Solicitud Universal de Modificación Ramo Vida BBVA … guardaespaldas o utiliza armas para el...
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¿Tiene alguna incapacidad total o permanente, o tiene invalidez total y permanente? ¿Tiene programada alguna cirugía para los próximos 3 meses que implique hospitalización de más de 72 horas? ¿Es chofer de transporte urbano o foráneo (carga o pa sajeros) u opera camiones de volteo, palas mecánicas o bulldozer? ¿Se desempeña como albañil, electricista de alto voltaje, perforador, bombero o piloto fumigador? ¿Practica profesionalmente el buceo, boxeo, lucha, toreo, paracaidismo, charrería, ala delta, motociclismo o automovilismo profesional? ¿Presta sus servicios en cualquier organismo policiaco, cuerpos militares, de marina o seguridad privada, es guardaespaldas o utiliza armas para el desempeño de su trabajo? Solicitud Universal de Modificación Ramo Vida BBVA Bancomer Apellido paterno Conteste sólo aquellos espacios en los que desee hacer modificación Apellido materno Nombre(s) VidaSegura en caso de aumento o disminución en Suma Asegurada, favor de contestar lo siguiente FamiliaSegura en caso de aumento o disminución en monto de renta y/o plazo de rentas asegurado, favor de contestar lo siguiente Por favor, conteste las siguientes preguntas Datos del Asegurado Póliza actual Monto de renta actual Monto de renta solicitada $ $ Suma Asegurada actual $ $ Suma Asegurada solicitada Plazo de rentas Plazo de rentas Estatura Estatura Peso Peso kg kg Estatura Estatura cm cm cm cm Diabetes en cualquiera de sus tipos Cáncer o tumores malignos Leucemia o lupus Enfisema pulmonar o bronquitis crónica Osteoporosis SIDA o seropositivo al VIH Hipertensión arterial Insuficiencia renal o pancreatitis Insuficiencia hepática o cirrosis Cardiopatía (infarto, isquemia, arritmia) Embolia o derrame cerebral Aneurisma o trombosis Peso Peso kg kg Día Mes Año RFC Apellido materno Nombre(s) Apellido paterno Ciudad Colonia Colonia Estado C.P. Teléfono Domicilio (calle, n. o exterior e interior) Domicilio de correspondencia (calle, n. o exterior e interior) Peso Estatura Ocupación Sexo kg cm Datos del Asegurado Datos del Cónyuge Modificar Eliminar Incluir RFC Apellido materno Nombre(s) Apellido paterno Modificar Fecha de nacimiento Día Mes Año Fecha de nacimiento Día Mes Año Para efectos de disminución de Suma Asegurada no se requiere contestar el cuestionario de salud y actividades. ¿El Asegurado Titular o el Asegurado Cónyuge o los dos, presentan o han presentado alguna de las siguientes enfermedades? Con respecto a su actividad, actualmente el Asegurado Titular o el Asegurado Cónyuge, o los dos: Peso Estatura Ocupación Sexo kg cm Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Del. Miguel Hidalgo, México D.F. Servicio a Clientes, tel. 1102 0000/ 01 800 849 6600
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¿Tiene alguna incapacidad total o permanente, o tiene invalidez total y permanente?¿Tiene programada alguna cirugía para los próximos 3 meses que implique hospitalización de más de 72 horas? ¿Es chofer de transporte urbano o foráneo (carga o pa sajeros) u opera camiones de volteo, palas mecánicas o bulldozer?¿Se desempeña como albañil, electricista de alto voltaje, perforador, bombero o piloto fumigador?¿Practica profesionalmente el buceo, boxeo, lucha, toreo, paracaidismo, charrería, ala delta, motociclismo
o automovilismo profesional? ¿Presta sus servicios en cualquier organismo policiaco, cuerpos militares, de marina o seguridad privada,
es guardaespaldas o utiliza armas para el desempeño de su trabajo?
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Apellido paterno
Conteste sólo aquellos espacios en los que desee hacer modificaciónApellido materno Nombre(s)
VidaSegura en caso de aumento o disminución en Suma Asegurada, favor de contestar lo siguiente
FamiliaSegura en caso de aumento o disminución en monto de renta y/o plazo de rentas asegurado, favor de contestar lo siguiente
Por favor, conteste las siguientes preguntas
Datos del AseguradoPóliza actual
Monto de renta actual
Monto de renta solicitada $
$
Suma Asegurada actual$$
Suma Asegurada solicitada
Plazo de rentas
Plazo de rentas
Estatura
Estatura
Peso
Peso
kg
kg
EstaturaEstatura
cmcm
cm
cm
Diabetes en cualquiera de sus tiposCáncer o tumores malignos Leucemia o lupus Enfisema pulmonar o bronquitis crónicaOsteoporosisSIDA o seropositivo al VIH
Hipertensión arterialInsuficiencia renal o pancreatitisInsuficiencia hepática o cirrosisCardiopatía (infarto, isquemia, arritmia)Embolia o derrame cerebralAneurisma o trombosis
PesoPeso
kgkg
Día Mes Año
RFC
Apellido materno Nombre(s)Apellido paterno
Ciudad
Colonia
Colonia Estado C.P.
TeléfonoDomicilio (calle, n.o exterior e interior)
Domicilio de correspondencia (calle, n.o exterior e interior)
Peso Estatura OcupaciónSexokg cm
Datos del Asegurado
Datos del Cónyuge ModificarEliminarIncluir
RFC
Apellido materno Nombre(s)Apellido paterno
ModificarFecha de nacimiento
Día Mes Año
Fecha de nacimientoDía Mes Año
Para efectos de disminución de Suma Asegurada no se requiere contestar el cuestionario de salud y actividades.¿El Asegurado Titular o el Asegurado Cónyuge o los dos, presentan o han presentado alguna de las siguientes enfermedades?
Con respecto a su actividad, actualmente el Asegurado Titular o el Asegurado Cónyuge, o los dos:
Peso Estatura OcupaciónSexokg cm
Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas de Chapultepec,C.P. 11000, Del. Miguel Hidalgo, México D.F.Servicio a Clientes, tel. 1102 0000/ 01 800 849 6600
INDEMNIZACIÓN EN CASO DE MUERTE SIMULTÁNEASi el seguro es adquirido en Plan Conyugal y ocurriera la muerte simultánea del Asegurado Titular y del Asegurado Cónyuge, se considerará, para efectos de la indemnización, que ocurrió primero el fallecimiento del Asegurado Titular, pagándose la Suma Asegurada que proceda a los Beneficiarios por él designados.
ADVERTENCIA PARA LA DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOSEn el caso que se desee nombrar a Beneficiarios menores de edad, no se deberá señalar a un mayor de edad como representante de los menores, para efectos de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben nombrarse los tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante toda la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado al mayor para disponer de la Suma Asegurada.
DECLARACIÓN DEL TITULAR Y DEL CÓNYUGE EN CASO DE ESTAR ASEGURADODe acuerdo con la Ley Sobre el Contrato de Seguro, he declarado todos los hechos importantes con relación a las preguntas de esta solicitud como las conozco o debiera conocer a la fecha de firmar, informado de que las falsas o inexactas declaraciones u omisiones de tales hechos podrían dar lugar a la cancelación de la póliza y en consecuencia, a la pérdida de los derechos a los Beneficiarios u otros que legalmente pudieran tener beneficio de este contrato.
Cambio en la designación de BENEFICIARIOS
TOTAL 100%
Fecha de nacimiento Parentesco
Del Cónyuge
Domicilio1)
Domicilio2)
Domicilio3)
Del Titular %
TOTAL 100%
Fecha de nacimiento Parentesco
Domicilio1)
Domicilio2)
Domicilio3)
%
Cambio en la forma de pago o número de cuenta
Modificación a lacuenta de cargo
Forma de pago solicitadaForma de pago actual
Número de cuenta actual
Anual Semestral Trimestral Mensual Anual Semestral Trimestral Mensual
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Nombre y firma del CónyugeNombre y firma del Titular
DíaSe firma la presente:
AñoMes
AVISO DE PRIVACIDADSeguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, Montes Urales # 620 Piso 2, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Del. Miguel Hidalgo, México D.F., recaba sus datos para verificar su identidad. El Aviso de Privacidad Integral actualizado está en cualquiera de nuestras oficinas y en www.segurosbancomer.com.mx
CONSENTIMIENTO EXPRESOOtorgo mi consentimiento a Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., para que se traten mis datos personales sensibles y/o financieros, en su caso, para identificación, operación, administración y tratamiento médico, los cuales podrán ser transferidos a terceros sólo para estos fines.
Autorizo a los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas y demás prestadores de servicios médicos para que, en caso de ser necesario, proporcionen a Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, toda la información relacionada con mi estado de salud.
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