Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

222

Somatotropina: más allá de la talla

Teresa Ortiz1

Paola Durán2

Carlos Eduardo Rodríguez3

1 Médica, endocrinóloga pediatra y de la adolescencia; ase-sora científ ica, Laboratorio de Investigación Hormonal, Bogotá,D.C.,Colombia.

2 Médica, endocrinóloga pediatra y de la adolescencia; coordinadora, Departamento de Endocrinología Pediá-

tricayde laAdolescencia-FundaciónCardio-Infantil;CENPA,CentrodeEndocrinologíaPediátricaydelAdo-lescente,Bogotá,D.C.,Colombia.

3 Médico endocrinólogo; director de Atención Médica,CENDEM,Bogotá,D.C.,Colombia.

Resumen

La hormona de crecimiento o somatotropina cumple un papel fundamental en la obtención de la talla adulta. Sin embargo, sus acciones sobre el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas hacen que su def icien-cia se acompañe de alteraciones metabólicas que incrementan la morbimortalidad, no sólo en los niños sino en los adultos con def icien-cia. Los pacientes con def iciencia de hormo-na de crecimiento presentan alteraciones en la composición corporal, en los niveles de lípidos séricos y en las sustancias procoagu-lantes, y otros factores de riesgo no tradicio-nales (sustancias que se elevan aumentando elriesgo),queconducenamayormortalidadcardiovascular. Además, se han demostradoalteraciones en la densidad ósea, en la fun-ción cardiovascular y en la calidad de vida, en quienes presentan def iciencia de hormona de crecimiento.

Abstract

The growth hormone plays a central role in reaching adult height. However, its actions on the metabolism of carbohydrates, lipids, and proteins cause its def iciency to be ac-companied with metabolic abnormalities that increase morbidity and mortality not only in children but also in adults with hormone def iciency. Patients with single or multiple def iciencies present with alterations in body composition, serum lipid levels, pro-coagu-lant substances and other non-traditional riskfactorsleadingtoagreatercardiovascularmortality. Moreover, abnormalities have been demonstrated in bone density, cardiovascular function, and quality of life of growth hormo-ne-def icient individuals.

223

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

En la actualidad, está plenamente recomen-dado el uso de la hormona de crecimiento en los niños con def iciencia de la misma, única o sumada a otras def iciencias, en los niños nacidos pequeños para la edad de gestación y en pacientes con síndrome de Turner, entre otras. Todos los pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento deben ser evalua-dos de forma sistemática al llegar a la adoles-cencia, para decidir si deben continuar con el tratamiento durante la vida adulta, pues se han demostrado los benef icios del uso de dicha hormona en quienes tienen def iciencia persistente.Además,enlaactualidadsereco-mienda el tratamiento hormonal en aquellos pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento de comienzo en la vida adulta, principalmente por sus efectos sobre la com-posición corporal, los factores de riesgo car-diovascular y la calidad de vida.

Palabras clave. crecimiento, hormona de cre-cimiento, somatotropina, def iciencia de hor-mona de crecimiento, estatura, niño, adulto.

Currently, the use of growth hormone in children with single or multiple hormone def iciencies, children born small for gestatio-nalageandpatientswithTurner’ssyndrome,amongothers,iswidelyrecommended.Allpa-tients with growth hormone-def iciency must be systematically reassessed when they reach adolescence to decide whether to continue therapy into adult life, because benef its of the use of growth hormone have been demons-trated in individuals with persistent def icien-cy.Additionally,growthhormonetherapy iscurrently recommended in adult-life onset growth hormone-def iciency, mainly due to its effects on body composition, cardiovascular riskfactors,andqualityoflife.

Key words. Growth, growth hormone, growth hormone def iciency, height, child, adult.

Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

224

Introducción

La somatotropina, u hormona de crecimien-to, no sólo es necesaria para hacer crecer (o mejorarlatallafinal),sinoquecumpletam-bién otros papeles importantes en el mante-nimiento del equilibrio metabólico. Si un niño presenta def iciencia de la hormona de crecimiento, su talla f inal nunca será superior a los 135 a 140 cm, asumiendo todas las im-plicaciones que esto tiene, sobre la autoesti-ma, el comportamiento psicosocial y las aspi-raciones laborales –las cuales con frecuencia se ven frustradas–, no solamente por lo que a la estatura se ref iere, sino también, al grave compromiso multisistémico que presenta el ser humano que carece de ella.

En este artículo se resumen algunas de las consecuencias, diferentes de la talla baja, que se producen en quienes presentan def iciencia de la hormona de crecimiento: su composi-ción corporal se altera –acumulándose grasa, especialmente visceral– y se elevan los niveles de colesterol y triglicéridos en ayunas y pos-prandiales, así como los niveles de f ibrinóge-no y homocisteína, lo que produce un mayor riesgo para enfermedades cardiovasculares. Todos estos factores de riesgo asociados a esta def iciencia se presentan desde edad temprana y permanecen en el adulto, lo cual incremen-ta la morbilidad a una edad prematura.

F isiología de la hormona de crecimiento

La somatotropina es una proteína de 191 ami-noácidos formada por cuatro hélices alfa dis-puestas de forma antiparalela y dos asas: una grande de 42 aminoácidos y otra pequeña de 35 aminoácidos.

Aunque tradicionalmente seha consideradola hormona promotora del crecimiento –de ahí su nombre– sus acciones f isiológicas van mucho más allá. Tiene efectos importantes en el metabolismo general y en el intermediario decarbohidratos,lípidosyproteínas.Algunasde sus acciones son semejantes a las de la in-sulina mientras que, bajo condiciones diferen-tes, tiene acciones opuestas a ésta1. Los efectos agudos similares a los de la insulina incluyen hipoglucemia, aumento en el transporte, me-tabolismo y almacenamiento de la glucosa y los aminoácidos, y aumento en la síntesis de proteínas y en la lipogénesis. Por el contrario, las acciones a largo plazo, que predominan en situaciones en las que hay exceso, incluyen hiperglucemia, hiperinsulinemia, aumento en la lipólisis, disminución en el transporte de glucosa, aumento de los niveles de los áci-dos grasos no esterif icados, disminución en el metabolismo de la glucosa y resistencia a la insulina1. Las acciones globales atribuidas a la hormona del crecimiento se muestran en la f igura 1.

Algunosdelosefectos,principalmenteladi-ferenciación celular, se dan por acción directa de la hormona de crecimiento, mientras que otros (principalmente, la multiplicación ce-lular) sedebenalefecto indirectodel factorde crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1, Insulin Growth Factor 1, igualmente conoci-docomosomatomedinaC),elcualesprodu-cido en el hígado, los hueso y otros tejidos, en respuesta a la acción de la hormona de creci-miento1.

El primer paso en la acción de la hormona de crecimiento es su unión a un receptor espe-cíf ico de la membrana celular, cuyo gen fue clonadoen1987.Elreceptordelahormonadelcrecimiento(rHC)esunaproteínade638

Somatotropina

225

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

aminoácidos con tres dominios, uno extrace-lular, otro transmembrana y otro citoplásmi-co, que contiene una secuencia terminal rica enprolina,conocidacomolacaja1(box1),que pertenece a la familia de los receptores de citocinas/hematopoyetina, a la cual también pertenecen los de la prolactina, la leptina y la eritropoyetina2.

Recientemente, se ha demostrado que la unión de una molécula de hormona de crecimiento se hace inicialmente con un rHC y, luego, se liga a un segundo receptor, formando un dí-mero estable que sufre un importante cambio de conformación para iniciar las señales intra-celulares estimuladas por dicha hormona2. La unión de la hormona al receptor conduce a la activación de una cinasa específ ica para la ti-rosina,conocidacomoJAK2(Januskinase2),seguida de la activación de otras cinasas de la mismafamilia,conocidascomoJAK1,JAK3

ytyk2.Posteriormente,lavíaintracelulardeseñalización continúa con la activación de miembros de la familia de los traductores de señalyactivadoresdelatranscripción(STAT,1,3,5Ay5B),loscualessufrendimerización,ubicaciónenelnúcleoyuniónalADN,paraactivar la transcripción genética de proteínas como el IGF-12(figura2).

Una segunda vía que puede ser activada por el receptor de la insulina es la de la cinasas de proteínas activadas por mitógenos (Mito-gen-Activated Protein Kinases, MAPK); laactivación de esta vía ha sido implicada en la regulación del gen fos, mediante factores ternarios complejos que, f inalmente, regulan la transcripción genética2(figura2).Lahor-mona de crecimiento, mediante la fosforila-ción de la tirosina mediada por JAK2, tam-bién estimula la fosforilación de los sustratos paraelreceptordelainsulina(IRS1,2y3)y

F igura 1. Acciones globales atribuidas a la hormona del crecimientoAdaptada de: Kopchick JJ. Growth hormone. En: DeGroot LJ, Jameson JL, editors. Endocrinology. Fourth edition. Philadelphia: Saunders; 2001. p.389-400

HuesoMetabolismo• Aumento de la diferenciación y actividad de los osteoclastos.

• Aumento en la actividad de los osteoclastos.

• Aumento en la formación de masa osea y hueso encondrial.

Crecimiento lineal• Aumento del crecimiento episiario.

• Teoría del “efector dual” (estimula la diferenciación de los procondro citos y la expesión local de IGF-1 que aumenta la expansión clonal de los osteoblastos).

Músculo• Aumento del transporte de los aminoácidos.

• Aumento de la retención de nitrógeno.

• Aumento del tejido metabólicamente activo y aumento del gasto energético.

• Posible efecto en la distribución de las f ibras musculares.

Tejido adiposoEfectos agudos similares a la insulina,segudos por:

• Aumento en la lipólisis.

• Inhibición de la lipoproteína lipasa.

• Estimulación de la lipasa sensible a hormonas.

• Disminución en el tranporte de glucosa.

• Reducción de la lipogénesis.

Somatostatina

GHRH

Hipóf isis

Hormona decrecimiento

Hipotálamo

Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

226

puedeactivarlacinasa3’defosfatidilinositol(PI3’K),víascomunesconlasdelainsulinayque explicarían los efectos de la hormona de crecimiento similares a los de esta hormona2 (figura2).

Los mecanismos intracelulares por los cuales la hormona de crecimiento reduce la gra-sa corporal (disminución en la lipogénesis y aumentoenlalipólisis)noestánclaramentedef inidos; sin embargo, parece que la hormo-na inhibe la diferenciación de los adipocitos, alparecerconparticipacióndelaPI3’KydelasproteínasSTAT(SignalTransducers andActivatorsofTranscription)2. F inalmente, las acciones anti-insulina de la hormona de cre-cimiento podrían estar asociadas a una inter-ferencia de la hormona en la estimulación del metabolismo de los carbohidratos por parte de la insulina, mediante la disminución en la

disponibilidad de receptores, la reducción de los sustratos del receptor de la insulina (Insu-linReceptorSubstrate, IRS)y lamenorex-presión de algunos transportadores de glucosa (GlucoseTransporter1,GLUT1)2.

Def iciencia de hormona de crecimiento

La def iciencia de hormona de crecimiento se ha implicado en la modif icación de la función cardiovascular y se ha postulado como uno de los principales factores responsables por el au-mento de la mortalidad por enfermedad car-diovascular en adolescentes y adultos jóvenes con def iciencia de la hormona de comienzo en la infancia o en la vida adulta3,4. Los pa-cientes adultos con def iciencia de hormona de crecimiento tienen aumento de los factores

F igura 2. Vías de señalización activadas por la hormona de crecimientoAdaptada de: Herrington J, Carte-Su Ch. Signaling pathways activated by the growth hormone receptor. Trends Endocrinol Metab. 2001;12:252-7.

Somatotropina

227

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

de riesgo cardiovascular, como hiperlipidemia, aumento de la grasa corporal, arterioesclerosis prematura, disminución en la actividad f ibri-nolítica, aumento de la resistencia periférica a la insulina y de la frecuencia de intolerancia a la glucosa, y alteración en la estructura y la función cardiacas3.

En niños con def iciencia de la hormona de crecimiento, el tratamiento con somatotro-pina (disminuye el índice de masa corporal y reduce la grasa corporal luego de seis meses de tratamiento; la masa corporal magra aumenta en ambos sexos después de dos años de trata-miento3. La hormona de crecimiento podría mejorar el perf il lipídico en ayunas y pospran-dial, reduciendo los remanentes de lipoproteí-nas y de triglicéridos3.

Por otro lado, los pacientes con def iciencia de la hormona de crecimiento tienen elevación del inhibidor 1 del factor activador del plas-minógeno tisular, del f ibrinógeno y del factor VII. En los adultos jóvenes con esta def icien-cia hormonal existe un deterioro del rendi-miento cardiaco manifestado como reducción en la masa ventricular izquierda, fracción de eyección inadecuada y anormalidades en el llenado diastólico. El tratamiento con soma-tropina ha demostrado aumentar la masa y la función ventriculares izquierdas3. Muy recien-temente se ha demostrado la consecuencia práctica de los cambios benéf icos inducidos por la hormona de crecimiento sobre las al-teraciones cardiovasculares asociadas con su def iciencia. El tratamiento con la hormona demostró revertir los cambios arterioscleróti-cos tempranos (medidos como el espesor de lascapasíntimaymedia)enadultoscondi-cha def iciencia3.

La hormona de crecimiento influye no sola-mente en el crecimiento esquelético, sino que controla el recambio óseo y el depósito mine-ral óseo, influyendo en el pico de masa ósea alcanzado. El tratamiento con la hormona de crecimiento demostró aumentar signif icativa-mente la densidad mineral ósea, con una re-cuperación completa en 46,2% de los niñosdef icientes tratados durante 12 meses, con mejoría de los marcadores bioquímicos de re-cambio óseo3.

Uno de los estudios clínicos que avaló los benef icios de la hormona de crecimiento en niños con def iciencia de hormona de creci-miento, fue llevado a cabo por Shalet y su grupo5. La investigación multinacional de di-seño abierto evaluó la ef icacia de la hormona decrecimientoendosisdiariasde12,5μg/kg(n=58)o25μg/kgdiarios(n=59)encompa-raciónconloscontroles(n=32),enungrupode pacientes con def iciencia grave de la hor-mona de crecimiento diagnosticada en la in-fancia (picos de estímulo de somatropina me-nores de 5 μg/L e IGF-1 debajo del percentil 1 paralaedadyelsexo),aquienesseleshabíasuspendido la somatropina. Luego de dos años de tratamiento, se demostró un aumento sig-nif icativamente mayor de la densidad mineral ósea y del contenido mineral óseo en los gru-pos que recibieron hormona de crecimiento, frente al grupo control, y que el tratamiento fue más ef icaz en quienes recibieron la dosis más alta de dicha sustancia5.

Transición de la infancia a la adultez en niños con def iciencia de hormona de crecimiento

El periodo de transición entre la infancia y la adultez es un momento oportuno para revaluar

Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

228

al paciente con def iciencia hormonal diag-nosticada en la infancia. En este momento es importante evaluar la causa de la def iciencia hormonal y si ésta es única o múltiple, pues la posibilidad de una def iciencia continua y la necesidad de suplemento hormonal en la edad adulta son variables6.

La mayoría de los niños con def iciencia de la hormona de crecimiento asociada con otras def iciencias hormonales y con alteraciones estructurales en el sistema nervioso central, continuarán siendo def icientes. Sin embargo, algunos de los niños con la forma idiopática de esta def iciencia, no serán def icientes en las pruebas practicadas durante la adolescencia. Cerca de 30% de los niños con la deficien-cia únicamente de somatotropina, no reque-rirá tratamiento durante la adultez. Según las recomendaciones de la Growth Hormone Research Society sólo se requiere una prue-ba de estímulo para determinar la def iciencia de la hormona de crecimiento en niños que tienen def iciencia hormonal múltiple (de dos o más hormonas hipofisarias), en tanto quese requieren dos pruebas para conf irmarla en aquellos en quienes solamente esta hormona es def iciente6.

La importancia de mantener el reemplazo de la hormona de crecimiento durante la adultez radica en que la hormona no sólo se requiere para el crecimiento, sino que es importante para normalizar la composición corporal, evi-tar la mortalidad cardiovascular, las alteracio-nes lipídicas, mantener la integridad esque-lética y evitar la hipotonía muscular asocia-das6. Se ha demostrado que los adolescentes con def iciencia de hormona de crecimiento presentan reducción en la masa ventricular izquierda, disfunción7 e inflamación8 endote-liales, bajos niveles de adiponectina, altera-

ciones procoagulantes y un perf il de lípidos desfavorable9,10, así como aterosclerosis tem-prana de acuerdo con determinaciones del espesor de las capas íntima y media11. Los re-sultados de un estudio demuestran que el tra-tamiento durante doce meses con hormona de crecimiento mejora el perf il de lípidos, reduce el f ibrinógeno y mejora los índices de función cardiaca en pacientes con esta def iciencia12.

Por otra parte, la suspensión de la somatropi-na en adolescentes con def iciencia grave de la hormona endógena, produce aumento de co-lesteroltotal,LDLylipoproteínaB,asícomoreduccióndeHDL,locualincrementaelries-go de enfermedad cardiovascular13,14. En ado-lescentes con densidad mineral ósea baja (me-nos dos desviaciones estándar en relación con loscontroles),nivelesbajosdeIGF-1ycom-posición corporal alterada (aumento del por-centajedegrasa),serecomiendamantenereltratamiento con hormona de crecimiento con el objetivo de lograr niveles de IGF hasta 1 des-viación estándar por encima de lo normal15.

Niños nacidos pequeños para la edad de gestación

Los niños pequeños para la edad de gestación son aquellos cuya talla o peso al nacimiento se encuentran más de dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad de gesta-ción.Encercade90%deestospacientes,elcrecimiento se acelera y se recupera lo perdido antes de los dos a cuatro años. Sin embargo, el porcentaje restante no alcanza la estatura adul-ta que su potencial genético le permitiría.

Algunosdatosindicanque,comogrupo,estosniños tienen menor secreción de hormona de crecimiento en 24 horas y niveles más bajos de IGF-1 e IGFBP316. El tratamiento con hormo-

Somatotropina

229

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

na de crecimiento conduce a que logren una talla normal. Cuando son adultos, presentan menor captación de glucosa mediada por in-sulina, menor supresión de los ácidos grasos libres y menor resistencia a la insulina16. Con el tratamiento con hormona de crecimiento no sólo se normaliza la estatura, sino que para-lelamente se produce una mejora signif icati-va del coef iciente intelectual de rendimiento (evaluado mediante el puntaje de diseño de bloques).

Sin embargo, se recomiendan más estudios para conf irmar los benef icios de la hormo-na de crecimiento sobre el sistema nervioso central17,18. La mejoría signif icativa en todas las pruebas del coef iciente intelectual de ren-dimiento se demostró después de dos años de tratamiento con hormona de crecimiento y también se encontró que el perímetro cefálico aumentó sólo en los niños pequeños para la edad de gestación tratados con hormona de crecimiento17. La hormona de crecimiento puede mejorar los desenlaces neurocognitivos y de comportamiento en estos niños debido a que evita la exposición a factores estresan-tes relacionados con la baja talla, o mediante efectos neurotróf icos y psicotrópicos asocia-dos con la unión de la hormona a sus recep-tores, que llevarían a cambios en la actividad neuronal19.

El tratamiento con hormona de crecimiento ha demostrado mejorar la composición cor-poral, la presión arterial y el metabolismo de lípidos en niños pequeños para la edad de gestación20.Enotroestudiocon378deestospacientes que recibieron hormona de creci-miento durante tres años, la masa muscular fue signif icativamente mayor en los tratados, aunque no se demostraron cambios en la masa de tejido adiposo20.

Síndrome de Turner

El síndrome de Turner es una alteración cro-mosómica en la cual las niñas afectadas tie-nen ausencia parcial o completa de uno de los cromosomas X21.Afectaaunadecada2.000a2.500 nacidas vivas y se caracteriza por disge-nesia gonadal con infantilismo sexual, inferti-lidad y rasgos dismórf icos característicos22.

La hormona de crecimiento está aprobada para aumentar la estatura f inal en niñas con síndro-me de Turner, y los resultados obtenidos son variables y dependen del momento del inicio, la selección de los pacientes, la dosif icación y el uso de tratamientos adjuntos, entre otros; en un estudio holandés alcanzaron aumen-tos cercanos a 17 cm en comparación con los controles23. El estudio del Canadian Growth Hormone Advisory Committee demostró lautilidad de la hormona de crecimiento en ni-ñas con síndrome de Turner23. Las pacientes fueron asignadas a tratamiento con hormona de crecimiento en dosis semanales de 0,30 mg/kg o a un grupo control, y recibieron eltratamiento hasta tener una edad ósea de 14 años o más, y una velocidad de crecimiento menor de 2 cm en un año. Las pacientes reci-bieron, además, tratamiento de reemplazo con estrógenos después de los 13 años de edad, en promedio.Alcompletarelprotocolo,latallapromedio fue de 147,5 ± 6,1 cm en el grupo de tratamiento, en comparación con 141,0 ±5,4cmenelgrupocontrol(p<0,001).Laspacientes seguidas por un año adicional mos-traron una talla de 149 ± 6,4 cm (grupo con hormonadecrecimiento)frentea142,2±6,6cm(grupocontrol,p<0,001)23.

Se ha postulado una def iciencia en la forma-ción ósea en las pacientes con síndrome de Turner, ya que las afectadas tienen un riesgo

Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

230

de fractura dos a tres veces mayor que las mu-jeres normales21. Se ha demostrado que iniciar el suplemento de estrógeno antes de los 12 años y el tratamiento con hormona de creci-miento durante la infancia y la adolescencia por más de un año, mejoran la densidad ósea en estas pacientes21. Déf icit de hormona de crecimiento en el adulto

La def iciencia de hormona de crecimiento en el adulto se asocia con alteraciones en la composición corporal normal, reducción en el rendimiento físico, alteraciones en el meta-bolismo de los lípidos –como hiperlipidemia posprandial que causa un estado proinflama-torio–24 aumento de marcadores inflamatorios y no tradicionales como la homocisteína25, deterioro en la función endotelial26, reducción en la masa ósea, aumento en la resistencia a la insulina y deterioro de la calidad de vida27.

En mujeres con panhipopituitarismo, el trata-miento hormonal convencional se acompaña de niveles de lípidos en ayunas y posprandia-les anormalmente elevados, que mejoran con el tratamiento con hormona de crecimiento, lo cual subraya la importancia de la def icien-cia de hormona de crecimiento28.

En los pacientes con def iciencia de hormona de crecimiento del adulto hay un aumento de la mortalidad que puede asociarse con incre-mento en el número de placas de ateromas, aumento del espesor de las capas arteriales íntima y media, menor elasticidad aórtica, reducción en la masa ventricular izquierda, reducción de la fracción de eyección y altera-ción del llenado cardiaco diastólico27.

Entre las alteraciones metabólicas de los pa-cientes con def iciencia de hormona de creci-miento del adulto, están el aumento de la gra-sa visceral y del colesterol total y de baja den-sidad, la reducción en la masa corporal magra y muscular, y el aumento de la masa grasa, con mayor distribución en la región visceral, lo cual se asocia con mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular10. Estos pacientes tam-bién presentan reducción de la masa ósea y un mayor riesgo de fracturas.

F inalmente, los adultos con esta condición presentan reducción en la calidad de vida, de acuerdo con determinaciones de múltiples herramientas de evaluación27.

Según las recomendaciones de la AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists,AACE,eldiagnósticodelaenfermedadvaríasegún el contexto clínico. En pacientes con panhipopituitarismo o alteración estructural del sistema nervioso central, un solo nivel bajo de IGF-1 es suf iciente para conf irmar el diagnóstico. En los pacientes que tienen def iciencia de dos o más hormonas pituitarias, además de la disminución de IGF-1, se requie-ren pruebas adicionales para hacer el diagnós-tico. El método de referencia para conf irmar el diagnóstico de def iciencia de la hormona de crecimiento es la prueba intravenosa de to-lerancia a la insulina27.

Recientemente, se publicaron los resultados de la base de datos KIMS, en los cuales se conf irman las alteraciones metabólicas en los adultos con def iciencia de hormona de creci-miento y se recomienda el uso de tratamiento de sustitución con hormona de crecimiento, especialmente en los subgrupos con déf icit aislado de hormona de crecimiento, los ma-

Somatotropina

231

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

yores de 65 años y en pacientes sometidos a radiación29.

La American Association of Clinical Endo-crinologists recomienda el tratamiento con hormona de crecimiento en pacientes con def iciencia de hormona de crecimiento del adulto en dosis variables de acuerdo con la edad, como aparece en la tabla 1. La dosis debe titularse a intervalos de uno a dos meses, aumentando en 0,1 a 0,2 mg diarios de acuer-do con la mejoría clínica, los niveles de IGF-1 y las consideraciones individuales. El objetivo es un IGF-1 en el rango medio normal para la edad y el sexo. Se recomienda vigilancia cad a seis meses mediante evaluación clínica y de los efectos adversos, y niveles de IGF-1 y de glucosa en ayunas.

Los estudios con hormona de crecimiento han demostrado mejorar muchas de las alteracio-nes asociadas con la def iciencia de hormona

de crecimiento del adulto, tales como los tras-tornos de lípidos, las alteraciones en la fun-ción endotelial y en marcadores no tradicio-nales de enfermedad cardiovascular, así como los cambios morfológicos que indican que la presencia de aterosclerosis en etapas tempra-nas puede revertirse durante el tratamiento con hormona de crecimiento30,31.

Conclusiones

La hormona de crecimiento es necesaria, no sólo para obtener una talla f inal normal, sino para evitar en el adolescente y en el adulto complicaciones más allá de una baja estatura. Es indispensable para la prevención del riesgo de enfermedad cardiovascular, para evitar una composición corporal anormal, el síndrome metabólico y la disminución en la densidad mineral ósea, y para mantener la calidad de vida. Es obligación del endocrinólogo docu-mentar la persistencia de la def iciencia de

Tabla 1.

Dosif icación de la hormona de crecimiento recomendada por la American Association of Clinical Endocrinologists en pacientes con def iciencia de hormona

del crecimiento del adulto

Edad (años) Dosis

<30 0,4-0,5 mg diarios (puede ser mayor para pacientes pediátricos en transición)

30 a 60 0,2-0,3 mg diarios

>60 0,1-0,2 mg diarios

Pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa, dosis menores de 0,1 a 0,2 mg diarios

Adaptado de: Cook DM, Yuen KCJ, Biller BMK, Kemp SF, Vance ML. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone use in Growth Hormone-Def icient Adults and Transition Patients – 2009 Update.

Pediatría - Vol. 43 No. 4 - 2011

232

Referencias1. Kopchick JJ. Growth hormone. En: DeGroot LJ,

Jameson JL, editors. Endocrinology. Fourth edition. Philadelphia,Saunders:2001.p.389-400

2. Herrington J, Carte-Su Ch. Signaling pathways acti-vated by the growth hormone receptor. Trends Endo-crinol Metab. 2001;12:252-7.

3. Lanes R. Metabolic abnormalities induced by growth hormone def iciency: Improvement with growth hormo-ne treatment. Pediatr Endocrinol Rev. 2004;2:209-15.

4.AbsR,Feldt-RasmussenU,MattssonAF,MonsonJP,BengtssonBA,GóthMI,etal.Determinantsofcar-diovascularriskin2589hypopituitaryGH-deficientadults - a KIMS database analysis. Eur J Endocrinol. 2006;155:79-90.

5. Shalet SM, Shavrikova E, Cromer M, Child CJ,KellerE,Zapletalová J, et al.Effect of growthhor-mone (GH) treatment on bone in postpubertalGH-deficient patients: A 2-year randomized, con-trolled, dose-ranging study. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:4124-9.

6. Stanhope R. Transition from paediatric to adult en-docrinology: Hypopituitarism. Growth Horm IGF Res.2004;14(Suppl.A):S85-8.

7. LanesR,SorosA,FloresK,GunczlerP,CarrilloE,Bandel J. Endothelial function, carotid artery intima-media thickness, epicardial adipose tissue, and leftventricular mass and function in growth hormone-deficient adolescents: Apparent effects of growthhormone treatment on these parameters. J Clin En-docrinolMetab.2005;90:3978-82.

8. Lanes R, Paoli M, Carrillo E, Villaroel O, PalaciosA. Peripheral inflammatory and fibrinolytic mar-kers in adolescents with growth hormone deficien-cy: Relation to postprandial dyslipidemia. J Pediatr. 2004;145:657-61.

9. LanesR,SorosA,GunczlerP,PaoliM,CarrilloE,Villaroel O, et al. Growth hormone def iciency, low levels of adiponectin, and unfavorable plasma lipid and lipoproteins. J Pediatr. 2006;149:324-9.

10. Lanes R, Paoli M, Carrillo E, Villaroel O, Palacios A. Cardiovascular risk of young growth-hormone-deficient adolescents. Differences in growth-hor-mone-treated and untreated patients. Horm Res. 2003;60:291-6.

11. Capaldo B, Patti L, Oliviero U, Longobardi S, Pardo F, Vitale F, et al. Increased arterial intima-media thic-knessinchildhood-onsetgrowthhormonedeficien-cy.JClinEndocrinolMetab.1997;82:1378-81.

12.ColaoA,diSommaC,CuocoloA,SpinelliL,Tedes-coN,PivonelloR,etal.Improvedcardiovascularriskfactors and cardiac performance after 12 months of growthhormone(GH)replacementinyoungadultpatients with GH def iciency. J Clin Endocrinol Me-tab.2001;86:1874-81.

13.JohannssonG,Albertsson-WiklandK,BengtssonBA.Discontinuationofgrowthhormone(GH)treatment:Metabolic effects in GH-def icient and GH-suff icient adolescent patients compared with control subjects. J ClinEndocrinolMetab.1999;84:4516-24.

14. Lanes R, Gunczler P, López E, Esaa S, Villaroel O, Revel-Chion R. Cardiac mass and function, carotid arteryintima-mediathickness,andlipoproteinlevelsin growth hormone-def icient adolescents. J Clin En-docrinolMetab.2001;86:1061-5.

15. Mauras N. GH use in the transition of adolescence to adulthood.EndocrDev.2010;18:109-25.

16. Rapaport R. Growth and growth hormone in chil-dren born small for gestational age. Growth Horm IGFRes.2004;14(Suppl.A):S3-6.

hormona de crecimiento en la vida adulta y continuar el adecuado tratamiento, para así evitar las nefastas consecuencias y el deterioro de la calidad de vida, con un costo aún mayor para nuestro sistema de salud.

Declaraciones de conf lictos de interés

OT ha recibido honorarios de parte de Pf izer, S.A.,porconceptodeasesoríasyporactivida-des educativas en las que ha participado.DPha recibido financiacióndePfizer,S.A.,para asistir a eventos científ icos y ha recibido honorarios por concepto de conferencias y ac-tividades educativas en las que ha participado.

Somatotropina

233

Vol. 43 No. 4 - 2011

Pediatría

17.Hokken-KoelegaA,vanParerenY,ArendsN.Effectsof growth hormone treatment on cognitive function and head circumference in children born small for gestationalage.HormRes.2005;64(Suppl.3):95-9.

18.LundgrenEM,TuvemoT.Effectsofbeingbornsmallfor gestational age on long-term intellectual per-formance. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22:477-88.

19.NoekerM.Neurocognitivedevelopmentinchildrenexperiencing intrauterine growth retardation and born small for gestational age: Pathological, constitutional and therapeutic pathways. Horm Res. 2005;64(Suppl .3):83-8.

20. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter EO. Small for gestational age: Short stature and beyond. Endocr Rev.2007;28:219-51.

21. Conway GS. Considerations for transition from pae-diatrictoadultendocrinology:WomenwithTurner’ssyndrome.GrowthHormIGFRes.2004;14(Suppl.)A:S77-84.

22.SaengerP.TransitioninTurner’s syndrome.GrowthHormIGFRes.2004;14(Suppl.A):S72-6.

23.StephureDK;CanadianGrowthHormoneAdvisoryCommittee. Impact of growth hormone supplemen-tation on adult height in turner syndrome: Results of the Canadian randomized controlled trial. J Clin En-docrinol Metab. 2005;90:3360-6.

24.Twickler TB, Dallinga-Thie GM, Visseren FL, deVriesWR,ErkelensDW,KoppeschaarHP.Inductionof postprandial inflammatory response in adult onset growth hormone def iciency is related to plasma rem-nant-like particle-cholesterol concentration. J ClinEndocrinolMetab.2003;88:1228-33.

25.SesmiloG,BillerBM,LlevadotJ,HaydenD,HansonG,RifaiN, et al.Effectsof growthhormone (GH)administration on homocysteine levels in men with GHdeficiency:Arandomizedcontrolledtrial.JClinEndocrinolMetab.2001;86:1518-24.

26.Twickler TB, Wilmink HW, Schreuder PC, Ca-bezas MC, van Dam PS, Koppeschaar HP, et al.Growth hormone (GH) treatment decreases pos-tprandial remnant-like particle cholesterol concen-tration and improves endothelial function in adult-onset GH def iciency. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4683-9.

27.CookDM,YuenKCJ,BillerBMK,KempSF,Van-ce ML. American Association of Clinical Endocri-nologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-DeficientAdultsandTransitionPatients–2009Up-date.Fechadeconsulta:1ºdejulio1de2010.Dis-ponible en: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/GrowthHormone Guidelines.

28.al-ShoumerKA,CoxKH,HughesCL,RichmondW,JohnstonDG.Fastingandpostprandial lipidabnor-malities in hypopituitary women receiving conven-tional replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:2653-9.

29. Verhelst J, Abs R. Cardiovascular risk factors inhypopituitary GH-def icient adults. Eur J Endocrinol. 2009;161(Suppl.1):S41-9.

30.PfeiferM,VerhovecR,ZizekB,PrezeljJ,PoredosP,ClaytonRN.Growthhormone(GH)treatmentre-verses early atherosclerotic changes in GH-def icient adults.JClinEndocrinolMetab.1999;84:453-7.

31. Ter Maaten JC, de Boer H, Kamp O, Stuurman L, van derVeenEA.Long-termeffectsofgrowthhormone(GH)replacementinmenwithchildhood-onsetGHdeficiency.JClinEndocrinolMetab.1999;84:2373-80.