SOLICITUD LICENCIA PILOTO MENOR · De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente...
Transcript of SOLICITUD LICENCIA PILOTO MENOR · De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente...
SOLICITUD LICENCIA PILOTO MENORUna prueba
Licencia Homologada
Licencia Autonómica(FMCV)
Datos obligatorios en licencias de una prueba
Lugar
Fecha
Categoría Especialidad
Apellidos Nombre
Domicilio nº Piso Pta.
Localidad C. Postal Provincia
DNI Fecha nacimientoCarnet conducir
Teléfono Móvil Fax
e-mail Motoclub La solicitud debe ir sellada por el motoclub
En a
Firma del interesado
Si la solicitud no esta sellada por el correspondiente motoclub,
se tramitará como INDEPENDIENTE debiéndose abonar el precio
correspondiente
Sello del Club
Es necesario adjuntar a este impreso copia del Carnet de Conducir y del DNI en vigor, así como del resguardo del ingreso bancario,ESPECIFICANDO NOMBRE DEL PILOTO.El solicitante que no esté en posesión del Carnet de Conducir, deberá aportar Certificado Médico de aptitud, aceptando en este caso el tratamiento de dicha documentación por parte de la Federación de Motociclismo de la Comunidad Valenciana. Los menores de edad deberán acompañar a esta solicitud la correspondiente autorización de menores y la acreditación de tutor de menores.De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.
De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: [email protected]. En este sentido, en todo momento dispondrá delderecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.
EL IMPORTE DE LA LICENCIA ESTA REFLEJADO EN LA PAGINA WEB DE LA FMCV. www.fmcv.org
IBAN: ES25-0081-5408-56-0001101812DATOS BANCARIOS:
El piloto o en su caso el tutor legal acepta que se le grabe en vídeo, fotografíe o se le grabe a voz, sonidos o conversaciones, durante su participación en los eventos que se lleven a cabo por la Federación de Motociclismo de la Comunidad Valenciana, reconociendo que los propietarios exclusivos para todo el mundo de los derechos de autor es la propia Federación (FMCV), por lo que declara que autoriza a la FMCV a reproducir, editar o emitir las opiniones a través de medios como la televisión, el cine, la radio, la prensa o internet, así mismo las opiniones vertidas por el piloto son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen en modo alguno a la FMCV o entidades colaboradoras.
Declaro conocer los Reglamentos Deportivos Motociclistas, adhiriéndome plenamente y sin reparos a los Estatutos de la F.M.C.V., a las reglamentaciones que pueda dictar en lo sucesivo, así como a sus decisiones en todo caso, y me comprometo a que mis compromisos publicitarios no me impedirán formar parte de Equipos Autonómicos, si fuera seleccionado para ello.
Acepto la recepción de comunicaciones comerciales y ofertas promocionales relacionadas con el motociclismo
Velocidad Tradicional (FMCV)
ACREDITACIÓN RESPONSABLE MENORESEl deportista:
Apellidos
Domicilio nº Piso Pta.
Localidad C. Postal Provincia
DNI Fecha nacimiento
Móvil e-mail
Menor de edad, como titular de una licencia expedida por la FMCV del año en curso, solicita la ACREDITACIÓN DE RESPONSABLE DE MENORES a favor de:
TUTOR/PADRE
Apellidos Nombre
Nombre
Domicilio nº Piso Pta.
Localidad C. Postal Provincia
DNI Fecha nacimiento
Móvil e-mail
TUTOR/MADRE
Apellidos Nombre
Esta ACREDITACIÓN DE RESPONSABLE DE MENORES es obligatoria y gratuita.Deberá tramitarse a través de la Federación junto con la fotocopia del DNI de los Responsables y la solicitud de licencia de todos aquellos pilotosmenores de 16 años.El/la responsable del menor titular de la licencia indicada, se responsabiliza de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista puedacausar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas lasresponsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, porlos daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir.De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido. De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: [email protected]. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.
En a
Firma del padre o tutor legal del interesado. Firma del Responsable 1 Firma del Responsable 2
AUTORIZACIÓN MENORES TUTOR Don/Doña:
Apellidos
Expedido enDNI
En
Firma del padre o tutor legal del interesado.
Autoriza a:
Apellidos Nombre
Nombre
a participar en competiciones motociclistas de las modalidades incluidas en la Licencia Federativa solicitada. Responsabilizándose de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista pueda causar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas las responsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, por los daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir el interesado. Y para que así conste donde fuera necesario, firma la presente autorización:
en fecha
menor de edad, con fecha de nacimiento: y DNI
en fechaExpedido en
Apellidos
RECONOCIMIENTO DE FIRMA:Don/Doña:
Nombre
En calidad de padre, madre o tutor de:
Apellidos
Nombre
Entidad que reconoce la firma:
De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Ppersonal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓNÓ FEDERACION DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.
De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: [email protected]. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.
AUTORIZACIÓN MENORES TUTOR Don/Doña:
Apellidos
Expedido enDNI
En
Firma del padre o tutor legal del interesado.
Autoriza a:
Apellidos Nombre
Nombre
a participar en competiciones motociclistas de las modalidades incluidas en la Licencia Federativa solicitada. Responsabilizándose de todos y cada uno de los daños y perjuicios que el/la deportista pueda causar a terceras personas y a sí mismo/a, como consecuencia de participar en competiciones motociclistas oficiales, aceptando por tanto, todas las responsabilidades que pudieran derivarse de esta participación y renunciando a toda reclamación contra la FMCV y/o organizador de la prueba, por los daños y perjuicios que por esta causa pudiera sufrir el interesado. Y para que así conste donde fuera necesario, firma la presente autorización:
en fecha
menor de edad, con fecha de nacimiento: y DNI
en fechaExpedido en
Apellidos
RECONOCIMIENTO DE FIRMA:Don/Doña:
Nombre
En calidad de padre, madre o tutor de:
Apellidos
Nombre
Entidad que reconoce la firma:
De conformidad con lo establecido en la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Ppersonal, le informamos que sus datos serán incorporados al sistema de tratamiento titularidad de la FEDERACIÓNÓ FEDERACION DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, con CIF G46327169 y con domicilio social sito en: C/ Aviación, nº29, 46940 – Manises (Valencia), con la finalidad de poder formar parte y poder participar en las actividades propias de la entidad. En cumplimiento con la normativa vigente, la FEDERACIÓN DE MOTOCICLISMO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA, informa que los datos serán conservados durante el periodo legal establecido.
De acuerdo con los derechos que le confiere la normativa vigente en protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, limitación de tratamiento, supresión, portabilidad y oposición, dirigiendo su petición a la dirección postal indicada más arriba, o bien a través de correo electrónico: [email protected]. En este sentido, en todo momento dispondrá del derecho a revocar el consentimiento prestado mediante la presente cláusula.