightson P, Gronwall D. Mild head injury in New Zealand: in-cidence of injury and persisting symptoms. N Z Med J 1998;111(1062): 99101.

25. Mittenberg W, Strauman S. Diagnosis of mild head injury and thepostconcussion syndrome. J Head Trauma Rehabil 2000;15(2): 78391.

26. De Kruijk JR, Twijnstra A, Leffers P. Diagnostic criteria and dif-ferential diagnosis of mild traumatic brain injury. Brain Inj2001; 15(2): 99106.

27. Killam C, Cautin RL, Santucci AC. Assessing the enduring resid-ual neuropsychological effects of head trauma in college ath-letes who participate in contact sports. Arch Clin Neuropsy-chol 2005; 20(5): 599611.

28. Tan CW, Wang ZZ, Xu JY, Sun ZL, Wang L, Chai B. Study ofmental disorder due to brain damage. Fa Yi Xue Za Zhi 2008;24(5): 33941.(Chinese)

29. Klerman GL, Weissmann MM. Interpersonal psychotherapy(IPT) and drugs in the treatment of depression. Pharmacopsy-chiatry 1987; 20(1): 37.

30. Frank RG, Beck NC, Parker JC, Kashani JH, Elliott TR, HautAE, et al. Depression in rheumatoid arthritis. J Rheumatol1988; 15(6): 9205.

31. Gersons BP, Carlier IV. Post-traumatic stress disorder: the his-tory of a recent concept. Br J Psychiatry 1992; 161: 7428.

32. Kamenchenko PV, Vorob'ev Viu. Mental disorders after amputa-tion of the extremities. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Kor-sakova 1992; 92(2): 748. (Russian)



33. Reynolds M, Brewin CR. Intrusive cognitions, coping strategiesand emotional responses in depression, post-traumatic stressdisorder and a non-clinical population. Behav Res Ther 1998;36(2): 13547.

34. Briere J, Spinazzola J. Phenomenology and psychological as-sessment of complex posttraumatic states. J Trauma Stress2005; 18(5): 40112.

35. Lindauer RJ, Booij J, Habraken JB, van Meijel EP, Uylings HB, OlffM, et al. Effects of psychotherapy on regional cerebral bloodflow during trauma imagery in patients with post-traumatic

stress disorder: a randomized clinical trial. Psychol Med 2008;38(4): 54354.

36. Simonovi M, Grbea G, Milenkovi T, Radisavljevi M. Assess-ment of clinical depression comorbid with posttraumaticstress disorder. Vojnosanit Pregl 2008; 65(3): 199204. (Ser-bian)

37. Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed.Philadelphia: WB Saunders Co; 2000.

Primljen 03. III 2009.Prihvaen 20. XII 2009.

Specifičnosti Protetičkoortotičke Rehabilitacije Bolesnika Sa Amputacijom i Kraniocerebralnom...

Documents

Transcript of Specifičnosti Protetičkoortotičke Rehabilitacije Bolesnika Sa Amputacijom i Kraniocerebralnom...