Sorveglianza epidemiologica e registriold.iss.it/binary/rnoc/cont/I_Sessione.pdf · Sorveglianza...
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Maggini
Sorveglianza epidemiologica e
registri
Marina Maggini
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità
V Convegno
Il Trattamento con l’ormone somatotropo in Italia
27 novembre 2013
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Sorveglianza
dall’obiettivo di controllo della malattia (infettiva)
a quello di monitoraggio della salute di una popolazione
“Surveillance means the systematic ongoing collection,
collation and analysis of data for public health purposes and
the timely dissemination of public health information for
assessment and public health response as necessary”.
Registri
non sono considerati sistemi di sorveglianza, bensì fonti
informative che possono alimentare la sorveglianza di
pubblica.
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I registri epidemiologici si possono basare su casi definiti
secondo i seguenti parametri:
stato di malattia: diagnosi di cancro, malattia psichiatrica,
cardiopatia coronarica, diabete,…
�
stato dei fattori di rischio: esposizione a radiazioni in una coorte
occupazionale o fattori genetici, incluso essere gemelli,…
�
interventi o trattamenti: sostituzione di una valvola cardiaca,
trapianto renale, uso di un farmaco come il GH,…
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I registri per la sorveglianza
post-marketing dei farmaci
http://www.recentiprogressi.it/
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Institute of Medicine 2012
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PROBLEMI APERTI
Efficacia relativa
Efficacia rispetto a end point “forti”
Efficacia nella pratica clinica
Rischio
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Trial pre-marketing e valutazione del rischio
il numero di soggetti esposti è, di norma, non
superiore a 3.000
soggetti con condizioni cliniche complicate
sono esclusi, soggetti molto giovani o molto
anziani sono raramente inclusi nei trial
le indicazioni di impiego sono molto ben
specificate nel protocollo
reazioni che insorgono dopo anni di terapia
cronica non possono essere evidenziate nei
trial
Numero:
Popolazione:
Indicazioni:
Durata:
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Beneficio/rischio
negli RCT
Beneficio/rischio nella
pratica clinica
Definizione problema
clinico Usi Off-Label Modalità di
trattamento
Campagne
promozionali
Rappresentatività Patologie/ Trattamenti
concomitanti
Il profilo di beneficio/rischio dei farmaci
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Verificare l’appropriatezza d’uso
Valutare la sicurezza
Approfondire le informazioni sull’efficacia
Studiare gli effetti in sottopopolazioni
– fattori di rischio e modificatori di effetto
Attenzione: i registri non possono supplire alla
mancanza di studi registrativi adeguati
I compiti operativi di un registro sui farmaci
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Studio Farmaci Patologia Inizio
IMPROVE Ribavirina +IFN Epatite C 1999
CRONOS Donepezil D. Alzheimer 2000
Galantamina
Rivastigmina
ANTARES Etanercept Artrite reumatoide 2001
Infliximab
Programmi di sorveglianza attiva
Un po’ di storia
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I Registri AIFA - 2013
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Una definizione di registro
Raccolta sistematica di dati in una popolazione definita
in base a una malattia o condizione o esposizione
per valutare outcome specifici
per rispondere a scopi predefiniti (scientifici, clinici o di
policy
con i metodi di uno studio osservazionale
Gliklich RE, Dreyer NA, eds.
Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User’s Guide. 2nd ed. AHRQ Publication
No.10-EHC049. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
September 2010.
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Requisiti minimi di un registro
definizione degli obiettivi
identificazione dei soggetti
dati da raccogliere
aspetti organizzativi: dimensioni e durata;
fattibilità e costi
monitoraggio qualità della raccolta dati
analisi dei dati e modalità di diffusione dei risultati
supervisione scientifica: responsabile scientifico e
steering committee
PR
OT
OC
OL
LO
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La qualità
Come per qualunque studio
la qualità deve essere un elemento caratterizzante
– completezza della raccolta: ad es. soggetti persi
al follow up, dati mancanti
– presenza di informazioni sui potenziali
confondenti
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Registri e sorveglianze
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I sistemi di sorveglianza e i registri di mortalità, di tumori e di altre
patologie, di trattamenti costituiti da trapianti di cellule e tessuti e
trattamenti a base di medicinali per terapie avanzate o prodotti di
ingegneria tessutale e di impianti protesici
sono istituiti ai fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione,
programmazione sanitaria, verifica della qualità delle cure,
valutazione dell'assistenza sanitaria e di ricerca scientifica in
ambito medico, biomedico ed epidemiologico
allo scopo di garantire un sistema attivo di raccolta sistematica di
dati anagrafici, sanitari ed epidemiologici per registrare e
caratterizzare tutti i casi di rischio per la salute, di una particolare
malattia o di una condizione di salute rilevante in una popolazione
definita.
Finalità
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I registri di cui al comma 10 sono istituiti
con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta
del Ministro della salute,
previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo
Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano e
acquisito il parere del Garante per a protezione dei dati personali.
Gli elenchi dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di
tumori e di altre patologie, di trattamenti costituiti da trapianti di
cellule e tessuti e trattamenti a base di medicinali per terapie
avanzate o prodotti di ingegneria tessutale e di impianti protesici
sono aggiornati periodicamente con la stessa procedura.
Istituzione
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Grazie per l’attenzione
Istituto Superiore di Sanità
27 novembre 2013
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REGISTRO INFORMATIZZATO
ACCREDITAMENTI web
APPLICATIVO web
DATI
Database nazionale Informatizzato
Altri database
Registri GH locali
Piattaforma
web Registri GH
Piemonte
Campania
WEBCARE Lazio Malattie Rare
REGISTRO INFORMATIZZATO
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Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)
Regione
Struttura/Centro Struttura/Centro
Unità Operativa
Utente
Unità Operativa
Utente Utente Utente
Esaminatore regionale/Commissione regionale GH
Amministratore
Esaminatore
Supervisore SOGGETTI IN TRATTAMENTO
con GH
Supervisore
Piattaforma
web
STRUTTURA
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REGISTRO INFORMATIZZATO
ACCREDITAMENTI web
APPLICATIVO web
DATI
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Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)
Regione
Struttura/Centro Struttura/Centro
Unità Operativa
Utente
Unità Operativa
Utente Utente Utente
Esaminatore regionale/Commissione regionale GH
GESTIONE ACCREDITAMENTI REGIONALI Piattaforma
web
25
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REGIONI che hanno comunicato i centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC
REGIONI che hanno comunicato i centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC e fanno proprie tutte le disposizioni della nota 39 (inserimento storico)
Regioni che non hanno comunicato centri autorizzati da accreditare al web-RNAOC
Giugno 2013 Regione
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REGIONI che hanno comunicato al RNAOC l’istituzione della Commissione Regionale GH
Giugno 2013 Giugno 2013 Commissione Regionale GH
27
Giugno 2013
REGIONI con attivazione del profilo di
ESAMINATORE REGIONALE
Esaminatore regionale
Giugno 2013
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Istituto Superiore di Sanità (RNAOC)
Regione
Struttura/Centro Struttura/Centro
Unità Operativa
Utente
Unità Operativa
Utente Utente Utente
Esaminatore
Supervisore SOGGETTI IN TRATTAMENTO
con GH
Supervisore
Piattaforma
web
GESTIONE ACCREDITAMENTI CLINICI
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Unità Operativa
167 Strutture
230 Unità Operative
61 Unità Operative
con almeno 1 segnalazione
di terapia (visita spedita)
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Giugno 2013 Giugno 2013 Struttura/Centro
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REGISTRO INFORMATIZZATO
ACCREDITAMENTI web
APPLICATIVO web
DATI
Registro Nazionale degli Assuntori dell’Ormone della Crescita
Scheda di segnalazione Web
Vedi l'elenco dei contenuti
Sito web
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Segnalazione di terapia e spedizione visita
COMPILAZIONE
• La scheda può essere compilata anche in tempi diversi
SEGNALAZIONE
• SOLO la «spedizione» della
visita costituisce “segnalazione di
terapia”
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SPEDIZIONE
• Al termine della compilazione
della visita cliccare sull’icona
della spedizione
CHIUSURA
• Al termine del trattamento,
chiudere la cartella
(non potranno più essere
aggiunte visite)
Spedizione visita e chiusura cartella
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“Valutazione commissione“:
Si raccomanda di aggiornare lo stato della valutazione: “Richiesta/Accettata/Non accettata”
Rivalutazione dopo 2 anni per l’autorizzazione al trattamento nei pz SGA
Si raccomanda di sottoporre nuovamente la richiesta di autorizzazione alla scadenza dei 2 anni
Transizione delle richieste di valutazione da SGA-
ISS alle commissioni regionali istituite
successivamente RNAOC rende disponibili le schede riassuntive dei pazienti
“Valutazione della Commissione Regionale“ per
pazienti trattati fuori Regione se la Regione del Centro di trattamento aderisce al web-RNAOC, la Commissione Regionale può visualizzare questi casi attraverso il
profilo di "Esaminatore Regionale"
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REGISTRO INFORMATIZZATO
ACCREDITAMENTI web
APPLICATIVO web
DATI
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1.
• Valutare qualità e quantità delle informazioni inviate al
registro web
2.
• Effettuare le elaborazioni necessarie per la
farmacosorveglianza
3.
• Impostare le statistiche di base da mettere a
disposizione degli utenti della scheda web
4.
• Applicare le potenzialità del database nelle
problematiche scientifiche relative alla terapia con GH
Anagrafica
• Dati anagrafici del paziente
Visita
Spedizione
• Segnalazioni a giugno 2013
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• Verifica dei campi della scheda
DataBase
• Estrazione dei valori dei campi
Access
• Interrogare le tabelle
Query
• Analisi statistica
• Intera popolazione
• Specifici sottogruppi
Stata
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soggetti visite
1976- 2009 712 2401
2010 208 530
2011 372 904
2012 305 1245
I semestre 2013 54 515
Totale 1651 5595
farmacosorveglianza
45
Fasce d'età M F Totali
Bambino (Età neonatale ed evolutiva)
825 547 1372
Età di transizione 13 12 25
Adulto 144 110 254
Totale 982 669 1651
farmacosorveglianza
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farmacosorveglianza
Terapia (3038 visite)
Diagnosi Soggetti
(n) % Visite
(n)
Dose mg/kg/die (mediana)
Dose mg/kg/sett (mediana)
Posologia mg/die
(mediana)
Età Neonatale
6 0,4 46 0,0309 0,2163 0,500
Età evolutiva
Deficit GH 1040 63,0 3337 0,0317 0,2009 1,030
Turner 57 3,5 246 0,0403 0,2702 1,300
IRC 2 0,1 18 0,0397 0,2779 2,150
PWS 18 1,1 45 0,0255 0,1764 0,800
SGA 95 5,8 241 0,0350 0,2100 0,750
Età di transizione
13 0,8 36 0,0062 0,0434 0,510
Adulto 252 15,3 767 0,0040 0,0255 0,300
Fuori Nota 16 1,0 58 0,0280 0,1931 0,670
Missing 152 9,2 801 0,0280 0,1750 1,000
Totale 1651 5595 47
48
Diagnosi Peso, Dose, Posologia, Frequenza
Peso, Posologia, Frequenza /
Dose, Posologia, Frequenza
Posologia, Frequenza
solo Peso
Età Neonatale
7 0 39
Deficit GH 2449 195 692 1
Turner 162 6 78
IRC 2 16 0
PWS 38 4 3
SGA 163 16 61 1
Età Transizione
8 8 20
Età Adulta 139 97 531
Fuori Nota 45 2 11
Missing 25 11 765
Totale Visite 3038 355 2200 2
Parametri della Scheda Terapia (Peso, Dose, Posologia, Frequenza) farmacosorveglianza
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Peso Dose (mg/kg/die-mg/kg/ sett) Frequenza Posologia
26,00 3,250 3 84.500 45,80 3,300 7 1.900 16,60 3,500 7 0.500 14,50 3,600 6 0.600 18,00 4,000 7 0.560 14,00 4,200 6 0.600 18,60 4,500 6 0.750 19,60 4,500 6 0.750 20,30 4,500 6 0.750 22,10 4,500 6 0.750 23,00 4,610 6 0.770 25,40 4,610 6 0.770 29,20 4,610 6 0.770 32,80 4,610 6 0.770 36,00 4,700 6 0.780 38,80 4,700 6 0.780 21,50 5,000 5 1.000 21,80 5,000 5 1.000 24,00 5,000 5 1.000 31,50 6,000 6 1.000 22,00 6,000 6 1.000 23,00 6,000 6 1.000 24,00 6,000 6 1.000 27,90 6,000 6 1.000 28,60 6,000 6 1.000 31,70 7,000 7 1.000 33,60 7,000 7 1.000 25,90 7,000 7 1.000 28,60 7,000 7 1.000 36,40 7,000 7 7.000
7,000 7 1.000 53,00 7,200 6 1.200 39,00 8,000 6 1.330 43,20 8,000 6 1.330 31,00 8,000 6 1.330 32,10 8,000 6 1.330 35,80 8,000 6 1.330 38,00 8,000 6 1.300 40,50 8,000 6 1.330 42,30 8,000 6 1.330 47,50 9,800 7 1.400 38,00 10,000 6 1.670 35,50 10,000 6 1.700 44,50 10,000 6 1.670 39,00 10,000 6 1.700 40,60 10,000 6 1.700 46,10 10,000 6 1.700 50,00 10,000 6 1.700 53,20 10,000 6 1.700 70,00 30,000 3 30.000
Dose e posologia discordanti
farmacosorveglianza
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Guadagno percentuale in SD
SD Maschi (n.ro) Femmine (n.ro)
1° V UV delta 1° V UV delta
"<=-3,0" 21 10 -52% 31 12 -61%
"-3,0 -2,0" 158 80 -49% 112 50 -55%
>-2,0 117 206 +76% 47 128 +172%
Totali 296 296 190 190
Sottogruppi
Fascia d'età
• Bambino
Diagnosi
• Deficit GH
Terapia
• >= 3 anni
Parametri auxologici
• Altezza (cm) inizio e ultima visita
Scopo Valutare l'efficacia terapeutica del rGH nel GH deficit in relazione al genere
Distribuzione per classi di SD alla 1° Visita
SD Maschi Femmine
"<=-3,0" 21 7% 31 16%
"-3,0 -2,0" 158 53% 112 59%
>-2,0 117 40% 47 25%
Totali 296 100% 190 100%
Distribuzione per classi di SD all'ultima visita
SD Maschi Femmine
"<=-3,0" 10 4% 12 6%
"-3,0 -2,0" 80 27% 50 26%
>-2,0 206 70% 128 68%
Totali 296 100% 190 100%
a parità di durata di terapia (ca 3 aa),
nella classe SD>-2,0 (meno grave)
i maschi sono aumentati dal 40% al 70%
le femmine sono aumentate dal 25% al 68%
p<0,001 p=0,315
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Le elaborazioni dei dati del RNAOC informatizzato
consentono di :
• Verificare la qualità dei dati inseriti dalle unità operative
• Effettuare farmacosorveglianza nazionale
• Mettere a punto statistiche disponibili per gli esaminatori
regionali e i supervisori
• Fornire dati epidemiologici per problematiche scientifiche
di rilievo
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La nota 39 della Determinazione AIFA del
18/11/2010, prevede la segnalazione di ogni
prescrizione di terapia a base di ormone somatotropo
al registro nazionale. La modalità di tale percorso è
decisa autonomamente dalle Regioni
La terapia di un farmaco viene prescritta come
posologia/die, e, nel caso del rGH si aggiunge la
frequenza settimanale
Il Registro Nazionale degli Assuntori dell’Ormone della
Crescita rappresenta:
strumento di farmacosorveglianza a livello nazionale
e locale
strumento epidemiologico
• per informazioni medico-scientifiche
• per il controllo della spesa sanitaria
• per il controllo degli abusi
strumento di informazione e aggiornamento
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