Accidentes PersonalesFolio: Aviso de Accidente

SP-AA-01

Instrucciones

Datos de la Póliza

Nombre del Contratante

No. de Póliza Subgrupo Terminación de vigencia (dd/mm/aaaa)

Datos del Asegurado

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

R.F.C. No. de Certi�cado

Parentesco con el Contratante/Titular

Ocupación (indicar labores diarias)

(dd/mm/aaaa)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad Sexo

Asegurado desdeM F

Motivo: Muerte Accidental Reembolso Gastos Funerarios por Accidente Pérdidas Orgánicas

Datos de la reclamación

Reembolso de Gastos Médicos Indemnización Diaria por Incapacidad Reclamación: Inicial Complementaria

Información General

¿Ha presentado gastos anteriores por estepadecimiento o enfermedad en esta u otracompañía?

¿En qué compañía?

Fecha de Reclamación (dd/mm/aaaa)Núm. Siniestro: Sí No

¿Cuenta actualmente con otro Seguro?

Describa el accidente:

Sí No¿En qué compañía?

Fecha en que ocurrió el accidente:

¿Estuvo hospitalizado o requiere dehospitalización?

(dd/mm/aaaa) Fecha de la primer consulta: (dd/mm/aaaa)

Fecha de hospitalización:

DesdeSí No

Hospital:(dd/mm/aaaa)

Hasta(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Detallar cómo y dónde ocurrió e indicar, en su caso, la autoridad que tomó conocimiento del accidente (favor de anexar copias M.P.)

R.F.C.

Este documento no será válido con tachaduras ni enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Este cuestionario deberá ser llenado en su totalidad, con letra de molde, con información completa y detallada, �rmado porel Asegurado y el Contratante. Por el hecho de proporcionar este formulario, Seguros Ve por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más no queda obligada a admitir la validez de la reclamación ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.

SP-AA-02

Nombre del médico tratante:

Dirección

Especialidad:

Teléfono Correo electrónico

Documentación a presentar

Mencione los médicos que ha consultado en los últimos dos años:

Número de Factura Concepto Monto

Indique diagnóstico o padecimiento: Motivo de la atención médica:

EspecialidadNombre Causa Fecha (dd/mm/aaaa) Teléfono

Copia de la actuación del Ministerio Público o actuación recibida de la Institución (en caso de accidente).Interpretación de estudios radiológicos o de gabinete.Copia de identi�cación o�cial del Asegurado afectado (INE, pasaporte o, en caso de menores de edad, acta de nacimiento).Recibos de gastos que cuenten con los requisitos �scales (quedan sin validez copias, recibos provisionales, estado de cuenta, etc.).Copia de identi�cación o�cial del contratante (INE, pasaporte vigente).Por cada médico tratante se deberán llenar los informes médicos correspondientes y su participación en el evento.

Lugar donde fue atendido: Hospital Consultorio Domicilio del Asegurado Otro:

Lugar y fecha (dd/mm/aaaa) Firma

.Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, clínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientosde salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o lesión y/o a lasautoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso, para que proporcionen a Seguros Ve porMás, Grupo Financiero Ve por Más, aun cuando no exista una orden judicial o administrativa, toda la información referente a misantecedentes personales patológicos, historial clínico, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y cualquier información contenida en mi expediente, misma que podrá ser requerida en cualquier momento que Seguros Vepor Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más, lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento. Con la presente autorización relevo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar lainformación requerida. Asimismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a Seguros Ve por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más, lainformación de su conocimiento y que a su vez Seguros Ve por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más, proporcione a cualquierotra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de suconocimiento.

* La realización de todas y cada una de las operaciones y la prestación de los servicios, así como la celebración de los demás actos de Seguros Ve por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más puede realizar conforme a la legislación que les sea aplicable y a sus estatutos sociales.

Aviso de Privacidad Simpli�cado.

A. Responsable

B. Finalidad de los Datos Personales

Seguros Ve por Más, S.A., Grupo Financiero Ve por Más, con domicilio en Paseo de la Reforma 243, piso 16, Col. Cuauhtémoc, C.P. 06500, CDMX, es responsable de la protección de sus datos personales asegurando que éstos sean tratados ajustándosea lo estipulado en la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares.

De conformidad con lo señalado en la Ley, se le informa que los datos personales y/o datos personales sensibles que serecaban de usted, serán utilizados para las siguientes �nalidades que son necesarias para el servicio y/o producto que solicita:

De manera adicional, se utilizará su información personal para las siguientes �nalidades que no son necesarias para el servicio oproducto solicitado, pero que permiten y facilitan brindarle un mejor servicio:

* La identi�cación y contacto del titular de los datos personales.* Para la evaluación de su solicitud de Seguro y selección de riesgos, y en su caso, la emisión del Contrato de Seguro.* La aplicación de exámenes de estado general de salud, previo a la Contratación del Seguro.* Para realizar las gestiones de cobro que son inherentes a la Contratación o renovación del Seguro.* Para el trámite y seguimiento de sus solicitudes de pago de Siniestros, administración, mantenimiento y renovación de la Póliza de Seguro.

* Las consultas, investigaciones y revisiones en relación a cualquier queja, reclamación o aclaración.* La atención de requerimientos de cualquier autoridad competente conforme a la legislación aplicable a la entidad �nanciera.* Cualquier actividad complementaria o auxiliar necesaria para la realización de los �nes anteriores.

* Las revisiones y correcciones requeridas por o para actualización de datos o para mayor conocimiento de los titulares y sus operaciones, tanto para efectos legales como de prevención o seguridad.* La comunicación con los clientes, proveedores, consejeros y auditores externos, actuales o anteriores, para tratar cualquier tema relacionado con asuntos contractuales, comerciales, laborales, de negocios o con sus datos personales o el presente Aviso de Privacidad.

Nota:

Nombre y Firma del Asegurado Afectado

Nombre y Firma del Contratante Nombre y Firma del Agente

SP-AA-04

Lugar y fecha (dd/mm/aaaa)

* La promoción de productos, servicios, bene�cios adicionales, descuentos, promociones, boni�caciones, concursos, estudios de mercado, sorteos y publicidad en general, ofrecidos por las empresas integrantes del Grupo Financiero o relacionado con las mismas o terceros nacionales o extranjeros con quienes cualquiera de dichas empresas mantengan alianzas comerciales.* La realización de encuestas de calidad, servicio o de cualquier otro tipo relacionado con los productos y servicios que se ofrecen y/o prestan así como el desarrollo e implementación de procesos de análisis de información y estadísticos que se deriven de dichas encuestas.

En caso de que usted no desee que sus datos personales sean tratados ni transferidos para estos �nes adicionales, usted podrámanifestarlo desde este momento a través del correo electrónico atención@segurosvepormas.com.mx indicándonos sunombre completo y número de empleado. La negativa para el uso de sus datos personales para estas �nalidades no podrá ser un motivo para que le neguemos los servicios y productos que solicita o contrata con nosotros.

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