Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator 3 juni 2010 Cursus Evidence based...
-
Upload
elke-willems -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
Transcript of Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator 3 juni 2010 Cursus Evidence based...
Sonja Kersten, landelijk richtlijncoördinator
3 juni 2010
CursusEvidence based
richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders
Richtlijnontwikkeling• VIKC lange ervaring met richtlijnontwikkeling
• Van regionaal naar landelijk
• Van consensus-based naar evidence-based
• Evidence-based richtlijnontwikkeling:ontwikkeling van richtlijnen gebaseerd op
hoogst mogelijke bewijslast ('evidence‘) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van 'evidence-based medicine’
Richtlijnen
Evidence based richtlijnontwikkeling: ontwikkeling
van richtlijnen gebaseerd op hoogst mogelijke bewijslast (‘evidence’) die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens principes van 'evidence based medicine’
•Om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren
•Om snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken
•Om de klinische besluitvorming te ondersteunen
•Om de diversiteit van handelen door professionals te verminderen
•Om transparantie te vergroten
Een evidence based richtlijn…
• hoeft niet volledig gebaseerd te zijn op literatuur; ook bij gebrek aan bewijs (gap in knowledge) kan er systematisch zijn gezocht!
• is gebaseerd op evidence (bewijs) maar evidence ≠ proof
Rol van de VIKC bij richtlijnen
• Ondersteuning (V)IKC medewerkers - Procesbegeleiding
- Bewaken deadlines en budget
- Bewaken kwaliteit richtlijnontwikkeling
- Administratieve ondersteuning
- Coördinerende rol programmabureau
- Mandatering/autorisatie
• In alle fases van richtlijnontwikkeling
VIKC Producten voor richtlijnontwikkeling
•Draaiboek Richtlijnen
•Taken en verantwoordelijkheden
•Cursus richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders
•Cursus richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden
Draaiboek Richtlijnen
• te vinden op ikcnet onder “richtlijnen”• openbare/niet-openbare versie• links naar bijlagen:documenten voor richtlijnontwikkelinguitwerking van onderwerpenvoorbeeldencontactpersonen• compleet vernieuwd november 2009, volgende revisie juni 2010
Taken en verantwoordelijkheden
• afgeleid document van draaiboek• moet naast het draaiboek worden gebruikt (geen vervanging)
Cursus richtlijnontwikkeling voor procesbegeleiders
• selecte groep procesbegeleiders is opgeleid om naast procesbegeleiding ook beoordeling van literatuur te verrichten• in house expertise • Daphne Stemkens en Heidi van Doorne
Zeven fases in het richtlijntraject
Stap 1 Onderwerpkeuze
Stap 1 Onderwerpkeuze
•Samenstellen multidisciplinaire inventarisatiegroep
Let op NVVH en NVVP willen leden voor inventarisatiegroep al
mandateren, gaan we ook voorleggen aan andere WV-en
•Multidisciplinaire, representatieve knelpuntinventarisatie via Survey Monkey (in overleg
met programmabureau Richtlijnen)
- Bij alle betrokken beroepsgroepen, aangevuld met andere
relevante partijen, zoals CVZ, ZN, KNMP etc.
- Bij de patiëntenvereniging, maar via NFK
Doel: Focus, gerichte uitgangsvragen, aansluiten van
richtlijn bij dagelijkse praktijk, inbreng vanuit het veld
Hier begint al implementatie!!!!
Stap 1 Onderwerpkeuze•Eerste bijeenkomst inventarisatiegroep worden knelpunten geïnventariseerd
•Procesbegeleider maakt in overleg met voorzitter en programmabureau enquête
•De knelpuntanalyse (professionele en patiëntenversie) staat gedurende een bepaalde periode online (bv 1 maand)
•De procesbegeleider sluit de enquête en verzorgt de analyse van de resultaten (in samenwerking met het programmabureau)
•De procesbegeleider maakt een presentatie van de resultaten voor de tweede bijeenkomst van de inventarisatiegroep
•Tijdens bijeenkomst worden concept uitgangsvragen PICO opgesteld, hierbij kan richtlijncoördinator ondersteunen.
Stap 1 Onderwerpkeuze
•Knelpunten uitgangsvragen
•Aantal uitgangsvragen:Bij nieuwe richtlijn : maximaal 8
Bij revisie: maximaal 4
•Ook al nadenken over revisie van bestaande tekst
•Reden: kortere richtlijnontwikkelingstijd, toegespitst op knelpunten, ‘levendigere’ richtlijnen
Stap 1 OnderwerpkeuzeBestaande (inter)nationale richtlijnen kunnen worden gebruikt, in overleg met voorzitter en richtlijncoördinator
Mogelijkheden:
-Samenwerking binnen CoCanCPG verband
-Adoptie (overnemen, evt na vertaling)
-Adaptatie (aanpassen, evt na vertaling)de gehele of delen van de richtlijnvoor meer informatie zie www.adapte.org
Let op: de source richtlijn dient volgens de evidence-based medicine
methodiek ontwikkeld te zijn en dient AGREE-able te zijn.
Stap 2 Voorbereiding
Stap 2 Voorbereiding•Inventarisatiegroep doet voorstellen voor leden richtlijnwerkgroep
•Procesbegeleider stelt concept plan van aanpak op (in samenspraak met voorzitter en richtlijncoördinator) •Op basis van knelpuntanalyse worden uitgangsvragen PICO opgesteld•Hoe bestaande tekst reviseren?•Samenstellen richtlijnwerkgroep •Betrokken wetenschappelijke en beroeps- verenigingen•Tijdpad•Geldigheidsduur richtlijn•Samenvattingkaarten•Vertaling Engels•(Beslisbomen)•Indicatoren•Begroting/budget
Voor de begroting is een concept raming beschikbaar bij programmabureau. Aanvragen voor externe offertes worden altijd uitgevoerd door richtlijncoördinator
Stap 2 Voorbereiding
•Samenstellen van multidisciplinaire richtlijnwerkgroep• Landelijke spreiding en inbreng van zowel academische als
algemene ziekenhuizen
• Mandatering door wetenschappelijke en beroepsverenigingen
• Vertegenwoordiger van patiëntenvereniging en 1 richtlijnexpert,
via NFK
• VIKC ondersteuning (procesbegeleider+ secretariële ondersteuning)
• Keuze van de voorzitter is cruciaal, evenals contact tussen
voorzitter en procesbegeleider
•Methodologische ondersteuning intern (Daphne of Heidi) of extern
(ME-TA)
Stap 2 Voorbereiding• Het uitvoeren van het literatuuronderzoek wordt NIET uitgevoerd door werkgroepleden
• Literatuuronderzoek wordt uitbesteed aan opgeleide procesbegeleiders of aan META (keuze richtlijncoördinator, via richtlijncoördinator)
• In ieder geval wordt uitbesteed:• Fine tunen PICO’s
• Zoeken van literatuur
• Selecteren van literatuur
• Beoordelen van literatuur
• Samenvatten van bewijs in evidence tabellen
• Methodologische ondersteuning van de werkgroep
•Optioneel wordt uitbesteed:• Beschrijven van literatuur (evidence reports)
• Schrijven van teksten
• Wat te doen met bestaande richtlijntekst bij revisie?
- Redactionele update: werkgroepleden lezen bestaande tekst
door voor check op onjuistheden. Conclusies en aanbevelingen
worden niet gewijzigd.
- Consensus based update: werkgroepleden bekijken hen bekende
literatuur en bespreken die. Conclusies en aanbevelingen worden
alleen bij volledige consensus gewijzigd.
- Evidence based update: neutrale methodologisch expert gaat
searchen en beoordelen met dezelfde zoektermen en criteria als
in bestaande richtlijn.
Kost tijd en vergt inzet van werkgroepleden. De laatste methode
kost daarnaast extra geld. Keuze heeft dus effect op (tijd + geld)
investering!
Revisie van bestaande teksten
Stap 2 Voorbereiding
Begroting/budget
Begroting opstellen in samenspraak met richtlijncoördinator
Goedgekeurde begroting ondertekend door programmaleider
Procesbegeleider is budgethouder
Kosten worden direct betaald door VIKC (nieuw!)
VIKC zorgt voor kopie voor procesbegeleider zodat IKC overzicht heeft
Aanvragen financieringHet is mogelijk externe financiering aan te vragen voor
richtlijnontwikkeling bij SKMS (centraal/gealloceerd budget). Hier zijn
verschillende ervaringen mee opgedaan, neem contact op met de
richtlijncoördinator voor meer informatie
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn•Eerste bijeenkomst plenaire werkgroep:
• Cursus richtlijnontwikkeling door richtlijncoördinator
• Bespreken plan van aanpak
• Resultaten van de knelpuntanalyse
• Formuleren PICO uitgangsvragen
• Verdeling van uitgangsvragen onder werkgroepleden
• Start literatuuronderzoek voorbereid (wat wel, wat niet uitbesteden)
• Aangeven selectiecriteria en golden hits per uitgangsvraag door
werkgroepleden
•Deze bijeenkomst vergt veel voorbereiding voor procesbegeleider/secretarieel ondersteuner, volle agenda.
TIP: Maak naambordjes en zet personen uit kerngroepjes bij elkaar rond de tafel.
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn
•Literatuuronderzoek- Literatuursearch aan de hand van goed
geformuleerde zoekvragen: PICO- Literatuuronderzoek door ervaren personen, niet door
werkgroepleden- Inclusiecriteria a priori vaststellen (taal, database, jaartal)- Gebruik common format Searching Literature and Synthesizing the evidence
PICO
•PICO is an acronym for:
•P Patient population or clinical problemcharacteristics of the patient or population
condition or disease of interest
•I Intervention (therapy or diagnostic test under investigation; presence of etiological or prognostic factor)
•C Comparison (alternative therapy; index or reference test; absence of etiological or prognostic factor)
•OOutcome measures
PICO
•Een goede PICO uitgangsvraag is een belangrijke voorwaarde voor evidence based richtlijnontwikkeling
•PICO helpt alle belangrijke onderdelen van de uitgangsvraag te omvatten en de zoektocht te vergemakkelijken
•Vooral geschikt voor vragen op het gebied van behandeling
•PICO vergroot samenwerkings-, adaptatie en adoptiemogelijkheden
•Voordelig om bij PICO vraag 3 ‘golden hits’ aan te laten geven door werkgroepleden (tijdens/vlak na eerste werkgroepbijeenkomst)
De procesbegeleider en de voorzitter moeten het belang van PICO vragen kunnen inzien en overbrengen aan de rest
ZoekstrategiePyramide van bewijs
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn•Literatuurselectie
uitbesteed, maar wel in samenspraak (telefonisch/e-mail) met
werkgroepleden
- 1ste selectie op abstracts- 2de selectie op tekst artikelen /reviews- selectiecriteria zijn vastgelegd
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn•Literatuurbeoordeling/critical appraisal
Beoordeling van methodologische kwaliteit
Common checklist critical appraisal gebruiken
Transparantie heel belangrijk (reproduceerbaarheid, validiteit)
Het toekennen van level of evidence (mate van bewijskracht)
Belangrijk om gebruikte zoekfilters en zoekstrategieën te bewaren
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 1/3
Alles in samenspraak met methodoloog
1. Literatuursearch • Vaststellen uitgangsvragen Per uitgangsvraag:• Definiëren selectiecriteria literatuuronderzoek (wordt
vervolgd)• Aanleveren drie golden hits• Ondersteunen bij bepalen zoekstrategie (syntax)• Afstemmen over zoeken literatuur • Checken volledigheid van relevante literatuur
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 2/3
De richtlijnwerkgroep stelt i.s.m. de methodoloog de
volgende selectiecriteria van de literatuursearch
vast, per uitgangsvraag:
• TaalArtikelen + richtlijnen in Ned. + Eng. (evt. Duits / Fr.) • TijdsperiodeRichtlijnen + reviews: Vanaf vorige richtlijn of tot 10 jaar terug Artikelen: 5 jaar terug
• DatabasesVooraf vaststellen in welke databases moet worden gezocht, ten minste 2 inclusief Medline
• Kwaliteit Documenteer naar welke studies wordt gezocht (Pyramide van bewijs!). Afspreken of er bij onvoldoende bewijs op een later tijdstip naar meer literatuur gezocht kan worden. Als er wordt afgesproken dat er niet verder gezocht wordt, kan deze literatuur niet meer toegevoegd worden aan de evidence tabel/conclusies.
Taken werkgroepleden literatuuronderzoek 3/3
2. Beoordelen literatuur op basis van titel en abstract
• Per uitgangsvraag: Checken eerste selectie van titel/abstract
• Per uitgangsvraag: Checken tweede selectie van full text artikelen
3.Methodologische beoordeling literatuur (critical appraisal) op basis van volledig artikel
• Notie nemen van resultaten critical appraisal
4. Samenvatting van bewijs in evidence tabellen• Notie nemen van evidence tabellen• Zoeken naar consensus op gebieden waar geen of
onvoldoende bewijs is• Documenteren van deze ‘gaps in knowledge’
Interventiestudies: onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht
A1 Meta-analyses die tenminste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.
A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.
B Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek
C Niet-vergelijkend onderzoek
D Mening van deskundigen
Evidence tabel
Evidence tabellen
- Samenvatting van de literatuur met mate van bewijskracht
- Common format evidence tabel gebruiken
- Evidence tabel opstellen in het Engels!!!
Niveau van bewijs
Conclusie gebaseerd op
1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3 1 onderzoek van niveau B of C
4 Mening van deskundigen
Niveau van bewijs van conclusies
Stap 3 Ontwikkeling conceptrichtlijn•Schrijven van conceptteksten: Oncoline format
Aanbevelingen (formulering afhankelijk van evidence)
Literatuurbeschrijving
Conclusies met niveau van bewijs
Overwegingen
•Hiervoor is een handleiding beschikbaar
•De periode van het schrijven van teksten is een periode waarin er veel aangestuurd en aangejaagd moet worden. Het is aan te bevelen de vergaderingen kort op elkaar te plannen om onnodig tijdverlies (in/wegzakken) tegen te gaan. Plan telefonische vergaderingen met kerngroepjes in, voorafgaand aan plenaire vergaderingen, zo krijgen die meer inhoud.
Taken werkgroepleden conceptteksten
• Schrijven van conceptteksten in Oncoline format
- Literatuurbeschrijving (optionele uitbesteding)
- Conclusies met niveau van bewijs- Overige overwegingen werkgroepleden- Aanbevelingen
• Raadplegen handleiding voor het schrijven van teksten• Reviseren van de bestaande richtlijntekst (redactionele
update, consensus based update, of evidence based update). KOST VEEL TIJD!
• Redigeren concept richtlijn
Overige overwegingenVeiligheidsissues. Bijwerkingen, risico’s of complicaties op korte en lange termijn (A, B) Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie (A, B) Patiëntenperspectief. Behoefte en verwachtingen / voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven (A, B, C) Professioneel perspectief. Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie (A, B) Klinische autonomie / bereidheid toepassen (nieuwe kennis en vaardigheden) / houding, normen en waarden van de professional (A) Kosten effectiviteit: Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte (A, B) Organisatorische factoren. De beschikbaarheid faciliteiten & medicijnen / de wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie (A) Maatschappij. Hoe groot is het probleem (in aantallen), hoe verhouden de kosten zich t.o.v. kosten van andere ingrepen/behandelingen in het kader van andere ziekten (A, B) Vergoeding door verzekeraars / ethische overwegingen / juridische overwegingen / politieke en strategische consequenties / industriële belangen (A)
Van conclusie naar aanbeveling
Conclusies Literatuurbespreking
Overige overwegingen
Aanbeveling
Stap 4 Consultatie
Stap 4 Consultatie
• Conceptrichtlijn wordt aangeboden aan wetenschappelijke/beroeps-/
patiëntenverenigingenIKC tumorwerkgroepenLandelijke tumorwerkgroepCommentaarronde tijdig aankondigen!!!Terugkoppeling van commentaar
• Mogelijke bijeenkomstenRichtlijnwerkgroepbijeenkomstConsensusbijeenkomst
Na verwerken van commentaar wordt een definitieve versie van de richtlijn vastgesteld
Taken tijdens consultatiefase
•Werkgroepleden leveren zelf commentaar op de richtlijn. Dit commentaar wordt verwerkt in de conceptrichtlijn• Conceptrichtlijn (web based) wordt aangeboden voor commentaar door programmabureau aan
- Wetenschappelijke/beroeps-/patiëntenverenigingen
- Ikc tumorwerkgroepen
- Landelijke tumorwerkgroep
• Verzamelen en analyseren commentaren door werkgroepleden• Terugkoppeling naar commentatoren door procesbegeleider• Vaststellen definitieve richtlijntekst door werkgroepleden
Indicatorenontwikkeling tijdens richtlijnontwikkeling
IndicatorenontwikkelingInterne indicatoren
Evaluatie van de richtlijn
Belangrijkste aanbevelingen
Meetbare items
Verbeterpotentieel
Procesbegeleider wordt gekoppeld aan NKR epidemioloog enkerngroep van werkgroepledenProcesbeschrijving beschikbaar
Taken werkgroepleden bij indicatorenontwikkeling
Selectie van werkgroepleden (kerngroep) stelt indicatoren op- gebaseerd op geprioriteerde aanbevelingen- met ondersteuning van procesbegeleider en epidemioloog (NKR)
Stap 5 Autorisatie
Stap 5 Autorisatie
•Formele instemming door wetenschappelijke en –beroepsverenigingen
•Niet alle verenigingen (laten) autoriseren
•Autorisatieronde tijdig aankondigen!
•Definitieve multidisciplinaire evidence-based richtlijn vaststellen tijdens laatste vergadering
•Word versie van definitieve richtlijn archiveren bij programmabureau (voor revisies)
Stap 5 Autorisatie
•Tijdens deze fase start secretarieel ondersteuner met invoeren van de richtlijn in Oncoline
•De conceptrichtlijn kan (met akkoord voorzitter) op Oncoline worden geplaatst als PDF
Taken werkgroepledentijdens autorisatiefase
•Keuze autoriserende verenigingen•Na ontvangst van alle autorisaties:
Definitieve multidisciplinaire evidence based richtlijn vaststellen tijdens laatste vergadering
Stap 6 Verspreiding en implementatie
Stap 6 Verspreiding & implementatie•Richtlijn komt beschikbaar op Oncoline
Oncolinebeheerder start PR activiteiten
•IKC’s dragen zorg voor implementatie Richtlijn wordt besproken in regionale IKC
tumorwerkgroepen
Starten implementatieprojecten
Implementatie via IKC consulenten
•Publicaties, bv in NTvG, MC
•Samenvattingkaart
•Vertaling richtlijn in Engels
Taken werkgroepleden tijdens fase van verspreiding en implementatie van
richtlijn
•Aankondigen en terugkoppelen naar achterban
•Publiceren bijv. in MC of NTvG
•Voltooien samenvattingkaart en / of beslisboom
•Controleren vertaling richtlijn in Engels
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie
Meten van gebruik van richtlijn
•Opheffen werkgroep, selectie blijft betrokken bij project
•Evaluatie met indicatoren voor belangrijkste
aanbevelingen
•Prospectieve evaluatieprojecten in ten minste 2 ikc’s
m.b.v. de Nederlandse Kankerregistratie
•Procesbeschrijving evaluatieprojecten is onderdeel van
draaiboek
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie
Up to date houden van richtlijn
•Geldigheidstermijn is verlopenverlenging geldigheid richtlijn, verwijdering of actualisatie van richtlijn
•Landelijke tumorwerkgroep bepaalt of actualisatie noodzakelijk is
•Eerdere actualisatie bij nieuwe ontwikkelingen
door nieuwe evidence en/of nieuwe knelpunten
•Belangrijk: in gereviseerde richtlijn duidelijk aangeven welke
onderdelen nieuw, geüpdate of onveranderd zijn gebleven
Stap 7 Evaluatie, actualisatie en revisie