Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) 61

SSSSPPPPEEEECCCCIIIIAAAALLLL IIIISSSSSSSSUUUUEEEESSSS IIIINNNN GGGGEEEENNNNIIIITTTTAAAALLLL PPPPRRRROOOOLLLLAAAAPPPPSSSSEEEE MISE AU POINT : PROLAPSUS GÉNITAL ET INCONTINENCE URINAIREhttp://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/61-1/review7.pdf

Jean-François HERMIEU, Thomas LE GUILCHET*

INTRODUCTION

L’association prolapsus génital et incontinence urinaireest une réelle difficulté pour la prise en charge des patien-tes. Le taux d’incontinence urinaire après cure de pro-lapsus génital est compris entre 11 et 22%. Une étude épi-démiologique récente rapporte un taux de 7,5%. Mécon-naître un prolapsus génital lorsqu’on opère une femmed’incontinence urinaire d’effort peut aussi conduire à desévères déconvenues. Outre le désagrément de subir unedeuxième intervention dans les mois ou années qui sui-vent, le prolapsus génital peut générer des troubles vésico-sphinctériens conduisant à un mauvais résultat de l’inter-vention pour incontinence d’effort : mauvaise vidangevésicale ou urgenturie de novo. Si le choix thérapeutiqueest relativement aisé lorsque le prolapsus génital et l’in-continence urinaire sont patentes, la décision de traitementest plus difficile lorsque l’incontinence urinaire d’effort est masquée par le prolapsus. Le premier challenge est del’identifier, le deuxième de savoir s’il faut la traiter dans lemême temps que le prolapsus génital. Entre le risque dedémasquer une incontinence d’effort en corrigeant isolé-ment le prolapsus et de traiter inutilement une incontinenceurinaire potentielle avec les risques inhérents, le débat estaujourd’hui très ouvert.

Le prolapsus génital est une pathologie fréquente.Onze pour cent des femmes atteignant l’âge de 80 ans,risquent d’être opérées d’un prolapsus génital [1]. Un tiersd’entre elles le seront plusieurs fois. Le prolapsus génitalpeut être associé à divers troubles mictionnels. Parmi cestroubles, l’incontinence urinaire est fréquente. La physio-

pathologie du prolapsus génital et de l’incontinence uri-naire d’effort est très proche. Le surpoids, la toux chro-nique, la constipation, la multiparité, les accouchementsavec extraction instrumentale, l’âge, l’hérédité, les mala-dies du collagène sont des étiologies classiques de cesdeux pathologies.

COMMENT DIAGNOSTIQUER L’INCONTINENCE URINAIRE ?

Le diagnostic d’incontinence urinaire est clinique.Mais, lorsqu’il existe un volumineux prolapsus, les or-ganes prolabés et le coude urétral secondaire à la colpo-cèle antérieure peuvent masquer une incontinence d’effort.On parle alors d’incontinence urinaire masquée. D’autrestermes ont parfois été employés pour désigner ce type d’incontinence tels que incontinence latente, potentielle,occulte ou iatrogène.

La proportion de femmes présentant un prolapsus gé-nital et décrivant une incontinence urinaire d’effort estvariable selon les auteurs (3,7 à 40%) [2-5]. Mais il estclassique de dire que l’effet pelote du prolapsus génitalmasque, pour de nombreuses patientes, ces fuites à l’effort.Méconnaître ces fuites occultes conduit à un risque théo-rique de voir apparaître, à la suite de la cure du prolapsus,une incontinence urinaire. Cette incontinence masquéeconcernerait 31 à 68% des patientes [2, 4, 6-9]. Un bonsigne clinique permet de suspecter une incontinence uri-naire masquée lorsqu’une femme décrit des fuites urinairesà l’effort qui ont diminué voire disparu au fur et à mesureoù le prolapsus s’est extériorisé.

Il n’y a malheureusement pas de description standardi-sée de la manœuvre devant être effectuée pour recherchercette incontinence masquée. Il est habituel de réaliser letest sur une vessie remplie à 300 ml (ou à la capacité vési-cale si son volume est inférieur à cette valeur), en posi-tion couchée, assise, éventuellement debout. On demandealors à la patiente de tousser prolapsus extériorisé, puisaprès réduction du prolapsus. Si une fuite urinaire apparaît

Hermieu JF, Le Guilchet T. Mise au point : Prolapsus génitalet incontinence urinaire. J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 61-66.

Hermieu JF, Le Guilchet T. Genital prolapse and urinaryincontinence : a review. J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 61-66.

*Service d’urologie, Centre hospitalier universitaire Bichat, Paris.Correspondance : Dr Jean-François Hermieu. Service d’uro-

logie. CHU Bichat. 46 rue Henri Huchard. 75018 Paris. France.e-mail : jean-francois.hermieu@bch.aphp.fr

RÉSUMÉ : L’association de prolapsus génital et d’in-continence urinaire est fréquente. Une difficulté habi-tuelle est de détecter une incontinence urinaire masquéepar les organes prolabés. Malheureusement le taux d’in-continence masquée est variable selon la méthode cli-nique de détection utilisée. La deuxième difficulté est de définir une stratégie thérapeutique. À travers uneanalyse de la littérature récente, cet article de mise aupoint propose des recommandations.

ABSTRACT : Genital prolapse frequently coexists withlower urinary tract symptoms. The first difficulty is to detect occult incontinence masked by the prolapsedorgans. Rates of detection are not the same with the different clinical maneuvers (manual, pessary, cottonswab, speculum, etc.). The second difficulty is to choosea management strategy. Through a recent analysis of theliterature, this paper suggests recommendations.

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prolapsus réduit, le test sera considéré comme positif. Denombreuses méthodes de réduction du prolapsus ont étédécrites : réduction manuelle, avec des valves vaginales,avec une pince longuette, avec un spéculum, avec un pes-saire. Le taux de détection varie malheureusement enfonction de la méthode utilisée. La réduction du prolapsuspar un pessaire démasque une incontinence urinaire avecdes taux variables allant jusqu’à 21% dans une étuderécente [10]. Cette méthode est peu fiable car le pessairepeut augmenter la pression de clôture maximale et la lon-gueur fonctionnelle de l’urètre, réduisant parfois l’incon-tinence. L’utilisation du pessaire est parfois impossible dufait de conditions anatomiques défavorables ou de l’in-confort signalé par la patiente. Visco a étudié d’autres mé-thodes de réduction : la réduction manuelle du prolapsusdémasque 16% d’incontinence, le tampon 20% et le spé-culum 30% [5]. L’utilisation d’un spéculum surestimeprobablement ce taux car la traction exagérée sur la paroivaginale postérieure peut déclencher une incontinenceurinaire d’effort chez des femmes normales.

La recherche d’une incontinence masquée, lors du bi-lan urodynamique, est parfois mise en défaut du fait desconditions de l’examen. Vingt-cinq à 30% des femmes seplaignant de fuites à l’effort ne présentent aucune fuiteurinaire lors du bilan urodynamique [4].

Hormis l’incontinence urinaire d’effort, le prolapsusgénital est parfois responsable de fuites urinaires parurgenturie. Plus de 40% des femmes ayant un prolapsusgénital ont des signes cliniques d’hyperactivité vésicaleassociés chez une patiente sur deux à une hyperactivitédétrusorienne [8]. Une étude a montré une corrélationentre grade de cystocèle et hyperactivité détrusorienne(20% d’hyperactivité si cystocèle de grade 1 ou 2 ; 52% sicystocèle de grade 3 ou 4) [11].

LE BILAN URODYNAMIQUE A-T-IL UN INTÉRÊT EN CASD’INCONTINENCE URINAIRE ASSOCIÉE À UN PROLAPSUS ?

Vis-à-vis de l’incontinence urinaire d’effort, le bilan uro-dynamique est d’une aide modeste pour aider à la décision.Roovers, reprenant l’ensemble des données apportées par lebilan urodynamique, considère qu’aucun élément n’est pré-dictif du risque d’incontinence postopératoire [12]. Cetteaffirmation est probablement trop tranchée, le bilan urody-namique ne pouvant être considéré comme une successionde chiffres pris individuellement mais plutôt comme uneexpertise de l’équilibre vésico-sphinctérien. Dans certainessituations comme la femme âgée suspecte de faible con-tractilité vésicale ou en présence d’une hyperactivité dé-trusorienne à hautes pressions, les données urodynamiquesorienteront plutôt vers une correction isolée du prolapsusavec réévaluation de la continence en postopératoire. Lerisque d’incontinence d’effort postopératoire paraît effec-tivement dans ces situations plus faible que celui de réten-tion postopératoire ou d’aggravation d’urgenturies. Il en estde même chez des patientes associant d’autres pathologiespouvant retentir sur le fonctionnement vésico-sphinctérien.Enfin, la constatation d’une pression maximale de l’urètre

basse associée à une incontinence urinaire masquée sera unargument pour associer un geste urinaire à la cure du pro-lapsus. Ici encore, le bilan urodynamique permet d’in-former la patiente sur son fonctionnement vésico-sphinc-térien et représente un document de référence en casd’échec postopératoire.

Vis-à-vis de l’incontinence par urgenturie, il est habi-tuel de considérer que l’hyperactivité du détrusor est unecontre-indication à la chirurgie de l’incontinence urinaired’effort ou au moins un facteur de mauvais résultat. Au-cune étude ne vient étayer cette affirmation à propos de lachirurgie du prolapsus génital. Bien au contraire, la cys-tocèle est souvent mise en cause dans la physiopathologiede l’hyperactivité détrusorienne par la descente du trigonequ’elle entraîne et par l’obstruction urétrale qu’elle génèredu fait de son effet pelote [13].

La cure de cystocèle de degré supérieur ou égal à 2améliore la pollakiurie pour 60% des patientes, l’urgen-turie pour 70%, la fuite par urgenturie pour 82% et faitdisparaître l’hyperactivité du détrusor pour une patientesur deux [13]. L’intérêt de la cure du prolapsus génitalpour améliorer les signes irritatifs vésicaux semble doncévident sans que le bilan urodynamique apporte des don-nées pronostiques supplémentaires.

Si l’International Continence Society recommande lebilan urodynamique avant tout traitement chirurgical d’unprolapsus génital de degré supérieur ou égal à 2, cet avis nesemble pas consensuel. Rosenzweig recommande le bilanurodynamique car il estime que les symptômes cliniquesne peuvent préjuger des anomalies urodynamiques [14].Roovers estime au contraire que le bilan urodynamique ne permet de prédire ni le risque d’incontinence urinaired’effort, ni le risque d’impériosités postopératoires [4].

En l’absence de tout signe urinaire spontané ou masqué,le bilan urodynamique paraît inutile. Dans les autres cas, le bilan urodynamique participera à l’évaluation vésico-sphinctérienne en se souvenant qu’une dysurie ou une hy-peractivité détrusorienne liée à un prolapsus disparaissentsouvent après réduction de ce prolapsus et que le bilan uro-dynamique ne peut à lui seul prédire le risque d’inconti-nence urinaire d’effort postopératoire.

QUELLE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ?

Il est essentiel de déterminer le motif initial de la con-sultation. S’agit-il d’une femme consultant pour prolapsusgénital et pour laquelle on recherche une incontinence uri-naire associée ? Ou s’agit-il d’une consultation motivéepar une incontinence urinaire amenant à découvrir un pro-lapsus génital ? La spécialité du praticien consulté sembleavoir une incidence sur le geste réalisé. Dans une étudeépidémiologique réalisée par Mamienski aux USA, lesurologues semblent associer plus souvent un geste sur lacontinence urinaire que les gynécologues (73% versus52%) lorsqu’ils traitent un prolapsus génital [15]. Dansune autre étude réalisée par Anger, les gynécologuesréalisent plus volontiers que les urologues une cure si-multanée d’un prolapsus génital lorsqu’ils opèrent une

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incontinence urinaire (55,7% versus 29,1%) [16]. Mêmesi ces études présentent un biais lié au recrutement dechaque spécialité (une femme incontinente ira plus volon-tiers consulter un urologue alors qu’une femme ayant unprolapsus génital consultera plutôt un gynécologue), cesétudes apportent un éclairage intéressant sur la formationet les habitudes des praticiens. Elles conduisent à signalerl’intérêt de développer des spécialistes du périnée formés à évaluer le périnée dans sa globalité et à l’aise dans toutesles techniques de cure d’incontinence urinaire et de pro-lapsus génital.

L’objectif de la prise en charge est de corriger l’ana-tomie et la fonction, sans en déstabiliser d’autres. Si denombreuses publications abordent la prise en charge duprolapsus génital associée à l’incontinence urinaire, peusont de haut niveau de preuve et beaucoup aboutissent àdes recommandations d’expert.

n Lorsque le motif initial de la consultation est uneincontinence urinaire d’effort, il est licite de réparer unprolapsus génital symptomatique et par contre de négligerun prolapsus peu ou pas symptomatique [17].

n Lorsque le prolapsus génital ne s’accompagne pasd’incontinence urinaire patente ou masquée, le consen-sus actuel est de ne pas réaliser de chirurgie préventive del’incontinence urinaire d’effort.

Liang ne retrouve aucune incontinence urinaire d’effortpostopératoire chez des femmes continentes avant ouaprès réduction de prolapsus et opérées de leur prolapsusgénital par voie basse [18].

Ballert, dans une étude rétrospective, étudie 105 pa-tientes présentant un prolapsus de grade 2 à 4 [19]. Parmicelles-ci, 55 ne présentent ni incontinence urinaire d’effortclinique, ni incontinence masquée. Seules 8,5% de cesfemmes opérées de leur prolapsus par voie basse sansgeste urinaire associé, vont se plaindre d’incontinence uri-naire d’effort en postopératoire. Ce chiffre est à comparerà un taux d’incontinence urinaire d’effort postopératoirede 30% pour les femmes ayant une incontinence urinaired’effort clinique et soumise à une cure de prolapsus parvoie basse sans geste urinaire.

Misrai rapporte une série de 53 femmes sans incon-tinence urinaire patente ou masquée, soumises à une pro-montofixation cœlioscopique [20]. Le taux d’inconti-nence d’effort postopératoire n’est que de 13%, chiffreproche de celui retrouvé deux ans auparavant dans la sériede 200 patientes de Rozet (10%) [21].

Costantini signale même dans une étude prospectiverandomisée le rôle potentiellement délétère d’un gestepréventif sur la continence urinaire [22]. Il compare deuxgroupes de patientes n’ayant ni incontinence urinaire pa-tente, ni masquée, soumis dans le premier groupe à unecure isolée de prolapsus par voie haute et dans le second àl’association cure de prolapsus et Burch. Alors que le tauxd’incontinence urinaire d’effort postopératoire est de 3,1%dans le premier groupe, il est de 26,4% dans le second.Cette différence est hautement significative. Le risque

relatif d’incontinence urinaire en cas de Burch associé estde 5,3 (95%CI, 1,3-20,9 ; p < 0,05). L’auteur évoque unetraction excessive sur le col vésical, associée à des phé-nomènes de dévascularisation et de dénervation.

n Lorsque le prolapsus génital s’accompagne d’uneincontinence urinaire masquée, le consensus est moinsnet pour trois raisons. La première, développée plus haut,est la méthode de recherche de l’incontinence masquéeavec une positivité variable du taux de fuites urinaires enfonction du test utilisé. La deuxième est la technique chi-rurgicale utilisée pour traiter, le cas échéant, l’incontinenceurinaire : intervention de Burch, populaire dans les années70-80, et de moins en moins utilisée aujourd’hui en Eu-rope, ou bandelette sous-urétrale, gold standard européendu traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effortféminine. La troisième est une modulation éventuelle de l’attitude proposée en fonction du type de procédurechirurgicale choisie pour corriger le prolapsus génital (voieabdominale ou vaginale, avec ou sans élément de renfortsynthétique).

L’étude CARE [5] apporte un éclairage intéressant surles deux premiers points. Outre la comparaison de dif-férents modes de réduction du prolapsus, déjà citée plushaut, cette étude évalue les résultats de l’association ounon d’une intervention de Burch à une cure de prolapsuspar voie haute chez des femmes ne déclarant pas d’incon-tinence urinaire d’effort mais ayant ou n’ayant pas d’in-continence masquée. Il s’agit d’une étude prospective,randomisée, portant sur 322 patientes avec une évaluationpostopératoire à trois mois. Dans le groupe contrôle (cure de prolapsus par voie haute isolée), 58% des femmesayant en préopératoire une incontinence masquée contre38% chez celles ayant un test de réduction négatif, décla-rent une incontinence urinaire en postopératoire. Dans legroupe Burch (cure de prolapsus par voie haute et inter-vention de Burch), les taux sont respectivement de 32 et 21%. Si les auteurs constatent que l’intervention deBurch réduit le taux d’incontinence urinaire postopé-ratoire, ils concluent néanmoins prudemment que ni lesépreuves de réduction du prolapsus, ni l’association systé-matique d’une intervention de Burch ne permettent deprédire ou de prévenir une incontinence urinaire d’effortpostopératoire. On peut d’ailleurs s’interroger sur deuxchiffres intéressants qu’une lecture plus critique de l’ar-ticle permet de souligner : 42% des femmes ayant uneincontinence masquée voient leurs fuites disparaître sansqu’un geste urinaire soit effectué ; 21% des femmescontinentes en préopératoire perdent leurs urines aprèsl’intervention de Burch !

Brubaker rapporte en 2006 une des plus grosses sériesrandomisées comparant cure de prolapsus par voie hauteassociée ou non à une intervention de Burch [23] ; 322 pa-tientes ont ainsi été randomisées. Les taux d’incontinenceurinaire masquée étaient semblables dans les deux groupes(35,7% versus 35,8%). Trois mois après l’intervention, letaux d’incontinence urinaire d’effort était de 23,8% contre44,1% dans le groupe témoin. Cette différence hautement

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significative a d’ailleurs amené les investigateurs à in-terrompre prématurément l’étude. Brubaker signale aussil’effet bénéfique du Burch même en l’absence d’inconti-nence urinaire d’effort masquée (IUE postopératoire dansle groupe témoin de 38,2% contre 20,8% dans le groupecure de prolapsus + Burch). Ces résultats ne peuvent ce-pendant être extrapolés aux interventions pour prolapsuspar voie basse et ne s’appliquent qu’à l’intervention deBurch, en désuétude aujourd’hui en Europe. On peut s’in-terroger sur le taux de 20,8% de femmes n’ayant ni in-continence urinaire patente, ni masquée, et décrivant desfuites urinaires à la suite de l’association cure de prolap-sus et Burch, laissant supposer que cette association sys-tématique n’est probablement pas si bénéfique.

QU’EN EST-IL POUR LA CHIRURGIE DU PROLAPSUSPAR VOIE BASSE ?

En 2001, Gordon rapporte une série de 30 femmesayant un prolapsus génital et une incontinence urinairemasquée opérées par BSU (bandelette sous-urétrale) etcure de prolapsus par voie basse simultanément [24]. Au-cune femme ne décrit de fuite urinaire en postopératoire.Le taux d’hyperactivité détrusorienne postopératoire est de13,3%.

En 2004, de Tayrac rapporte une petite série de 19 pa-tientes ayant un prolapsus génital associé à une incon-tinence urinaire masquée et soumises soit à une cure deprolapsus voie basse isolée, soit à une cure de prolapsusvoie basse associée à un TVT (tension-free vaginal tape).Dans le groupe cure de prolapsus voie basse + TVT, au-cune femme ne présentait d’IUE (incontinence urinaired’effort) postopératoire contre 12,5%, dans le groupe curede prolapsus isolé. Même si la différence n’est pas statis-tiquement significative compte tenu du faible échantillon,l’auteur propose de ne pas recommander d’associer danscette situation, cure de prolapsus génital et BSU [25].

Liang a une expérience différente dans sa série de 79 patientes ayant un prolapsus génital de haut grade asso-cié, pour 49 d’entre elles, à une incontinence urinairemasquée [18]. Il existait une différence statistiquement si-gnificative en taux d’incontinence urinaire d’effort sub-jective et objective postopératoire entre les patientes sou-mises à une cure de prolapsus voie basse isolée et cellessoumises à une cure de prolapsus voie basse et TVT(64,7% et 53% versus 10% et 0%)

Reena rapporte une étude prospective de cohorte de 53 patientes présentant une incontinence urinaire masquéeassociée à un prolapsus génital [7]. Ces patientes ont étéopérées par voie basse de leur prolapsus (hystérectomieavec colporaphie antérieure et éventuellement colpopéri-néorraphie postérieure sans geste urinaire). 64,2% de cesfemmes présentaient une incontinence urinaire après l’in-tervention ce qui signifie néanmoins qu’une patiente surtrois était continente malgré la correction du prolapsus.

Shek rapporte une série de 57 femmes opérées d’unprolapsus génital par voie vaginale utilisant un kit prothé-tique (Périgée ou Prolift antérieur) [26]. Vingt et une sur

24 (87,5%) se plaignant d’une IUE en préopératoire ontvu leur incontinence disparaître à la suite de l’interven-tion. Cet important taux amène les auteurs à penser que la prothèse antérieure peut avoir un effet compressif surl’urètre corrigeant ainsi le défaut de soutien urétral (effetTVT-like).

Plus récemment, Liang rapporte une série rétrospectivede 100 patientes présentant un prolapsus génital [27] : • 24 se plaignaient d’une incontinence urinaire clinique etont été opérées simultanément de leur prolapsus (kit pro-thétique voie basse type TVM) et de leur incontinence uri-naire (TOT) • 22/44 (92%) étaient guéries de leur inconti-nence urinaire • 30 présentaient une incontinence urinairemasquée et ont été opérées exclusivement de leur prolap-sus (TVM) • 15/30 (50%) ont vu leur incontinence dispa-raître • 46 n’avaient ni incontinence clinique, ni inconti-nence masquée et ont été soumises à une cure isolée deleur prolapsus • 13/33 présentaient une IUE en postopéra-toire. Les auteurs concluent que si la cure de prolapsus parkit prothétique voie basse peut corriger une fois sur deuxune incontinence urinaire masquée, probablement par effetTVT-like, elle peut aussi avoir un impact négatif sur lacontinence urinaire, probablement en sur-corrigeant laposition du col vésical et en dénervant la région cervico-urétrale.

En 2010, Maher effectue une revue de la littératurepour la Cochrane Data Base avec les conclusions sui-vantes [28] :

– 15% des femmes opérées de prolapsus génital pré-senteront une IUE en postopératoire.

– Un geste urinaire associé à la cure de prolapsus gé-nital ne réduit pas le risque d’IUE postopératoire. Uneétude montre néanmoins que la colposuspension ré-duit ce risque de 50%, et deux autres études l’intérêtdu TVT pour réduire le risque d’IUE postopératoire.

– Un geste urinaire associé à la cure de prolapsus géni-tal chez des femmes présentant une IUE masquée neréduit pas le risque d’IUE postopératoire. Une étudemontre néanmoins l’intérêt de la colposuspensionassociée à la cure de prolapsus voie haute pourréduire le taux d’IUE postopératoire.

Outre les résultats de la chirurgie sur la continence uri-naire, il est indispensable de prendre en considération lamorbidité induite par ces gestes. Ainsi la mise en placed’un TVT est responsable d’un trouble de la vidange vési-cale dans 7 à 22% des cas, d’urgenturies de novo dans 7,6 à 12% [29].

Que peut-on déduire de ces conclusions pour le moinsdécevantes ?

– Qu’il est urgent de standardiser l’examen cliniqued’une femme atteint de prolapsus génital en particu-lier sur la manière de rechercher une incontinenceurinaire masquée. Il est aussi important de prendre encompte le résultat de la manœuvre de soutien del’urètre permettant de différencier l’incontinence uri-naire par défaut de soutien, aisément corrigée par unebandelette sous-urétrale, de l’incontinence urinairepar insuffisance sphinctérienne de prise en charge

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plus délicate.– Que les études publiées à ce jour portent soit sur des

techniques en désuétude, soit sur des techniques ré-centes encore évolutives avec peu de recul et defaibles séries.

– Que de nouvelles études multicentriques randomi-sées, avec groupe contrôle, portant sur de grossesséries avec un recul suffisant sont nécessaires pourpouvoir trancher définitivement sur les modalités deprise en charge de l’incontinence urinaire associée au prolapsus génital. Ces études devront comparerdes techniques bien identifiées (promontofixation,chirurgie par voie basse avec éléments de renfortprothétiques, etc.) et s’intéresser aux résultats ana-tomiques mais aussi fonctionnels portant sur les fi-lières urinaires, génitales et digestives, sans oublierla morbidité induite peu acceptable pour cette chi-rurgie fonctionnelle.

EN ATTENDANT CES TRAVAUXQUELQUES REMARQUES DE BON SENS S’IMPOSENT

â Malgré l’absence de standardisation, une sensibilité etune spécificité médiocres, les tests de réduction du pro-lapsus à la recherche d’une incontinence urinaire mas-quée permettent d’identifier une population à risqued’incontinence urinaire postopératoire.

â Aucun examen complémentaire ne permet de prédirele risque d’incontinence urinaire postopératoire. Lebilan urodynamique peut apporter un faisceau d’ar-guments orientant le choix thérapeutique (présenced’une insuffisance sphinctérienne, d’une hyperac-tivité détrusorienne ou d’un trouble de la vidangevésicale).

â En l’absence de recommandations consensuelles, uneinformation complète de la patiente est indispensable,pour lui exprimer, en fonction de sa situation clinique,le risque d’incontinence urinaire postopératoire pou-vant nécessiter une réintervention mais aussi le rapportbénéfice/risque d’une intervention « préventive ».

â Lorsqu’un geste urinaire est décidé, il convient de s’orienter vers la technique la plus efficace dans letemps et la moins morbide. La mise en place d’unebandelette sous-urétrale répond parfaitement à cesobjectifs.

â Lorsque le prolapsus génital ne s’associe à aucune in-continence urinaire clinique ou masquée, le rapportbénéfice/risque d’une intervention urinaire « préven-tive » n’est pas, à ce jour, démontré.

â Lorsque le prolapsus génital s’associe à une incon-tinence urinaire d’effort clinique, l’association d’ungeste urinaire à la cure du prolapsus est une optionraisonnable.

â Lorsque le prolapsus génital s’associe à une inconti-nence masquée, plusieurs options sont possibles. Lacure simultanée du prolapsus génital et de l’inconti-nence urinaire est une option possible en étant conscientque le geste urinaire est inutile pour plus d’une patiente

sur trois, que la morbidité de ce geste est toujours pos-sible et qu’il existe un risque d’échec d’environ 10 à15%. La cure isolée du prolapsus est une autre option.En cas d’incontinence urinaire postopératoire, il seratoujours possible de mettre en place, en chirurgie ambu-latoire, une bandelette sous-urétrale. Afin d’orienter ladécision, il est possible de tenir compte du type de chi-rurgie réalisée (promontofixation ou chirurgie par voiebasse) et de données urodynamiques. L’effet TVT-liked’une chirurgie par voie basse avec élément de renfortprothétique amènera à ne pas proposer de geste urinaireassocié. Une pression de clôture maximale de l’urètrefaible sur le bilan urodynamique sera un argument pourmettre en place une bandelette sous-urétrale probable-ment par voie rétropubienne. Un défaut de vidange vé-sicale amènera à considérer les risques de dysurie d’unebandelette sous-urétrale.

â Lorsqu’une incontinence urinaire s’associe à un pro-lapsus génital modéré non symptomatique, la cure iso-lée de l’incontinence urinaire est conseillée.

â Lorsqu’une incontinence urinaire s’associe à un pro-lapsus génital symptomatique, la cure simultanée estconseillée.

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