Sonographie des Intestinaltrakts · 2009. 12. 17. · Sonographie des Intestinaltrakts da sie vor...

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Sonographie des Intestinaltrakts da sie vor allem die kleineren und unzugänglich gelegenen Tumoren nicht sicher genug erfasst. Dennoch werden immer wieder Tumoren entdeckt, zufällig oder weil man nach ihnen gezielt sucht aufgrund eines Tastbefundes, einer klinischen Frage- stellung oder einer Endoskopie. Untersuchungstechnik Wesentlich ist eine systematische Technik, mit der der ganze Dickdarm entlang seiner Achse abgefahren wird, wobei vorhandenes Gas verdrängt wird und, wenn die Flexu- ren eingesehen werden sollen, der Bauch herausgedrückt wird. Das terminale Ileum ist der einzige Fixpunkt am Dünndarm, der ansonsten in Bahnen quer und längs, mittels ausreichender Kompression abgefahren werden kann. Entblähende Substan- zen haben sich nicht bewährt. Die Hydrokolonsonographie, bei der der Dickdarm retrograd mit Wasser gefüllt wird, hat sich nicht allgemein durchsetzen können. Die perineale Sonographie, bei der die Sonde auf und um das Rektum aufgesetzt wird, ist bei proktologischen Fragen (Fistel, Abszess, Tumor und Rezidiv) hilfreich. Das Becken und im Becken liegende Darmsegmente können mit einer ins Rektum oder die Vagina eingebrachten, nach vorne sektoriell abstrahlenden Sonde beurteilt werden. Alternative Verfahren Der Maßstab in der Diagnostik entzündlicher oder neoplastischer Prozesse im Dickdarm und im einsehbaren Dünndarm ist die Endoskopie und Histologie entnom- menen Gewebes. Die Endosonographie des Rektums hilft, die Therapie bei Karzinomen zu planen (primäre Operation versus präoperativer Radiochemotherapie). Standard ist die Untersuchung mit hochfrequenten, zirkulär rotierenden, mechanischen Schallsonden. Durch den Arbeitskanal eines Endoskops eingeführte miniaturisierte Schallsonden können zwischen einem T1- und einem T2-Stadium unterscheiden. Mit der Abdomenübersichtsaufnahme in mindestens 2 Ebenen wird weiterhin freie Luft nachgewiesen, komplementär zur Sonographie. Bei der Ileusdiagnostik gilt sie unter chirurgischen Gesichtspunkten ebenfalls als Standarduntersuchung. Vorteile gegenüber der Sonographie hat die Übersichtsaufnahme vor allem beim Dickdarm- ileus, der meist durch starke Blähungen gekennzeichnet ist. Der Kolonkontrasteinlauf hat vor Operationen eine gewisse Bedeutung behalten, um ein Übersichtsbild zu gewinnen. Ansonsten wird er bei endoskopisch nicht pas- sierbaren Stenosen bzw. schwieriger Anatomie eingesetzt. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und bei Tumorverdacht ist die Dünn- darmpassage nach Sellink weiterhin als Standardmethode anzusehen. Alternativ wird die MR- oder CT-Kontrastmitteluntersuchung des Dünndarms durchgeführt. Mit der Computertomographie und der Kernspintomographie können wie mit der Sonographie Organ überschreitende, entzündliche oder maligne Infiltrationen, Abszesse oder ausgedehnte Einblutungen nachgewiesen werden. Um freie und besonders gedeckte Perforationen zu diagnostizieren, ist die CT die sensitivste Methode. Wichtige akute Erkrankungen des Darmtrakts (Appendizitis, Divertikulitis, Ileus, Verschluss zentraler Mesenterialgefäße) werden zuverlässig dargestellt. Ob Kolonpolypen oder Karzinome mittels virtueller Koloskopie gesehen oder ausge- schlossen werden können, ist noch nicht ausreichend evaluiert. Mit speziellen MRT- Spulen lassen sich Befunde am und um das Rektum erkennen. Funktionelle Techniken: Die Bestimmung der Transitzeit durch das Kolon, anorektale Manometrie, Defäkographie und andere funktionelle Untersuchungstechniken kön- nen durch die transabdominelle Ultraschalltechnik nicht ersetzt werden. Einige Unter- sucher nutzen die perineale Sonographie in der Diagnostik der analen Inkontinenz. Klinischer Wert der Sonographie des Intestinums (Dünn- und Dickdarm) Die Sonographie bildet das Lumen, die Wand mit ihren physiologischen Schichten und die Umgebung des Darms ab, nicht jedoch das Oberflächenepithel. Sie kann Aus- sagen machen über die Weite und die Echogenität des Lumens, über die Dicke und einen abweichenden Aufbau der Wandschichten, über pathologische Prozesse, die den Darm überschreiten und sich im Mesenterium und Peritoneum ausdehnen. Ob sich ein Befund im Dickdarm oder Dünndarm befindet, lässt sich meist entschei- den; an welcher genauen Stelle des Dünndarms manchmal nicht. Von Darmgas über- lagerte Wandabschnitte und im Becken liegende Schlingen sind oft schwer zugäng- lich. Damit ist ein komplettes Screening des Darms nicht möglich. Ätiologie pathologischer Befunde Obwohl es typische Befunde und Konstellationen von Klinik und Sonographie gibt, ersetzt die Sonographie niemals die Histologie. Diese muss durch Endoskopie oder auch durch perkutane Biopsie gewonnen werden. Indikationen Der Darm gehört in die Liste der Organe, die bei einer kompletten abdominellen Sonographie angesehen werden. Dabei werden immer auch zufällige Befunde erho- ben. Sodann ist die Abklärung diffuser und vor allem umschriebener Symptome oder Tastbefunde ein Grund für eine als erstes eingesetzte Ultraschalluntersuchung. Oder sie wird bei der Suche nach der Quelle ungeklärter Entzündung, ungeklärtem Blutver- lust, Tumorverdacht, Durchfallerkrankung oder akuter Obstipation angefordert. Bei einer Reihe definierter Krankheiten wird die Sonographie vorrangig eingesetzt oder zur Verlaufskontrolle benutzt. Dazu gehören die Appendizitis, die Divertikulitis, die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, der Ileus, die Perforation. Ein Screening auf Tumoren des Intestinaltrakts ist mit der Sonographie nicht möglich, Link zum Titel: Ulrich Meckler, Sonographische Diffenzialdiagnose - Krankheiten des Gastrointestinaltraktes, Deutscher Ärzte-Verlag 2004

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Sonographie des Intestinaltrakts

da sie vor allem die kleineren und unzugänglich gelegenen Tumoren nicht sichergenug erfasst. Dennoch werden immer wieder Tumoren entdeckt, zufällig oder weilman nach ihnen gezielt sucht aufgrund eines Tastbefundes, einer klinischen Frage-stellung oder einer Endoskopie.

UntersuchungstechnikWesentlich ist eine systematische Technik, mit der der ganze Dickdarm entlang seinerAchse abgefahren wird, wobei vorhandenes Gas verdrängt wird und, wenn die Flexu-ren eingesehen werden sollen, der Bauch herausgedrückt wird. Das terminale Ileumist der einzige Fixpunkt am Dünndarm, der ansonsten in Bahnen quer und längs,mittels ausreichender Kompression abgefahren werden kann. Entblähende Substan-zen haben sich nicht bewährt. Die Hydrokolonsonographie, bei der der Dickdarmretrograd mit Wasser gefüllt wird, hat sich nicht allgemein durchsetzen können. Dieperineale Sonographie, bei der die Sonde auf und um das Rektum aufgesetzt wird, istbei proktologischen Fragen (Fistel, Abszess, Tumor und Rezidiv) hilfreich. Das Beckenund im Becken liegende Darmsegmente können mit einer ins Rektum oder die Vaginaeingebrachten, nach vorne sektoriell abstrahlenden Sonde beurteilt werden.

Alternative VerfahrenDer Maßstab in der Diagnostik entzündlicher oder neoplastischer Prozesse imDickdarm und im einsehbaren Dünndarm ist die Endoskopie und Histologie entnom-menen Gewebes. Die Endosonographie des Rektums hilft, die Therapie bei Karzinomen zu planen(primäre Operation versus präoperativer Radiochemotherapie). Standard ist dieUntersuchung mit hochfrequenten, zirkulär rotierenden, mechanischen Schallsonden.Durch den Arbeitskanal eines Endoskops eingeführte miniaturisierte Schallsondenkönnen zwischen einem T1- und einem T2-Stadium unterscheiden.Mit der Abdomenübersichtsaufnahme in mindestens 2 Ebenen wird weiterhin freieLuft nachgewiesen, komplementär zur Sonographie. Bei der Ileusdiagnostik gilt sieunter chirurgischen Gesichtspunkten ebenfalls als Standarduntersuchung. Vorteilegegenüber der Sonographie hat die Übersichtsaufnahme vor allem beim Dickdarm-ileus, der meist durch starke Blähungen gekennzeichnet ist.Der Kolonkontrasteinlauf hat vor Operationen eine gewisse Bedeutung behalten, um ein Übersichtsbild zu gewinnen. Ansonsten wird er bei endoskopisch nicht pas-sierbaren Stenosen bzw. schwieriger Anatomie eingesetzt.Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und bei Tumorverdacht ist die Dünn-darmpassage nach Sellink weiterhin als Standardmethode anzusehen. Alternativ wirddie MR- oder CT-Kontrastmitteluntersuchung des Dünndarms durchgeführt. Mit der Computertomographie und der Kernspintomographie können wie mit derSonographie Organ überschreitende, entzündliche oder maligne Infiltrationen,Abszesse oder ausgedehnte Einblutungen nachgewiesen werden. Um freie undbesonders gedeckte Perforationen zu diagnostizieren, ist die CT die sensitivsteMethode. Wichtige akute Erkrankungen des Darmtrakts (Appendizitis, Divertikulitis,Ileus, Verschluss zentraler Mesenterialgefäße) werden zuverlässig dargestellt. ObKolonpolypen oder Karzinome mittels virtueller Koloskopie gesehen oder ausge-schlossen werden können, ist noch nicht ausreichend evaluiert. Mit speziellen MRT-Spulen lassen sich Befunde am und um das Rektum erkennen.Funktionelle Techniken: Die Bestimmung der Transitzeit durch das Kolon, anorektaleManometrie, Defäkographie und andere funktionelle Untersuchungstechniken kön-nen durch die transabdominelle Ultraschalltechnik nicht ersetzt werden. Einige Unter-sucher nutzen die perineale Sonographie in der Diagnostik der analen Inkontinenz.

Klinischer Wert der Sonographie des Intestinums (Dünn- und Dickdarm)Die Sonographie bildet das Lumen, die Wand mit ihren physiologischen Schichtenund die Umgebung des Darms ab, nicht jedoch das Oberflächenepithel. Sie kann Aus-sagen machen über die Weite und die Echogenität des Lumens, über die Dicke undeinen abweichenden Aufbau der Wandschichten, über pathologische Prozesse, dieden Darm überschreiten und sich im Mesenterium und Peritoneum ausdehnen.Ob sich ein Befund im Dickdarm oder Dünndarm befindet, lässt sich meist entschei-den; an welcher genauen Stelle des Dünndarms manchmal nicht. Von Darmgas über-lagerte Wandabschnitte und im Becken liegende Schlingen sind oft schwer zugäng-lich. Damit ist ein komplettes Screening des Darms nicht möglich.

Ätiologie pathologischer BefundeObwohl es typische Befunde und Konstellationen von Klinik und Sonographie gibt,ersetzt die Sonographie niemals die Histologie. Diese muss durch Endoskopie oderauch durch perkutane Biopsie gewonnen werden.

IndikationenDer Darm gehört in die Liste der Organe, die bei einer kompletten abdominellenSonographie angesehen werden. Dabei werden immer auch zufällige Befunde erho-ben. Sodann ist die Abklärung diffuser und vor allem umschriebener Symptome oderTastbefunde ein Grund für eine als erstes eingesetzte Ultraschalluntersuchung. Odersie wird bei der Suche nach der Quelle ungeklärter Entzündung, ungeklärtem Blutver-lust, Tumorverdacht, Durchfallerkrankung oder akuter Obstipation angefordert. Bei einer Reihe definierter Krankheiten wird die Sonographie vorrangig eingesetztoder zur Verlaufskontrolle benutzt. Dazu gehören die Appendizitis, die Divertikulitis,die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, der Ileus, die Perforation. Ein Screening auf Tumoren des Intestinaltrakts ist mit der Sonographie nicht möglich,

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52 Sonographie des Intestinaltrakts

Größe

¶ Beispiel 1

¶ Beispiel 2

Messen kann man am Intestinaltrakt einiges: die Weitedes Lumens, die Dicke der Wand und ihrer einzelnenSchichten, die Ausdehnung fokaler Befunde. Folglichgibt es für den Normalbefund auch Maße, die aber nureine eingeschränkte Aussagekraft haben: Die Breite derDarmwand variiert mit ihrer Kontraktion und innerhalbeines pathologischen Befundes. Das Lumen variiertabhängig von der Nahrung und der Verdauung. In Bei-spiel 2 kontrastiert ein in seiner Wand etwas verdickterDickdarm und mit kollabiertem Lumen gegen die kreis-rund (Form!) aufgetriebenen Dünndarmschlingen, dieihn umgeben. In Bild 1 ist sowohl die Darmwand alsauch das Lumen verbreitert. Im dritten Bild ist die Wanddes Darms sicherlich mit knapp 1 cm (einseitig) patholo-gisch und die einzelnen Schichten sind für sich zu breit– das Maß jedoch variiert von Stelle zu Stelle. Herdbe-funde kann man verlässlicher messen: so erstreckt sichdas invasive Kolonkarzinom des 4. Bildes auf 5 x 6 cm.Der vorgeschaltete Darmabschnitt ist verdickt – ent-zündlich oder durch Arbeitshypertrophie.

Die Form ist in der Sonographie häufig wesentlicher alsdie Größe, so auch am Darm. Ein kreisrund aufgeweite-ter Darmabschnitt bedeutet zumeist, dass die Passagebehindert wird oder zu viel Inhalt im Lumen ist. Imersten Bild wird Dünndarm durch einen Morbus Crohnsubtotal und wohl schon länger eingeengt, denn dasvorgeschaltete Segment ist aufgeweitet, rund und vonechogenem Inhalt angefüllt. Im zweiten Bild sind vieleDünndarmschlingen mit echofreiem Inhalt gefüllt, derdurch eine rege Peristaltik durchmischt wird: Es handeltsich um eine Malabsorption bei Sprue. Die Form derWand kann beschrieben werden als für bestimmteDarmabschnitte typisch wie in Bild 3, in dem ein verdick-tes Sigma noch die durch die Plicae semilunares einge-schnürte Form des Dickdarms bewahrt hat und in demalle Darmschichten abzugrenzen sind (Architektur).Ebenso in Bild 2, in dem der typische Aufbau des proxi-malen Dünndarms mit den im Millimeterabstand fol-genden Kerckringschen Falten zu sehen sind. Dagegenist in Bild 4 ein Darmsegment in seiner Wand verdicktund bei einem Karzinom des Sigmas pathologisch ver-formt.

¶ Beispiel 3

¶ Beispiel 4

Form

¶ Beispiel 1

¶ Beispiel 2

¶ Beispiel 3

¶ Beispiel 4

Morphologische Kategorien

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53Morphologische Kategorien

Der Aufbau des Darms (seine Architektur) besteht ein-mal darin, dass er wie alle Hohlorgane ein Lumen undeine Wand hat. Zum Zweiten in der sonographisch ana-lysierbaren Struktur der Wand mit ihren Schichten. ZumDritten aus dem in der Farb- und Dopplersonographiedarstellbaren intramuralen Gefäßsystem. Somit kannman ein pathologisch aufgeweitetes Lumen beschrei-ben, vor allem aber eine pathologisch verdickte Wand:Sind die Schichten noch abgrenzbar? Welche Schicht istbesonders verbreitert? Oder ist das Schichtenbild nichtmehr erkennbar und sogar destruiert? Zuletzt kann einepathologisch verbreiterte Darmwand klassifiziert wer-den als „nicht durchblutet“ (keine Gefäße darstellbar)bis „hypervaskularisiert“.Im ersten Beispiel ist das Lumen des Dünndarms weniggefüllt. Es wird an den zentralen Gasblasen erkannt.Dann folgt eine Wand, in der alle Schichten sichtbar undunterschiedlich verdickt sind (Morbus Crohn). Danebenim Beispiel 2 ein gyriform verbreitertes Kolon mit erhal-tener Schichtung bei Enterokolitis. Dann in Bild 3 einterminales Ileum, an dem die äußeren Schichten nochabgegrenzt werden können, die inneren Schichtenjedoch echoarm aufgetrieben sind (M. Crohn). Zuletzt in Bild 4 die Destruktion der Darmarchitektur durcheinen bizarren entzündlichen Tumor bei einer Darm-tuberkulose.

Die Echogenität des Darminhalts variiert je nach Art und Zusammensetzung des Inhalts und hier wieder vonDünndarm zu Dickdarm, da dieser mehr Gas enthält.Oftmals ist im Dünndarm das Lumen kollabiert und ent-hält wenig Material. Bei starker Sekretion und regerPeristaltik dagegen ist der Inhalt echofrei mit verwirbel-ten Partikeln, vor allem bei Malabsorption oder Gastro-enteritis. Dafür gibt das nebenstehende Bild 1 einerSprue mit vergrößerten mesenterialen Lymphknoteneinen Beleg. Wenn eine Stenose schon länger besteht,wird der gestaute Inhalt echogener, wie im Beispieleines Bridenileus (Bild 2). Am dilatierten Dickdarm mitseiner Mischung von flüssigen oder eingedickten Fäzesbeherrscht Darmgas meist das Bild, und man erkenntden Dickdarmileus an aufgeweiteten Lufthauben. BeiKolitis kann der Stuhl gemischt echogen und mit Gas-blasen und Partikeln versetzt sein. Die normale Darmwand ist geschichtet echogen und amDünndarm im kollabierten Zustand als gefaltete Lamel-len zu sehen. Am Dickdarm wird man nur mit höherenFrequenzen die Wand vor dem sie echoreich überstrah-lenden Lumen auflösen können. Diffuse Befunde vari-ieren von echoarm bis echoreich. In Beispiel 3 ist dasSigma bei einer floriden ulzerösen Kolitis echoarm ver-dickt, in Beispiel 4 dominiert bei einem Morbus Crohndes terminalen Ileums die echoreiche Submukosa dasBild. Fokale Befunde können echofrei sein, echoarm undstark echogen.

Echogenität

¶ Beispiel 1

¶ Beispiel 2

¶ Beispiel 3

¶ Beispiel 4

Architektur

¶ Beispiel 1

¶ Beispiel 2

¶ Beispiel 3

¶ Beispiel 4

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Sonographische Anatomie des IntestinaltraktsWie für die Anatomie des Magens beschrieben, lassensich die physiologischen Schichten der Darmwand mit hö-herfrequenten Sonden exakt abbilden: Dabei folgt aufeine echoreiche Außenschicht, die die Serosa repräsen-tiert, eine echoarme L. muscularis propria, die manch-mal durch eine echostarke Lamelle in die äußere longi-tudinale und die innere zirkuläre Schicht unterschiedenwerden kann. Danach kommt die echoreiche L. submu-cosa. Zuletzt folgt nach innen die echoarme L. mucosa.

Das Lumen ist entweder Gas gefüllt und damit echo-reich (es überlagert dann bei niedrigen Schallfrequenzenaus physikalischen Gründen die vor ihm liegendenWandschichten) oder mit unterschiedlich reflexogenemInhalt gefüllt. Manchmal ist vor allem der Dünndarmechofrei. Das Kolon ist meist mit Gas gefüllt. Das Lumendes Dünndarms wird von Kerckringschen Falten unter-teilt, das Lumen des Kolons von den Plicae semilunares.Erstere werden nur von den inneren Schichten gebildet,in Letztere zieht die L. muscularis propria mit hinein.

Topographie des IntestinaltraktsDas Jejunum wird in größeren Abschnitten links derMittellinie sichtbar, das Ileum vor allem im mittlerenund rechten Unterbauch. Man kann beide vom Gas hal-tigen Kolon durch die Plicae circulares (KerckringscheFalten) unterscheiden, wenn ihr Lumen Flüssigkeit ent-hält. Diese Falten halten einen Abstand von wenigenMillimetern ein (der Abstand vergrößert sich nach dis-tal), die Haustren des Dickdarms folgen im Abstand von Zentimetern aufeinander.

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Anatomie und Topographie des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

Der Dünndarm ist mit echofreiemLumen und gefalteter Wand querangeschnitten. Dabei ziehen dieinneren Schichten wie die Laminamucosa und submucosa in die Fal-

ten hinein, während die L. muscularis propria außen ver-bleibt. Am Kolon zieht demgegenüber die L. muscularispropria in die Plicae semilunares mit hinein.

Mehrere Dünndarmschlingen imlinken Unterbauch sind teils quer,teils längs getroffen. Das Lumenist nicht mit Flüssigkeit gefüllt undkollabiert. Die Reihung der Falten,

die im Abstand von Millimetern aufeinander folgen,erinnert an Hirnwindungen.

In einem Längsschnitt über einemAbschnitt des Jejunums sind dieFalten in einer Reihe angeordnet.Auf die echoarme L. mucosa folgtjeweils eine echoreiche Lamina

submucosa. Abgeschlossen wird der Schnitt beiderseitsvon einem längs laufenden Teil der L. submucosa undvon der L. muscularis propria.

Im linken Unterbauch ist in einemSchrägschnitt ventral die Bauch-wand mit konisch verlaufenderRektusmuskulatur zu sehen. Esfolgt nach dorsal der Peritoneal-

raum mit echoreichem Omentum und mesenterialemFett. Dorsal und lateral sind die Arteria und Vena iliacaangeschnitten. In der Bildmitte ist das Sigma mit seinenWandschichten quer getroffen.

Das Colon descendens ist längsabgebildet. Es ist mit Gas gefülltund durch die Plicae in Haustrenunterteilt. Die Falten folgen imAbstand von Zentimetern aufein-

ander. Die Schichtung der Wand ist mit dem verwende-ten niedrigfrequenten Übersichtschallkopf nicht zuerkennen, zumal die schmale Darmwand von dem starkreflektierenden Gas haltigen Lumen überstrahlt ist.

Das Umkehrbild zum vorangegan-genen entsteht, wenn das Kolonstatt mit Gas mit Flüssigkeit ange-füllt ist. Meist führt eine Lavage,um eine Koloskopie vorzubereiten,

zu diesem Bild. Aus diesem Grund ist der Dickdarm hierungewöhnlich dilatiert. Echogene Luftblasen bewegensich langsam in der Flüssigkeit.

Ai

Vi

¶ Dünndarm

¶ Dünndarm

¶ Dünndarm

¶ Kolon

¶ Kolon

¶ Kolon

Anatomie

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Häufiger ist das Dünndarmlumen kollabiert. Dannerkennt man den Dünndarm an seiner geschichteten, inunterschiedlichen Anschnitten getroffenen Wand, vorallem mit hochfrequenten Sonden. Häufig ist auch Peri-staltik am Dünndarm zu sehen.Im linken Oberbauch sieht man oft ein kleeblattartig umsein Meso gelegtes Jejunumkonvolut, das dadurch dieForm einer (zweiten) Niere vortäuscht.Der ileozökale Übergang lateral der Beckengefäße istdurch den Wechsel von sichelartigem Darmgas aus dem

kompressiblen, Ingesta enthaltenden Dünndarm erkenn-bar. Oft sieht man mit hochfrequenten Sonden die Ileo-zökalklappe mit etwas verdickter echoreicher Submu-kosa sich ins Zökum vorstülpen. Das auf sie zulaufendeterminale Ileum ist über den Musculus iliopsoas aus-gestreckt, seine Wand ist harmonisch geschichtet, ohneQuerfalten, das Lumen enthält unterschiedlich viel flüs-sige Ingesta.Dem Zökum entspringt die Appendix als blind endender,oft kollabierter, wenig Stuhl oder Gas enthaltender

Schlauch. Die Iliakalgefäße und der M. iliopsoas sind dieLandmarken für diese Region.Dem Colon ascendens folgt man lateral anhand seinerGas gefüllten Haustren bis zur rechten Flexur. Das Trans-versum verläuft variabel. Hat man es „verloren“, kannman es im Körperlängsschnitt und in seinem Organ-querschnitt kaudal des sicher sichtbaren Magens alsGashaube suchen. Die Flexura lienalis ist oft unter demRippenbogen versteckt und wird durch die Milz vonlateral oder bei herausgedrücktem Bauch gesucht.

Anatomie und Topographie des Intestinaltrakts

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Topographie

Anatomie und Topographie des Intestinaltrakts

Mit dem distalen Duodenum lei-ten wir aus dem oberen Gastro-intestinatrakt in den unteren über.Die Pars inferior duodeni liegtretroperitoneal vor den großen

Bauchgefäßen. Je nach Inhalt und Peristaltik ist sieunterschiedlich echogen. Hier wirkt der Inhalt „solide“und könnte mit einem retroperitonealen Tumor wieetwa einem malignen Lymphom verwechselt werden.

Der letzte Teil des Duodenumsgeht am Treitzschen Band in dasJejunum über. Die flexura duode-nojejunalis wird kaudal des Pan-kreaskorpus angetroffen. Hier

kann das Duodenum im Körperlängsschnitt mit einemTumor etwa des Pankreas verwechselt werden, wennsein Inhalt homogen echoarm ist und nicht verwirbeltwird.

Im linken Oberbauch, kaudal derMilz und kaudal ventral der Niereentsteht infolge einer Mesenterial-falte oftmals ein wie ein Kleeblattoder eine Niere angeschnittenes

Bild ineinander übergehender Dünndarmschlingen.

Größere Konvolute von Dünn-darmschlingen finden sich in derlinken Bauchhälfte. Hier sind eineReihe von ihnen in kollabiertemZustand angetroffen. Die Falten

lassen ein hirnwindungsartiges Bild entstehen. Ob essich eher um Jejunum oder um Ileum handelt, wäre ingefülltem Zustand an der Zahl und Dichte der Falten zuerkennen: nach distal nehmen sie ab.

Das terminale Ileum wird antypischer Stelle vor dem rechtenMusculus iliopsoas gesucht. Esenthält meist wenig Luft und kanndamit vom Zökalpol abgegrenzt

werden. Die Wandschichten sind mit höherfrequentenSonden regelhaft zu differenzieren. Im Bild ist hinterdem längs getroffenen Ileum eine gering echoarm ver-dickte Appendix quer angeschnitten zu sehen. Dorsalwölbt sich der echoarme, von quer geschnittenen Binde-gewebsfasern durchzogene Musculus psoas vor.

Das terminale Ileum mündet ander Ileozökalklappe in das Kolon.Mit hochfrequenter Sonde lassensich die Schichten gut sehen, hiervor allem die an der Bauhinschen

Klappe oft breite und gewundene Submukosa.

Le PaDu

Ni

Ni

LeGb

AoVcDu

Co Ap

Bw

Mp

¶ Duodenum distal

¶ Jejunum

¶ Jejunum

¶ Dünndarm

¶ Terminales Ileum

¶ Bauhinsche Klappe

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Der absteigende Dickdarm ist lateral und dorsal leicht zufinden, bis ins Sigma, das vor die Beckengefäße und denMusculus iliopsoas zieht. Im Becken ist der Verlauf variabel, das distale Sigma unddas proximale Rektum wie auch Dünndarmabschnitteim kleinen Becken sind besser durch nach vorne abstrah-lende („endfire“) Sonden via Vagina oder Rektum einzu-sehen. Hinter der gefüllten Harnblase und der Vaginarespektive Prostata liegt das Rektum, auf das man wieauf das restliche kaudale Becken einen zusätzlichen Blick

werfen kann, wenn man Schallsonden unterschiedlicherFrequenz und damit Penetration auf dem Perineum plat-ziert.

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Topographie

Anatomie und Topographie des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

Ein Fixpunkt, um das Kolon zu fin-den, ist die rechte Kolonflexur, diein einem Interkostalschnitt aufLeber und rechte Niere eingestelltwird. Im Bild ist das Kolon mit

Gas gefüllt, Wand und Inhalt sind nicht zu beurteilen;vor allem wegen der verwendeten niedrigen Sonden-frequenz und der Totalreflexion mit Reverberationendurch Gas.

Die linke Kolonflexur kann analogin einem Interkostalschnitt durchMilz und Pankreas erfasst werden.Hier ist sie einmal mit Stuhl undweniger mit Gas gefüllt. Kranial

medial ist der Magenfundus angeschnitten. ZwischenKolon und Magen befindet sich der in diesem Fall sehrechogene Pankreasschwanz. Er entwickelt sich vom Milz-hilus weg etwas nach kaudal. Die Vena lienalis ist mehr-mals zu sehen: Im Pankreasschwanz kranial, sodann alsSegmentvene der Milz.

Das absteigende Kolon wird anseinen Gasblasen identifiziert. AmBesten in einem Querschnitt wiehier in der linken Flanke vor derMuskulatur des Rückens. Gele-

gentlich ist dieser Kolonabschnitt kontrahiert und dannschwieriger zu finden. Das Colon ascendens wäre inidentischer Höhe rechts zu finden; fast immer mit starkechogenem Inhalt.

Wie man rechts das terminaleIleum vor dem M. iliopsoas findet,kann man links vor diesem echo-armen Muskel eine typische Darm-figur suchen: Das proximale Sigma

biegt sich hier vor den Iliakalgefäßen ins kleine Becken.Mit dem im Bild verwendeten hochfrequenten Schall-kopf lässt sich das Gas ausdrücken und die geschichteteWand beschreiben.

Im Becken liegt das Rektum dorsalvon Vagina oder Prostata und istdurch die gefüllte Harnblase gutzu erfassen. Im Bild ist es mit sei-nen Schichten längs hinter Uterus

und Vagina zu sehen. Es enthält einzelne Gasblasen.Hinter der Gebärmutter befindet sich ein ovales echo-armes Organ mit einem echoreicheren Zentrum: ein ver-größertes rechtes Ovar.

In einem Querschnitt über dermäßig gut gefüllten Harnblasefolgt zuerst die Vagina mit erkenn-barer Wandschichtung. Danachkommt das ebenfalls geschichtete

Rektum. Seitlich und dorsal liegen das Fettgewebe derFossa ischiorectalis und die Muskulatur des Beckens.

LePa

MaCo

Le

Ni

HbVa

HbUt Va

Ov

¶ Rechte Kolonflexur

¶ Linke Kolonflexur

¶ Colon descendens

¶ Sigma

¶ Rektum

¶ Rektum

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Pathologische Befunde am Darm lassen sich wie amMagen aufteilen in solche des Lumens und in solche derWand. Als weitere differenzialdiagnostische Kriterienkönnen ihr Ort und ihre Ausdehnung herangezogen wer-den. Schließlich hilft die Analyse der Darmwand weiter.Darüber hinaus können umgebende oder versorgendeStrukturen wie die Mesenterien und die Gefäße beach-tet werden.

Dilatiertes DarmlumenDas Darmlumen kann dilatiert sein, weil die Passagebehindert ist, weil die Peristaltik versagt oder weil ver-mehrt Flüssigkeit anflutet und nicht ausreichend resor-biert wird. In der angelsächsischen Literatur wird zwi-schen Obstruktion und dem Ileus infolge fehlender Peri-staltik unterschieden. Demgegenüber hat sich im deut-schen Gebrauch die Unterscheidung zwischen mechani-schem und paralytischem Ileus eingebürgert. Die Obstruktion kann von der Stenose bis zum komplet-

ten Darmverschluss reichen. Die sonographischen Zei-chen der mechanischen Obstruktion finden wir imDarmlumen, an der Darmwand und an der Umgebungdes Darms, also im Mesenterium bzw. Peritoneum: AmDünndarm ist das Lumen dilatiert, die Darmschlingenerscheinen im Querschnitt rund. Das Lumen ist mit Flüs-sigkeit angefüllt. Diese ist anfangs eher echofrei. Gas-bläschen und andere Partikel werden lebhaft bewegt.Später erlischt die zu Beginn starke Peristaltik, der Inhaltdes Darmes wird echogener.

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

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Mechanischer Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Beim mechanischen Dünndarm-ileus ist das Darmlumen erweitert.Die Kerckringschen Falten ragenim Abstand von Millimetern insLumen. Die große Zahl von Falten

zeigt, dass es sich um ein proximales Darmsegment han-deln muss. Der Darminhalt ist anfangs echofrei mit ver-wirbelten starken Reflektoren, die Luft oder Partikelnentsprechen.

Wenn der dilatierte Dünndarmtangential angeschnitten wird,werden die Falten in ihrer ganzenBreite abgebildet und es entstehtdas Bild so genannter „Klaviertas-

ten” oder von „Strickleitern“.

Nach distal nimmt die Dichte derFalten ab, ihre Abstände werdengrößer. Somit kann man dieseserweiterte Darmsegment alsIleum ansprechen. Bis auf Arte-

fakte ist es mit echofreier Flüssigkeit gefüllt.

Das Darmlumen ist an diesen quergeschnittenen Schlingen rundlichdilatiert. Es handelt sich um eindistales Segment (Ileum), denn imzugehörenden Längsschnitt sind

nur wenige Falten zu sehen. Die Darmwand ist leichtverbreitert und geschichtet. Die Peristaltik ist rege. Zwi-schen den Darmschlingen hat sich etwas Aszites ange-sammelt.

In einem Anschnitt des deutlichdilatierten Ileums findet sich teil-weise sedimentierter Speisebrei.Um den Darm ist wenig Aszitessichtbar. Bei der Patientin wurde

vor Jahren ein M. Crohn diagnostiziert. Sie war langeZeit beschwerdefrei, klagt nun aber über rezidivierendeabdominelle Koliken. Die Weite des Dünndarms (über5 cm) und der echogene Inhalt sprechen für einen längerbestehenden subtotalen Darmverschluss.

Hier ist der angestaute Inhalt inkreisrunder Schlinge wenigerechogen. Dafür ist die Darmwandetwas deutlicher verdickt, vorallem in der echoreichen Schicht

der Submukosa. Allerdings läuft der Schnitt rechts imBild genau durch eine Kerckringsche Falte, was diesesAreal besonders dick erscheinen lässt. Die Falten sindkurz und plump.

¶ Jejunum

¶ Jejunum

¶ Ileum

¶ Ileum

¶ Ileum

¶ Jejunum

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Die Falten ragen im Jejunum im Abstand von Millime-tern ins erweiterte Lumen. Im Ileum sind sie kürzer undweiter gestreut. Sie werden zunehmend plumper. InNahsicht und mit höheren Schallfrequenzen kann mandie Schichten gut unterscheiden, die L. mucosa undL. submucosa können verbreitert sein. Bei chronischerObstruktion kann durch Arbeitshypertrophie die L. mus-cularis verdickt sein. Etwas Aszites umgibt den Darm. Der verschlossene Dickdarm wird durch ein Gemisch vonGas und Flüssigkeit aufgetrieben: Aufgeweitete Haus-

tren beherrschen das Bild. Die Wand kann an den Faltenverbreitert sein, sonst ist sie eher ausgedünnt. Beim alleinigen Dünndarmileus ist das Kolon kollabiert.Man sucht diesen kollabierten Darm an typischen Stel-len: an rechter und linker Flexur, im Unterbauch rechtsam Zökum und links am Übergang aus dem Colon des-cendens ins Sigma. An diesen Orten kann man zugleichdie Höhe eines Dickdarmverschlusses bestimmen. BeimDünndarmileus ist diese Bestimmung außer bei hochsitzender oder ileozökaler Obstruktion schwieriger.

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Mechanischer Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

Besteht eine Obstruktion länger,ist der Verschluss nicht komplettund kommen immer wiederIngesta hinzu, wie hier bei einemstenosierenden Morbus Crohn des

terminalen Ileums, dann fallen kreisrunde, mit starkechogenen Ingesta angefüllte Dünndarmschlingen insAuge. Sie können über 6 cm aufgedehnt sein. Die Faltensind aufgebraucht, auch in proximalen Segmenten.

Das Bild zeigt einen Dünndarm-ileus. Nunmehr wird im rechtenund linken Mittelbauch, an denFlexuren und am Übergang vomSigma zum Deszendens gezielt

nach dem Kolon gesucht. Es wird im Bild an der Parsascendens als kollabierter Schlauch mit etwas verdickterWand und wenig Gas im Lumen gefunden. Also mussdie Ursache der Obstruktion ab dem Zökum rückwärtsgesucht werden.

Im Bereich der rechten Flexur gibtdie gefüllte Gallenblase das Schall-fenster auf das kollabierte Kolon.Kaudal folgen dilatierte Dünn-darmschlingen, die das Bild be-

herrschen. Sie sind kreisrund und ihr Inhalt ist relativechoreich. Ihre Wand ist verdickt. Oft wird bei Ileus derInhalt der Gallenblase zumindest partiell echogen, washier nicht der Fall ist.

Ein Längsschnitt im rechten Mittel-bauch zeigt das dilatierte und mitflüssigem Stuhl gefüllte Colonascendens. An der Hinterwand ist die Haustrierung eindeutig zu

erkennen. Der Patient wurde 3 Monate vorher an einemRektumkarzinom operiert und klagt nun über ständigeDurchfälle. Solche „paradoxen Diarrhöen“ kommen beiinkompletten Stenosen vor.

Beim Dickdarmileus behindernstarke Blähungen die Untersu-chung. Dadurch ist der Darm nachdorsal nicht mehr abgrenzbar. Indiesem Querschnitt des Colon

ascendens ist neben dem Darmgas auch echogenerflüssiger Stuhl sichtbar. Trotz deutlicher Distension istdie echoarme Wand (durch Hypertrophie der Laminamuscularis) gut erkennbar.

Zwei dilatierte Haustren werdenvon Gas angefüllt und sind voneiner verdickten Falte unterteilt.Damit sind nur noch ihre unterdem Schallkopf liegenden Anteile

zu sehen. In diesen Fällen ist der radiologisch so ein-drucksvolle Dickdarmileus sonographisch wenigerprägnant – es muss gezielt nach dem Abstand der Dick-darmfalten gesucht werden, um zu ermessen, wie weiter aufgedehnt ist.

¶ Kolon

¶ Kolon

¶ Kolon

¶ Chronischer Ileus

¶ „Hungerdarm“

¶ „Hungerdarm“

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Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

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Ursachen des Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Ein akut einsetzender und in denrechten Unterbauch lokalisierterSchmerz mit deutlicher Peritonitisführte den Untersucher zum Bildineinander verdrehter Ileumschlin-

gen. Die Proximale ist dorsal zusammen mit ihrem echo-reichen Mesenterium kreisförmig angeschnitten undvon der Distalen, ventral liegenden umschlossen. Distaldavon hier nicht abgebildeter Dünndarmileus mit regerPeristaltik.

Während das dynamische Bild von ausgesprochen hyperaktiverPeristaltik in aufgeweiteten Dünn-darmschlingen beherrscht wird,fällt bei der Suche nach einer Ur-

sache ein aperistaltisches Segment auf, das in einigenAnschnitten von einem echoarmen paraintestinalenGewebe eingeschnürt scheint. Es wurde der klinischeund sonographische Verdacht auf einen Bridenileusgeäußert und operativ bestätigt. Reichlich Aszites, dersich schnell bilden kann.

Im Bereich einer echoreichenFormation direkt unter der Bauch-decke kommt es zu einer filifor-men Einengung des Dünndarms.Die zuführende Schlinge ist deut-

lich echoarm wandverdickt. Bei Inspiration war derechoreiche Anteil an der Bauchdecke adhärent. Operativfanden sich starke Verwachsungen und eine hämor-rhagische Infarzierung am Dünndarm.

Bei uncharakteristischen Abdomi-nalschmerzen sah man kreisrundeAnschnitte von Dünndarm, der inmehreren Schichten teleskopartiginvaginiert und ein Dünndarmseg-

ment mit echoreichem Mesenterium einschließt. Proxi-male Darmsegmente waren dilatiert. Die Darmwandwar nicht geschwollen, das Mesenterium nicht verdickt,es fand sich kein Aszites. Noch während die Untersu-chung fortgesetzt wurde, reponierte sich die Invagina-tion von selbst.

Ein äußerer Dünndarmabschnittist als Ring um den invaginiertengelegt. Vor dem invaginierten Teilliegt echoreiches Mesenteriummit Gefäßen und kleinen Lymph-

knoten. Als Grunderkrankung war eine Sprue bekannt.Dabei finden sich solche nicht immer vergrößerten, aber echoarmen und abgerundeten Lymphknoten. Die Obstruktion des Darmlumens war konservativ zubeherrschen.

Bei älteren Kindern und Jugend-lichen kann Dünndarm in Dünn-darm invaginieren, noch häufigerIleum in Kolon. Oft ist dies ein kur-zes, reversibles Ereignis, zufällig

bei der Sonographie beobachtet. Hier allerdings zeigtdie Schwellung der Wand das Ödem, proximal bestandein Ileus und Aszites hatte sich gebildet. Somit ist hiereine komplette Invagination zu diagnostizieren.

¶ Invagination

¶ Invagination

¶ Invagination

¶ Strangulation

¶ Bride

¶ Bride

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Unter den vielen Ursachen eines Darmverschlusses kanndie Sonographie einige gut erkennen: maligne Tumoren,chronische Darmentzündung, Divertikulitis, Peritoneal-karzinose und Bauchwandhernien sind dabei relativhäufig. Seltener sind: Invagination (spontan bei Kindern,sekundär durch Polyp, Tumor oder Entzündung beiErwachsenen), Gallensteinileus, Bezoare, Meckel-Diver-tikel, maligne Lymphome, Darmwandhämatome, Darm-und Peritonealtuberkulose u. a. m. Hinweis auf einen „Bridenileus“ als häufigster Ursache

des verschlossenen Dünndarms kann ein starres, viel-leicht sogar etwas wandverdicktes Darmsegment ineiner hyperaktiven Umgebung sein. Selten gelingt es,den abschnürenden Bindegewebsstrang in mehrerenEbenen direkt darzustellen.Ist keine mechanische Ursache zu finden, kann die Sono-graphie helfen, zwischen einem protrahierten mechani-schen Verschluss, bei dem die Peristaltik sich erschöpfthat, und primär stillstehender Peristaltik (paralytischerIleus) zu unterscheiden: Beim mechanischen Verschluss

wird der Dünndarm vor allem mit echoreicher, passivpendelnder Flüssigkeit aufgetrieben sein, bei der Para-lyse ist das Lumen eher mit Gas gefüllt. Auch werdensowohl der Dünndarm als auch der Dickdarm dilatiertsein – man findet keinen kollabierten Dickdarm („Hun-gerdarm“). Einige den Darm paralysierende Ursachensind sonographisch zu erkennen: Die Paralyse erfolgt alsReaktion auf Gallenkolik, Nierenkolik und Pankreatitis;als Folge von Trauma oder Ischämie; bei Peritonitis usw.Wegweisend ist jedoch die Klinik.

60

Ursachen des Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

Beim Morbus Crohn ist die Darm-wand verdickt und oft fibrosiert.Dadurch wird die Stuhlpassagemechanisch behindert. Das Aus-maß der Stenose kann sonogra-

phisch dynamisch beurteilt werden: Hier ist zwar dieWand zwingenartig verbreitert; während der Patientbefragt wird, flottiert jedoch echogener Inhalt frei hinund zurück. Wird der Schallkopf weniger stark ange-drückt, entfaltet sich das scheinbar stenosierte Lumen.Es besteht keine relevante Obstruktion.

An dieser Enge staut sich der In-halt im Dünndarm deutlich auf:die vorgeschaltete Darmschlingeist kreisrund erweitert. Währendder Untersuchung bewegt sich

echoreicher Stuhl durch das fadendünne Lumen inmit-ten der verdickten Wand. Diese ist vor allem durch dieechoreiche Submukosa dominiert. Eine weitere Enge aneinem anderen Dünndarmsegment ist ventral davonangeschnitten.

Zuerst fielen die Zeichen einesDünndarmileus ins Auge: erheb-lich weite Schlingen; echoreicherInhalt; leicht verdickte Wand;keine Falten; etwas Aszites. Im

rechten Unterbauch war dann die Ursache als etwa 6 cm langes, echoreich stenosiertes terminales Ileum zu sehen. Der Morbus Crohn dieser Patientin war vorhernicht bekannt. Weitere Diagnostik war in der akutenSituation nicht nötig und möglich. Die konservativeTherapie versagte. Die Patientin wurde operiert.

Wenn ein größerer Gallenstein –öfter in den Dünndarm als in denDickdarm – perforiert, kann er sichan Engstellen festsetzen. Bei derSuche nach der Ursache eines

Dünndarmileus stößt man auf eine sehr echostarke,gebogene Reflexgruppe mit Schallschatten. Meist ist derStein wie hier am ileozökalen Übergang gefangen. DieGallenblase enthält Luft und ist kollabiert, in den Gallen-wegen fibrillieren Luftreflexe mit Reverberationen.

Eine Bauchwandhernie kann einenIleus erzeugen, wenn Darm stran-guliert und entzündlich fixiert ist.Im Bild ist eine Dünndarmschlingeprolabiert. Die Wand des inkarzer-

ierten Darms schwillt an, das Lumen treibt sich auf, imBruchsack und im Abdomen sammelt sich Aszites. Ist amInhalt des Bruches keine Durchblutung nachzuweisen,so erhärtet dies den Verdacht einer Infarzierung. Umge-kehrt ist eine Infarzierung nicht sicher auszuschließen,wenn vaskuläre Signale nachweisbar sind.

Bei dieser Patientin traten in denTagen nach einer vaginalen Hys-terektomie krampfartige Bauch-schmerzen auf. Neben dilatiertenDarmschlingen wurde im Unter-

bauch ein fixiertes Darmsegment dargestellt, das ineiner peritonealen Lücke teilweise eingeklemmt und vonetwas Flüssigkeit umgeben war. Diese Littresche Herniekonnte in Kenntnis des sonographischen Befundes lapa-roskopisch reponiert werden.

stenose

stenose

CoIl

¶ Gallenstein

¶ Hernie

¶ Hernie

¶ Morbus Crohn

¶ Morbus Crohn

¶ Morbus Crohn

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Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

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Ursachen des Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

An diesem erheblich dilatiertenDickdarmsegment fällt an derWandschichtung auf, dass dieäußere, echoarme Muskulatur ver-dickt ist. Solche „Arbeitshypertro-

phie“ wird bei lange bestehender Obstruktion gesehen,beim M. Crohn oder hier bei einer Aganglionose (beimjungen Erwachsenen erstmals diagnostiziert). Beglei-tend Aszites im Rahmen des chronischen Ileus. SolcheDetails der Schichtung sind nur mit hochfrequentenSonden gut analysierbar.

Wenn der Stuhl zumeist bei sehrBetagten und nach Eingriffen amAnus nicht ausgelassen werdenkann, stauen sich große Gas hal-tige Kotmengen im Dickdarm an.

Hinter der gefüllten Harnblase sind die 6 – 8 Zentimeterbreiten Darmsegmente als Luftsicheln sichtbar.

Wegen eines gedeckt perforiertenMeckel-Divertikels war ein Seg-ment des Ileums reseziert worden.Nach der Operation musste derPatient wiederholt erbrechen.

Sonographisch lag ein mechanischer Dünndarmileus vor.Als Ursache konnte eine Schwellung im Anastomosenbe-reich nachgewiesen werden. Diese bilden sich meistspontan zurück. Hier konnte das Problem erst durch eineRelaparotomie mit neuer Anastomose gelöst werden.

Nichtsteroidale Antirheumatikaund Analgetika können umschrie-bene Ulzera im Kolon erzeugen,die endoskopisch oftmals asym-metrisch, quer zur Längsachse des

Darms und auf den Querfalten verlaufen. In der Folgekönnen narbige Strikturen entstehen, die die Darmlich-tung stenosieren. Sonographisch ist der Befund meistausgedehnter, eine echoarme, zwingenförmig stenosie-rende Verdickung der Wand erstreckt sich über mehrereZentimeter.

Einige Wochen nach Operationeines Sigmakarzinoms klagt derPatient über ständige Diarrhöen.Der Dickdarm ist bis zur Anasto-mose dilatiert und mit Stuhl-

wasser gefüllt. Das endosonographische Bild zeigt eineEngstelle ohne Hinweis für einen Rezidivtumor. DieseNarbenstenose führte zu den „paradoxen Diarrhöen“.

Ein dilatierter Abschnitt des Sig-mas ging gleichmäßig in einengeres normal geschichtetesDickdarmsegment über. Dieses hat während der gesamten Unter-

suchung seine Form nicht geändert. Die histologischeUntersuchung des resezierten Darmsegmentes erbrachteeine Narbenstenose nach abgelaufener Divertikulitis.

¶ NSAR-Stenose

¶ Narbenstenose

¶ Divertikulitisstenose

¶ M. Hirschsprung

¶ Koprostase

¶ Anastomosenenge

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Ungewöhnliche Mengen von Flüssigkeit im Darmlumenkönnen andere Ursachen als mechanische Obstruktionund paralytischen Ileus haben: Malabsorption und vermehrte Sekretion kommen beimikrobieller Enteritis, bei Sprue, Morbus Whipple, beiInfektionen im Rahmen von AIDS und vielen anderenErkrankungen (Enzymdefekte, Stoffwechselkrankheiten,Endokrinopathien) vor. Bei ausgeprägter Enteritis und Sprue ist die Peristaltikoft sehr rege, die Dünndarmschlingen sind dilatiert, Gas-

bläschen und andere Partikel werden verwirbelt. Bei dereinheimischen Sprue mit Eiweißmangel sind die Faltenund die Darmwand verdickt, die Schichtung ist erhalten,vor allem die echoarme L. mucosa ist betont. Bei Enteritis, Sprue, Morbus Whipple und Infektion mitMycobacterium avium intrazellulare sind mesenterialeLymphknoten teilweise erheblich vergrößert.Die intestinale Pseudoobstruktion erzeugt das Bild eineschronischen Ileus mit konstant weit gestellten Abschnit-ten des Dünn- oder Dickdarms.

Därme, die zur Koloskopie vorbereitet werden, könnendurch die große Menge nicht resorbierbarer Flüssigkeitdilatiert sein.

62

Ursachen des Ileus

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

¶ Kolonkarzinom

¶ Lymphom

¶ Lymphom

¶ Kolonkarzinom

¶ Peritonealkarzinose

¶ Peritonealkarzinose

Eine häufige Ursache des Ileussind Kolonkarzinome. Wenn dieseGeschwülste größer werden undfür die Sonographie günstig lie-gen, werden sie als echoarme oder

gemischt echogene Tumoren mit eingelassener, ver-formter und ausgedünnter Luftstraße des Lumens dar-gestellt. Ihre Grenze ist je nach Stadium unregelmäßigoder scharf. Die Schichten der Wand sind nicht mehrabgrenzbar.

2 Monate nach einer Whipple-Operation wegen Pankreaskarzi-nom konnte der Patient wegenständigem Erbrechen keine Nah-rung mehr aufnehmen. Sonogra-

phisch war der Magen dilatiert und knapp unterhalbwar im Bereich der Braunschen Anastomose der Dünn-darm eingeschnürt. Die Peritonealkarzinose hatte aufdie Anastomose übergegriffen und sie zwingenförmiginfiltriert.

Bei der Peritonealkarzinose wirddie Stuhlpassage aus vielen Grün-den behindert: weil Darm direktinfiltriert ist; weil Tumormassenvon außen komprimieren; weil

Darmschlingen verkleben; weil die Peristaltik durchgestörte Innervation aufgehoben ist; weil Morphine sie lahm legen. Dies ist ein solches Bild dilatierter Darm-schlingen bei Peritonealkarzinose. Auf andere Darmseg-mente sind von außen Tumorknoten gelagert.

In diesem Panoramalbild ist dasinvasive Wachstum eines Kolon-karzinoms zu sehen, das dieDarmlichtung verschlossen hat. Es entstand bei einer jungen Frau

auf dem Boden eines Morbus Crohn.

Am terminalen Ileum ist die Wandkurzstreckig durch ein malignesLymphom verdickt und das Lumenist eingeengt. Der Darminhalt istaufgestaut. Ähnliche Bilder sind

von Karzinomen des Dickdarms bekannt. Ein einzelner,sehr großer lokoregionärer Lymphknoten (hier nicht ab-gebildet) erweckte jedoch den Verdacht auf das maligneLymphom.

Mantelzelllymphome des Darmsproduzieren häufig polypoideTumoren. Diese können sehr großwerden und durch den Zug derTumormasse einen langen Stiel

bekommen. Dann invaginieren sie häufig. Hier liegt einesolche Invagination vor, die einen (durch Schwenkein-läufe reversiblen) Kolonileus erzeugt hat.

Le

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Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

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Andere Ursachen

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Der ganze linke Ober- und Mittel-bauch ist von einer dilatiertenDarmschlinge eingenommen. Dieventral erkennbaren Kerckring-schen Falten zeigen, dass es sich

um eine dilatierte Dünndarmschlinge handelt, in derSpeisebrei abgesintert ist. Es handelt sich um die zufüh-rende Schlinge bei Billroth-II-Magen, die durch ein Karzi-nom des Magenstumpfes okkludiert ist.

Bei der Lavage, mit der eine Kolo-skopie vorbereitet wird, treibenmehrere Liter nicht resorbierbarerFlüssigkeit das Kolon auf. Das Gasist weitgehend ausgeschieden,

neues nicht entstanden. Die Falten des Kolons ragen indeutlich größerem Abstand ins Lumen als im Dünndarm.Die Haustren sind in typischer Weise nach außen kon-vexbogig begrenzt.

Wenn bei einer Malabsorptionund/oder Hypersekretion Flüssig-keit nicht mehr ausreichend resor-biert wird, entsteht das Bild dila-tierter Dünndarmschlingen. Das

Lumen ist echofrei mit verwirbelten Partikeln, das Fal-tenrelief ist ausgeprägt und dicht. Hier war eine akuteinfektiöse Enteritis die Ursache.

Postoperativ ruhte die Darmtätig-keit bei diesem Patienten, der Leibwar aufgetrieben, die Darmgeräu-sche spärlich. Der proximale Dünn-darm war von echofreier Flüssig-

keit geweitet, der Inhalt bewegte sich nur passiv. Einemechanische Obstruktion erschien damit nicht wahr-scheinlich, ein nicht durchblutetes, echoarm verdicktesSegment (als Hinweis auf Gefäßverschluss) wurdenirgends gefunden. Später wurde der Darm, nachdem er medikamentös stimuliert war, wieder tätig.

Eine chronische Ischämie beein-trächtigt hier die Rückresorptionim Dünndarm. Es resultieren dieunspezifischen sonographischenPhänomene von echofrei dilatier-

ten Darmschlingen, verdickten Darmfalten mit gut sicht-barer Schichtung, hier allerdings reduzierter Peristaltik:Die echogenen Partikel scheinen eher passiv bewegt.

Bei infektiöser Enteritis nimmt die Fähigkeit des Dünndarms zurResorption ab und er sezerniertverstärkt: Auch hier ist das Lumenmit unterschiedlich echogenem,

meist echofreiem Inhalt gefüllt, allerdings nicht über2,5 cm erweitert. Die Falten sind noch deutlich erkenn-bar.

¶ Postoperative Atonie

¶ Chronische Ischämie

¶ Enteritis

¶ Okkludierte Schlinge

¶ Lavage

¶ Malabsorption/Hypersekretion

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Viele peritoneale Erkrankungen können das Bild einesIleus imitieren oder mit ihm verwechselt werden. Sokann gefangener Aszites etwa bei Peritonitis infolgeeiner Pankreatitis oder einer Bauchfelltuberkulose aus-sehen wie dilatierte Darmschlingen. Die Peritonealkarzinose ist in ihrer Mischung aus Aszi-tes, Partikeln, Fibrinfäden und Tumorknoten und ande-rerseits segmental aufgetriebenen Dünndarmschlingenmit einem Darmverschluss zu verwechseln, auch wennnoch kein eigentlicher Ileus vorliegt.

Sind Hohlorgane in die freie Bauchhöhle perforiert, ent-steht ein Aszites mit flottierenden Partikeln, der als Ileusfehlinterpretiert werden kann.Peritoneale Hämatome können eine dilatierte, gemischtechogene Aufweitung des Lumens imitieren, ihr Inhaltist jedoch nicht beweglich.Zystische Prozesse der Bauchhöhle oder von Organender Bauchhöhle wie mesenteriale Zysten, Ovarialkys-tome, Harnverhalt und andere mehr können auf denersten Blick wie dilatierte Darmschlingen aussehen.

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Andere Ursachen

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Sonographie des Intestinaltrakts

Nach Knochenmarktransplanta-tion ist neben der Haut der Darmdas häufigste Ziel der Abstoßung.Einmal kann seine Wand uncha-rakteristisch verbreitert sein. Zum

anderen wird der Stuhl nicht mehr ausreichend einge-dickt, die vermehrte Sekretion nicht resorbiert undsomit das Lumen aufgetrieben.

Bei der Zöliakie ist das Lumenechofrei geweitet mit rege verwir-belten Partikeln. Die Falten wer-den proximal weniger dicht undkürzer, distal nehmen sie kompen-

satorisch zu. Die Wand ist akzentuiert verdickt. DieSchlingen sind im Querschnitt schlaff und nicht wiebeim Ileus kreisrund. Es entsteht Aszites. Die Mesenteri-alvenen sind stark durchblutet und teilweise weitge-stellt, mit orthogradem Fluss zur Leber hin. Mesenteri-ale Lymphknoten sind geschwollen.

Der Morbus Whipple ist sonogra-phisch nicht sicher von der Spruedifferenzierbar. Auch hier ist dasLumen des Dünndarms infolge derMalabsorption aufgetrieben und

rege durchmischt. Die Falten sind kurz und plump. DieWandschichten bleiben erkennbar. Die mesenterialenLymphknotenpakete sind noch größer und echoreicherals bei der Sprue. Die Infektion mit Mycobacteriumavium intrazellulare erzeugt analoge Befunde.

Bei der Colitis ulcerosa kann ent-zündliches Sekret zum Bild einesdilatierten Darmschlauchs ohneHaustren und mit kaum verdickterWand summieren. Da die Peristal-

tik oft fehlt, ist bei solchem wurstartig aufgetriebenemDickdarm an das toxische Megakolon oder an eine durchdie oft eingesetzten Immunsuppressiva gefördertenekrotisierende Enterokolitis zu denken.

Hier ist das Kolon ebenfalls erwei-tert, das Lumen mit sedimentier-tem Stuhl und Sekret angefülltund aperistaltisch. Die Wand istgering verdickt, vor allem die

L. submucosa ist echoreich und breit. Luftblasen klebenan der ventralen Wand, sind aber auch schon in dieWand getreten. Einzelne Luftblasen sind im Haupt-stamm der Pfortader zu sehen. Es bestand klinisch eintoxisches Megakolon bei Colitis ulcerosa, das konserva-tiv beherrscht wurde.

Die radiogene Enterokolitis führtzu Fibrosen und Narben in derDünndarmwand und im Mes-enterium. Das führt zu einerMalabsorption mit dilatierten

Darmschlingen und zu ulzerierenden, fistelnden undstenosierenden Läsionen. Im Bild ist der Dünndarmerheblich erweitert, die Peristaltik aufgehoben, dieDarmwand ausgedünnt, aber noch erkennbar geschich-tet. Der an anderer Stelle reichlich vorhandene Aszitesist im gezeigten Abschnitt nur gering ausgeprägt.

¶ Colitis ulcerosa

¶ Toxisches Megakolon

¶ Radiogener Ileus

¶ Graft-v.-Host-Disease

¶ Sprue

¶ M. Whipple

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Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

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Differenzial-diagnose

Erweitertes Lumen des Intestinaltrakts

Auf den ersten Blick schien eindilatiertes Darmsegment mit Luft-blasen vorzuliegen. Die echoarmeovale Raumforderung lag aberretroperitoneal, wie bei Atmung

und Kompression zu sehen war. Es handelte sich umeinen ausgedehnten Abszess mit Gas bildenden Bakte-rien. Die ventral anliegenden Darmschlingen zeigteneine akzentuiert geschichtete Wand, die beim dahinterliegenden Abszess nicht abgrenzbar ist.

Die peritoneale Tuberkulose kann mit einem Ileus verwechseltwerden, da die dilatierten Darm-schlingen und reichlich Aszites mitSepten und echoarmem Material

diesen Eindruck aufdrängen. Zudem führt die Tuberku-lose über Narbenstränge und entzündliche Massen zurStenose von Darmschlingen, ähnlich wie die peritonealeKarzinose, und ist damit nicht nur eine Differenzialdiag-nose des Ileus, sondern manchmal eine seiner Ursachen.

Beim Pseudomyxom des Perito-neums entsteht ein ähnliches Bild,das ebenfalls für einen Ileus gehal-ten werden kann: echoarme bisechofreie Tumormassen und Aszi-

tes sind von Septen durchzogen und umschließen oft-mals dilatierte, da stenosierte Darmschlingen. Auch hier ist wie bei der Tuberkulose eine Komplikation derErkrankung der eigentliche Ileus. Er ist eine der Todesur-sachen dieser Krankheit, vor allem, wenn mesenterialeGefäßverschlüsse beteiligt sind.

Das Mesotheliom des Peritoneumsist selten. Eine variable Mischungvon knotigen und plattenartig auf-gelagerten Tumoren, von Aszitesmit Septen, von echoarmer Perito-

nitis und dilatierten Darmschlingen lässt an einen Ileusdurch peritoneale Karzinose oder an eine entzündlichePeritonitis etwa durch Tuberkulose denken; zumalstenosierte Darmschlingen zu sehen sind. Da das Meso-theliom zum kompletten Ileus führen kann, ist die Diffe-renzialdiagnose nur klinisch entscheidbar.

Der Befund sieht aus wie ein Ileusmit einer dilatierten Darmschlingeund aufschwimmenden Luftbla-sen. In Wirklichkeit war es flüssi-ger und fester Darminhalt, der bei

einem Karzinom des Sigmas in die freie Bauchhöhleperforiert war und rasch Aszites entstehen ließ.

Ein echofreies, zystisches Areal desUnterbauchs bewegt sich, wennauch träge, aktiv peristaltisch mitbeweglichen Luftblasen und einerkriechenden Kontraktion in der

Wand. Zu anderen Zeitpunkten ist der Befund wenigermit Flüssigkeit gefüllt oder gar nicht auffindbar. Es isttatsächlich Darm, der aber mit Urin gefüllt ist – eineKunstblase nach Blasentumor, die aus Ileum geformtwurde und sich in den Darm entleert (Ileumconduit).

¶ Mesotheliom

¶ Perforation

¶ Ersatzblase

¶ RetroperitonealerAbszess

¶ Peritoneale Tuberkulose

¶ Pseudomyxomaperitonei

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Die normale Darmwand ist durch die Sonographie bes-ser als durch alle anderen Bild gebenden Verfahren inihre Schichten auflösbar, wenn höherfrequente Sondenbenutzt werden. Zumindest wird die echoarme L. mus-cularis regelhaft gesehen. Schon der normale Darmzeigt bei Kontraktion und an der Bauhinschen Klappeeine in der echoreichen L. submucosa manchmal verbrei-terte Wand. Ansonsten ist bei dosierter Kompressioneine Grenze von < 2 mm für die normale Wanddickeanzunehmen. Die kontrahierte Darmwand allerdings

kann bis 5 mm dick werden.

Pathologisch verdickt ist die Darmwand bei einer gro-ßen Zahl von Darmerkrankungen, angefangen vomÖdem als Begleitreaktion, über die entzündliche Reak-tion bei Infektionen, die chronisch-entzündliche Darm-krankheit, die Einblutung, die Durchblutungsstörung,Stoffwechselprozesse bis hin zu den Neubildungen.Die sonographische Morphologie hilft in derDifferenzierung von Verdickungen der Darmwand:

– Wo sind sie lokalisiert?– Sind sie diffus, disseminiert oder unifokal ausgeprägt?– Wie ist die Echogenität?– Ist die Schichtung erhalten oder destruiert?– Welche Schicht dominiert das Bild?– Ist das Darmlumen stenosiert?– Ist die Darmumgebung (Mesenterium, Omentum, Peri-

toneum, Retroperitoneum) beteiligt?– Ist die Vaskularisation beurteilbar, in der Veränderung

selbst und in den speisenden großen Gefäßen?

66

Zysten

Echofreie Befunde der Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Im Rahmen infiltrativer entzünd-licher und neoplastischer Prozesseim Mesenterium mit Gefäßver-schlüssen und Stenosen kann eszu einer typischen echoreichen

Wandverdickung der Submukosa kommen, die mögli-cherweise durch einen lymphatischen Stau bedingt ist(„weißer Darm“). In diesem Zusammenhang entstandhier eine Lymphzyste. Differenzialdiagnostisch muss aneine dysontogenetische bzw. Duplikationszyste gedachtwerden.

Auch in diesem Fall hat sich eineRetentionszyste durch Verschlussmesenterialer Lymphbahnen beieinem metastasierenden malig-nen Tumor ausgebildet. Ventral

hat sich etwas Aszites angesammelt, die Darmwand istentzündlich echoreich verdickt.

In Aszites, der aus anderer Ursacheentstanden war, ist ein vom Ileumausgehender fibröser Strang miteiner Zyste sichtbar. Zu den Resi-duen des Ductus omphaloenteri-

cus gehören einmal die Meckel-Divertikel, zum anderendie hier abgebildete Dottergangszyste.

Dieses hantelförmige Gebildezeigte eine Wandschichtung und formt sich langsam peristal-tisch um. Da die Läsion direkt anDünndarmschlingen heranreichte,

wurde der Verdacht auf ein Divertikel geäußert. Opera-tiv bestand ein großes Meckel-Divertikel. Weil derDivertikelhals verschlossen war, staute sich Sekret imDivertikel.

Kollateralen bei portalem Hoch-druck oder Verschlüssen im Pfort-adersystem können als zystischeHerdbefunde in der meist auchechoreich verbreiterten Submu-

kosa des Darms erscheinen. Durch dynamische Unter-suchung identifiziert man diese „Zysten“ als tubulär und durch den Farbdoppler als Gefäße. Hier handelt essich um Kollateralgefäße bei tumorbedingter Throm-bose der V. mesenterica inferior.

In der verdickten Submukosa desDarms fanden sich immer wiederechofreie, nicht tubuläre und imFarbdoppler nicht vaskuläre Raum-forderungen. Wir haben sie als

Darmwandödem nach einem konservativ beherrschtenIleus gedeutet.

Varia

¶ Meckel-Divertikel

¶ Kollateralen

¶ Ödem

¶ Darmwandzyste

¶ Lymphozele

¶ Dottergangszyste

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Echofreie Befunde der Darmwand

67Echofreie Befunde der Darmwand

Eine echofreier Herd entwickeltsich dorsal aus einer akzentuiertverdickten Wand des terminalenIleums. Es handelt sich um einenAbszess bei Morbus Crohn.

Ebenfalls bei einem Morbus Crohnmit akzentuierten und verbreiter-ten Schichten liegt subserös eineovale echofreie Raumforderung,die bei Punktion steril war und

klinisch stumm. Sie wurde als gereinigte Nekrose nachumschriebener Entzündung interpretiert und ändertesich im Verlauf nicht mehr.

Bei der Colitis cystica profundaentstehen in der Darmwand mitMuzin gefüllte Zysten. Sie befin-den sich in der Lamina submu-cosa. Es entsteht ein variables

sonographisches Bild. Durch Entzündung und Ödem istdie benachbarte Darmwand verdickt. Die Ursache dieseRetentionszysten ist unklar: Sie kommen bei einer Reihevon primären Dickdarmerkrankungen vor (bei CED,infektiöser Enterokolitis, Karzinomen; nach Traumataund Bestrahlung; bei Rektumprolaps u. a. m.).

Maligne Lymphome des Darmskönnen sehr echoarme, bis echo-freie Tumoren erzeugen. Wenn siewie hier glatt begrenzt und miteiner Kapsel versehen scheinen,

kann man sie für eine mit etwas Debris gefüllte Zystehalten.

Was zuerst wie Flüssigkeit imDarmlumen aussieht, ist eineovale, fast echofreie, knotige Infil-tration durch die Metastase einesOvarialkarzinoms. Die Darmwand

ist echoreich verdickt, das Lumen keilförmig ausge-spannt und von der Metastase eingedrückt.

Ein vorrangig echofreier Tumormit echoarmen Anteilen undechogenen Septen verschiebt sichmit dem Dünndarm und liegtmobil im rechten Mittelbauch. Es

handelt sich um ein die Darmwand pelottierendes zysti-sches Lymphangiom, das vom Mesenterium ausging.

Varia

¶ Lymphom

¶ Metastase

¶ Lymphangiom

¶ Abszess

¶ Pseudozyste

¶ Colitis cystica

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Pathologische Befunde in der Wand des Intestinaltraktsgliedern wir im Folgenden einmal nach ihrer Echoge-nität und dann in fokale und in langstreckige Befunde. Bei den fokalen unterscheiden wir, ausgehend zuerstvon der reinen sonographischen Morphologie, in echo-freie, echoarme und echoreiche Befunde. Aber auch hierwird auf die Architektur der fokal veränderten Darm-wand geachtet und zwischen die Schichten erhaltendenund sie destruierenden Veränderungen unterschieden.Die Lage eines Herdbefundes in einer bestimmten

Schicht der Darmwand kann manchmal von Bedeutungsein. Und es wird beachtet, ob das Darmlumen steno-siert wird.Bei den langstreckigen Befunden ist das Kriterium derArchitektur für uns führend, wobei wir zwischen akzen-tuiert verbreiterter Wand mit gut differenzierbarenSchichten, echoarm verbreiterter Wand mit verwasche-nen Schichten, echoreich verbreiterter Wand (meistdurch eine dominante L. submucosa) und einer destru-ierten Schichtung der Darmwand unterscheiden.

Auch bei den langstreckigen Befunden kann beurteiltwerden, wie sie sich auf den Stuhltransport auswirken. Bei allen pathologischen Befunden ist der Blick über dieDarmwand und das Darmlumen hinaus auf die Umge-bung des Darms differenzialdiagnostisch wichtig: Während viele Veränderungen auf den Darm beschränktbleiben, sind bei anderen das Mesenterium, das Omen-tum, das Peritoneum in den pathologischen Prozesseinbezogen, direkt durch Infiltration oder indirekt durchMitreaktion.

68

Morbus Crohn

Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Das terminale Ileum ist mit einemschrägen Schnitt im rechten Unter-bauch längs getroffen. Rechts dor-sal ist zuerst die Arteria iliaca,sodann die Vene quer geschnitten.

Die Schichtung des Darms ist gut erhalten: Ganz außenist er umgeben von einer echoreichen Serosa, an dieeine zarte Muscularis propria anschließt. Darauf folgendie verdickte echoreiche Submukosa und die echoarmeMukosa, die einen filiformen Lumenreflex einfasst.

In einem Querschnitt über ein ent-zündetes Darmsegment sind dieakzentuiert voneinander unter-scheidbaren Schichten von außennach innen zu benennen: Die

Serosa geht kontinuierlich in ein echoreiches entzünde-tes Fettgewebe über. Es folgt die schmale L. muscularispropria, dann eine knotig verdickte L. submucosa, einekleeblätterige L. mucosa und dann einzelne starke Luft-reflexe im Lumen. Rechts ventral im Bild ist etwas Aszi-tes zu sehen.

Dieser schräge Schnitt im rechtenUnterbauch zeigt eine akzentuiertverbreiterte Wand des terminalenIleums. Dieser Typ einer patholo-gisch verdickten Darmwand ist

nicht spezifisch für den Morbus Crohn, da er lediglichein Ödem der Wandschichten mit unterschiedlich ausge-prägtem zellulärem Infiltrat darstellt. Dieses Ödemerscheint in der an Grenzflächen reichen Submukosaechoreich, in der Mukosa echoarm.

Die Übergänge zwischen denTypen einer pathologisch verdick-ten Darmwand sind fließend. Hierdominiert die echoreiche Laminasubmucosa das Bild; dennoch ist

die geringer verbreiterte echoarme Lamina mucosa ganzscharf von ihr abgesetzt. Das Lumen ist komprimiert,nicht zuletzt durch den Druck der Schallsonde.

Auch hier sind die Schichten scharfvoneinander getrennt, allerdingsentwickeln sich aus der echorei-chen L. submucosa zahlreicheechoreiche Septen in die Lamina

muscularis propria, die Fibrosen entsprechen. Dadurchwirkt die Muskelschicht „gezähnelt“.

Die einzelnen Schichten sind auchin diesem Beispiel gut zu unter-scheiden. Die echoreiche Laminasubmucosa beherrscht das Bild.Die Anordnung der Schichten ist

aber nicht gerade und gestreckt (im Längsschnitt überden Darm), sondern gewunden, gyriform. Dies ist Folgeeiner Schwellung der Darmwand, wie sie bei akuten For-men der Entzündung vorkommt, sei es beim floridenMorbus Crohn wie hier, sei es bei der infektiösen Kolitis.

s mpsmmu

Ai

s mp sm

mu

m.iliopsoassehne

¶ Akzentuierter Typ

¶ Gyriformer Typ

¶ Gyriformer Typ

¶ Akzentuierter Typ

¶ Akzentuierter Typ

¶ Akzentuierter Typ

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Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

69

Colitis ulcerosa

VariaEnterokolitis

Die Colitis ulcerosa ist an sich eineauf die Mukosa beschränkte Ent-zündung, im Gegensatz zum trans-muralen Morbus Crohn. Dennochreagieren die anderen Schichten

mit einem Ödem, was bei der Submukosa dazu führt,dass sie echoreich verdickt ist. Diese universale Reaktiondes Darms ist bei der Colitis ulcerosa zu sehen, wenn siein Remission oder im chronischen Dauerstadium ist. Beihoch florider Entzündung allerdings ist die Darmwandkomplett echoarm verbreitert (siehe spätere Beispiele).

Nach der Therapie eines Schubsder Colitis ulcerosa entwickelt sicheine akzentuiertes Schichtungs-bild. Im Gegensatz zum MorbusCrohn bleibt die Entzündung auf

die Darmwand beschränkt; das umgebende Fettgewebe,Mesenterium und Omentum reagieren allenfalls miteinem geringen Ödem.

Nicht stark ausgeprägte Schübeeiner Colitis ulcerosa können unterdem Bild der gyriform angeschnit-tenen, akzentuiert verschwollenenDarmwand erscheinen.

Eine mit akzentuierten Schichtenverbreiterte Darmwand stellt wieausgeführt eine unspezifischeReaktion auf die verschiedenstenSchäden dar und entspricht meist

einem Ödem und zellulärer Infiltration sowie manch-mal rasch beginnender Fibrose. Hier findet sich diesesBild bei einer zystischen Fibrose am terminalen Ileum in einem Schrägschnitt des rechten Unterbauchs.

Die durch Antibiotika ausgelösteKolitis und ihre Sonderform, diepseudomembranöse Kolitis, kannebenfalls das unspezifische Bildder akzentuiert verdickten Darm-

wand produzieren. Sie kann auch gyriform und echo-reich geschichtet sein, wie an anderer Stelle gezeigt.

Bei einer Enterokolitis durch einennicht identifizierten Erreger wardie Wand des terminalen Ileumsund der Appendix akzentuiertgeschichtet und verbreitert. Die

Enterokolitis durch verschiedene Erreger kann unter-schiedliche sonographische Schichtungsbilder hervor-rufen: Meist ist sie gyriform, da die Darmwand kissen-artig verschwollen ist, dann wieder akzentuiert odervordringlich echoreich geschichtet.

AiVi

¶ Zystische Fibrose

¶ Antibiotika assoziierteKolitis

¶ Enteritis

¶ Akzentuierter Typ

¶ Akzentuierter Typ

¶ Akzentuierter Typ

Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

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Gliedert man die sonographisch erkennbaren Verände-rungen der Darmwand nach ihrer Relevanz und Häufig-keit, stehen die chronisch-entzündlichen Darmerkran-kungen, die infektiöse Ileokolitis, die Divertikulitis unddie Appendizitis im Vordergrund. Eine Reihe seltener entzündlicher und Stoffwechsel-erkrankungen erzeugen interessante und manchmalWeg weisende Befunde. Gutartige und bösartige Neubildungen werden oft, abernicht immer sonographisch darstellbar sein.

Vaskuläre VeränderungenDurchblutungsstörungen des Darms, vor allem bei aku-tem Krankheitsbild, sind schwierig zu diagnostizieren.Dennoch kann die Sonographie wichtige Hinweisegeben, da wenig Zeit für aufwändige Diagnostik bleibt.Einmal können die zentralen mesenterialen Gefäße ste-nosiert oder verschlossen sein. Auf der anderen Seitesieht man eine echoarme gyriforme Schwellung derMukosa bei Ödem, später diffus echoarm verdickte undaperistaltische Darmsegmente.

In diesen aperistaltischen Darmsegementen kann dieintramurale Durchblutung vermindert sein oder gänz-lich fehlen. Zuletzt folgt der paralytische Ileus als Spät-zeichen.

70

EnterokolitisSprue

Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Eine Enteritis durch Campylo-bacter jejuni erzeugt einenentzündlichen Tumor aus hirnwin-dungsartig angeschnittenen, ge-schwollenen und akzentuierten

Segmenten des terminalen Ileums. Meist sind echoarmeLymphknoten in der Nachbarschaft zu sehen. Sie sindrundlich oder oval vergrößert und können in Gruppen,vor allem um die Arteria ileocolica liegen.

Vor dem M. iliopsoas ist ein gyri-form akzentuiertes terminalesIleum quer angeschnitten. Dane-ben liegt ein ovaler vergrößerterechoarmer Lymphknoten. Auch

hier wurde das Bild von einer Enteritis durch Campylo-bacter jejuni erzeugt.

Die Wand des Colon ascendens isthier längs geschnitten und zeigtsich gyriform verdickt. Das Lumenist von der kissenartig aufgetriebe-nen Mukosa eingedellt.

Ein längs über das Colon descen-dens geführter Flankenschnittzeigt eine akzentuiert verdickteDarmwand mit gyriformer Schwel-lung. Hier handelt es sich um eine

Salmonelleninfektion.

Die Wand des Sigmas wirkt imLängsschnitt gyriform, da sie er-heblich ödematös verschwollenist. Alle Wandschichten sind gutvoneinander abgrenzbar. Es war

ebenfalls eine Salmonelleninfektion.

MpLK

¶ Salmonellose

¶ Salmonellose

¶ Sprue

¶ Campylobacter

¶ Campylobacter

¶ Yersiniose

Die typischen Zeichen der einhei-mischen Sprue bestehen in einerÄnderung am Relief der Kerckring-schen Falten (Höhe, Dichte undUniformität). Bei ausgeprägter

Hypoalbuminämie und schwerem Krankheitsbild istzudem die Darmwand ödematös verdickt und es ent-steht reichlich Aszites.

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Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

71

Varia

Die neutropene Enterokolitis ent-steht aus einer Schleimhautschädi-gung durch Zytostatika, auf diesich bei geschwächter Abwehreine meist polymikrobielle Kolitis

aufpfropft. Die Hauptlokalisation ist der ileozökaleÜbergang, sie kann aber auch das Sigma betreffen. DieDarmwand ist uncharakteristisch verdickt, akzentuiertoder echoarm, bei toxischer Schädigung kann ein Mega-kolon entstehen, durch Gangrän kann es zur Perforationkommen.

Ein ganz ausgeprägtes Ödem derMukosa sieht man auch beim he-reditären Angioödem. Dies kannneben der Haut auch das Epitheldes Darms betreffen. Die Mukosa

ist fast echofrei aufgetrieben, die Submukosa reagierthier deutlich weniger. Trotz des eindrucksvollen Bilds beieiner seltenen Erkrankung, bei dem man eine pathogno-monische Reaktion vermuten möchte, handelt es sichum eine unspezifische Mukosareaktion im Sinne einesentzündlichen Ödems.

Die L. mucosa ist in diesem Fallkissenartig verdickt, weniger aus-geprägt auch die L. submucosa.Der Darm war bei einer leukozyto-klastischen Vaskulitis mit befallen.

Neben dem Ileum ist Aszites zu sehen. Bei systemischerVaskultis sind vor allem die kleinen Gefäße des Darmsbetroffen, entsprechend vielgestaltig ist die Morphedurch Ödem, Ulzeration und Fibrose. Die Malabsorptionund die direkte Beteiligung des Peritoneums erklärenden Aszites.

Dass es sich bei dem Bild der kis-senartig aufgetriebenen Kerckring-schen Falten nicht um spezifischeVeränderungen handelt, mag die-ses Beispiel belegen: Im Rahmen

einer uncharakteristischen Entzündung bei mechani-schem Ileus reagierten Dünndarmschlingen in der Formzystisch anmutender Falten.

Die Graft-versus-Host-Disease desDarms manifestiert sich regelhaftileozökal, während weitere Anteiledes Dünn- und Dickdarms fakul-tativ mitbetroffen sein können.

Klinisch imponiert die sekretorische Diarrhö, die Folgedes Dünndarmbefalls ist. Durch Abschilferung derMukosa entsteht das typische „sloughing“, wie hier imBereich des terminalen Ileums gezeigt. Dabei handelt essich um sonographisch sichtbare Pseudomembranen.

Neben der Abwehrschwäche, diedurch eine Immunsuppressionetwa bei Zytostatika ausgelöstwird, und die zur neutropenenEnterokolitis (Perityphlitis neutro-

penica) führen kann, gibt es direkte toxische Schädenam Darmepithel. Diese Chemotherapie assoziierteKolitis kann bei einer Vielzahl von Chemotherapeutikaauftreten. Sie zeigt ein variables Bild, je nach Akuität. Im gesamten Kolon kann die Wand symmetrisch ver-dickt sein.

Ai

¶ Graft-v.-Host-Disease

¶ Zytostatika induziert

¶ Neutropene Entero-kolitis

¶ Angioödem

¶ Vaskulitis

¶ Ödem bei Ileus

Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

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Chronisch-entzündliche DarmkerkrankungenBeim Morbus Crohn zeigt die Sonographie einmal dieVeränderungen in der Darmwand und zum anderen diefür die Erkrankung wesentlichen Folgen in der Darm-umgebung. Dazu gehören die entzündliche Reaktion des Fettgewebes, des Omentums und des Mesenteri-ums, die Fisteln und die Abszesse. Beim Morbus Crohnerfasst die Sonographie außerdem die Beteiligung desPeritoneums, angefangen vom Aszites über dieSchlingenabszesse bis zur Perforation.

Bei der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungunterscheiden wir einen akzentuierten Typ mit scharfabgrenzbaren Schichten. Dieser kommt nicht nur bei Morbus Crohn, sondern beivielen anderen entzündlichen Reaktionen vor. Er stelltwahrscheinlich ein uncharakteristisches Wandödem dar.Dann gibt es einen echoreichen Typ, bei dem die echo-reiche Mittelschicht das Bild dominiert. Hier summierensich Fibrose, Ödem und Proliferation nicht nur der L. sub-mucosa, sonderen auch benachbarter Schichten wie

beispielsweise der L. muscularis mucosae. Den Gegenpolmit einer ausgeprägten floriden Entzündung scheinteine echoarme Wandverdickung zu repräsentieren. Hiersind einzelne Schichten schlecht abgrenzbar. Die Grenzenach außen ist unscharf. Der Darm ist in eine echoreicheUmgebungsreaktion der Serosa und des Omentums ein-gelassen.

72

Langstreckig akzentuiert verbreiterte Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Akzentuiert verdickt ist die Darm-wand auch als uncharakteristischeReaktion auf unterschiedliche toxi-sche, vaskuläre und entzündlicheSchäden. Hier reagiert der Zökal-

pol (und in der Regel auch das terminale Ileum) auf eineakute Apppendizitis. Diese begleitende unspezifischeReaktion ist ein häufiges sonographisches Zeichen derakuten Appendizitis.

Auch bei der Peridivertikulitis, derentzündlichen Reaktion der Darm-umgebung auf ein entzündetesDivertikel, kann die Darmwandselbst verbreitert sein – akzentu-

iert oder akzentuiert-gyriform wie in diesem Beispiel.

Entzündungen in der Nachbar-schaft des Darms können in die-sem eine uncharakteristischeakzentuierte oder gyriformeSchwellung auslösen. Hier war es

eine Pankreatitis, die auf das Mesenterium des Kolonsübergriff und die linke Flexur mit reagieren ließ.

Manchmal ist die Wand des Darms(hier des Sigmas) deutlich ver-dickt, mit akzentuierter Schich-tung, ohne dass bei einer späterenKoloskopie ein Korrelat an der

Schleimhaut gefunden wird. Hier lag als einziger klini-scher Hinweis auf eine mögliche Ursache ein chroni-scher Laxantienabusus vor. Es könnte sich um ein Ödemder Darmwand handeln.

Als Variante des Normalen, etwabei uncharakteristischer Reizungnach einem Reinigungseinlauf,sieht man immer wieder geringverbreitert wirkende Darmwände,

mit klarer Schichtung, mit vor allem etwas breiter Sub-mukosa. Das Lumen ist frei entfaltet. Die Peristaltik istungestört. Endoskopisch findet man nichts Auffälliges.

Bei der spastischen Variante desReizdarms ist das wenig verdickteSigma manchmal wie eine Zieh-harmonika angeordnet und imi-tiert eine akzentuiert-gyriforme

Erscheinungsform der entzündlichen Darmerkrankung.Bei diesem Beispiel eines Reizdarms fällt die echoarmeMukosa ins Auge. Rein morphologisch sind solche Bildervon entzündlichen und reaktiven Befunden nicht zuunterscheiden.

Mi

Begleitreaktion

FunktionelleSchwellung

¶ Funktionell

¶ Funktionell

¶ Reizdarm

¶ bei Appendizitis

¶ bei Divertikulitis

¶ bei Pankreatitis

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Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

73Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

Bei einem Mesenterialinfarkt istdie Darmwand aufgetrieben undechoarm. Peristaltik ist in dembetroffenen Segment nicht zubeobachten. Das Lumen ist aus-

gedünnt. Eine Schichtung ist nicht mehr zu sehen. Beiklinischem Verdacht ist die Suche nach solchen aperis-taltischen und nicht vaskularisierten Darmsegmentenmanchmal erfolgreich. Sie werden in der Umgebunganfangs hyperperistaltischer, später durch Gas aufge-triebener und paralytischer Darmschlingen gefunden.

Eine Detailaufnahme mit einerhöherfrequenten Sonde lässt dieWandschichten noch besser ab-grenzen. Sie sind aber insgesamtechoarm und verwaschen. Wenn

vor allem der venöse Abfluss gestört ist, ist ein Infarktauch dann nicht sicher auszuschließen, wenn in derWand dopplersonographisch noch arterielle Signalenachweisbar sind.

Bei Sichelzellanämie könnenkleine Gefäße in der Peripherieund in der Darmwand verschlos-sen werden. Dadurch wird dieseödematös, entzündlich und durch

Fibrosierung verdickt. Die Durchblutung kann abhängigvom Stadium des Infarkts vermindert oder später reak-tiv vermehrt sein.

Bei heftigen Oberbauchschmerzenfiel eine starre, echoarme Dünn-darmschlinge auf, deren Schich-tung noch erkennbar, aber etwasverwaschen war. Die Dünndarm-

schlingen davor waren Sekret gefüllt, dilatiert und zeig-ten eine rege Peristaltik. Gleichzeitig bestand mäßigerAszites, sodass an ein vaskuläres Geschehen gedachtwerden musste. Operativ wurde eine hämorrhagischesegmentale Darminfarzierung nachgewiesen.

Ein Querschnitt im linken Mittel-bauch zeigt geschwollene, echo-arme, aber peristaltisch verform-bare Dünndarmschlingen. DasMesenterium erscheint echoreich

verdickt. Dies alles war Folge einer Pfortaderthrombose.Die Veränderungen wurden als ödematöse Schwellungbei venösem Stau interpretiert.

Im Unterbauch dieser Patientinsind mehrere echoarm verdickteSchlingen zu sehen. Sie zeigen kei-nerlei Peristaltik. Der Nachweisvon kleinsten Gasbläschen in der

Pfortader bestätigte den Verdacht einer Darmischämie.Manchmal ist eine verschlossene zentrale Arterie nach-weisbar. Die Schmerzen werden oft in den Oberbauchprojiziert.

Ischämie

¶ HämorrhagischerInfarkt

¶ Portalvenen-thrombose

¶ Mesenterialarterien-verschluss

¶ Mesenterialvenen-verschluss

¶ Mesenterialvenen-verschluss

¶ Sichelzellanämie

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Diese Reaktion, die als Netzkappe oder Netzpannus, alsFettgewebsentzündung („creeping fat“) benannt wer-den kann, erzeugt gemischt echogene oder echoreiche,dem Darm aufgelagerte entzündliche Tumoren.Häufig sieht man Entzündungsstraßen ins Mesenterium.Die oft ursächliche Fistel liegt in dieser Mesenteritis alsPerlschnur starker, manchmal fibrillierender, manchmalverschieblicher Gasreflexe. Diese mesenterialen Fistelnunterhalten phlegmonöse Nekrosen und abgegrenzteAbszesse.

Abszesse haben beim Morbus Crohn eine sehr unter-schiedliche Gestalt und Begrenzung: Sie können glattund deutlich abgegrenzt und echofrei sein; sie könnenunscharf begrenzt und gemischt echogen sein; sie kön-nen stark echogen sein und Gas enthalten. Die mesent-erialen Fisteln perforieren oft in andere Darmsegmente,seltener in die Haut oder andere Organe wie die Blase.Die Colitis ulcerosa ist pathologisch-anatomisch eine aufdie Mukosa beschränkte Entzündung. Dennoch erzeugtsie wie die chronische und die akute Ischämie eine dif-

fuse und langstreckige, meist echoarme Darmwandver-dickung. Bei der floriden Colitis ulcerosa wird die Durchblutungdeutlich verstärkt sein, bei der Ischämie entweder ganzaufgehoben oder deutlich reduziert, je nachdem, ob essich um eine gangränöse oder inkomplette Form derIschämie handelt. Bildet sich der akute Schub einer Koli-tis zurück, kann ein akzentuiertes Schichtenbild entste-hen und auch bei Remission erhalten bleiben. Oder dieDarmwand normalisiert sich.

74

Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Das Colon descendens ist echoarmwandverdickt, die Schichtung istverwaschen. Die Wandverdickungbeginnt an der linken Kolonflexur,der Versorgungsgrenze zwischen

A. mesenterica superior und inferior. Am häufigsten sindColon descendens und Colon sigmoideum betroffen.Klinisch haben Patienten mit ischämischer Kolitis oftblutige Durchfälle und mäßige Bauchschmerzen.

Mit höherer Auflösung durcheinen hochfrequenten Schallkopfwird noch deutlicher, dass dasscheinbar homogen echoarme Bildder Kolonischämie doch noch eine

Schichtung zeigt: die äußere Schicht (Muskularis und vorallem Subserosa) sind ungleichmäßig sehr schwachechogen verbreitert, die sonst echoreiche Submukosa ist minimal echogener.

Das Lumen mit nicht peristaltischbewegtem Inhalt hebt sich kaumvon der sehr echoarmen Wand ab.Um eine reversible, inkompletteIschämie von den irreversiblen

gangränösen Formen zu unterscheiden, kann die Dop-plersonographie eingesetzt werden: Bei Ersterer ist jenach Stadium eine schwache bis mäßig ausgeprägteVaskularisation zu sehen, bei Letzteren fehlt sie (fast)vollständig wie in obigem Beispiel einer Gangrän desColon descendens.

Bei floridem Morbus Crohn wirddie Darmwand oftmals echoarmund die einzelnen Schichten wer-den schlechter abgrenzbar. In die-sem Beispiel ist der Übergang aus

einer vorbekannten echoreichen, von der Submukosadominierten Verdickung des terminalen Ileums in einezunehmend echoarme Schwellung zu beobachten, wäh-rend der Patient klinisch einen Schub erlitt. Die Durch-blutung ist in solchen Segmenten dann oft gesteigert.

Man kann von der Darmschich-tung nicht sicher auf die Art derentzündlichen Aktivität (ob eherfibrosierend oder inflammato-risch) schließen. Beim echoarmen

Typ mit verwaschenen Grenzen und verwaschener bisaufgehobener Schichtung liegt meist ein akuter Schubmit starker lokaler entzündlicher Aktivität vor. Das Seg-ment ist stark durchblutet. Die Umgebung ist echoreichverdickt („entzündlicher Pannus“). Zökum und Appendixsind akzentuiert verbreitert.

Hier sind die einzelnen Schichtenzwar noch gut abzugrenzen unddie Submukosa ist echoreicher,dennoch ist summarisch die ganzeDarmwand echoarm und setzt sich

als solche scharf von der echoreichen Umgebung ab. Inder Nachbarschaft sind einige echoarme kleine Lymph-knoten in die entzündliche paraintestinale Reaktion ein-geschlossen.

Ischämie

Morbus Crohn

Ileum

Co App

¶ Floride Entzündung

¶ Floride Entzündung

¶ Floride Entzündung

¶ Ischämische Kolitis

¶ Ischämische Kolitis

¶ Gangränöse Kolitis

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Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

75Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

Bei der Colitis ulcerosa schwillt die Darmwand im floriden Schubechoarm an. Anders als beim Mor-bus Crohn bleibt die Außengrenzescharf. Die Lamina muscularis ist

deutlich zu sehen. Pathologisch ist lediglich die Mukosabetroffen, sonographisch die ganze Wand. Diese Diskre-panz wird durch das begleitende Ödem der Submukosazu erklären versucht. Die Durchblutung ist deutlichgesteigert, was den Befund von der ischämischen Kolitiszu differenzieren hilft.

In einem Querschnitt über einemakut inflammatorisch verdicktenSigma bei Colitis ulcerosa sind dieeinzelnen Schichten nicht mehrabzugrenzen. Die Darmwand ist

insgesamt echoarm. Die Grenze nach außen ist scharfgezogen.

In einem Längsschnitt über demabsteigenden Kolon ist die Wandnahezu homogen echoarm, eineschmale Lumen nahe Schicht derMukosa ist sehr echoarm und auch

die L. muscularis propria hebt sich als fast echofrei nochab. Eine Reaktion der Umgebung, wie beim aktiven Mor-bus Crohn, fehlt in den meisten Fällen.

In bis zu 10 % der Fälle geht derakute Schub einer Colitis ulcerosain das toxische Megakolon über.Hier ist das Lumen aperistaltischaufgetrieben und rund im Quer-

schnitt. Die echoarme Wand ist ausgedünnt und an denRand gedrückt. Das Bild ist allerdings wenig spezifischund wird auch bei medikamentös (Loperamid, Mor-phine) induzierter aperistaltischer Dilatation in der glei-chen Situation gesehen: Die Klinik entscheidet die Diffe-renzialdiagnose.

Von der floriden Colitis ulcerosanicht zu unterscheiden, wedersonographisch noch endoskopischnoch histologisch, ist die mit einerDivertikulitis assoziierte diffuse

ulzeröse Kolitis. Sie entsteht als gleichmäßige echoarmeund langstreckige Entzündung auf dem Boden einerDivertikulitis. Sie ist von der „echten“ Ulzerosa nur durchihre Verteilung zu unterscheiden: Sie spart das Rektumaus und ist auf die Divertikel tragenden Darmabschnittebeschränkt. Dieser Verlauf ist sehr selten.

Eine echoarm verdickte Wandzeigt die Divertikulitis im Rahmender Arbeitshypertrophie der Mus-cularis propria sowie infolge aku-ter und chronischer fibrosierender

Entzündung. Die inneren Schichten sind die echoreicheSubmukosa, die durch die Muskulatur imprimiert wirdund gezähnelt verläuft, sowie eine echoarme Mukosa.

Colitis ulcerosa

MegakolonDivertikulitis

¶ Floride Entzündung

¶ Floride Entzündung

¶ Floride Entzündung

¶ Megakolon

¶ DivertikelassoziierteKolitis

¶ Divertikulitis

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Bei der chronischen Ischämie findet man wegen desNebeneinander von Destruktion und Reparation, vonNekrose, Ulzeration und Fibrose ein wechselhaftes Bild. Bei der Doppleruntersuchung der großen Mesenterial-gefäße wird bei der Durchblutungsstörung gelegentlicheine Sklerose und Stenose bis hin zum Gefäßverschlussnachweisbar sein. Bei florider ulzeröser Kolitis wirddagegen die Durchblutung gesteigert sein mit erhöhtemsystolischem Spitzenfluss, erhöhtem enddiastolischemFluss, damit erniedrigtem Widerstandsindex. Bei beiden

Erkrankungen, der Colitis ulcerosa und der ischämischenKolitis, sind periintestinale Zeichen wie vergrößerteLymphknoten, Mesenteritis und Omentitis/Serositis,bzw. Fisteln und Abszesse selten anzutreffen; diesdrückt sich in einer meist gut erhaltenen und scharfabgesetzten L. muscularis propria aus.Die Enterokolitis durch Yersinien, durch Campylobacter,durch Salmonellen, durch Viren und Clostridium difficilekann durch ein ausgeprägtes Ödem der L. mucosa undL. submucosa die Darmwand auftreiben. Das Ödem

erzeugt eine akzentuierte Schichtung. Bei ausgeprägtem Befall sieht der Schnitt aus wie ange-schnittene Hirnwindungen (gyriformer Typ). Bei nicht soausgeprägtem Ödem ist die Wand akzentuiert gestreckt.Bei vorrangigem Ödem der L. submucosa dominiert eineechoreiche Verbreiterung dieser Schicht. Eine Stenoseentsteht nicht. Wenn die Dünndarmschlingen dilatiertsind, dann infolge der vermehrten Flüssigkeitsbelastungdurch vermehrte Sekretion und gestörte Resorption.

76

Langstreckig echoarm verbreiterte Darmwand

Sonographie des Intestinaltrakts

Bei einer pseudomembranösenKolitis war das Sigma und dasDeszendens als geschlängelterechoarmer Schlauch darstellbar.Die Schichtung ist weitgehend

aufgehoben. Auch dieses Bild ist sonographisch un-spezifisch. Die „Elastizität“ des Darms spricht für eineakute Erkrankung. Der Darm ist offenbar nicht durcheinen chronischen Prozess mit Fibrose erstarrt, wo erdann lang gestreckt gerade verläuft – wie oft beiM. Crohn und Colitis ulcerosa.

Die Kolitis, die in ausgeschaltetenDarmabschnitten entsteht, ähnelthistologisch der Colitis ulcerosa(sie tritt auch häufiger in Fällenbei CED auf). Sonographisch ist die

Darmwand diffus (hier echoarm) verdickt mit erhaltenerSchichtung. Im vorliegenden Beispiel ist das Lumendurch Sekret und abgeschilftertes Material angestaut.

Das bullöse Pemphigoid kann auchzu Schleimhautveränderungenführen, wie hier in den gut ein-sehbaren Anteilen des Colon sig-moideums gezeigt. Das sonogra-

phische Bild ist variabel und der Befund auch häufig nurdiskret darstellbar.

Die Amyloidose ist eine am Darmmeist disseminiert kleinherdigauftretende Erkrankung, die sono-graphisch dann nicht fassbar ist. Inselteneren Fällen kann die Wand

des Gastrointestinaltrakts langstreckig diffus befallensein und erscheint dann entweder echoreich oder wiehier echoarm diffus aufgetrieben. Dabei ist unklar, ob essich um ein Wandödem als Epiphänomen der Gefäßinfil-tration handelt oder den seltenen Fall einer diffusenInfiltration der Submukosa.

Die Wand an einer abführendenSchlinge nach Gastrektomie, die-wegen eines Magenkarzinomsdurchgeführt worden war, istechoarm verbreitert. Die Schich-

tung ist dabei nur stellenweise erhalten, eher in derForm „stehen gebliebener“ Inseln von echoreicher Sub-mukosa. Die Mukosa ist knotig verdickt, wie an denImpressionen des Lumens erkennbar ist. Es handelt sichum eine neoplastische Infiltration im Rahmen einer Peri-tonealkarzinose.

Die Darmwand war langstreckigsehr echoarm verbreitert. DasSchichtenbild war aufgehoben. Es wurde in aufwändiger, weil erst operativ zum Ziel führender

Diagnostik ein malignes Lymphom des proximalenDünndarms entdeckt bei einer Patientin aus dem Mittel-meerraum (IPSID = immunoproliferatives Dünndarm-lymphom mit Schwerkettenproduktion als Reaktion aufnoch unklare chronische infektiöse Stimuli). Diese kön-nen fokal, knotig, polypoid oder diffus wachsen wie hier.

Varia

¶ Amyloidose

¶ Peritonealkarzinose

¶ Malignes Lymphom

¶ PseudomembranöseKolitis

¶ Diversionskolitis

¶ Pemphigoid

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Page 27: Sonographie des Intestinaltrakts · 2009. 12. 17. · Sonographie des Intestinaltrakts da sie vor allem die kleineren und unzugänglich gelegenen Tumoren nicht sicher genug erfasst.

Fokale echoarme Befunde der Darmwand

77Fokale echoarme Befunde der Darmwand

Bei disponierenden Grunderkran-kungen wie gestörter Gerinnung,Antikoagulation, Verbrauch undTrauma kann es in die Darmwandbluten, manchmal ohne korres-

pondierende Schmerzen. Diese Blutungen können fokalsein wie im obigen Beispiel oder langstreckig.

Bei ausgedehnteren Blutungenkann die Darmwand echoarm,gemischt echogen oder sogarechoreich verbreitert sein. Imgegebenen Fall war die Blutung

inhomogen, diskontinuierlich und ungleichmäßig breitim Kolon ausgebreitet.

Die Darmwand war asymmetrischechoarm verdickt und die Schich-tung aufgehoben. Endoskopischwar eine Knopflochstenose nichtpassierbar. Unter dem Verdacht

einer malignen Stenose wurde operiert. Der Befundwurde durch nichtsteroidale Antirheumatika verursacht.Diese lösen am Kolon ausgedehnte ulzerierende Entzün-dungen aus, die sich zirkulär auf Falten ausbreiten undnarbige Stenosen erzeugen können.

Da Dünndarm immer wieder ineiner Narbenhernie eingeklemmtwurde, ist die Darmwand echoarmverschwollen. Zum Zeitpunkt derUntersuchung bestanden klinisch

keine akuten Einklemmungszeichen, der Darm war aberin der Hernie verwachsen und nicht reponierbar.

Eine Meckel-Divertikulitis mitdeutlichem, echoarmem Infiltratum das sichtbare Divertikel er-zeugt das Bild eines gemischtechogenen, vorrangig echoarmen

Tumors. Klinisch bestand eine akute Symptomatik mitlokaler Peritonitis, Fieber und Leukozytose.

Bei blutiger Diarrhö wurde einmassiv verdicktes Divertikel amSigma ohne lokalen Druckschmerzgefunden. Die endoskopisch seg-mentale Entzündung wurde histo-

logisch als Ischämie befundet. Es handelte sich um einechronische ischämische Kolitis im Bereich einer Diverti-kulose. Farbkodiert war das Areal gut durchblutet.

CLN *

¶ Inkarzierte Hernie

¶ Meckel-Divertikulitis

¶ Fokale Ischämie

¶ Hämatom

¶ Hämatom

¶ NSAR-Stenose

HämatomeVaria

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