Dr. Chiara Bocci

Specialista in Radioterapia OncologicaEsperta di medicina Complementare presso l’Unità di SenologiaResponsabile dell’Ambulatorio delle Medicine Integrate in Oncologia (M.I.O.)c/o Istituti Clinici Maugeri- IRCCS, Pavia

Vice Presidente ARTOI (Associazione Ricerca e Terapia Oncologica Integrata)

chiara.bocci@icsmaugeri.it

Reparti / Ambulatori di Oncologia Integrata

• Lin Medical Center, Clalit Health Services, Hayfa -ISR• MD Anderson Center, Houston-US• Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY-US• The Montreal Center for Integrative Medicine, CA

EUROPA• Centre Hospitalier de Troyes- FR• Filderklinik-Gemeinschaftskrankenhaus-DE• Royal London Homoeopatic Hospital- GB• Zentrum für Integrative Medizin, St Gallen-CH

ITALIA• Ospedale Gemelli, Roma• ICS-Maugeri, Pavia• Ospedale Pubblico di Pitigliano• Ospedale Pubblico di Merano

SOCIETA’ DI Medicina Complemetare Integrata

� ARTOI (Associazione Ricerca e Terapia Integrata in Oncologia)-I

� BSIO (British Society for Integrative Oncology)- GB� CCNM (Canadian College of Naturopathic Medicine)-CA� IC (The Integrative Care Science Centre) – SW� ICON (Integrative Canadian Oncology Research Initiative)- CA� ISCM (The Isreaeli Society for Complementary Medicine)- IL� ISCMR (The International Society For Complementary Medicine Research)- CA� KOKON (Competence Network for Complementary Medicine in Oncology)- DE� MCMIA (Modernized Chinese Medicine International Association)- CN� NAFKAM (National Research Center in Complementary and Alternative

Medicine)-NO� SIO (The Society for Integrative Oncology)- US

Journals

�Altern Ther Health Med�Complement Ther Med�Evid Based Complement Alternat Med� Integra Cancer Ther�J Altern Complement Med�J Soc Integr Oncol�J Complement Integr Med�J Psychosoc Oncol�Psychooncology

4

Tossicità da Radioterapia

ACUTA

CRONICA

EFFICACIATERAPIA

interruzioni

QoL

inizia durante la RT o entro i 3 mesi dal termine

compare dopo 6 mesi dalla RT

J Invest Dermatol. 2012 Mar;132(3 Pt 2):985-93.

Meccanismi di tossicità

Evoluzione della Tecnica di radioterapia nel corso degli anni:

1D: navigazione a vista

2D: navigazione su di piano

3D: navigazione in un volume

4D: navigazione nel tempo

5D: navigazione nella biologia

Variazioni alla risposta legata al paziente

8

FISICI:

dose tot, dose/fr,

volume, tecnologia

utilizzata, sist. di

immobilizzazione

…

TRATTAMENTO:

Chemioterapia,

chirurgia, RT

precedente…

PAZIENTE:

età, tabacco, livello di Hb, diabete, autoimmunità,

farmaci…

…..GENETICA!!!!

TOSSICITA’

FATTORI CHE INFLUENZANO IL DANNO AI TESUTI SANI

9

Fattori legati al paziente:

Stile di vitaTabaccoDiabete

Malattie autoimmuniObesità

Etnia….

NUTRIZIONE

Caloric Restriction in Treating Patients With Stage 0-I Breast Cancer

Undergoing Surgery and Radiation Therapy (CAREFOR)

Thomas Jefferson University, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01819233

Secondary Outcome Measures:

• Local recurrence• Distant metastases• Progression free survival• Overall survival

ESERCIZIO FISICO

� USA150 min/settimana di attività aerobica moderata o75 min/settimana di attività intensa o una combinazione delle due

� UE

30 min/dì, 5dì/settimanadi attività moderata o>20 min/dì, 3dì/settimanadi attività intensa

ESERCIZIO FISICO

ESERCIZIO FISICO

TABACCO

15

Fattore prognostico SFAVOREVOLE

BJU Int. 2015 Oct;116(4):596-603. Cigarette smoking during external beamradiation therapy for prostate cancer isassociated with an increased risk of prostate cancer-specific mortality and treatment-related toxicity.

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013 Dec;22(12):2285-94. Prognostic impact of cigarette smoking on the survival of patients with establishednasopharyngeal carcinoma.

16

DIABETE

Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013 Feb;38(2):138-41Impact of diabetes mellitus on clinicopathological factors and relation with radiation pneumonitis in 332 patients with lung cancer.

Urology. 2013 Jun;81(6):1196-201. Toxicity after external beamradiotherapy for prostate cancer: an analysis of late morbidity in men with diabetes mellitus.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Feb1;43(3):475-9.Diabetes mellitus: a predictor for late radiation morbidity.

Rischio aumentato di tossicità acuta e tardiva

17

MALATTIE AUTOIMMUNI

Cancer Radiother. 2017 Apr;21(2):109-113. Pelvic radiotherapy in the setting of rheumatoid arthritis: Refining the paradigm.

Rischio di aumento di tossicità acuta e tardiva

18

OBESITA’

ScientificWorldJournal. 2015;2015:483208. doi: 10.1155/2015/483208. Epub 2015 Jun 4.Radiation-Associated Toxicities in Obese Womenwith Endometrial Cancer: More Than Just BMI?

Eur J Surg Oncol. 2017 Oct;43(10):1828-1834. Impact of body mass index on treatment outcomeof neoadjuvant chemoradiotherapy in locallyadvanced rectal cancer.

Rischio di aumento riduzione del Controllo Locale e di Tossicità acuta

19

ETNIA

Tumori. 2015 Jul-Aug;101(4):461-8. Ethnic difference in risk of toxicity in prostate cancer patients treated with dynamic arc radiation therapy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Oct1;90(2):335-43.Racial variations in radiation-inducedskin toxicity severity: data from a prospective cohort receivingpostmastectomy radiation.

Latin Americans > Europeans

Rischio di aumento di tossicità acuta

20

Variazioni alla risposta legata al paziente

genetica

Mancanza di linee guida condivise

Cancer 2014

Terapia della mucosite.Non include il cavo orale

Critical Reviews in Oncology/Hematology 2016

Terapia della mucositedel cavo orale

Cochrane Database os Systemic Reviews 2016

Terapia dellaproctopatia cronica

Critical Reviews in Oncology/Hematology 2016

Terapia delle patologie dentali e osteonecrosi

Use of CAM by People with Cancer

13

Prospective, multi-institutional study to define CAM utilization during definitive radiation therapy for breast cancer (stage 0-III).

• 54% (194/360) used CAM therapies • 71% (138) reported activity-based CAM (mass, med, acu,

reiki)

• 26% topical CAM (aloe, honey, vitamin E, calendula) • 45% oral CAM (MVM, vit. D, AO-, herbs, bee pollen) • Only 16% received advice/counseling • Significantly lower skin toxicity scores were reported in

CAM users vs nonusers (mild: 34% vs 25%, severe: 17% vs 29%).

Moran et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Jan 1;85(1):40-6.

TRATTAMENTI di MC devono considerare

�stili di vita�comorbidità�uso di trattamenti che possono

interferire con le cure�effetti collaterali attesi�effetti collaterali presenti

Appena diagnosticato

In trattamento

Dopo il trattamento

Vita dopo il cancro

• Aromatherapy• Chiropratic- Osteopathy• Hypnotherapy - Guided

Imagery• Yoga - Meditation• Massage• Music and Dance Therapy• Biofeedback

• Ayurvedic Medicine• MTC- Acupuncture• Homeopathy• Phytotherapy• Qi Gong- Tai Chi• Reiki• Reflexology• Diet Supplementation• ….

Classificazione del National Center for Complementary and Integrative Medicine (NCCIM)

https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types

• Natural Products• Mind-body practices

2010

2013

2014

https://nccih.nih.gov/health/providers/clinicalpractice.htm

25

� Meditation, yoga, and relaxation with imagery� for anxiety and other mood disorders (Grade A)

� Stress management, yoga, massage, music therapy, energy conservation, meditation

� for stress, depression, fatigue and QoL (Grade B)

� ElectroAcupuncture/Acupressure� controlling chemotherapy induced nausea and vomiting(Grade B)� Progressive muscle relaxation and ginger� controlling chemotherapy induced nausea and vomiting(Grade C)

26

� Mind-body modalities are suggested to reduce (Grade 2B):�anxiety, mood disturbance, sleep disturbance�acute or chronic pain�reduce anticipatory chemotherapy-induced nausea and vomiting�improve quality of life (QOL)

� Acupuncture or related techniques are suggested as an adjuncttreatment in patients with inadequate control of symptoms:

�nausea and vomiting from either chemotherapy or radiation therapy(Grade 2B)

�cancer related pain and peripheral neuropathy (Grade 2C).

27

1) Conclusions: Specific integrative therapies can be recommended as evidence-based supportive care optionsduring breast cancer treatment. Most integrative therapiesrequire further investigation via well-designed controlledtrials with meaningful outcomes.

2) Conclusions: Several complementary therapymodalities can be helpful in improving the overall care of patients with lung cancer.

28

An evidenced-based approach to modern cancer care should integrate complementary therapies with standard cancer therapies such assurgery, radiation, chemotherapy, and best supportive care measures.

MTC tecniche terapeuticheMTC tecniche terapeutiche• agopuntura, coppettazione, moxibustione, matelletto fior

di pruno

• Dietetica

• Farmacoterapia

• MassageTuina

• Qi gong

Dr. B. Ligabue

Acupuncture (PDQ®)https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/cam/hp/acupuncture-pdq.

�Immune Function

�Cancer pain (postsurgical pain, aromatase inhibitor)

�Cancer treatment-related side effects:Nausea and vomiting (during chemo and radiotherapy)Vasomotors symptoms (post menopausal and prostate Ca pts)Cancer-related fatigueXerostomia (HAN pts undergoing radiation therapy)Chemotherapy-induced peripheral neuropathyLymphedemaSleep - Depression - QoLOther treatment-related side effects

Microsistemi di Agopuntura

�Auricoloterapia� Manopuntura coreana� Addominopuntura e ombelicopuntura� Craniopuntura�Tecnica polso caviglia

Dr. S. Baccetti

Le attività: Agopuntura e MTC, Primo livelloCentro Fior di Prugna- Toscana

Insegnamento di tecniche di MTC ad

infermieri e fisioterapisti dei dipartimenti oncologici.

Vengono formati in auricoloterapia, digitopressione e fior di prugna.

- trattamento di nausea, vomito, dolore, insonnia, ansia, lieve depressione, miglioramento della qualità della vita

- l'attività di MTC fa parte della regolare attività del reparto, coprendo l'intero orario di cura

� Movimenti dolci� Movimenti integrati fluidi � Esercizi di Respirazione � Pratiche energetiche� Meditazione� Automassaggio � Vocalizzazioni

Protocolli QI Gong medicoProtocolli QI Gong medico

Uno stress cronico può promuovere la crescita e la progressione del cancroHost Factors and cancer progression ;bioehavioral signaling patwayis and

interventions J.Clin Oncol.2010;28(26)4094-9 S Lutgendorf SK,Sood AK

STRESS E CANCRO

Review of yoga therapy during cancer treatment.Support Care Cancer. 2017 Apr;25(4):1357-1372

RISULTATI: MIGLIORAMENTO DI DIVERSI ASPETTI DELLA QOL

FATIGUEDISTURBI DEL SONNODEPRESSIONEANSIA

POTREBBE EVITARE IL CHEMO-BRAIN

Yoga and meditation for menopausal symptoms in breast cancer survivors-A randomized controlled trial.Cancer. 2015 Jul 1;121(13):2175-84.

Longitudinal impact of yoga on chemotherapy-related cognitive impairmentand quality of life in women with early stage breast cancer: a case series.Explore (NY). 2012 Mar-Apr;8(2):127-35.

YOGA

AROMATERAPIAExperiences of aromatherapy massage among adult female cancerpatients: A qualitative study.J Clin Nurs. 2017 Mar 2

� Tutti i partecipanti hanno avuto un’esperienza positiva della ATM� Il beneficio percepito include: dimensione fisica e psichica:

Benessere generale, rilassamentoRIDUZIONE: del dolore, della tensione muscolare, del linfedema e formicoliiMIGLIORAMENTO: sonno, livello energetico, appetito e umore.

Diverse pazienti riferiscono che l’ATM le ha aiutate ad aumentare l’accettazione di sé e a convivere con le alterazioni anatomiche del seno.

Nessun effetto avverso riportato

Massage with or without aromatherapy for symptom relief in peoplewith cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 3;(6)

Seppure considerando possibilità di errori vista la poca numerosità dei pazienti arruolati negli studi: AT sembra meno efficace di ATM per trattamento del dolore e ansia nel paziente oncologico

AROMATERAPIA

Aroma massaggio terapia

CamomillaLavanda MaggioranaEucalipto MentaRosmarinoTimoSalvia sclareaSandaloGinepro

Antinfiammatorie, antispatiche , rilassanti

Lavandula viene utilizzata come antidepressivo, tranquillizzante, equilibrante del sistema nervoso, come decongestionante contro i raffreddori e l'influenza.

Eucalipto (x os)Viene consigliato contro le infiammazioni dell'apparato urogenitaleed intestinale. Inoltre possiede proprietà antivirali ed antinfiammatorie e viene indicato contro i reumatismi, come insetticida può essere utile per eliminare i parassiti, stimola il sistema immunitario ed è antinevralgico. È utilizzato nella cura delle vesciche causate da varicella, herpes labiale e fuoco di Sant'Antonio

Limone (x os) viene indicato come rinfrescante, tonico per la circolazione, battericida, antisettico, valido per abbassare la pressione arteriosa, utile per eliminare verruche, calli, gengive infiammate, per curare artrite e reumatismi, vene varicose, raffreddore, influenza

Menta piperita viene consigliata come tonificante del sistema nervoso, dell'apparato digerente, del fegato, dell'intestino, per ridurre gli spasmi e la flatulenza. Si rivela un efficace espettorante, analgesico e antisettico. Si utilizza nel caso di cattiva digestione, nausea, diarrea, raffreddore, influenza, acne, mal di denti, emicrania.

AROMATERAPIA

Rescue remedies

� È un rimedio complesso costituito da 5 fiori diversi

Impatiens, Rock Rose, Star of Bethehem , Clematis e Cherry Plum

� È un rimedio di pronto soccorso

� È utilizzato sistematicamente dopo la comunicazione della diagnosi oncologica in molti paesi europei tra cui la Francia dove viene aggiunto al trattamento omeopatico

FIORI DI BACH

Dr. F.Desiderio

Protocollo adottato in alcuni ospedali francesi per le donne dopo diagnosi di tumore della

mammella

• Trattamento : Arnica 9-30 CH 5 granuli mattina e sera + Rescue 4 gocce x 4 volte al die

• Cominciare appena possibile già prima della biopsia diagnostica • Continuare fino a qualche giorno dopo l’intervento• Poi consulenza nutrizionale, psicologica e del medico esperto in MC

FIORI DI BACH

Arnica 1000K

Conclusions: A. montana 1000 K could reduce post-operative blood and seroma collection in women undergoing unilateral totalmastectomy. Larger studies are needed with different dilutions of

A. montana to further validate these data.

Take home messagesGestione degli effetti collaterali in radioterapia

� STILE DI VITA: incoraggiare l’attività fisica e una corretta alimentazione

� (Restrizione calorica in radioterapia?)� SMETTERE DI FUMARE (almeno durante la radioterapia)� TECNICHE MENTE CORPO (LIVELLO DI EVIDENZA A):

….e poi:� AGOPUNTURA/DIGITOPRESSIONE/MARTELLETTO FP� FITOTERAPIA (curcuma, zenzero…)� OMEOPATIA (Arnica…)� FIORI DI BACH� AROMATERPIA + MASSAGGIO� MUSICOTERAPIA� …..

Qi gong, yoga, meditazione, rilassamento con immagini guidate…

GRAZIE