Somatizzatori Si fa presto a dire somatizzazione… e Manipolatori.

Somatizzatori

Si fa presto a dire somatizzazione…

eManipolatori

“… vi è rimasto estraneo il modo di pensare psicologico in generale…Questa limitazione costituisce certamente un danno per la vostra attività medica, dal momento che il malato, come sempre avviene nei rapporti umani, vi mostrerà dapprima la sua facciata psicologica, e io temo che sarete costretti, per castigo, a lasciare una parte dell’influsso terapeutico al quale aspirate ai dilettanti, ai guaritori empirici ed ai mistici, tutta gente che voi disprezzate.”Sigmund Freud:prima lezione di “Introduzione alla psicoanalisi”Vienna 1915

Caso clinico 1presentazione

LR è un’insegnante elementare di 38 anni che lamenta da alcuni anni quelle che lei definisce crisi vertiginose.

All’anamnesi è presente:• Una tiroidite di Hashimoto in condizioni di eutiroidismo,

tanto che non assume terapia sostitutiva,• Una sindrome da malassorbimento dei Sali biliari legata

ad un intervento di volvolo ileale in adolescenza, che viene ben controllata da basse dosi di colestiramina.

Le suddette condizioni sono state vissute come estremamente angosciose e hanno condotto LR alla consultazione di un grande numero di specialisti ricevendone pareri contrastanti.

Dopo l’insorgenza delle “vertigini” LR ha iniziato un nuovo pellegrinaggio tra medici senza vantaggio.

Caso clinico 2 presentazione

MC è una studentessa di 25 anni che viene accompagnata

dai genitori per una cefalea tensiva cronica che dura da

diversi mesi e che ha costretto la ragazza ad

interrompere gli studi, che a loro dire erano proficui.

Attualmente le giornate della ragazza procedono inoperose

tra lamentazioni della ragazza e dei genitori che

paventano che la loro figlia faccia la fine della zia

materna, psicotica.

La ragazza non manifesta speranze di guarigione ed

esprime scetticismo nei confronti di qualsiasi iniziativa

terapeutica.

Disturbi d’ansiaDisturbi d’ansiaDisturbi d’ansiaDisturbi d’ansia Disturbi depressiviDisturbi depressiviDisturbi depressiviDisturbi depressivi

DisturbiDisturbisomatoformisomatoformi

DisturbiDisturbisomatoformisomatoformi

I DISTURBI PSICHICI I DISTURBI PSICHICI SONO MOLTO COMUNI SONO MOLTO COMUNI

IN MEDICINA GENERALEIN MEDICINA GENERALE

I DISTURBI PSICHICI I DISTURBI PSICHICI SONO MOLTO COMUNI SONO MOLTO COMUNI

IN MEDICINA GENERALEIN MEDICINA GENERALE

La psichiatria è la branca più affine alla medicina generale

Soggetti con Dist.Depressivo

Si presentano al MMG

Soggetti con Dist.Ansia

Sono riconosciuti

Sono in terapia

Sono in cura CPS

112

51

60

100

5

75

42

34

5

84

Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in Medicina Generale

Nella popolazione di 1500 assistiti di un MMG(Prevalenza / anno)

Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996

Riconoscimento


100 %

Presentazione Psicologica

PresentazioneSomatica

Modalità di presentazione e riconoscimento

Disturbi Depressivi in MMG

50

Presentazione Mista

Weich S, et all. Br J Gen Pract 1995

Riconoscimento


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Altre Diagnosi Diagnosi Organica

Prevalenza % 3 anni

Mayou R, Farmer A. BMJ 2002;325:265-8

Sintomi somatici non giustificati e Diagnosi

Caratteristiche cliniche


Sintomi somatici non giustificati e Depressione

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 % Disturbi Depressivi

Kroenke K, et all. Arch Fam Med 1994


SINTOMI SOMATICI DELL’ANSIA

•Tremori•Sudorazione•Dolori e dolorabilità•Parestesie•Faticabilità•Nausea e vomito•Irrequietezza•Urinazione frequente•Palpitazioni•Vampate•Vertigini•Insonnia•Debolezza•Dispnea

SINTOMI SOMATICI DELL’ANSIA

•Tremori•Sudorazione•Dolori e dolorabilità•Parestesie•Faticabilità•Nausea e vomito•Irrequietezza•Urinazione frequente•Palpitazioni•Vampate•Vertigini•Insonnia•Debolezza•Dispnea

L’ansia è una percezione

apprensiva di un pericolo o di una

sventura, accompagnata da un sentimento di

alterazione dell’umore o da

sintomi somatici di tensione

L’ansia è una percezione

apprensiva di un pericolo o di una

sventura, accompagnata da un sentimento di

alterazione dell’umore o da

sintomi somatici di tensione


Sintomi gastrointestinaliVomitoDolore addominaleNauseaTensione addominaleMeteorismoDiarreaSintomi algiciDolori diffusiDolori alle estremita'Mal di schienaDolori articolariCefaleaDisuriaSintomi cardio-polmonariDispnea a riposoPalpitazioniDolore toraceVertigini

Sintomi PseudoneurologiciAmnesiaBolo,DisfoniaIpoacusiaDisturbi visiviSvenimentoPseudo-convulsioniDebolezza muscolareSintomi organi riproduttiviDisturbi organi genitaliDispareuniaDismenorreaIrregolarita' mestrualiMetrorragiaSindromiSindrome da fatica cronicaFibromialgiaSindrome premestrualeColon irritabile

Sintomi somatici correlati a Disturbi Psichici in MG

Servan-Schreiber D et all. Am Fam Physician. 2000


Il paziente che somatizzaIl paziente che somatizza

• Somatizzatore facoltativo

• Paziente che accetta il fatto che i sintomi somatici hanno una base emozionale sottostante.

• Somatizzatore cronico

Paziente che è fortemente convinto che i sintomi derivano da una malattia organica e non è in grado di considerare alcun concetto riferibile ad una causalità psicologica.

• Il paziente vive il sintomo come “estraneo” rispetto al “Se”

• Il paziente ha “integrato” il sintomo nel “Se”

In altre parole la somatizzazione può essere:

• Un sintomo Ad esempio una modalità di presentazione di un

disturbo depressivo minore

• Una malattiaCioè un disturbo somatoforme

• Uno strumentoCioè una modalità relazionale di una personalità

particolare

WHOWHO APAAPA

ICD-10ICD-10 DSM IVDSM IV

DISORDERDISORDERDISORDERDISORDER

SINDROMESINDROMESINDROMESINDROME DISTURBODISTURBODISTURBODISTURBO

Personalmente, in questi casi, preferisco il termine disturbo a quello di sindrome, in quanto quest’ultimo sottintende che il quadro clinico abbia una correlazione complessiva.

Il termine disturbo è puramente descrittivo ed esprime meglio, a mio avviso, la frammentarietà delle nostre conoscenze, ed il fatto che la manifestazione descritta non è in se un quadro clinico, ma è parte di un quadro clinico più ampio, unico per ogni individuo, e che si può manifestare isolatamente oppure in comorbidità.

Disturbi somatoformi (DSM-IV)

• Caratterizzati da sintomi fisici• Per i quali non si può dare adeguata spiegazione

medica• Sufficientemente gravi da determinare un significativo

disagio emozionale o un’alterazione del funzionamento sociale o lavorativo del paziente

• Con questa diagnosi il medico afferma che i fattori psicologici contribuiscono largamente alla manifestazione dei sintomi, alla loro gravità e alla loro durata.

• I disturbi non sono frutto di simulazione conscia o fittizi

• F45.0 SINDROME DA SOMATIZZAZIONE

• F45.4 SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE

• F45.2 SINDROME IPOCONDRIACA

• F45.0 SINDROME DA SOMATIZZAZIONE

• F45.4 SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE

• F45.2 SINDROME IPOCONDRIACA

SINDROMI SOMATOFORMIICD-10 (O.M.S. 1992)

Disturbi somatoformiDMS-IV

• Disturbo di somatizzazione (interessa vari sistemi organici)

• Disturbo di conversione (sintomi neurologici)

• Ipocondria (convinzione di malattia più che sintomi)

• Disturbo di dismorfismo corporeo (falsa convinzione o esagerata percezione che qualche parte del corpo presenti un difetto)

• Disturbo algico (sintomatologia dolorosa correlata o esacerbata da fattori psicologici)

• Disturbo somatoforme indifferenziato• Disturbo somatoforme non altrimenti

specificato

Disturbo di somatizzazione • Molteplicità dei sintomi e dei sistemi d’organo interessati• Esordisce abitualmente prima dei 30 anni • Il rapporto donne uomini è 5:1• Tra i pazienti della medicina generale quelli che

soddisfano i criteri diagnostici potrebbero essere il 5-10% (Kaplan)

• Il disturbo è inversamente correlato con la scolarità e la posizione sociale

• Si associa frequentemente con altri disturbi mentali• Le caratteristiche di personalità comunemente associate

sono quelle caratterizzate da manifestazioni di rifiuto, paranoidi, o ossessivo compulsive

• Rara l’associazione con il disturbo bipolare I o l’abuso di sostanze

Disturbo di conversione

• Uno o più sintomi neurologici (paralisi, cecità, parestesie, convulsioni, amnesie)

• Che non possono essere spiegati da una malattia neurologica o internistica

• Alla manifestazione o all’esacerbazione dei sintomi sono associati a fattori psicologici

• Il disturbo di conversione si presenta frequentemente associato a diagnosi di disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia e schizofrenia

Ipocondria • Preoccupazione legata alla paura o alla

convinzione di avere una malattia grave, basata sull’erronea interpretazione di sintomi somatici.

• La preoccupazione persiste nonostante valutazione e rassicurazione medica adeguata

• La preoccupazione non è meglio giustificata da un disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo depressivo maggiore, ansia di separazione, altro disturbo di somatizzazione o di disformismo corporeo né da disturbo delirante.

Disturbo di dismorfismo corporeo

• Preoccupazione per un difetto corporeo immaginario o una distorsione esagerata di un difetto minimo o minore.

• Perché venga considerata disturbo mentale deve causare significativo disagio o limitazione della vita personale sociale o lavorativa

Disturbo algico

• Presenza, in uno o più distretti anatomici, di dolore che non viene completamente spiegato da un’affezione medica non psichiatrica o neurologica

• I sintomi di dolore sono associati a disagio emotivo e limitazione del paziente

• Ha una plausibile relazione causale con fattori psicologici

DistimiaÈ caratterizzata da una condizione depressiva non molto

grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni

• Presenta spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi ipocondriaci o somatoformi).

• Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico.

• La funzionalità sociale e lavorativa di solito è poco compromessa.

• E’ sempre raccomandabile un trattamento psicoterapico.

• Se vi è un’alternanza con episodi di moderata euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia

Disturbi di personalità

Quando i tratti della personalità sono inflessibili e maladattativi, rientrano fra i disturbi della personalità.

I sintomi dei disturbi di personalità sono alloplastici (in grado di adattarsi e modificarsi all’ambiente esterno), ed ego-sintonici (accettabili per l’ego).

Questi soggetti non avvertono ansia in relazione ai loro comportamenti maladattativi, e non avvertono sofferenza da quelli che gli altri percepiscono come sintomi disturbanti, perciò sono difficilmente motivati a cambiare.

Disturbi di personalità: classificazione DMS-IV

• Gruppo A: paranoide, schizoide, schizotipico

• Gruppo B: antisociale,borderline, istrionico e narcisistico

• Gruppo C: evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo,

passivo-aggressivo, depressivo

Caso clinico 1: conclusione

Alla paziente viene comunicato che l’orientamento diagnostico è per il disturbo di somatizzazione, e invitata ad iniziare terapia farmacologica con SSRI.

La paziente dopo lungo tentennamento accetta.

LR assume tutt’ora SSRI e riferisce la scomparsa dei sintomi lipotimici, ed un buono stato di salute in generale.

Caso clinico2: conclusioneNonostante le resistenze la paziente inizia trattamento

con SSRI, traendone giovamento per quanto riguarda la cefalea, ed i rapporti con i familiari.

Ciò nonostante decide autonomamente di interrompere il trattamento. Il ripresentarsi di nuovi sintomi somatici e psichici la costringe più volte a reiniziare il trattamento farmacologico, cambiando ogni volta farmaco e medico di riferimento, e interrompendo ogni volta autonomamente la terapia adducendo vari motivi soggettivi.

Recentemente si è rivolta al DSM ove è stata avviata ad una psicoterapia.


Soggetto ansioso

depressocon sintomi

somatici

Fobia Sociale

DAP DAG DOC

Uso/abuso Cond.Medica

Disturbo Sottosoglia

DisturboAdattamento

DisturboPersonalità

Depressione Maggiore

Distimia

Lutto

Riconoscere e diagnosticare in 6 minuti

DisturboSomatoforme

Capacita’ Diagnostica in MG

Riferimento Specialistico

Indicata tutte le volte che il MMG ritiene di non essere in grado di affrontare con competenza e serenità la situazione clinica e/o la relazione col paziente Gravità quadro clinico Richiesta del paziente Comorbilità psichiatrica e/o medica Sintomi psicotici Ideazione o comportamenti autolesivi Abuso di sostanze Bipolarità Problemi di compliance Altre opzioni terapeutiche (ECT, LT, MTS)

Rifiuto del paziente Accessibilità, Tempi attesa

Psicoterapia

Indicazioni in molti Disturbi (conflitto intrapsichico, problemi relazionali, con Dist. Personalità) Preferita da alcuni pazienti In qualche caso alternativa a farmacoterapia Coinvolgimento attivo del paziente

Disponibilità, costi Impegno prolungato Competenza psicoterapeuta specifica

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