4 Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1)

SSSSPPPPEEEECCCCIIIIAAAALLLL IIIISSSSSSSSUUUUEEEESSSS IIIINNNN GGGGEEEENNNNIIIITTTTAAAALLLL PPPPRRRROOOOLLLLAAAAPPPPSSSSEEEE ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PLANCHER PELVIENhttp://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/61-1/review1.pdf

René YIOU1, Vincent DELMAS2

INTRODUCTION

Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble desstructures anatomiques, fascias et muscles, qui fermentvers le bas le petit bassin ou pelvis. C’est la partie la plusprofonde du périnée. Fuites urinaires, prolapsus sont la

conséquence d’une pathologie de la statique et/ou de ladynamique pelvienne. Celles-ci reposent sur des struc-tures anatomiques que nous décrirons successivement : le cadre osseux, les muscles du plancher pelvien et dupérinée de la femme, les fascias du pelvis puis nous envi-sagerons leur rôle fonctionnel dans la statique pelvienne et l’orientation des viscères pelviens.

LE CADRE OSSEUX

Le cadre osseux (os du bassin, courbures vertébraleslombo-sacrées) sur lequel prennent insertion ces struc-tures pourrait jouer un rôle dans les processus patholo-giques de troubles de la statique pelvienne, même si celui-ci est encore discuté. Le bassin osseux a la forme d’unanneau composé des deux os iliaques avec leur cadreobturateur en avant et du sacrum en arrière.

Le bassin osseux ne doit plus être considéré seulement

Yiou R, Delmas V. Anatomie fonctionnelle du plancher pel-vien. J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 4-12.

Yiou R, Delmas V. Functional anatomy of the pelvic floor.J Med Liban 2013 ; 61 (1) : 4-12.

1.Anatomie, Université Val de Marne Paris 12 & Service d’uro-logie, AP-HP, CHU Henri Mondor, Créteil, France.

2. URDIA EA4465, Anatomie, Université Paris Descartes &Service d’urologie, AP-HP, Hôpital Bichat, Paris.

Correspondance : Pr Vincent Delmas.e-mail: vincent.delmas@parisdescartes.fr

RÉSUMÉ : Les structures de soutien des viscères pelviens comprennent le plancher pelvien proprementdit avec le muscle élévateur de l’anus (LA) et ses deuxfaisceaux pubo- et ilio-coccygiens et le muscle coccy-gien solidaire du ligament sacro-épineux. Le muscleLA est composé essentiellement de fibres de type I(muscles de posture). Le métabolisme aérobique de ces fibres les rend plus fragiles à une contraction detype excentrique et à un dysfonctionnement mitochon-drial.

L’innervation du plancher pelvien provient desbranches antérieures des racines sacrées S2/S3/S4 ;toute dénervation aura un retentissement sur la sta-tique pelvienne. Le périnée inclut les structures mus-culo-aponévrotiques sous-jacentes au muscle éléva-teur de l’anus : antérieur avec le sphincter strié del’urèthre et les muscles ischio- et bulbo-caverneux,postérieur avec les fosses ischio-anales. Les fasciaspelviens doublent ces muscles : fascia pelvien et sesrenforcements par les ligaments utérosacrés et cardi-naux d’une part, les arcs tendineux du fascia pelvien(ATFP) et du muscle élévateur de l’anus (ATLA).

La statique pelvienne repose sur l’action conjuguéede toutes ces structures qui assurent un support an-térieur (le « hamac » périnéal), moyen (les ligamentscardinaux et utérosacrés) et postérieur (fascia recto-vaginal et centre tendineux du périnée). L’orientationdes viscères pelviens contribue à la statique pelvienneavec les angulations des réservoirs pelviens urinaire,génital, digestif avec leur conduit d’évacuation. Lorsde la dynamique pelvienne, la modification de cesangles sous l’action des structures musculo-aponévro-tiques est la traduction de l’adaptation pelvienne.

ABSTRACT : The pelvic floor is the support of thepelvic viscera. The levator ani muscle (LA) with itstwo bundles (pubo- and iliococcygeus) is the majorcomponent of this pelvic floor. LA is formed essential-ly by type I fibers (slow twitch, with high oxidativecapability and presence of slow myosin) as in posturalmuscles. The aerobic metabolism makes LA fragile to excentric contraction and to mitochondrial dys-function.

The innervation of the pelvic floor comes from the2nd, 3rd, 4th anterior sacral roots; denervation affectspelvic dynamism. Perineum includes the musculo-fascial structures under the LA : ventrally the striatedsphincter of urethra and the ischiocavernosus and bulbospongiosus, caudally the fatty tissue filling theischioanal fossa. Pelvic fascia covers the muscles ; itpresents reinforcements : the uterosacral and cardinalligaments, the arcus tendineus fascia pelvis (ATFP)and the arcus tendineus levator ani (ATLA).

The pelvis statics is supported by the combinedaction of all this anatomical structures anteriorlyforming the perineal “hammock,” medially the utero-sacral and cardinal ligaments, posteriorly the recto-vaginal fascia and the perineal body. The anglesformed by the pelvic viscera with their evacuationducts participate to the pelvic statics. During thepelvic dynamics the modification of these anglesexpresses the action of the musculofascial structures.

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comme la structure obstétricale exclusive (Farabeuf) duXIXe siècle, mais comme une structure statique et dyna-mique au XXIe siècle qui peut être lésée lors de l’accou-chement.

Les axes du bassin osseux sont perpendiculaires audétroit supérieur et au détroit inférieur, parallèles à la con-cavité sacrée. Il y a une relation entre la forme du pelviset le risque de prolapsus comme l’ont montré plusieursauteurs (Sze 1999, Handa 2003, Stay 2007).

LE PLANCHER PELVIEN

Description anatomique des faisceaux musculaires duplancher pelvien

Le plancher pelvien est principalement constitué dedeux muscles pairs : le muscle élévateur de l’anus (leva-tor ani) et le muscle coccygien (coccygeus). Ces muscless’insèrent sur la face médiale du pelvis et forment undiaphragme musculaire sur lequel reposent les organespelviens.

Le muscle élévateur de l’anus est le muscle principaldu plancher pelvien. Il lui est décrit deux parties : le fais-ceau pubo-coccygien, antéromédial, et le faisceau ilio-coccygien, postérolatéral. Le faisceau pubo-coccygien estépais, arrondi ; il a une insertion osseuse à la face posté-rieure du corps du pubis. Ses fibres se dirigent en arrièreformant une sangle contournant l’angle ano-rectal et sepoursuivent avec les fibres du muscle controlatéral. Cefaisceau pubo-coccygien délimite ainsi le hiatus lévato-rien ou urogénital qui livre passage à l’urèthre, au vagin età la jonction ano-rectale (Figure 1).

Les fibres musculaires du pubo-coccygien sont globa-lement orientées vers le haut et l’avant en direction dupubis [1]. La description des différents composants de cefaisceau a créé une grande confusion dans la nomencla-ture. Des faisceaux de fibres se détacheraient de sa partiemédiale pour se terminer sur l’urèthre, le vagin, l’anus etle rectum formant respectivement les faisceaux pubo-urétral, pubo-vaginal, pubo-anal et pubo-rectal, identi-fiables en IRM [2]. On peut simplifier la description enconsidérant une partie pubo-viscérale du pubo-coccygienqui se termine sur le centre tendineux du périnée, une partie pubo-anale qui se termine en s’épanouissant dansle sphincter strié de l’anus et le faisceau pubo-rectal quicirconscrit la jonction ou angle ano-rectal en arrière et sepoursuit avec les fibres controlatérales en formant unesangle. La contraction du faisceau pubo-rectal élève lerectum, mais aussi le vagin et l’urèthre en accentuant lesangulations (ou caps) ano-rectales, urétro-vésicales etvaginales.

Le muscle ilio-coccygien est la partie latérale, aplatie,fine du muscle élévateur de l’anus. Il s’insère latéralementsur l’arc tendineux de l’élévateur de l’anus et l’épine is-chiatique, et en arrière sur le coccyx. Les fibres se termi-nent sur un raphé médian ou ligament ano-coccygien con-stituant le plateau lévatorien sur lequel les organes pel-viens s’appuient lors des efforts de poussées. Le plateaulévatorien est normalement horizontal et supporte le rec-

tum et les deux tiers supérieurs du vagin. L’affaiblisse-ment du muscle élévateur de l’anus entraîne une verticali-sation du plateau lévatorien, élargit la fente urogénitale cequi favorise l’apparition d’un prolapsus pelvien [3].

Indépendant du muscle élévateur de l’anus, le musclecoccygien s’insère médialement sur les dernières piècessacrales et sur le coccyx et se termine latéralement surl’épine ischiatique. Il recouvre le ligament sacro-épineuxIl prolonge en arrière le muscle élévateur de l’anus etcomplète le diaphragme pelvien.

FIGURE 1. Le muscle élévateur de l’anus et les mécanismesde la continence urinaire chez la femme.

A Les muscles élévateurs de l’anus (ea) et le sphincter strié urétral(ssu) sont responsables de la continence urinaire à l’effort. Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal (np). La continence urinaire nécessite une vessie (ve) compliante.Celle-ci reçoit son innervation du système végétatif sympathiqueet parasympathique provenant des plexus hypogastriques (ph)inférieurs et supérieurs. Il existe des connections nerveusesentre le muscle vésical et l’urèthre à un niveau central et périphé-rique qui permettent de coordonner leurs actions.

B Le vagin (va), le muscle élévateur de l’anus (ea) et l’aponévrosepelvienne (ap) qui le recouvre participent à la constitution duplancher urétral. L’arcus tendineus du fascia pelvien (atfp) est unépaississement de l’aponévrose pelvienne qui amarre le vagin etl’urèthre au muscle élévateur de l’anus.

C, D Reconstruction 3D (vue endopelvienne) du muscle élévateur del’anus (ea) à partir de séquences d’IRM réalisées chez unepatiente continente (C) et incontinente par hypermobilité vésico-urétrale (D) [images obtenues sur le site splweb.bwh.harvard.edu]. Encas d’incontinence, on note un décrochage (flèche à gauche) del’insertion latérale du muscle élévateur de l’anus sur le muscleobturateur interne (oi) à l’origine de l’hypermobilité vésico-urétrale.

D’après Margulies RU et al. Appearance of the levator animuscle subdivisions in magnetic resonance images. ObstetGynecol 2006 May; 107 (5): 1064-9. (Used with permission.)

A B

C D

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Aspects métaboliques et fonctionnels du plancherpelvien

D’un point de vue fonctionnel, il est important de noterque le muscle élévateur de l’anus est essentiellement com-posé de fibres de type I comme la plupart des muscles pos-turaux [4]. Les fibres de type I sont des fibres à contractionlente et fonctionnent sur un mode oxydatif. Leur principalecaractéristique est de pouvoir développer des contractionstoniques prolongées. Ceci les oppose aux fibres de type IIfonctionnant essentiellement sur un mode anaérobique etdont les contractions sont rapides et fatigables.

La forte proportion en fibres de type I est une carac-téristique du muscle élévateur de l’anus de l’homme quis’explique probablement par la station érigée entraînantune pression constante à son niveau exercée par le poidsdes organes pelviens. En effet, chez l’animal quadrupèdecomme la souris ou le rat, le muscle ilio-coccygien estessentiellement composé de fibres de type II et ses fibressont orientées dans un sens cranio-caudal si bien que leurrôle dans le support des organes pelviens semble mineur[5]. Par ailleurs, le muscle élévateur de l’anus proprementdit du rat présente des différences fondamentales avec lemuscle humain car il n’est présent que chez le rat mâle enraison d’une androgéno-dépendance [6].

La proportion de fibres de type I varie en fonction desdifférents faisceaux du muscle élévateur de l’anus. Ainsi,les faisceaux pubo-coccygiens antérieurs (faisceau pubo-viscéral) ont été appréciés avec une proportion de 66% à82% de fibres de type I. Les fibres des faisceaux pubo-coccygiens postérieurs (faisceau pubo-rectal) seraient à90% de type I. Enfin, les fibres des faisceaux ilio-coccy-giens seraient de type I à 68-69% [4-8]. Il y aurait doncune augmentation de la proportion de fibres de type IIdans les régions périurétrales et périanales. Ceci suggèreque le muscle élévateur de l’anus a pour fonction d’exer-cer un tonus permanent en position érigée pour supporterle poids des organes pelviens ; la contraction volontaire du faisceau pubo-viscéral augmente ce tonus pour faire faceà une augmentation soudaine de la pression abdominale.

Le métabolisme aérobique des muscles du plancherpelvien doit être pris en compte dans la physiopathologiedes troubles de la statique pelvienne. D’une part tout étire-ment excessif du muscle élévateur de l’anus va se pro-duire sur des fibres musculaires qui sont contractées enpermanence du fait de leur activité tonique. D’un point devue physiopathologique, ce type d’étirement est considérécomme une contraction de type excentrique (i.e. étirementd’un muscle contracté) bien connue pour causer des dom-mages musculaires importants [9]. Du fait de son activitétonique, le muscle élévateur de l’anus pourrait donc êtreplus sensible à des lésions d’étirements chroniques.

D’autre part, il n’est pas improbable qu’une altérationdu métabolisme oxydatif soit impliquée dans la survenued’un trouble de la statique pelvienne. En effet, le fonction-nement des fibres de type I repose essentiellement sur laproduction d’ATP par les mitochondries ; or il est main-tenant clairement établi qu’un dysfonctionnement mito-chondrial participe au processus de vieillissement de l’or-

ganisme [10-12]. L’ADN mitochondrial code pour lesprotéines de la chaîne respiratoire et des mutations suc-cessives de cet ADN ont pour conséquence une altérationde la production énergétique des cellules concernées.L’accumulation de radicaux libres de l’oxygène pourraitjouer un rôle majeur dans l’apparition de ces mutations àl’origine du processus de vieillissement. Les mitochon-dries sont ubiquitaires mais les tissus les plus consomma-teurs d’énergie mitochondriale comme le muscle et le sys-tème nerveux sont habituellement les plus marqués par le déficit. L’atteinte musculaire se manifeste habituelle-ment par une intolérance à l’effort et peut être localisée ougénéralisée. Les muscles du plancher pelvien sont essen-tiellement composés de fibres de type I sont donc plussusceptibles d’être affectés par une altération de la chaîne respiratoire mitochondriale.

Il a été récemment mis en évidence dans le muscle élé-vateur de l’anus de patientes présentant un prolapsus pel-vien des anomalies morphologiques typiques d’un dys-fonctionnement mitochondrial (présence de Ragged RedMyofibers) et d’une altération de la production d’ATP(fibres COX-) [13]. Ces anomalies n’étaient pas présentesdans les muscles deltoïdiens des mêmes patientes. Cetteétude préliminaire suggère qu’un dysfonctionnement mi-tochondrial pourrait être impliqué dans le développementdes prolapsus pelviens.

Ainsi, du fait de son métabolisme essentiellement oxy-datif, le muscle élévateur de l’anus est probablement plussensible à l’étirement et aux effets du vieillissement.

Innervation du plancher pelvienL’innervation du plancher pelvien provient des racines

ventrales ou antérieures des 2e, 3e et 4e racines sacrées,directement ou par l’intermédiaire du nerf pudendal. C’estainsi que le muscle élévateur de l’anus reçoit directementsur sa face supérieure des fibres issues essentiellement des racines antérieures du 3e nerf sacré. Le nerf pudendaldonne le nerf rectal inférieur, qui innerve le sphincter ex-terne de l’anus, et des branches périnéales pour l’ensem-ble des muscles striés urogénitaux superficiels. Il sembleque le faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anusait anatomiquement la même innervation que le sphincterexterne de l’anus, par le nerf pudendal et sur sa face péri-néale. Ce fait est en contradiction avec l’électromyogra-phie in vivo qui suggère que le muscle pubo-rectal seraitinnervé directement par les racines S2-S3, sur la facesupérieure de ce muscle [14].

L’étude de l’innervation des muscles pelvi-périnéauxest importante car la plupart des études électrophysio-logiques ont mis en évidence des signes de dénervationchronique dans les muscles périnéaux de femmes atteintesde troubles de la statique pelvienne.

Classiquement, l’accouchement entraîne une neuro-pathie d’étirement avec une dénervation partielle des mus-cles du périnée [15-16]. Des lésions histologiques de dé-nervation ont été notées dans le sphincter anal de patientesprésentant une incontinence fécale [17]. Ces résultats ontcependant été remis en question par des études plus

récentes qui ont analysé des biopsies périnéales prélevéeschez des femmes incontinentes [18] ou ayant eu plusieursgrossesses [19]. Dans ces études, aucun signe histologiquede dénervation n’a pu être clairement mis en évidence. En revanche, certains auteurs ont constaté l’existence designes histopathologiques évocateurs d’une atteinte pri-maire des fibres musculaires telle qu’une fibrose [18], unecentronucléation ou la majoration des phénomènes apo-ptotiques [20]. Cependant, ces lésions ne sont pas spéci-fiques d’une étiologie précise.

LE PÉRINÉE

Le périnée est l’ensemble des parties molles fermantcaudalement l’excavation pelvienne. Il s’agit donc d’unensemble musculo-aponévrotique situé en dessous desmuscles élévateurs de l’anus. Il comprend classiquement un périnée superficiel et profond séparés en un triangleantérieur (urogénital) et un triangle postérieur (anal) par laligne allant d’une tubérosité ischiatique à l’autre et passantpar le centre tendineux du périnée. Le périnée superficielest constitué par la peau, du tissu adipeux et les musclessphincter externe de l’anus, transverse superficiel, ischio-caverneux, et bulbo-caverneux recouverts par le fasciapérinéal superficiel. L’espace profond du périnée contientchez l’homme et la femme le muscle sphincter strié del’urèthre et les muscles transverses profonds du périnéerecouverts par la membrane périnéale (ou aponévrosemoyenne du périnée). La terminaison du muscle transverseprofond reste controversée. Classiquement, ses fibres s’in-sèrent sur la face médiale des branches ischio-pubiennes,cependant, les descriptions plus récentes (voir paragraphesuivant) assimilent plutôt le muscle transverse profond aumuscle compresseur de l’urèthre qui est le prolongementcaudal du sphincter strié urétral et dont les insertions se fontsur le faiseau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus [1].

Le périnée postérieur est constitué dans les deux sexespar les fosses ischio-anales, loges graisseuses qui entou-rent le canal anal.

Anatomie et physiologie du sphincter strié urétralchez la femme

Chez la femme, le sphincter strié urétral à une forme en oméga laissant libre la face postérieure de l’urèthre. Ils’étend plus ou moins haut vers le col vésical et présente

son épaisseur maximale à hauteur du 1/3 moyen del’urèthre. Caudalement, ses fibres musculaires se conti-nuent avec celles des muscles urétro-vaginal et compres-seur de l’urèthre (Figure 2).

Il existe une controverse concernant le compresseur de l’urèthre dont la zone d’insertion a initialement été dé-crite sur la face médiale des branches ischio-pubiennes.Cependant, ces attaches osseuses n’ont pas été retrouvéesdans d’autres études [21] qui ont plutôt décrit une lame detissu conjonctif entre les fibres du muscle compresseur del’urèthre et le muscle élévateur de l’anus.

Une étude récente a confirmé l’existence d’une vérita-ble attache tendineuse de la partie inférieure du sphincterstrié urétral (muscle compresseur de l’urèthre) sur le fais-ceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus [1]. Lesfibres du faisceau pubo-coccygien sont orientées vers le haut et l’avant en direction de leur attache pubienne et croisent le 1/3 moyen de l’urèthre. Ainsi, le sphincterstrié urétral et le faisceau pubo-rectal pourraient exer-cer une action de clôture urétrale synergique : la contrac-tion de la partie inférieure du sphincter strié (muscle com-presseur de l’urèthre) entraîne un force de pression sur lalumière urétrale dirigée dans une direction postéro-infé-rieure. La contraction du muscle élévateur de l’anus dé-place le complexe recto-vaginal ventralement et caudale-ment vers l’urèthre dans un plan parallèle mais décalé crânialement par rapport au plan du sphincter strié urétral.Ainsi, les contractions simultanées du muscle élévateur del’anus et du sphincter strié urétral se font dans des directionsopposées entraînant ainsi une flexion antérieure de l’urèthremoyen. L’insertion du sphincter strié urétral sur le muscleélévateur de l’anus n’a été mise en évidence que chez lafemme. Ainsi, du fait de son insertion sur le muscle éléva-teur de l’anus, l’action du sphincter strié urétral pourrait êtredépendante de l’intégrité du muscle élévateur de l’anus.

Classiquement, les fibres musculaires sphinctériennesont été décrites comme étant de type I.

Cependant, il est clair que ces fibres musculairesprésentent des caractéristiques morphologiques et fonc-tionnelles très différentes de celles des muscles striéssquelettiques. En particulier, elles ne présentent pas d’in-sertion tendineuses – en dehors de la portion inférieure dusphincter sur le muscle élévateur de l’anus – ni d’attachesdirectes sur une structure osseuse.

Par ailleurs, l’innervation du sphincter strié est encoreFIGURE 2

Reconstruction 3D du muscle élévateurde l’anus et du sphincter strié urétral chezle fœtus

Le segment inférieur du sphincter strié urétral ( ) présente une insertion tendineuse ( )sur le muscle élévateur de l’anus ( ). Les reconstructions montrent l’orientationdes fibres musculaires (figures A et B).La figure C montre la direction des forces de pressions exercées par le sphincter striéurétral et le muscle élévateur de l’anus sur la lumière urétrale (U).

D’après Wallner et al. Europ Urol 2009 Apr; 55 (4): 932-43. (Used with permission.)

SUPÉRIEUR

INFÉRIEUR

POSTÉRIEURANTÉ

RIEU

R

8 Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) R. YIOU, V. DELMAS – Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien

sujette à débat aussi bien d’un point de vue anatomiqueque neurophysiologique.

Le sphincter strié urétral est classiquement innervé parle nerf pudendal qui donne ses branches sphinctériennesaprès son trajet infra-lévatorien. Cependant, un contingentde fibres nerveuses somatiques sus-lévatorien destinéesau sphincter strié urétral a été décrit; il pourrait constituerune voie nerveuse motrice accessoire [22]. La nature desfibres nerveuses impliquées dans la commande du sphinc-ter strié urétral est encore controversée. Pour certainsauteurs, le système végétatif pourrait moduler les con-tractions du sphincter strié urétral [23] : chez le chat, la sti-mulation des nerfs hypogastriques (système nerveux au-tonome) déclenche des potentiels myogéniques dans lesphincter strié urétral qui persistent après blocage α-adré-nergique. Ceci indique qu’il s’agit probablement de poten-tiels issus des fibres musculaires striées et non de cellulesmusculaires lisses présentes dans le sphincter strié. Lesparticularités embryologiques du sphincter strié urétral[24] et les étroites relations anatomiques et fonctionnellesavec le muscle lisse urétral sont probablement à l’originede cette innervation complexe et inhabituelle pour un muscle strié.

Les muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneuxLes muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux de la

femme sont étroitement liés à la face ventrale de l’urèthre[25]. Ils ferment le hiatus urogénital caudalement et jouentun rôle mineur dans la continence en exerçant une légèreaction de clôture sur l’urèthre et par leur rôle de soutien del’urèthre distal.

Le centre tendineux du périnéeLe centre tendineux du périnée est un noyau fibreux

robuste sur lequel s’insèrent les muscles élévateurs del’anus et ceux du périnée superficiel et profond. Il s’agitd’une structure médiane à la limite entre le périnée uro-génital et le périnée anal. Chez l’homme, il est en avant dela ligne joignant les deux ischions ; chez la femme il setrouve au milieu de cette ligne.

Le centre tendineux du périnée est une zone d’insertiondu rectum, des faisceaux du muscle pubo-coccygien et desmuscles du périnée. Il est composé de fibres d’élastine, decellules musculaires lisses et de tissu conjonctif dense. Il joue un rôle important dans la statique pelvienne car ilreprésente un point de support pour le vagin et l’utérus. La détérioration du centre tendineux, notamment après unaccouchement, prédispose au développement d’un pro-lapsus et pas uniquement d’une rectocèle ou d’une enté-rocèle.

LES FASCIAS DU PELVIS

Les supports conjonctifs du bassin incluent les con-densations organisées de collagène dense, classiquementappelées ligaments ou tendons, par analogie aux struc-tures conjonctives squelettiques. S’il s’agit de structuresbien particulières, comportant des fibres collagènes, des

muscles lisses, de l’élastine et des gaines vasculaires, on les nomme fascia pelvien. C’est dire que le terme de « fascia » n’est pas bien déterminé, conduisant à des con-fusions et à des contresens tant dans la terminologie, mal-gré les efforts de la Nomenclature anatomique interna-tionale, que dans le rôle fonctionnel que l’on peut leurfaire jouer.

Le fascia pelvien ou aponévrose pelvienne (Figure 3)Les tissus décrits comme « fascia pelvien » ou « apo-

névrose pelvienne » ou « fascia endopelvien » constituentune lame de tissu conjonctif qui recouvre latéralement lesmuscles pariétaux, élévateurs de l’anus et obturateur in-terne, et se poursuit médialement avec la gaine fibreusedes viscères pelviens.

Ce tissu conjonctif, qui fournit le support des viscèrespelviens, est unique ; il est moins bien organisé que letissu conjonctif des tendons et des ligaments du systèmesquelettique.

Ainsi le soutien conjonctif de la vessie, de l’urèthre etdu vagin est fourni par le fascia pelvien, qui se présentesous la forme d’un feutrage variable de collagène, d’élas-tine et de fibroblastes, ainsi que de cellules musculaireslisses et de la gaine des pédicules vasculo-nerveux.Lorsque ce fascia s’attache sur les bords latéraux del’utérus, il est appelé « paramètre », au-dessous duquelil s’attache au vagin, il s’appelle alors « paravagin ouparacolpos ».

Deux replis plus saillants du paramètre et du paracol-pos ont été isolés en fonction de leur direction :

– longitudinalement vers le sacrum, les ligaments utéro-

FIGURE 3. Le retinaculum du fascia pelvien et les ligamentspelviens chez la femme.

1. ligament pubo-vésical 2. artère vésicale inférieure 3. pédicule obtu-rateur 4. artère utérine 5. artère iliaque interne 6. ligament utérosacré7. ligament cardinal 8. gaine de l’artère ombilicale 9. ligament utéro-vésical. 10. fascia du muscle obturateur interne

D’après Kamina P. Anatomie gynécologique,Paris, Maloine ed.

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sacrés qui correspondent aux nerfs hypogastriques supé-rieurs entourés de fibres conjonctives,

– transversalement, les ligaments cardinaux, encoreappelés ligaments de Mackenrodt, qui peuvent être assi-milés à la gaine fibreuse entourant les artères et les veines,rappelant ce qui avait été défini par Ombrédanne et quiconfèrent une grande part de la force du fascia viscéral.

Les arcs tendineuxIl existe deux structures remarquables de tissu con-

jonctif pelvien en rapport avec le muscle élévateur del’anus et les parois antéro-latérales du vagin. Ce sont l’arctendineux du fascia pelvien (ATFP) et l’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus (ATLA). Il s’agit de deux con-densations de tissu conjonctif, essentiellement collagène,qui donnent le support latéral passif au niveau du bassin.Ces deux arcs tendineux sont des condensations des fas-cias, d’une part, sur le muscle obturateur interne, d’autrepart, sur le muscle élévateur de l’anus.

Ils ont été identifiés sur le plan histologique à des struc-tures tendineuses et ligamentaires comparables à celles du système musculo-squelettique, car ils sont composésde plis de tissu collagène plus organisés que le fascia pel-vien ou viscéral :

1. L’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus : ils’insère en avant sur la face postérieure du pubis, et enarrière à la partie postérieure, près de l’épine ischiatique.Entre les deux, il s’insère sur l’aponévrose de l’obturateurinterne qu’il recouvre.

2. L’arc tendineux du fascia pelvien : il est plus interneet inférieur que l’arc tendineux du muscle élévateur del’anus, il s’insère lui aussi sur le pubis à sa partie inférieure,de part et d’autre de la symphyse pubienne, il se porte enarrière vers l’épine ischiatique où il se fixe en dessousd’elle.

Il chemine dans le fond de la cavité pelvienne, là où le fascia pelvien se réfléchit à la réunion entre la portionpariétale recouvrant le muscle élévateur de l’anus, et la por-tion viscérale recouvrant les viscères pelviens. Il forme unebande bien visible et connue sous le nom de ligne blanche.

L’arc tendineux du muscle élévateur de l’anus donnel’insertion pour le muscle ilio-coccygien.

L’arc tendineux du fascia pelvien donne insertion à la paroi antérieure du vagin et indirectement par elle àl’urèthre (concept du hamac). C’est lui qui « descend »dans la description du défect paravaginal [26].

L’arc tendineux de l’élévateur de l’anus est une struc-ture originale car il constitue une ligne d’insertion d’unmuscle (élévateur de l’anus) sur l’aponévrose d’un autremuscle (obturateur interne). Ce type d’insertion muscu-laire est unique dans l’organisme puisque les musclesstriés s’insèrent généralement sur l’os par l’intermédiaired’un tendon ou directement par les fibres charnues. Lesarcs tendineux constituent une zone de fragilité. Les dé-sinsertions uni- ou bilatérales de l’élévateur de l’anus surleurs arcs tendineux sont à l’origine d’un déséquilibre dela statique pelvienne pouvant entraîner une cystocèle et/ou une incontinence urinaire à l’effort.

ANATOMIE FONCTIONNELLE DES MUSCLESPELVI-PÉRINEAUX DANS LA STATIQUE PELVIENNE

Le muscle élévateur de l’anus et les fascias pelviensjouent un rôle fondamental dans l’équilibre de la statiquepelvienne en maintenant les parois vaginales en place. Ondécrit habituellement des supports antérieurs moyens etpostérieurs pour les différentes parois vaginales.

Le support antérieur (Figure 4)Le support de la paroi vaginale antérieure joue un

rôle majeur dans le support de la vessie (cystocèle) et del’urèthre (cervico-urétrocèle et hypermobilité cervico-uré-trale). Les principaux éléments impliqués sont les fasciaspelviens, l’arc tendineux du fascia pelvien et le muscle élé-vateur de l’anus.

Les deux arcs tendineux du fascia pelvien sont assimila-bles à deux caténaires, situés de part et d’autre de l’urèthre,du vagin et de la vessie, et formant une ligne d’amarrage deces organes au fascia pelvien [27]. Avec ses insertionslatérales sur le fascia pelvien et le muscle élévateur del’anus, le vagin forme un hamac sur lequel repose la ves-sie, le col vésical et l’urèthre [28]. Ce hamac sous-vésicaljoue un rôle prépondérant dans la continence urinaire en exerçant une force de contre-pression qui s’oppose aux brusques augmentations de la pression abdominale àl’effort. L’urèthre se trouve ainsi comprimé entre ces deux

FIGURE 4. Le hamac périnéal (DeLancey)Vue latérale droite d’un petit bassin montrant les structures quicomposent le hamac périnéal : de la ligne médiane en latéral parla paroi vaginale antérieure, le fascia endopelvien avec l’arcustendineus fascia pelvis (ATFP), le muscle élévateur de l’anus. Le muscle élévateur de l’anus, la paroi vaginale latérale et le fascia pelvien ont été partiellement enlevés pour mettre en évidence les structures médianes.

D’après DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinencethe hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994Jun; 170 (6): 1713-20. (Used with permission.)

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forces de pression opposées. La tonicité de la paroi vagi-nale antérieure est donc dépendante de l’intégrité du com-plexe musculo-fascial constitué du muscle élévateur del’anus, des fascias pelviens et des différents arcs tendi-neux décrits plus haut. Toute altération de l’un de ces éléments va entraîner un défaut de maintien de la vessie se traduisant cliniquement par une cystocèle. De la mêmefaçon, toute altération de l’un de ces éléments en regard ducol vésical va entraîner un défaut de maintien de l’urèthre se traduisant cliniquement par une hypermobilité vésico-urétrale.

Il existe par ailleurs des condensations antérieures dufascia pelvien, formant les ligaments pubo-urétraux re-liant l’urèthre et le col vésical au pubis. Le rôle fonctionnelde ces ligaments est complexe. La présence de cellulesmusculaires lisses [29] et de terminaisons nerveuses cho-linergiques dans la partie crâniale des ligaments pubo-urétraux [30] fait évoquer une fonction dans l’ouverture ducol vésical. En revanche, les portions médiales et caudalesdes ligaments pubo-urétraux amarrent l’urèthre et les tissuspéri-urétraux au pubis et à l’arc tendineux du fascia pel-vien (ATFP), jouant ainsi un rôle complémentaire de sup-port de l’urèthre.

DeLancey [28] a décrit un fascia sous-urétral en avantde la paroi vaginale antérieure qui pourrait aussi participerau soutien de l’urèthre. En arrière de la base vésicale, cefascia s’amincit considérablement si bien que le supportest essentiellement assuré par les attaches latérales duvagin. Ce fascia, parfois décrit sous le terme de fascia deHalban ou ligament pubo-cervical, est paradoxalementépaissi lorsqu’il existe une cystocèle.

Ainsi, deux types de cystocèle ont été décrites en fonc-tion de la zone de faiblesse qui peut être la paroi vaginaleantérieure elle-même (cystocèle centrale) ou bien une désinsertion de l’arc tendineux du fascia pelvien (cysto-cèle latérale) [26]. Ces deux types de lésion peuvent êtreassociés.

La paroi vaginale antérieure a été subdivisée parDeLancey [31] en trois niveaux : le niveau II correspondà la paroi vaginale située derrière la vessie, le niveau III àcelle située derrière l’urèthre.

Le support moyenLes ligaments cardinaux et utéro-sacrés maintien-

nent l’utérus et le tiers supérieur du vagin (niveau I de DeLancey) dans l’enceinte pelvienne au-dessus du plan du muscle élévateur de l’anus. Le tissu conjonctif denseentourant le vagin et l’utérus portent les noms respectifsde paracolpos, paravagin, et paramètre.

Les ligaments cardinaux (aussi appelés les ligamentsde Mackenrodt) s’étendent du col utérin et de la partiesupérieure du vagin jusqu’aux parois latérales du pelvis.Leur zone d’insertion est assez étendue depuis la grandeéchancrure ischiatique en avant du muscle piriforme, lajonction sacro-iliaque et la partie latérale du sacrum. Lesligaments cardinaux sont une condensation de la partiecaudale des ligaments larges et latéralement recouvrentles vaisseaux iliaques internes et leurs branches. Média-

lement, ils se poursuivent avec le paracolpos et les para-mètres en entourant les vaisseaux utérins et vaginaux.

Les ligaments utéro-sacrés s’insèrent sur le col utérinoù ils se réunissent en arrière en formant le torus uterinuset les culs-de-sac vaginaux en avant et sur le fascia pré-sacral en arrière, en regard de l’articulation sacro-iliaque.

Les ligaments cardinaux et utéro-sacrés jouent un rôledirect sur la statique du col de l’utérus et du dôme vaginal,indirect dans la continence en supportant la base vésicalepar l’intermédiaire des insertions sur le tiers supérieur du vagin. Les culs-de-sac vaginaux correspondent au ni-veau I de la subdivision de DeLancey [31].

Le support postérieurLa paroi vaginale postérieure est maintenue latéra-

lement par les ligaments cardinaux et ses insertions sur le fascia pelvien. Il existe un fascia recto-vaginal qui s’étend de la poche recto-utérine (cul-de-sac de Douglas)au centre tendineux du périnée.

En 1987, Villet [32] a proposé une distinction entretrois niveaux différents de la paroi vaginale postérieure :

– Le niveau profond est maintenu par les ligamentsutéro-sacrés et la partie postérieure des ligaments cardi-naux.

– Le niveau moyen est la partie la plus étendue de laparoi vaginale postérieure répondant au fascia recto-vagi-nal amarré latéralement à l’arc tendineux du fascia dumuscle élévateur de l’anus (ATLA).

– Le niveau superficiel correspond au centre tendineuxdu périnée sur lequel se terminent les expansions pubo-rectales des élévateurs de l’anus. C’est à ce niveau que setrouve le cap anal.

Ces trois niveaux sont confirmés par les récentes étudesde Hsu [33] portant sur les images obtenues par IRM.

On décrit ainsi des rectocèles hautes, souvent liés à uneentérocèle) correspondant à la dégradation des utéro-sacréset des ligaments cardinaux, des rectocèles moyennes cor-respondant à une véritable hernie de la paroi rectale à tra-vers la cloison recto-vaginale et des rectocèles basses liéesà une destruction du centre tendineux du périnée.

L’ORIENTATION DES VISCÈRES PELVIENS

L’orientation des viscères pelviens dans le cadreosseux du petit bassin, au-dessus du muscle élévateur del’anus et du plancher pelvien, joue un rôle dans la statiquepelvienne. Cette orientation est acquise avec la stationdebout dans l’espèce humaine et donc imposée par lecadre osseux..

Les angulations (Figure 5)Dans le plan sagittal médian, l’ensemble des réservoirs

(vessie, utérus, rectum) et de leur canal d’évacuation(urèthre, vagin, canal anal) ne sont pas rectilignes, maisprésentent des angulations, antérieure en ce qui concerneles organes génitaux et urinaires, postérieure en ce quiconcerne les viscères digestifs.

Chez une femme en position debout, vessie et rectum

R. YIOU, V. DELMAS – Anatomie fonctionnelle du plancher pelvien Journal Médical Libanais 2013 • Volume 61 (1) 11

vide, le corps utérin est presque horizontal reposant sur le dôme vésical. L’isthme utérin est situé sur l’axe vrai dubassin ; comme nous l’avons déjà vu, il serait même situéau centre de gravité du corps. Cet isthme représente l’angle entre le corps et le col de l’utérus, c’est l’angle dit« d’antéflexion ». Le col utérin est oblique en bas et enarrière, fixé avec l’axe du vagin oblique en bas et en avant,un angle de 90°, c’est l’angle « d’antéversion » ; ainsi, lecol utérin s’implante sur la face antérieure du vagin. Lacavité vaginale présente deux segments : un segment supé-rieur, répondant à la base de la vessie, et un segment infé-rieur, répondant à la face postérieure de l’urèthre. Ces deuxsegments forment entre eux un angle ouvert en arrière, de 140°, c’est le cap vaginal décrit par Alex Béthoux [34].Au-dessus et en dessous de ce cap, la lumière vaginale se présente différemment ; en effet, au-dessus, la lumièrevaginale est frontale, en dessous, elle est sagittale. Le vagin,dans son ensemble, a une situation oblique formant unangle de 50° à 60° avec la ligne qui le dirige vers le pro-montoire.

Les trois tubes viscéraux pelviens ont en commun l’existence d’un angle à la jonction du segment pelvien etpérinéal : cap urétro-vésical, cap vaginal, cap ano-rectal.Ces trois tubes sont solidaires et forment un ensemblefonctionnel.

La situation très postérieure du col utérin est remar-quable ; en effet, le col se projette en arrière de la verti-cale, passant par le cap anal et donc très près du plan duraphé ano-coccygien. Le col utérin répond par l’intermé-diaire de la paroi vaginale postérieure et du rectum, aupérinée postérieur sur lequel il prend appui.

Ainsi, les projections classiques du col, en regard del’épine ischiatique, soulignent bien cette position posté-

rieure : l’orifice externe du col est situé sur la ligne unis-sant la première ou la deuxième pièce coccygienne à laface postérieure de la symphyse pubienne et il est situédans le plan frontal passant par les épines ischiatiques.

Dynamique pelvienneSur le plan fonctionnel, le vagin est perpendiculaire à

la direction générale des forces d’expulsion, qui sontdirigées dans le même axe que le détroit supérieur, c’est-à-dire en bas et en arrière, vers la plaque lévatorienne. Sonorientation en biseau dans l’épaisseur du plancher pelvienfait que toute hyperpression abdomino-pelvienne a ten-dance à accoler les parois vaginales l’une contre l’autre.Le col de l’utérus, situé dans l’axe de la poussée abdomi-nale, est donc perpendiculaire au vagin, va, du fait de sa position postérieure, prendre appui au cours de l’effortsur le périnée postérieur. Ceci ferme également la pocherecto-utérine (le cul-de-sac de Douglas).

La disparition de l’angle d’antéversion, qui tend à pla-cer l’utérus et le vagin sur la même ligne ou la verticalisa-tion du vagin, sont des facteurs hautement favorables d’unprolapsus même en l’absence de déficience du planchermusculaire périnéal, car elle place l’utérus, qui ne prendplus appui sur le périnée postérieur, dans l’axe du vagin.C’est ainsi que l’on peut observer des prolapsus chez lanullipare à utérus dit « rétroversé ».

Le déplacement de l’utérus, décrit par Berglas et Rubin[35], montre que la réplétion vésicale qui se fait aux dé-pens du dôme vésical, soulève et verticalise l’utérus, alorsque la réplétion rectale déplace l’utérus vers le haut et versl’avant. L’association de la réplétion vésicale et de la ré-plétion rectale verticalise et ascensionne l’utérus.

Au cours de l’effort de poussée abdominale, l’utérus sedéplace en bas et arrière et va s’appuyer, par l’intermé-diaire de la paroi postérieure du vagin et du rectum, sur laplaque lévatorienne, c’est-à-dire sur le périnée postérieur.La limite physiologique du déplacement vers le bas du colutérin et du dôme vaginal est l’horizontale menée par lapointe du coccyx. La distance du col utérin au coccyx estalors moins de la moitié et parfois seulement le tiers de ladistance du col au pubis. Au cours de ce même déplace-ment, la poche recto-utérine est parfaitement collabée.

Toujours lors de l’effort de poussée, le vagin devientrectiligne par disparition du cap vaginal et s’horizontalise.L’augmentation de la pression abdominale plaque le tubevaginal sur le plancher périnéal postérieur et accole ainsiles deux parois vaginales l’une contre l’autre.

Lors de la contraction du plancher pelvien, comme parexemple lors de l’effort de retenue, l’utérus se déplace versle haut et vers l’avant et le vagin se verticalise, le cap vagi-nal se ferme, passant de 140° à 110° environ.

Il faut noter qu’au cours de ces deux mécanismes d’ef-fort et de retenue, la mobilité relative du coccyx fait qu’ilse déplace vers l’arrière lorsque l’hyperpression abdomi-nale repousse le plancher pelvien, et vers l’avant lorsque lacontraction du plancher pelvien l’attire. Ainsi est soulignéle rôle fonctionnel majeur des muscles élévateurs de l’anusau cours de la poussée d’effort, ils représentent l’appui

FIGURE 5. Les angles des viscères du pelvis 1. angle d’antéflexion utérine 2. angle d’antéversion utérine3. cap vaginal 4. arc pelvien (sacrum) 5. angle vésico-uréthral6. angle ano-rectal 7. détroit supérieur

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solide des viscères pelviens qui se déplacent en bloc versl’arrière, lorsqu’ils se contractent, ils se tendent et s’hori-zontalisent, remontant le bloc viscéral.

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