SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA
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SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA
CAROLINA GARCÍA COSSIOResidente Anestesiología U de A
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CONTENIDO
• Fisiología de la contracción cardiaca• Inotropismo • Mecanismos de acción inotrópicos
convencionales y en desarrollo• Clasificación y generalidades• Escenarios– Falla cardiaca y cirugía– Shock séptico
• Conclusión
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INTRODUCCIÓN
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
VOLUMEN EYECCIÓN
InotropismoPostcargaPrecarga
VO2= GC x CaO2
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CONTRACCIÓN CARDÍACA
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LIBERACIÓN DE CALCIO INDUCIDA POR CALCIORELAJACIÓN DEPENDIENTE DE ATP
CALCIO EN RS: SISTOLESALIDA DE CALCIO: DIÁSTOLE
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CONTRACCIÓN CARDÍACA
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CONTRACCIÓN CARDÍACA
European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845
ENERGÍA QUÍMICA EN ENERGÍA MECÁNICA
NÚMERO DE PUENTES POR UNIDAD DE TIEMPO
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CONTRACCIÓN CARDIACA
EL CONSUMO DE ENERGÍAVELOCIDAD DE
CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN
Disponibilidad de CaAfinidad del Ca por
la TcFuerza de unión entre los puentes
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¿CÓMO EL CORAZÓN REGULA EL INOTROPISMO?
• LONGITUD DE LA FIBRA (MECANISMO DE FRANK-STARLING)– El más importante– No depende del calcio (co-operatividad)
• FRECUENCIA– Dependiente de calcio
• CATECOLAMINAS– Estímulo Beta o Alfa– Mediado por AMPc– Mejora la contracción y la relajación a expensas de disminuir
la economíaEuropean Heart Journal (2011) 32, 1838-1845
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FISIOPATOLOGÍA FALLA CARDÍACA
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COMPROMISO DEL INOTROPISMO
European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845
FUNCIÓN DIASTÓLICA
FUNCIÓN SISTÓLICA
ARRITMIAS
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MECANISMO DE ACCIÓN
European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845
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NUEVOS INOTRÓPICOS
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BETA AGONISTAS
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011
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BETA AGONISTAS
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011
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DOBUTAMINA
• Receptores β1 dosis dependiente• Dosis mayores en el paciente que consume
crónicamente β-bloqueadores• Combinación con Inoconstrictores para
mantener adecuada presión de perfusión• Recomendación IIa, nivel de evidencia B• Infusión continua 2-20 ug/kg/min
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INHIBIDORES DE LA PDE
• Independiente del receptor β• Inodilatador puro (↑AMPc)– ↓ postcarga de ambos ventrículos
• Efecto lusitrópico• Menor riesgo de arritmias• Efecto sinérgico al combinarlo con β –agonistas• HTP, Falla cardiaca derecha POP cirugía cardiaca• Recomendación IIa, Nivel de evidencia B• Infusión 0,37-0,75 ug/kg/min
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011
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INHIBIDORES DE LA PDE
Curr Opin Crit Care 16:432-441 (2010)
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SENSIBILIZADORES DEL CALCIO
• Aumenta la sensibilidad de la troponina C por el calcio (INOTRÓPICO)– No aumenta el consumo miocárdico de O2– Sólo durante la sístole
• Canales de K dependientes de ATP en el músculo liso (VASODILATACIÓN)– Vasculatura pulmonar y coronaria
• Metabolito activo que ejerce el efecto hasta por 1 semana– Infusión por no más de 24 horas– 48 horas previo a cirugía cardiaca
• Evidencia IIa, nivel de evidencia BPOSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011
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SENSIBILIZADORES DEL CALCIO
• Dosis de carga 12 mg/kg en 10 minutos• Infusión continua 0,05 mg/kg/min• Pico de acción: 30 minutos• Duración 1 hora• No se requiere disminución de la dosis en
insuficiencia hepática ni renal• Costo, tiempo de inicio?, sólo o en
combinación?, no está disponible en EUAAnesthesiology Clin 28 (2010) 753-760
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FALLA CARDIACA
• 70 años• HTA, enfermedad
coronaria, DM 2• LE por abdomen agudo
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FALLA CARDIACA
• ESTADIO DE LA FALLA CARDIACA• TIPO DE DISFUNCIÓN: SISTÓLICA VS DIASTÓLICA• SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE Y ESTADO
HEMODINÁMICO• TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FALLA CARDIACA Y TIEMPO
DE EVOLUCIÓN
¿QUÉ INFORMACIÓN QUISIERA TENER PARA ESTABLECER EL
RIESGO?
•Falla cardíaca estadio C•Disfunción sistólica y diastólica tipo I (trastorno de la relajación)• FE 40%• Cardiopatía hipertrófica•Clase funcional II•IECAS, ARA 2, Beta-bloqueadores, diuréticos, ASA, espironolactona, control glicemia con insulina
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FALLA CARDIACA
• CONTROL DEL RITMO
Br J Anaesth 2004; 93: 74-85
Br J
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FALLA CARDIACA
IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LOS MEDICAMENTOS DEL MANEJO DE FALLA
CARDIACA Y MODIFICACIONES EN EL PERIOPERATORIO
REGULACIÓN A LA BAJA DE LOS RECEPTORES BETAMAYOR PROPORCIÓN DE RECEPTORES B2 (40% VS 20%)MEJOR RESPUESTA A DOBUTAMINA QUE A DOPAMINA
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011
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FALLA CARDIACA
¿HAY INDICACIÓN PARA EL INICIO DE INOTRÓPICOS DESDE
EL PREOPERATORIO?
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SOLO ESTÁN INDICADOS CUANDO HAY EVIDENCIA DE BAJO GASTO
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-Perfusión tejidos adecuada
FALLA CARDIACA
• MONITORÍA• AGENTES ANESTÉSICOS• MANEJO DEL DOLOR• CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
¿CUÁL SERÍA SU PLAN DE MANEJO INTRAOPERATORIO?
-INDUCTOR DE ELECCIÓN-Etomidato?, Ketamina?
-ANESTÉSICOS INHALADOS-Inotrópicos negativos
Br J Anaesth 2004; 93: 74-85
-Evitar el uso de AINES -Adecuado control del dolor POP
Br J Anaesth 2004; 93: 74-85
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FALLA CARDIACA
¿EN CASO DE NECESITAR UN INOTRÓPICO CUÁL SERÍA EL DE
SU ELECCIÓN Y QUE CONSIDERACIONES TENDRÍA?
-MILRINONE: INODILATADORAlteración de la función plaquetaria, hipotensión, arritmias, efectos en la
RVP, RVS y GC al disminuirlo subitamente
Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2001)
-DOBUTAMINA: INODILATADOR-Aumento del CMO, arritmias,
Aumento de la FC Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2011)
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SHOCK SÉPTICO
• Mujer, 40 años• HTA controlada• Colangitis• CPRE
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SHOCK SÉPTICO
¿PORQUE INOTRÓPICOS EN SEPSIS?
•La función miocárdica está deprimida en el paciente con sepsis a pesar de que las variables hemodinámicas muestren aumento del gasto cardiaco•25-50% de los pacientes tienen disfunción ventricular izquierda en grados variables
Curr Opin Anesthesiol 16: 432-441 (2010)
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SHOCK SEPTICO
• Primer y tercer día de la sepsis• Duración 7—10 días• Disminución de la contractilidad global o
segmentaria – Disminución de la FE
• Dilatación aguda de leve a severa• Mediadores inflamatorios• Indicación de tratamiento está en la evidencia de
hipoperfusión
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SHOCK SÉPTICO
•Use dobutamina en el paciente con disfunción miocárdica, demostrada por presiones de llenado altas y bajo gasto cardiaco (1C)•No se debe aumentar a valores supranormales (1B)
Crit Care Med 2008; 36:296-327
Mantener PAM >65 mmHgNoradrenalina o dopamina son los de elección administrados por vía central (1C)Adrenalina, fenilefrina, o vasopresina no se adminstran como opción inicial (2C)
Crit Care Med 2008; 36:296-327
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CONCLUSIONES
• Los inotrópicos son medicamentos que hacen parte del manejo del paciente con evidencia de hipoperfusión tisular secundaria a bajo gasto cardiaco. Es deber del anestesiólogo conocer las indicaciones, mecanismo de acción y efectos secundarios de este grupo de medicamentos para hacer un adecuado uso de ellos
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“Aprender sin pensar es inútil, pensar sin aprender es peligroso”
CONFUCIO