SOLICITUD de seguro médico - New York State … · DOH-4220-I es 3/15 (página 2 de 4) NYS DOH...
Transcript of SOLICITUD de seguro médico - New York State … · DOH-4220-I es 3/15 (página 2 de 4) NYS DOH...
DOH-4220-I es 3/15 (página 2 de 4) NYS DOH
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Toda la información que proporciona en esta solicitud permanecerá confidencial. Las únicas personas que verán esta información son los Asistentes de afiliación y las agencias locales o estatales y los planes médicos que necesiten conocer esta información con el fin de determinar si usted (el solicitante) y los miembros de su hogar son elegibles. La persona que le ayude con esta solicitud no puede discutir la información con nadie, excepto con un supervisor o las agencias locales o estatales o los planes médicos que necesiten esta información.
SECCIÓN B Información del hogar
SECCIÓN A Información del solicitante
Necesitamos tener la capacidad de comunicarnos con las personas que realicen la solicitud para el seguro médico. La dirección de la casa es donde viven las personas que realizan la solicitud del seguro médico. La dirección de correo, si es diferente, es donde quiere que enviemos los avisos y tarjetas de seguro médico acerca de su caso. También nos puede indicar si desea que alguien más obtenga la información acerca de su caso o pueda discutir su caso.
INSTRUCCIONES
LEA el manual completo de la solicitud antes de empezar a llenar la solicitud. Si aplica ÚNICAMENTE para niños o si es una mujer embarazada que realiza la solicitud sola, debe completar únicamente las Secciones A a la G y las Secciones I y J. Otros solicitantes deben completar todas las secciones.
Si tiene 65 años o más, ceguera certificada, discapacidad certificada o institucionalizada y solicita una cobertura de atención en un hogar de ancianos, debe llenar también el Complemento A. El complemento incluye preguntas acerca de sus recursos, como dinero en el banco o propiedad que posea.
Cada vez que vea las palabras en la solicitud consulte la sección “Documentación necesaria cuando solicite el seguro médico” para obtener un listado de los documentos de apoyo aceptables.
CÓMO OBTENER AYUDA Cuando solicite seguro médico público, NO es necesario que visite su Department of Social Services o un Asistente de afiliación para obtener una entrevista, pero PUEDE llegar o comunicarse con un Asistente de afiliación para obtener ayuda al llenar esta solicitud. Puede obtener una lista de Asistentes de afiliación donde obtuvo esta solicitud o llamando al 1-800-698-4543. TODA LA AYUDA ES SIN COSTO. (La línea TTY 1-877-898-5849 para personas con deficiencia auditiva)
PROPÓSITO DE ESTA SOLICITUD Complete esta solicitud si desea que el seguro médico cubra los gastos médicos. Esta solicitud se puede usar para solicitar Medicaid, el Family Planning Benefit Program (Programa de Beneficios de Planificación Familiar) o para obtener asistencia para pagar sus primas de seguro médico. Puede solicitar para usted o para los miembros inmediatos de la familia que viven con usted.
SI NECESITA AYUDA PARA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DEBIDO A UNA DISCAPACIDAD, COMUNÍQUESE AL DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES. REALIZARÁN TODOS LOS ESFUERZOS PARA PROPORCIONAR AJUSTES RAZONABLES PARA CUMPLIR CON SUS NECESIDADES.
Incluya información para todas las personas que viven con usted, incluso si no solicitan seguro médico. Es importante que enumere a todas las personas que viven con usted, de manera que podamos tomar una decisión correcta de elegibilidad. Incluya el nombre de soltera (nombre legal antes del casamiento) si esto aplica a la persona. También incluya la ciudad, estado y país de nacimiento. Si una persona nació fuera de Estados Unidos, solo escriba el país de nacimiento. También necesitamos, para cada persona que realiza la solicitud, el nombre completo de soltera de su madre (nombres y apellidos). Esta información se puede usar para obtener prueba de la fecha de nacimiento del solicitante bajo determinadas circunstancias.
¿Está embarazada esta persona? Si es así, ¿cuándo es la fecha prevista de parto? Esta información nos ayuda a determinar el número de personas en su familia. Una mujer embarazada cuenta como dos personas.
Parentesco con la persona en la Línea 1. Explique cuál es el parentesco de cada persona con la persona enumerada en la Línea 1 (por ejemplo, cónyuge, hijo, hijastro, hermano, hermana, sobrina, sobrino, etc.)
Cobertura médica pública. Si usted o alguien que vive con usted ya está afiliado o se afilió anteriormente a Medicaid, el Family Planning Benefit Program o a cualquier otra forma de asistencia pública como Cupones alimenticios, es necesario que lo sepamos. También, indíquenos el número de identificación de la Tarjeta de identificación de beneficios de New York State.
Número de Social Security. Debe proporcionarse un Número de Social Security para todas las personas que realizan la solicitud, si la persona tiene uno. Si la persona no tiene un Número de Social Security, deje este cuadro en blanco.
Estado migratorio y ciudadanía. Esta información es necesaria únicamente para aquellas personas que solicitan el seguro médico. Las mujeres embarazadas no tienen que completar esta pregunta. Para ser elegible para seguro médico, las otras personas que tengan al menos 19 años deben ser ciudadanos estadounidenses o estar en una categoría migratoria elegible. Necesitamos ver la documentación original de la identidad y ciudadanía de EE.UU. o copias de estos documentos. Comuníquese con su Department of Social Services o llame al 1-800-698-4543 para averiguar adonde puede llevar estos documentos. Observe que si usted está en Medicare, o recibe Social Security Disability pero no es elegible todavía para Medicare, no es necesario documentar la ciudadanía o identidad.
ENVIAR PRUEBA
Escriba su costo mensual de vivienda. Esto incluye su alquiler, pago de hipoteca mensual u otro pago de vivienda. Si tiene un pago por hipotecaa, incluya los impuestos de propiedad en la cantidad que nos indique. Si comparte sus gastos de vivienda o su alquiler es subsidiado, únicamente indíquenos cuando paga USTED de alquiler o hipoteca. Si paga por sus servicios de agua, indíquenos cuánto paga y con qué frecuencia.
Si ha pagado o dejado de pagar facturas médicas de los últimos tres meses, Medicaid puede tener la capacidad de pagar por esos costos. Déjenos saber de quién son estas facturas y de qué meses. Incluya copias de las facturas médicas con esta solicitud. Nota: Este período de tres meses empieza cuando el Department of Social Services reciba su solicitud o cuando se reúna con un Asistente de afiliación. Será necesario que nos indique cuál fue su ingreso para cualquiera de los últimos meses en los cuales tuvo estas facturas médicas de manera que podamos ver si era elegible durante ese tiempo. También le preguntamos dónde vivió en los últimos tres meses, ya que esto puede afectar nuestra capacidad de pagar por las últimas facturas. Preguntamos acerca de cualquier demanda o asuntos médicos pendientes ocasionados por alguien más, de manera que podamos saber si alguien más debería pagar una parte de sus costos por atención médica.
Estas preguntas nos ayudan a determinar qué programa es el mejor para cada solicitante y qué servicios se podrían necesitar. Una persona con una discapacidad, enfermedad grave o facturas médicas altas puede obtener más servicios médicos. Es posible que tenga una discapacidad si sus actividades diarias están limitadas debido a una enfermedad o condición que haya durado o se espera que dure por lo menos 12 meses. Si está ciego, discapacitado, enfermo de gravedad o necesita atención en un hogar de ancianos, necesitará llenar el Complemento A. Si ni usted ni ninguno de los que realizan la solicitud está ciego, enfermo de gravedad o en un hogar de ancianos, vaya a la Sección G.
DOH-4220-I es 3/15 (página 3 de 4) NYS DOH
Seguro médico
Gastos de vivienda
Preguntas médicas adicionales
Ciego, discapacitado, con una enfermedad crónica o con atención en un hogar de ancianos
Ingresos del hogar (dinero recibido)
En esta sección, enumere todos los tipos de ingreso (dinero recibido) y las cantidades recibidas por parte de las personas que enumeró en la Sección B.
Indíquenos cuánto gana antes de que se le descuenten los impuestos.
Si no llega dinero a su casa, explique cómo paga sus gastos de subsistencia, como alimentación y vivienda.
Necesitamos saber si ha cambiado de trabajo o si es un estudiante.
También necesitamos saber si le paga a otra persona o lugar, como un centro de atención de día, para cuidar a sus hijos o padres o cónyuge discapacitado mientras trabaja o asiste a la escuela. Si es así, necesitamos saber cuánto paga. Es posible que podamos deducir algo de la cantidad que paga por estos costos de la cantidad que contamos como su ingreso.
INFORMACIÓN DE CARGO PÚBLICO
Los United States Citizenship and Immigration Services - USCIS (Servicios de Inmigración y Ciudadanía de Estados Unidos) han establecido que la afiliación a Medicaid o al Family Planning Benefit Program NO PUEDE afectar la capacidad de una persona para obtener una tarjeta de residencia, convertirse en un ciudadano, patrocinar a un miembro de la familia o viajar dentro o fuera del país. Esto es falso si Medicaid paga por una atención a largo plazo en un lugar como un hogar de ancianos u hospital psiquiátrico.El Estado no transmitirá ninguna información en esta solicitud a USCIS.
Raza o grupo étnico. Esta información es opcional y nos ayudará a asegurarnos de que todas las personas tengan acceso a los programas. Si llena esta información, utilice el código que se muestra en la solicitud que describa mejor la raza o antecedentes étnicos de cada persona. Puede escoger más de uno.
SECCIÓN C
SECCIÓN D
SECCIÓN E
SECCIÓN G
SECCIÓN F
Es importante que nos indique si alguien que realiza la solicitud está cubierto o podría estar cubierto por el seguro médico de alguien más. Esta información puede afectar la elegibilidad para cobertura de ellos; para algunos solicitantes, podemos deducir la cantidad que paga por su seguro médico de la cantidad que contamos como su ingreso; o podemos tener la capacidad de pagar el costo de su prima de seguro médico si determinamos que es rentable.
Es posible que podamos ayudarle a pagar las primas de seguro médico si tiene o puede obtener seguro a través de su trabajo. Necesitaremos obtener más información acerca del seguro y le enviaremos un correo con un cuestionario de seguro.
DOH-4220-I es 3/15 (página 4 de 4) NYS DOH
State of New YorkDepartment of Health
SECCIÓN I Selección del plan médico
¿Qué es un plan médico? Solicitar programas a través de Access NY Health Care puede significar que obtenga su atención médica a través del plan de Atención médica administrada. Cuando se una a un plan, debe seleccionar un médico (Proveedor de atención primaria o PCP) de ese plan para que se encargue de sus necesidades habituales. Si desea mantenerse con el médico que tiene, necesita seleccionar el plan con el que trabaja su médico. Los planes médicos de Atención médica administrada se enfocan en la atención preventiva de manera que los problemas pequeños no se conviertan en grandes. Si necesita un especialista, su PCP le referirá a uno.
¿Quién debe escoger un plan médico? LA MAYORÍA de las personas elegibles para Medicaid DEBEN escoger un plan médico para aprovechar al máximo sus beneficios de Medicaid. Siga leyendo para averiguar cómo obtener más información acerca de esto.
SECCIÓN J Firma
Lea atentamente el párrafo en esta sección y lea la sección de Términos, derechos y responsabilidades. Luego debe firmar y colocar la fecha en la solicitud.
NOTA: Si usted o un miembro de su familia son elegibles para Medicaid, y están en un condado que no necesite que las personas en Medicaid se unan a un plan médico, todavía se pueden afiliar en el plan médico que elijan si proporciona Medicaid, a menos que marquen el cuadro en la solicitud que dice que no quieren estar afiliado o indicarnos que no desean estar afiliados al llamar o escribir a su Department of Social Services.
Padre, madre o cónyuge que no viva en el hogar o haya fallecido
Si alguno de los solicitantes tiene un padre, una madre o cónyuge ausente, debe completar esta sección de manera que podamos ver si está disponible el apoyo médico para usted o su hijo.
Las mujeres embarazadas no deben responder estas preguntas hasta 60 días después del nacimiento de sus hijos. Todas las demás personas que realicen solicitudes y tengan 21 años o más deben estar dispuestas a proporcionar información acerca de uno de los padres de un menor que realiza una solicitud o un cónyuge que vive fuera de la casa para ser elegible para seguro médico, a menos que exista una buena causa. Un ejemplo de una “buena causa” es el miedo a sufrir daño físico o emocional para usted o un miembro de la familia. La pregunta 2 se refiere a uno de los PADRES de cualquier niño menor de 21 años que realice la solicitud. La pregunta 3 se refiere al CÓNYUGE de cualquier persona que realice la solicitud.
Si los padres no están dispuestos a proporcionar esta información, el niño que realiza la solicitud todavía puede ser elegible para Medicaid.
SECCIÓN H¿Cómo se qué plan médico escoger y si me puedo afiliar? Para Medicaid, si desea averiguar más acerca de cómo funcionan los planes de atención médica administrada, si tiene que unirse, y cómo escoger un plan, comuníquese a Medicaid CHOICE al 1-800-505-5678 o bien, llame o visite su departamento local de servicios sociales. Pregunte por un Paquete de educación de atención médica administrada. La información acerca de los planes médicos también está en el sitio web de NYSDOH en www.nyhealth.gov. También se puede afiliar por teléfono, al llamar al 1-800-505-5678.
DO
CUM
ENTO
S N
ECES
ARI
OS
CUA
ND
O S
OLI
CITE
UN
SEG
URO
MÉD
ICO
NYS
DOH
Es n
eces
ario
que
pro
porc
ione
pru
eba
de id
entid
ad, c
iuda
daní
a de
EE.
UU. o
est
ado
mig
rato
rio
y fe
cha
de n
acim
ient
o.
Pued
e pr
opor
cion
ar U
NO
de lo
s sig
uien
tes d
ocum
ento
s par
a de
mos
trar
tant
o la
ciud
adan
ía d
e EE
.UU
., ide
ntid
ad y
su fe
cha
de n
acim
ient
o:
☐
Tar
jeta
o p
asap
orte
de
EE.U
U. O
☐
Cer
tific
ado
de n
acio
nalid
ad (F
orm
ular
ios D
HS
N-5
50 o
N-5
70) O
☐
Cer
tific
ado
de ci
udad
anía
de
EE.U
U. (
Form
ular
ios D
HS
N-5
60 o
N-5
61) O
☐
Lic
enci
a de
cond
ucir
mej
orad
a de
NYS
(EDL
).
Cuan
do n
o es
té d
ispo
nibl
e un
o de
los d
ocum
ento
s ant
erio
res,
se p
uede
util
izar
UN
doc
umen
to d
e CA
DA u
na d
e la
s lis
tas p
ara
dem
ostr
ar su
ciud
adan
ía o
iden
tidad
. Es
ta n
o es
una
list
a qu
e lo
incl
uya
todo
. Si n
o tie
ne u
no d
e es
tos d
ocum
ento
s, co
nsul
te la
secc
ión
“Cóm
o ob
tene
r ayu
da” d
e la
s ins
truc
cion
es.
Los d
ocum
ento
s con
un
* ju
nto
a es
tos t
ambi
én m
uest
ran
la fe
cha
de n
acim
ient
o
* Su
afil
iaci
ón n
o se
pue
de co
mpl
etar
has
ta q
ue se
hay
an re
cibi
do to
dos l
os e
lem
ento
s NEC
ESAR
IOS.
Si n
eces
ita
ayud
a pa
ra o
bten
er a
lgun
o de
est
os e
lem
ento
s, d
éjen
os s
aber
.
O N
ECES
ITA
MOS
TRAR
NOS
TOD
OS E
STOS
DOC
UMEN
TOS.
Úni
cam
ente
nec
esita
mos
doc
umen
tos q
ue a
pliq
uen
a us
ted
o a
otro
s que
est
én re
aliz
ando
la so
licitu
d. E
s nec
esar
io q
ue v
eam
os la
s co
pias
de
los d
ocum
ento
s de
su id
entid
ad y
de
ciud
adan
ía d
e EE
.UU.
Com
uníq
uese
con
su d
epar
tam
ento
loca
l de
serv
icio
s soc
iale
s o ll
ame
al 1
-800
-698
-454
3 pa
ra a
veri
guar
a d
ónde
pue
de
lleva
r los
doc
umen
tos d
e id
entid
ad y
de
ciud
adan
ía d
e EE
. UU.
Muc
hos d
epar
tam
ento
s loc
ales
de
serv
icio
s loc
ales
no
acep
tan
docu
men
tos o
rigi
nale
s por
corr
eo, a
sí q
ue v
erifi
que
con
ello
s si
des
ea e
nvia
r por
corr
eo e
stos
doc
umen
tos.
Pue
de e
nvia
r las
copi
as d
e ot
ros d
ocum
ento
s por
corr
eo co
n su
solic
itud.
Ciud
adan
ía d
e EE
.UU.
☐
Cer
tific
ado
de n
acim
ient
o de
EE.
UU
.*
☐
Cer
tific
ació
n de
nac
imie
nto
emiti
da p
or e
l Dep
arta
men
to d
e Es
tado
(F
orm
ular
ios F
S-54
5 o
DS-1
350)
*
☐
Inf
orm
e de
nac
imie
nto
en e
l ext
ranj
ero
(FS-
240)
☐
Tar
jeta
de
ID n
acio
nal d
e EE
.UU
. (Fo
rmul
ario
I-19
7 o
I-17
9)
☐
Doc
umen
to tr
ibal
de
nativ
o am
eric
ano*
☐
Exp
edie
ntes
esc
olar
es o
relig
ioso
s*
☐
Exp
edie
ntes
mili
tare
s de
serv
icio
s que
mue
stre
n su
luga
r de
naci
mie
nto
en E
E.U
U.
☐
Dec
reto
fina
l de
adop
ción
☐
Evi
denc
ia d
e ca
lific
ació
n pa
ra la
ciud
adan
ía d
e EE
.UU
. ba
jo la
Ley
de
Ciud
adan
ía In
fant
il de
200
0
Si n
o ut
iliza
uno
de
los d
ocum
ento
que
mue
stre
n la
fech
a de
nac
imie
nto,
deb
e en
viar
tam
bién
uno
de
los s
igui
ente
s:
☐
Cer
tific
ado
de m
atrim
onio
☐
NYS
Ben
efit
Iden
tific
atio
n Ca
rd
Iden
tidad
☐
Lic
enci
a de
cond
ucir
del e
stad
o o
tarje
ta d
e ID
con
foto
*
☐
Tar
jeta
de
ID e
miti
da p
or u
na a
genc
ia g
uber
nam
enta
l fed
eral
, est
atal
o lo
cal
☐
Tar
jeta
mili
tar d
e EE
.UU
. o e
xped
ient
e de
recl
utam
ient
o o
Tarje
ta d
e m
arin
o m
erca
ntil
de
la G
uard
ia C
oste
ra d
e EE
.UU
.
☐
Tar
jeta
de
ID e
scol
ar co
n un
a fo
to (p
uede
que
tam
bién
mue
stre
la fe
cha
de n
acim
ient
o)
☐
Cer
tific
ado
de g
rado
de
ance
stro
indí
gena
por
sang
re u
otr
o do
cum
ento
trib
al d
e na
tivo
de
Ala
ska
o na
tivo
amer
ican
o co
n fo
to
☐
Exp
edie
ntes
ver
ifica
dos e
scol
ares
, de
guar
dería
o d
e cu
idad
o in
fant
il (p
ara
niño
s men
ores
de
18
año
s) (p
uede
que
tam
bién
mue
stre
n la
fech
a de
nac
imie
nto)
☐
Exp
edie
ntes
clín
icos
, méd
icos
o d
e ho
spita
l (pa
ra n
iños
men
ores
de
18 a
ños)
*
DOH
-422
0B e
s 3/
15 (p
ágin
a 2
de 3
)
Nom
bre
del s
olic
itant
e Fe
cha
de la
solic
itud
*Dev
uelv
a to
dos l
os a
rtíc
ulos
nec
esar
ios p
or:
o
pue
de q
ue la
solic
itud
sea
dene
gada
.
Si n
o es
ciud
adan
o de
EE.
UU.
La si
guie
nte
lista
incl
uye
algu
nos d
e lo
s for
mul
ario
s más
com
unes
de
Uni
ted
Stat
es C
itize
nshi
p an
d Im
mig
ratio
n Se
rvic
es (U
SCIS
) util
izad
os p
ara
mos
trar
su e
stad
o m
igra
torio
. Es
ta li
sta
no lo
incl
uye
todo
. Si n
o tie
ne u
no d
e es
tos d
ocum
ento
s, co
nsul
te la
secc
ión
"Cóm
o ob
tene
r ayu
da" d
e la
s ins
truc
cion
es.
Nec
esita
mos
ver
UN
O de
los s
igui
ente
s doc
umen
tos p
ara
prob
ar su
est
ado
mig
rato
rio, i
dent
idad
y su
fech
a de
nac
imie
nto:
Los d
ocum
ento
s con
* ju
nto
a es
tos t
ambi
én m
uest
ran
la fe
cha
de n
acim
ient
o
Iden
tidad
o e
stad
o m
igra
tori
o
☐ I
-551
Tarje
ta d
e Re
side
ncia
(“Gr
een
Card
”)*
☐
I-6
88B
o I-
766
Tarje
ta d
e Au
toriz
ació
n de
Em
pleo
*
DOH
-422
0B e
s 3/
15 (p
ágin
a 2
de 3
)N
YS D
OH
Esta
do m
igra
tori
o, p
ero
nece
sita
un
docu
men
to d
e id
entid
ad a
dici
onal
☐
I-9
4 Ex
pedi
ente
s de
ingr
eso
o sa
lida*
☐
For
mul
ario
USC
IS I-
797
Not
ifica
ción
de
acci
ón
Dire
cció
n pa
rtic
ular
: Est
a di
recc
ión
debe
conc
orda
r con
la d
irec
ción
que
ano
ta e
n la
Sec
ción
A d
e la
solic
itud.
La
fech
a de
la p
rueb
a de
be e
star
ent
re lo
s 6 m
eses
a p
artir
del
mom
ento
en
que
firm
ó la
solic
itud.
☐
Rec
ibo
de a
lqui
ler,
letr
a de
cam
bio
o ar
rend
amie
nto
con
la d
irecc
ión
de ca
sa d
el p
ropi
etar
io
☐
Fac
tura
de
serv
icio
s púb
licos
(gas
, ele
ctric
idad
, tel
éfon
o, ca
ble,
com
bust
ible
o a
gua)
☐
Est
ado
de cu
enta
de
la h
ipot
eca
o ex
pedi
ente
s por
impu
esto
s sob
re b
iene
s inm
uebl
es
☐ L
icen
cia
de co
nduc
ir (s
i se
emiti
ó en
los ú
ltim
os 6
mes
es)
☐ T
arje
ta d
e ID
del
gob
iern
o co
n la
dire
cció
n
☐ S
obre
con
port
e pa
gado
o ta
rjeta
pos
tal (
no se
pue
de u
sar s
i se
envi
ó a
un C
ódig
o po
stal
)
Pens
ione
s pri
vada
s o re
nta
vita
licia
☐
Dec
lara
ción
de
pens
ión
o re
nta
vita
licia
Soci
al S
ecur
ity
☐ C
arta
o ce
rtifi
cado
de
adju
dica
ción
☐
Dec
lara
ción
de
bene
ficio
s anu
ales
☐
Cor
resp
onde
ncia
de
la S
ocia
l Sec
urity
Adm
inis
trat
ion
Wor
kers
’ Com
pens
atio
n
☐ C
arta
de
adju
dica
ción
☐
Tal
ón d
e ch
eque
Pens
ión
alim
entic
ia o
man
uten
ción
☐ C
arta
de
la p
erso
na q
ue p
ropo
rcio
na la
man
uten
ción
☐
Car
ta d
el tr
ibun
al
☐
Tal
ón d
el ch
eque
por
pen
sión
alim
entic
ia o
man
uten
ción
☐
Cop
ia d
e N
Y Ep
icar
d si
n im
pres
ión
☐
Cop
ia d
e la
info
rmac
ión
de la
cuen
ta d
e m
anut
enci
ón d
e
ww
w.n
ewyo
rkch
ildsu
ppor
t.com
☐
Cop
ia d
el e
stad
o de
cuen
ta d
el b
anco
que
mue
stre
el
depó
sito
dire
cto
Bene
ficio
s de
vete
rano
s
☐ C
arta
de
adju
dica
ción
☐
Tal
ón d
e ch
eque
de
bene
ficio
s
☐
Cor
resp
onde
ncia
de
Vete
rans
Affa
irs
Pago
par
a m
ilita
res
☐
Car
ta d
e ad
judi
caci
ón
☐
Tal
ón d
e ch
eque
Ingr
esos
de
Alqu
iler p
or h
abita
ción
o a
loja
mie
nto
☐
Car
ta d
el in
quili
no, h
uésp
ed, a
rren
data
rio
☐
Tal
ón d
e ch
eque
Inte
rese
s, d
ivid
endo
s o re
galía
s
☐ E
stad
o de
cuen
ta re
cien
te d
el b
anco
, coo
pera
tiva
o
inst
ituci
ón fi
nanc
iera
☐
Car
ta d
el co
rred
or
☐
Car
ta d
el a
gent
e
☐
109
9 o
decl
arac
ión
de re
nta
(si n
o se
enc
uent
ra o
tra
docu
men
taci
ón d
ispo
nibl
e)
Suel
dos y
sala
rios
☐
Tal
ones
de
cheq
ue
☐
Car
ta d
el e
mpl
eado
r en
una
hoja
con
mem
bret
e de
la co
mpa
ñía,
fir
mad
a y
fech
ada
☐
Dec
lara
ción
de
impu
esto
s sob
re la
rent
a ac
tual
firm
ado
y co
n fe
cha
y to
das l
as p
rogr
amac
ione
s**
☐
Exp
edie
ntes
com
erci
ales
o n
ómin
as
Trab
ajad
or p
or cu
enta
pro
pia
☐
Dec
lara
ción
de
impu
esto
s sob
re la
rent
a ac
tual
firm
ado
y con
fech
a y t
odas
las p
rogr
amac
ione
s**
☐
Exp
edie
ntes
de
ingr
esos
y e
xped
ient
es d
e ga
stos
o co
mer
cial
es
Bene
ficio
s par
a de
sem
plea
dos
☐
Car
ta o
cert
ifica
do d
e ad
judi
caci
ón
☐
Est
ado
de cu
enta
de
bene
ficio
s men
sual
es d
el N
YS D
epar
tmen
t of
Lab
or
☐
Im
pres
ión
de la
info
rmac
ión
de cu
enta
del
des
tinat
ario
del
si
tio w
eb d
el N
YS D
epar
tmen
t of L
abor
(w
ww
.labo
r.sta
te.n
y.us)
☐
Cop
ia d
e la
Dire
ct P
aym
ent C
ard
con
impr
esió
n
☐
Cor
resp
onde
ncia
del
NYS
Dep
artm
ent o
f Lab
or
DO
CUM
ENTO
S N
ECES
ARI
OS
CUA
ND
O S
OLI
CITE
EL
SEG
URO
MÉD
ICO
PRUE
BA D
E IN
GRES
O AC
TUAL
O IN
GRES
O QU
E PO
DRÍA
TEN
ER E
N E
L FU
TURO
COM
O BE
NEF
ICIO
S PO
R DE
SEM
PLEO
O U
NA
DEM
ANDA
: Deb
e pr
opor
cion
ar u
na ca
rta,
dec
lara
ción
esc
rita
o co
pia
del c
hequ
e o
talo
nes,
del
em
plea
dor,
pers
ona
o ag
enci
a qu
e pr
opor
cion
a el
ingr
eso.
NO
NEC
ESIT
A M
OSTR
ARN
OS T
ODOS
EST
OS D
OCUM
ENTO
S, ú
nica
men
te lo
que
apl
ican
par
a us
ted
y la
s pe
rson
as q
ue v
iven
con
uste
d. S
e ne
cesi
ta u
na p
rueb
a pa
ra ca
da ti
po d
e in
gres
o qu
e te
nga.
Pro
porc
ione
la p
rueb
a de
ingr
eso
más
reci
ente
ant
es d
e im
pues
tos y
de
cual
quie
r otr
a de
ducc
ión.
La
pru
eba
debe
tene
r fec
ha, i
nclu
ir e
l nom
bre
del e
mpl
eado
y m
ostr
ar e
l ing
reso
bru
to p
ara
el p
erío
do d
e pa
go. L
a pr
ueba
deb
e se
r par
a la
s últi
mas
cuat
ro se
man
as, y
a se
a qu
e se
reci
ba e
l pa
go se
man
al, q
uinc
enal
o m
ensu
alm
ente
. Es i
mpo
rtan
te q
ue e
stos
dat
os se
an a
ctua
les.
☐ E
vide
ncia
de
la R
esid
enci
a co
ntin
ua d
e EE
.UU
. pre
vio
al
1 de
ene
ro d
e 19
72
** Se
pue
den
usar
las
declar
acio
nes
de im
pues
tos
sobr
e la
rent
a pa
ra p
erso
nas
que
no s
ean
trab
ajad
ores
por
cue
nta
prop
ia p
ara
las
solic
itude
s pr
evia
s al
1 d
e ab
ril d
el s
igui
ente
año
.
DOH
-422
0B e
s 3/
15 (p
ágin
a 3
de 3
)N
YS D
OH
DO
CUM
ENTO
S N
ECES
ARI
OS
CUA
ND
O S
OLI
CITE
EL
SEG
URO
MÉD
ICO
Si p
aga
para
reci
bir a
tenc
ión
para
sus h
ijos o
pad
res m
ient
ras t
raba
ja, p
ropo
rcio
ne u
no d
e lo
s sig
uien
tes:
☐
Dec
lara
ción
esc
rita
del c
entr
o de
ate
nció
n de
día
u o
tro
enca
rgad
o de
l cui
dado
de
niño
s o a
dulto
s
☐
Rec
ibos
o ch
eque
s can
cela
dos q
ue d
emue
stre
n su
s pag
os
Prue
ba d
e se
guro
méd
ico,
pro
porc
ione
todo
lo q
ue a
pliq
ue:
☐
Pru
eba
de se
guro
act
ual (
póliz
a de
segu
ro, c
ertif
icad
o de
segu
ro o
tarje
ta d
e se
guro
)
☐
Car
ta d
e fin
aliz
ació
n de
l seg
uro
méd
ico
☐
Tar
jeta
de
Med
icar
e (ta
rjeta
roja
, bla
nca
y az
ul)
Si ti
ene
fact
uras
méd
icas
de
los ú
ltim
os tr
es m
eses
, pro
porc
ione
todo
lo si
guie
nte:
Para
la d
eter
min
ació
n de
la e
legi
bilid
ad p
ara
gast
os m
édic
os d
e lo
s últi
mos
tres
mes
es:
☐
Pru
eba
de in
gres
os p
ara
los m
eses
en
los c
uale
s se
incu
rrió
en
el g
asto
☐
Pru
eba
de d
irecc
ión
de re
side
ncia
o ca
sa p
ara
los m
eses
en
los q
ue se
incu
rrió
en
el g
asto
☐
Fac
tura
s méd
icas
par
a lo
s últi
mos
tres
mes
es, y
a se
a qu
e lo
s hay
a pa
gado
o n
o
Recu
rsos
(úni
cam
ente
si ti
ene
más
de
65 a
ños o
est
á di
scap
acita
do y
no
tiene
hijo
s men
ores
de
21 a
ños v
ivie
ndo
con
uste
d):
☐
Est
ados
de
cuen
tas b
anca
rias:
cuen
ta co
rrie
nte,
aho
rros
, ret
iro (I
RA y
Keo
gh)
☐
Est
ados
de
cuen
ta d
e ac
cion
es, b
onos
, cer
tific
ados
☐
Cop
ia d
e la
pól
iza
de S
egur
o de
vid
a
☐
Cop
ia d
e fid
eico
mis
os fu
nera
rias o
act
a de
pla
nes p
ara
el fo
ndo
de se
rvic
ios f
uner
ario
s o co
ntra
to fu
nera
rio
☐
Act
a pa
ra lo
s bie
nes i
nmue
bles
que
no
sean
resi
denc
ia
Prue
ba d
e es
tado
de
estu
dian
te p
ara
estu
dian
tes u
nive
rsita
rios
si tr
abaj
an:
☐
Cop
ia d
el h
orar
io
☐
Dec
lara
ción
de
la fa
culta
d o
univ
ersi
dad
☐
Otr
a co
rres
pond
enci
a de
la fa
culta
d qu
e de
mue
stre
el e
stad
o de
l est
udia
nte
Prim
er n
ombr
e, s
egun
do n
ombr
e, a
pelli
do le
gal
Fech
a de
na
cim
ient
o
¿Est
a es
la
pers
ona
qu
e so
licita
el
seg
uro
méd
ico?
¿Est
á es
ta
pers
ona
em
bara
zada
?
¿Cuá
l es e
l pa
rent
esco
co
n la
pe
rson
a
en e
l Cu
adro
1?
Si e
sta
pers
ona
tiene
o
tuvo
cobe
rtur
a m
édic
a pú
blic
a en
el p
asad
o,
mar
que
el c
uadr
o
que
aplic
a.
Núm
ero
de
Soci
al
Secu
rity
(s
i tie
ne
uno)
*Raz
a o
grup
o
étni
co
01
02
ACC
ESS
NY
HEA
LTH
CA
RE M
edic
aid
LEA
la so
licitu
d co
mpl
eta
y la
s IN
STRU
CCIO
NES
ant
es d
e lle
narl
a. E
scri
ba cl
aram
ente
en
tinta
azu
l o n
egra
. Una
solic
itud
inco
mpl
eta
no se
pue
de p
roce
sar y
pue
de te
ner c
omo
resu
ltado
un
retr
aso
de
una
dec
isió
n en
su so
licitu
d.
Secc
ión
A
Secc
ión
B
Info
rmac
ión
del s
olic
itan
te D
ígan
os q
uién
es
uste
d y
cóm
o no
s po
dem
os co
mun
icar
con
uste
d.
Nom
bre
lega
l
Otro
núm
ero
de te
léfo
no
Calle
Calle
N.°
de a
pto.
:
N.°
de a
pto.
:
Ciud
ad
Ciud
ad
Nom
bre
Calle
Ciud
ad
Esta
do
Esta
do
Esta
doCó
digo
pos
tal
Códi
go p
osta
l
Códi
go p
osta
l
Cond
ado
N.°
de a
pto.
:
¿Qué
idio
ma
habl
a us
ted?
Inic
ial d
el s
egun
do n
ombr
eAp
ellid
o le
gal
N.°
de te
léfo
no p
rinc
ipal
Casa
Celu
lar
Trab
ajo
Otro
Casa
Celu
lar
Trab
ajo
Otro
lee
uste
d?
DIRE
CCIÓ
N D
E LA
CAS
A
de la
s per
sona
s que
real
izan
la so
licitu
d de
l seg
uro
méd
ico
M
arqu
e aq
uí s
i no
tiene
casa
DIRE
CCIÓ
N D
E CO
RREO
de
las
pers
onas
que
real
izan
la so
licitu
d de
l seg
uro
méd
ico
si e
s di
fere
nte
a la
ant
erio
r.
OPCI
ONAL
: Si q
uisi
era
que
otra
per
sona
reci
ba s
us n
otifi
caci
ones
de
Med
icai
d, p
ropo
rcio
ne la
info
rmac
ión
de co
ntac
to d
e es
ta p
erso
na.
Quie
ro q
ue e
sta
pers
ona
de co
ntac
to:
solic
ite o
renu
eve
Med
icai
d po
r mí
disc
uta
mi s
olic
itud
o ca
so d
e M
edic
aid,
si e
s ne
cesa
rio
obte
nga
notifi
caci
ones
y co
rres
pond
enci
a
N.°
de te
léfo
noM
arqu
e to
das l
as q
ue
apliq
uen
Casa
Celu
lar
Trab
ajo
Otro
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 1
de 8
)
Info
rmac
ión
de g
rupo
del
hog
ar Si
vive
en
un h
ogar
, em
piec
e co
n us
ted.
Si n
o es
así
, em
piec
e co
n cu
alqu
ier a
dulto
que
viv
a en
su
hoga
r. En
umer
e lo
s no
mbr
es le
gale
s co
mpl
e-to
s de
las
pers
onas
que
real
izan
la so
licitu
d o
que
ya re
cibe
n M
edic
aid
e in
diqu
e el
Núm
ero
de ID
de
sus T
arje
tas d
e be
nefic
ios o
tarj
eta
de ID
del
pla
n m
édic
o. D
ebe
prop
orci
onar
info
rmac
ión
para
los
mie
m-
bros
del
hog
ar in
clus
o: p
adre
s, pa
dras
tros
y có
nyug
es. D
ebe
prop
orci
onar
info
rmac
ión
para
otr
os m
iem
bros
del
hog
ar (p
or e
jem
plo,
un
hijo
dep
endi
ente
men
or d
e 21
año
s). E
l enu
mer
ar o
tros
mie
mbr
os d
el
hoga
r nos
per
mite
dar
le u
n ni
vel m
ás a
lto d
e el
egib
ilida
d. L
as m
ujer
es e
mba
raza
das y
los h
ijos m
enor
es d
e 19
año
s pue
den
ser e
legi
bles
par
a se
guro
s méd
icos
inde
pend
ient
emen
te d
el e
stad
o m
igra
tori
o.
Sí
No
Sí
No
Hom
bre
Muj
er
Hom
bre
Muj
er
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
SÍ M
ISM
O M
edic
aid
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n, s
i lo
cono
ce:
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n, s
i lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó s
u es
tado
mig
rato
rio
____
__/_
____
_/__
____
Mes
Día
Añ
o
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó s
u es
tado
mig
rato
rio
____
__/_
____
_/__
____
Mes
Día
A
ño
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Esta
do d
e na
cim
ient
o
Esta
do d
e na
cim
ient
o
País
de
naci
mie
nto
País
de
naci
mie
nto
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
NYS
DOH
(con
tinúa
en
la p
ágin
a 2)
Mar
que
el cu
adro
que
in
diqu
e su
est
ado
de
ciud
adan
ía o
mig
rato
rio
actu
al. N
o es
nec
esar
io
para
muj
eres
em
bara
zada
s
ENVI
AR P
RUEB
A
ENVI
AR
PRU
EBA
*Cód
igos
de
grup
o ét
nico
o ra
za (o
pcio
nal):
A: a
siát
ico,
B: n
egro
o a
froa
mer
ican
o, I:
nat
ivo
amer
ican
o o
nativ
o de
Ala
ska,
P: n
ativ
o de
Haw
aii u
otr
a is
la d
el p
acífi
co, W
: bla
nco,
U: d
esco
noci
do. I
ndíq
ueno
s si
es
hisp
ano
o la
tino:
H
C
onsu
lte lo
s “Do
cum
ento
s nec
esar
ios c
uand
o so
licite
el s
egur
o m
édic
o” e
n la
s ins
truc
cion
es e
n la
s pág
inas
1 a
3, “
List
a de
ver
ifica
ción
de
docu
men
taci
ón p
ara
el se
guro
méd
ico”
par
a ob
tene
r una
list
a de
los d
ocum
ento
s que
pr
ueba
n el
est
ado
de id
entid
ad, c
iuda
daní
a o
mig
rato
rio.
ENVI
AR P
RUEB
A
/
/
/
/
/
/
ENVI
AR
PRU
EBA
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
¿Es e
sta
pe
rson
a el
pa
dre
o la
m
adre
de
un
niñ
o qu
e re
aliz
a la
so
licitu
d?
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 2
de 8
)N
YS D
OH
Prim
er n
ombr
e, s
egun
do n
ombr
e, a
pelli
do le
gal
Fech
a de
na
cim
ient
o
¿Est
a es
la
pers
ona
qu
e so
licita
el
seg
uro
méd
ico?
¿Est
á es
ta
pers
ona
em
bara
zada
?
¿Es e
sta
pe
rson
a el
pa
dre
o la
m
adre
de
un
niñ
o qu
e re
aliz
a la
so
licitu
d?
¿Cuá
l es e
l pa
rent
esco
co
n la
pe
rson
a
en e
l Cu
adro
1?
Si e
sta
pers
ona
tiene
o
tuvo
cobe
rtur
a m
édic
a pú
blic
a en
el p
asad
o,
mar
que
el c
uadr
o
que
aplic
a.
Núm
ero
de
So
cial
Se
curi
ty
(si t
iene
un
o)
*Raz
a o
gr
upo
ét
nico
03
04 05 06 07
Info
rmac
ión
del h
ogar
(con
tinua
ción
de
la p
ágin
a an
terio
r)Se
cció
n B
Sí
No
Sí
No
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n,
si lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó
su e
stad
o m
igra
torio
__
____
/___
___/
____
__M
es
D
ía
Año
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
Sí
No
Sí
No
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n,
si lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó
su e
stad
o m
igra
torio
__
____
/___
___/
____
__M
es
D
ía
Año
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Sí
No
Sí
No
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n,
si lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó
su e
stad
o m
igra
torio
__
____
/___
___/
____
__M
es
D
ía
Año
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Sí
No
Sí
No
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n,
si lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó
su e
stad
o m
igra
torio
__
____
/___
___/
____
__M
es
D
ía
Año
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
Sí
No
Sí
No
Med
icai
d
Fam
ily H
ealth
Plu
s
Núm
ero
de ID
de
la
Tarje
ta d
e be
nefic
ios
o Ta
rjeta
del
pla
n,
si lo
cono
ce:
Ciu
dada
no d
e EE
.UU
. I
nmig
rant
e o
no e
s ci
udad
ano
Ingr
ese
la fe
cha
en q
ue re
cibi
ó
su e
stad
o m
igra
torio
__
____
/___
___/
____
__M
es
D
ía
Año
No
es in
mig
rant
e (ti
tula
r de
Visa
) N
ingu
na d
e la
s an
terio
res
¿Alg
uien
en
su h
ogar
es
vete
rano
? S
í
N
o
Si s
u re
spue
sta
es s
í, in
diqu
e el
nom
bre:
*Cód
igos
de
grup
o ét
nico
o ra
za (o
pcio
nal):
A: a
siát
ico,
B: n
egro
o a
froa
mer
ican
o, I:
nat
ivo
amer
ican
o o
nativ
o de
Ala
ska,
P: n
ativ
o de
Haw
aii u
otr
a is
la d
el p
acífi
co, W
: bla
nco,
U: d
esco
noci
do. I
ndíq
ueno
s si
es
hisp
ano
o la
tino:
H
C
onsu
lte lo
s “Do
cum
ento
s nec
esar
ios c
uand
o so
licite
un
segu
ro m
édic
o” e
n la
s ins
truc
cion
es e
n la
s pág
inas
1 a
3, “
List
a de
ver
ifica
ción
de
docu
men
taci
ón p
ara
el se
guro
méd
ico”
par
a ob
tene
r una
list
a de
los d
ocum
ento
s que
pr
ueba
n el
est
ado
de id
entid
ad, c
iuda
daní
a o
mig
rato
rio.
ENVI
AR
PRU
EBA
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?/
/
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
/
/
/
/
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
/
/
Sí
No
¿Cuá
l es
la fe
cha
prev
ista
de
part
o?
/
/
Mar
que
el cu
adro
que
in
diqu
e su
est
ado
de
ciud
adan
ía o
mig
rato
rio
actu
al. N
o es
nec
esar
io
para
muj
eres
em
bara
zada
sEN
VIAR
PR
UEB
A
ENVI
AR P
RUEB
A
Hom
bre
Muj
er
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
Esta
do d
e na
cim
ient
oPa
ís d
e na
cim
ient
o
Hom
bre
Muj
er
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
Esta
do d
e na
cim
ient
oPa
ís d
e na
cim
ient
o
Hom
bre
Muj
er
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
Esta
do d
e na
cim
ient
oPa
ís d
e na
cim
ient
o
Hom
bre
Muj
er
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
Esta
do d
e na
cim
ient
oPa
ís d
e na
cim
ient
o
Hom
bre
Muj
er
/
/
El n
ombr
e co
mpl
eto
de so
ltera
de
la m
adre
de
esta
per
sona
Ciud
ad d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
com
plet
o de
solte
ra (n
ombr
e de
nac
imie
nto
de e
sta
pers
ona
ante
s de
ca
sars
e)
Esta
do d
e na
cim
ient
oPa
ís d
e na
cim
ient
o
Nom
bre
de la
per
sona
Tipo
de
ingr
eso
o fu
ente
¿Cuá
nto?
(ant
es d
e im
pues
tos)
¿Con
qué
frec
uenc
ia? (
sem
anal
, men
sual
)
Nom
bre
de la
per
sona
Tipo
de
ingr
eso
o fu
ente
¿Cuá
nto?
(ant
es d
e im
pues
tos)
¿Con
qué
frec
uenc
ia? (
sem
anal
, men
sual
)
Nom
bre
de la
per
sona
Tipo
de
ingr
eso
o fu
ente
¿Cuá
nto?
(ant
es d
e im
pues
tos)
¿Con
qué
frec
uenc
ia? (
sem
anal
, men
sual
)
Nom
bre
de la
per
sona
Tipo
de
ingr
eso
y no
mbr
e de
l em
plea
dor
¿Cuá
nto?
(ant
es d
e im
pues
tos)
¿Con
qué
frec
uenc
ia? (
sem
anal
, men
sual
)
Secc
ión
CIn
gres
os d
el h
ogar
Esc
riba
los
tipos
de
ingr
eso
y la
cant
idad
que
reci
be p
or p
arte
de
las
pers
onas
enu
mer
adas
en
la S
ecci
ón B
y
Gana
ncia
s del
trab
ajo:
In
cluy
e su
eldo
s, sa
lario
s, co
mis
ione
s, pr
opin
as, h
oras
ext
ras,
trab
ajo
por c
uent
a pr
opia
. S
i ust
ed e
s un
trab
ajad
or p
or cu
enta
pro
pia
mar
que
aquí
:
Mar
que
aquí
si n
o tie
ne g
anan
cias
del
trab
ajo:
NYS
DOH
Ingr
esos
no
deve
ngad
os:
Incl
uye
Bene
ficio
s de
l Soc
ial S
ecur
ity, p
agos
por
dis
capa
cida
d, p
agos
por
des
empl
eo, i
nter
eses
y d
ivid
endo
s, be
nefic
ios
de v
eter
anos
, Wor
kers
’ Com
pens
atio
n,
pago
s po
r man
uten
ción
o p
ensi
ón a
limen
ticia
, ing
reso
s po
r alq
uile
r, pe
nsió
n, re
nta
vita
licia
e in
gres
os p
or fi
deic
omis
os.
Mar
que
aquí
si n
o tie
ne in
gres
os n
o de
veng
ados
:
Cont
ribu
cion
es:
Dine
ro d
e pa
rient
es o
am
igos
, inq
uilin
os o
hué
sped
es (i
nclu
ya d
iner
o qu
e re
cibe
de
cual
quie
ra q
ue ca
da m
es le
da
para
ayu
darl
e a
cum
plir
con
los
gast
os d
e su
bsis
tenc
ia).
M
arqu
e aq
uí s
i no
tiene
cont
ribuc
ione
s:
Otro
: As
iste
ncia
tem
pora
l (ef
ectiv
o), p
agos
por
Sup
plem
enta
l Sec
urity
Inco
me
(SSI
), be
cas
de e
stud
iant
es o
pré
stam
os.
Mar
que
aquí
si n
o ha
y ni
ngun
o:
Nom
bre
del n
iño
o la
niñ
a:¿C
uánt
o? $
¿Con
qué
frec
uenc
ia?
(sem
anal
, qui
ncen
al, m
ensu
al)
Nom
bre
del n
iño
o la
niñ
a:¿C
uánt
o? $
¿Con
qué
frec
uenc
ia?
(sem
anal
, qui
ncen
al, m
ensu
al)
Nom
bre
del n
iño
o la
niñ
a:¿C
uánt
o? $
¿Con
qué
frec
uenc
ia?
(sem
anal
, qui
ncen
al, m
ensu
al)
2. S
i no
se e
num
erar
on lo
s in
gres
os a
nter
iorm
ente
, exp
lique
cóm
o vi
ve:
(Por
eje
mpl
o: v
ive
con
un a
mig
o o
fam
iliar
)
1. ¿
Ust
ed o
alg
ún a
dulto
que
real
iza
la so
licitu
d en
la S
ecci
ón B
no
tiene
ingr
esos
?
No
S
í
¿Qui
én?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
3. ¿
Ha
cam
biad
o de
trab
ajo
uste
d o
algu
ien
que
real
iza
la so
licitu
d o
han
deja
do d
e tr
abaj
ar e
n lo
s úl
timos
3 m
eses
?
No
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í: S
u úl
timo
trab
ajo
fue:
Fec
ha _
____
_/__
____
/___
___
Nom
bre
del e
mpl
eado
r:
4. ¿
Es u
sted
o a
lgun
a de
las
pers
onas
que
real
iza
la so
licitu
d un
est
udia
nte
en u
n pr
ogra
ma
voca
cion
al, d
e gr
adua
ndo
o de
gra
duad
o?
No
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í:
T
iem
po co
mpl
eto
M
edio
tiem
po
Gra
duan
do
G
radu
ado
Nom
bre
del e
stud
iant
e:
5. ¿
Tien
e qu
e pa
gar p
or cu
idad
o de
niñ
os (o
por
cuid
ado
de u
n ad
ulto
dis
capa
cita
do) p
ara
pode
r tra
baja
r o ir
a la
esc
uela
?
No
S
í
6. S
i no
es e
legi
ble
para
la co
bert
ura
de M
edic
aid,
toda
vía
pued
e se
r ele
gibl
e pa
ra e
l Pro
gram
a de
ben
efici
os d
e pl
anifi
caci
ón fa
mili
ar. ¿
Está
inte
resa
do e
n re
cibi
r cob
ertu
ra so
lo p
ara
los
Fam
ily P
lann
ing
Serv
ices
?
No
Sí
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 3
de 8
)
ENVI
AR P
RUEB
A
1. E
l pag
o m
ensu
al d
e vi
vien
da ta
l com
o el
alq
uile
r o la
hip
otec
a, in
clus
o lo
s im
pues
tos p
or p
ropi
edad
(sol
amen
te s
u pa
rte
com
part
ida)
. $
____
____
____
____
___
2. S
i pag
a lo
s se
rvic
ios
de a
gua
de fo
rma
sepa
rada
, ¿cu
ánto
pag
a? $
____
____
____
____
¿
Con
qué
frec
uenc
ia p
aga?
cad
a m
es
2 v
eces
al a
ño
t
rimes
tral
men
te (4
vec
es a
l año
) u
na v
ez a
l año
3. ¿
Reci
be v
ivie
nda
sin
cost
o co
mo
part
e de
su
pago
? N
o S
í
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 4
de 8
)
1. ¿
Algu
na d
e la
s pe
rson
as q
ue re
aliz
a la
solic
itud
tiene
Med
icar
e?
No
Sí
Si su
resp
uest
a es
sí, i
nclu
ya u
na co
pia
de su
tarj
eta
(tarj
eta
roja
, bla
nca
y az
ul),
para
cad
a be
nefic
iari
o de
Med
icar
e.
Com
plet
e el
rest
o de
est
a so
licitu
d y
com
plet
e el
Com
plem
ento
A.
2. ¿
Algu
na p
erso
na d
e la
s que
real
iza
la so
licitu
d tie
ne o
tro
segu
ro m
édic
o co
mer
cial
, inc
luye
ndo
el se
guro
de
aten
ción
a la
rgo
plaz
o?
N
o
Sí
Si su
resp
uest
a es
sí, d
ebe
envi
ar u
na co
pia
del a
nver
so y
reve
rso
de la
tarj
eta
de se
guro
con
esta
solic
itud.
N
ombr
e de
l ase
gura
do (p
rimar
io) _
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Per
sona
s cu
bier
tas_
____
____
____
____
____
____
____
____
Co
sto
de la
pól
iza
____
____
____
Fe
cha
final
de
la co
bert
ura,
si t
erm
ina
pron
to _
____
_/__
____
_/__
____
_
Not
a: S
i sol
icita
solo
el M
edic
are
Savi
ngs
Prog
ram
(M
SP),
vaya
a la
Sec
ción
G. N
O ne
cesi
ta co
mpl
etar
el C
ompl
emen
to A
.
3. ¿
Ofre
ce s
u tr
abaj
o ac
tual
un
segu
ro m
édic
o? E
s pos
ible
que
pod
amos
ayu
darl
e a
paga
rlo.
N
o
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í, se
le e
nvia
rá u
n fo
rmul
ario
de
“Sol
icitu
d de
info
rmac
ión
para
el s
egur
o m
édic
o pa
troc
inad
o po
r el e
mpl
eado
r”.
Secc
ión
D
Secc
ión
E
Segu
ro m
édic
o Es
pos
ible
que
ust
ed y
su
fam
ilia
toda
vía
sean
ele
gibl
es in
clus
o si
tien
en o
tro
segu
ro m
édic
o.
Gas
tos
de v
ivie
nda
NYS
DOH
ENVI
AR P
RUEB
A
ENVI
AR P
RUEB
A
ENVI
AR P
RUEB
A
Mes
Día
Añ
o
1. ¿
Está
ust
ed, o
alg
uien
que
viv
e co
n us
ted
y qu
e re
aliz
a un
a so
licitu
d, e
n un
cent
ro d
e tr
atam
ient
o re
side
ncia
l o re
cibi
endo
ate
nció
n en
un
hoga
r de
anci
anos
en
un h
ospi
tal,
cent
ro d
e cu
idad
os u
otr
a in
stitu
ción
méd
ica?
N
o
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í, te
rmin
e de
com
plet
ar e
sta
solic
itud
Y co
mpl
ete
el C
ompl
emen
to A
. 2.
¿Es
tá u
sted
o a
lgui
en q
ue v
ive
con
uste
d ci
ego,
dis
capa
cita
do o
suf
re d
e un
a en
ferm
edad
crón
ica?
No
S
í Si
su
resp
uest
a es
sí,
term
ine
de co
mpl
etar
est
a so
licitu
d Y
com
plet
e el
Com
plem
ento
A.
Not
a: S
i sol
icita
solo
el M
edic
are
Savi
ngs
Prog
ram
(M
SP),
vaya
a la
Sec
ción
G. N
o ne
cesi
ta co
mpl
etar
el C
ompl
emen
to A
.
Secc
ión
FCi
ego,
dis
capa
cita
do, c
on u
na e
nfer
med
ad c
róni
ca o
con
ate
nció
n en
un
hoga
r de
anc
iano
s
Esta
s pr
egun
tas
nos
ayud
an a
det
erm
inar
cuál
es
el m
ejor
pro
gram
a pa
ra lo
s so
licita
ntes
.
Si n
ingu
no d
e lo
s que
real
iza
la so
licitu
d es
tá c
iego
, dis
capa
cita
do, c
on u
na e
nfer
med
ad c
róni
ca o
en
un h
ogar
de
anci
anos
v
aya
a la
Sec
ción
G.
ALT
O
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 5
de 8
)
1. ¿
Las
pers
onas
que
real
izan
una
solic
itud
tiene
n fa
ctur
as m
édic
as o
por
med
icam
ento
s co
n re
ceta
méd
ica
paga
das
o si
n pa
gar p
ara
este
mes
o lo
s tr
es m
eses
ant
erio
res
a es
te?
Exis
te la
pos
ibili
dad
de q
ue M
edic
aid
pagu
e es
tas
fact
uras
o s
e
las
reem
bols
e.
N
o
Sí
Si
su
resp
uest
a es
sí:
Nom
bre:
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
¿
De q
ué m
eses
de
los
tres
mes
es a
nter
iore
s tie
ne fa
ctur
as m
édic
as?
____
____
____
____
____
____
____
_
de lo
s ing
reso
s par
a cu
alqu
ier m
es d
el p
erío
do d
e tr
es m
eses
par
a lo
s cua
les t
iene
fact
uras
. Si p
agó
las f
actu
ras m
édic
as p
ara
las c
uale
s bus
ca re
embo
lso,
deb
e en
viar
las c
opia
s y e
l com
prob
ante
de
pago
.
2. ¿
Tien
e us
ted
o cu
alqu
ier p
erso
na q
ue re
aliz
a un
a so
licitu
d al
guna
fact
ura
méd
ica
o po
r med
icam
ento
s co
n re
ceta
méd
ica
sin
paga
r ant
erio
r a lo
s tr
es m
eses
pre
vios
?
N
o
Sí
3. ¿
Se h
a m
udad
o us
ted
o al
guna
per
sona
que
viv
a co
n us
ted
y re
aliz
a la
solic
itud
a es
te co
ndad
o de
sde
otro
est
ado
o co
ndad
o de
l est
ado
de N
ueva
Yor
k en
los
últim
os tr
es m
eses
?
No
Sí
Si
su
resp
uest
a es
sí,
¿qui
én?
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
¿
Cuál
est
ado?
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
¿Cuá
l con
dado
? _
____
____
____
____
____
____
____
____
__
4. ¿
Tien
e al
guna
per
sona
que
real
iza
la so
licitu
d al
guna
dem
anda
pen
dien
te d
ebid
o a
una
lesi
ón?
No
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í, qu
ién:
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
5. ¿
Tien
e al
guna
per
sona
que
real
iza
la so
licitu
d un
caso
de
Wor
kers
’ Com
pens
atio
n o
una
lesi
ón, e
nfer
med
ad o
dis
capa
cida
d oc
asio
nada
por
alg
uien
más
(que
pod
ría s
er cu
bier
ta p
or e
l seg
uro)
?
N
o
Sí
Si s
u re
spue
sta
es s
í, ¿q
uién
? __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
1. ¿
Ya fa
lleci
ó el
cóny
uge
o pa
dre
de a
lgui
en q
ue re
aliz
a la
solic
itud?
N
o
S
í
Si s
u re
spue
sta
es s
í, no
mbr
e de
l sol
icita
nte
con
el p
adre
o có
nyug
e fa
lleci
do :
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
(Si e
l cón
yuge
o p
adre
falle
ció
vaya
a la
pre
gunt
a 3)
.
2. ¿
Vive
fuer
a de
casa
el p
adre
o la
mad
re d
e al
guno
de
los
niño
s qu
e re
aliz
an la
solic
itud?
(Si n
o es
así
, pas
e a
la p
regu
nta
3)
No
Sí
NYS
DOH
ENVI
AR P
RUEB
A
Secc
ión
GPr
egun
tas
méd
icas
adi
cion
ales
Secc
ión
HEl
pad
re o
cón
yuge
que
no
vive
en
la c
asa
o fa
lleci
ó La
s fam
ilias
que
real
izan
solic
itude
s par
a su
s hijo
s y m
ujer
es e
mba
raza
das N
O ne
cesi
tan
llena
r est
a se
cció
n.
Toda
s las
dem
ás p
erso
nas q
ue re
alic
en so
licitu
des y
teng
an 2
1 añ
os o
más
deb
en e
star
dis
pues
tas a
pro
porc
iona
r inf
orm
ació
n ac
erca
de
uno
de lo
s pad
res d
e un
men
or q
ue re
aliz
a un
a so
licitu
d o
un có
nyug
e qu
e vi
ve fu
era
de la
casa
par
a se
r ele
gibl
e pa
ra se
guro
méd
ico,
a m
enos
que
exi
sta
una
buen
a ca
usa.
Los
niñ
os a
ún p
uede
n se
r ele
gibl
es in
clus
o si
el p
adre
o la
mad
re n
o es
tán
disp
uest
os a
pro
porc
iona
r est
a in
form
ació
n. S
i tem
e su
frir
daño
físi
co o
em
ocio
nal c
omo
resu
ltado
por
pro
porc
iona
r inf
orm
ació
n so
bre
el p
adre
, la
mad
re o
el c
ónyu
ge q
ue n
o vi
ve e
n la
casa
, se
le p
uede
exc
usar
de
prop
orci
onar
est
a in
form
ació
n. E
sto
se d
enom
ina
Buen
a ca
usa.
Es
pos
ible
que
se le
solic
ite q
ue m
uest
re q
ue ti
ene
una
buen
a ra
zón
para
sus m
iedo
s.
Nom
bre
del n
iño
o la
niñ
a:
Nom
bre
del p
adre
o la
mad
re q
ue v
ive
fuer
a de
la c
asa
Fech
a de
nac
imie
nto
(si s
e co
noce
): _
____
_/__
____
/___
___
Dire
cció
n ac
tual
o ú
ltim
a co
noci
da:
Calle
:
Ciu
dad
o es
tado
:
Núm
ero
de S
ocia
l Sec
urity
(si l
o sa
be)
Nom
bre
del n
iño
o la
niñ
a:
Nom
bre
del p
adre
o la
mad
re q
ue v
ive
fuer
a de
la c
asa
Fech
a de
nac
imie
nto
(si s
e co
noce
): _
____
_/__
____
/___
___
Dire
cció
n ac
tual
o ú
ltim
a co
noci
da:
Calle
:
Ciu
dad
o es
tado
:
Núm
ero
de S
ocia
l Sec
urity
(si l
o sa
be)
3. ¿
Algu
no d
e lo
s qu
e re
aliz
an la
solic
itud
cont
inúa
casa
do co
n al
guna
per
sona
que
viv
e fu
era
de la
casa
?
No
S
í
Si s
u re
spue
sta
es s
í, pr
opor
cion
e el
nom
bre
de la
per
sona
que
real
iza
la so
licitu
d y
cont
inúa
casa
da:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Si te
me
sufr
ir un
dañ
o fís
ico
o em
ocio
nal a
l pro
porc
iona
r inf
orm
ació
n ac
erca
de
un có
nyug
e qu
e no
viv
e en
la ca
sa, m
arqu
e es
ta ca
silla
Nom
bre
lega
l del
cón
yuge
que
viv
e fu
era
de la
cas
a:
Fec
ha d
e na
cim
ient
o (s
i se
cono
ce):
_
____
_/__
____
/___
___
Dire
cció
n ac
tual
o ú
ltim
a co
noci
da:
Calle
:
C
iuda
d o
esta
do:
Núm
ero
de S
ocia
l Sec
urity
(si l
o sa
be)
Si te
me
sufr
ir un
dañ
o fís
ico
o em
ocio
nal a
l pro
porc
iona
r inf
orm
ació
n ac
erca
del
pad
re o
la m
adre
que
no
vive
en
la ca
sa, m
arqu
e es
ta ca
silla
Secc
ión
I
Secc
ión
J
Sele
cció
n de
l pla
n m
édic
o
Firm
a
DOH
-422
0 es
3/1
5 (p
ágin
a 6
de 8
)
NYS
DOH
IMPO
RTAN
TE: L
a m
ayor
ía d
e pe
rson
as co
n M
edic
aid
debe
n es
coge
r un
plan
méd
ico;
si n
o es
coge
un
plan
méd
ico
auto
mát
icam
ente
que
dará
afil
iado
a u
no a
men
os q
ue s
e de
term
ine
que
está
exe
nto.
Si n
eces
ita in
form
ació
n ac
erca
de
qué
plan
es
está
n di
spon
ible
s en
su
cond
ado,
en
qué
plan
es e
stá
su m
édic
o y
si ti
ene
que
unirs
e, co
mun
íque
se a
New
Yor
k M
edic
aid
CHOI
CE a
l 1-8
00-5
05-5
678.
Tam
bién
pue
de ll
amar
o v
isita
r su
Depa
rtm
ent o
f Soc
ial S
ervi
ces.
Si y
a sa
be cu
ál p
lan
dese
a,
utili
ce e
sta
secc
ión
para
la e
lecc
ión
de s
u pl
an.
NOT
A: S
i ust
ed o
los
mie
mbr
os d
e su
fam
ilia
son
eleg
ible
s pa
ra M
edic
aid,
se
les
afilia
rá a
l pla
n m
édic
o qu
e es
coja
n si
lo p
ropo
rcio
na M
edic
aid.
Si v
ive
en u
n co
ndad
o qu
e no
nec
esite
que
las
pers
onas
que
est
án e
n M
edic
aid
se u
nan
a un
pla
n m
édic
o, p
uede
dec
irnos
que
no
quie
re e
star
en
un p
lan
méd
ico
al ll
amar
o e
scrib
ir a
su D
epar
tmen
t of S
ocia
l Ser
vice
s o
al m
arca
r est
a ca
silla
Si re
cibe
Med
icar
e,
om
ita e
sta
secc
ión.
Apel
lido
lega
lN
ombr
e le
gal
Fech
a de
nac
imie
nto
Núm
ero
de
Soci
al S
ecur
ityN
ombr
e de
l Pla
n m
édic
o al
que
se
est
á afi
liand
o
Méd
ico
pref
erid
o o
Cent
ro
de sa
lud
(opc
iona
l)
Mar
que
la c
asill
a si
es
su p
rove
edor
act
ual
Obst
etri
cia
y gi
neco
logí
a (o
pcio
nal)
Esto
y de
acu
erdo
en
que
la in
form
ació
n in
clui
da e
n es
ta so
licitu
d y
en la
reno
vaci
ón a
nual
se
com
part
a ún
icam
ente
ent
re M
edic
aid,
los
plan
es m
édic
os in
dica
dos
en la
Sec
ción
I, e
l dis
trito
loca
l de
serv
icio
s so
cial
es y
la o
rgan
izac
ión
de a
filia
ción
ben
efici
ada
que
prop
orci
ona
la a
sist
enci
a de
solic
itud.
Com
pren
do q
ue e
sta
info
rmac
ión
se co
mpa
rte
con
el p
ropó
sito
de
dete
rmin
ar la
ele
gibi
lidad
de
aque
llas
pers
onas
qu
e so
licita
n M
edic
aid
o pa
ra e
valu
ar e
l éxi
to d
e es
tos
prog
ram
as. C
ada
adul
to q
ue re
alic
e un
a so
licitu
d de
be fi
rmar
la e
n el
esp
acio
que
se
encu
entr
a a
cont
inua
ción
. Tam
bién
he
leíd
o y
com
pren
dido
los T
érm
inos
, De
rech
os y
Res
pons
abili
dade
s que
se
incl
uyen
en
este
folle
to d
e so
licitu
d qu
e se
enc
uent
ra e
n la
sigu
ient
e pá
gina
. Cer
tifico
baj
o pe
na d
e pe
rjurio
que
toda
la in
form
ació
n en
est
a so
licitu
d es
ver
dade
ra s
egún
mi
leal
sab
er y
ent
ende
r.
Fech
a Fi
rma
del a
dulto
sol
icit
ante
o rep
rese
ntan
te a
utor
izad
o pa
ra e
l sol
icit
ante
Fech
a Fi
rma
del a
dulto
sol
icit
ante
o rep
rese
ntan
te a
utor
izad
o pa
ra e
l sol
icit
ante
ALT
O
DOH-4220 es 3/15 (página 7 de 8) NYS DOH
TÉRMINOS, DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Al completar y firmar esta solicitud, estoy solicitando Medicaid. Comprendo que esta solicitud, notificaciones y otra información de apoyo se enviarán a los programas para los cuales realizo la solicitud. Estoy de acuerdo en divulgar información personal y financiera de esta solicitud y cualquier otra información necesaria para determinar la elegibilidad para estos programas. Comprendo que existe la posibilidad que se me solicite más información. Estoy de acuerdo con informar inmediatamente de cualquier cambio en la información incluida en esta solicitud.• Comprendo que debo proporcionar la información necesaria para
probar mi elegibilidad para cada programa. Si logro obtener la información de Medicaid, debo indicárselo al distrito de servicios sociales. El distrito de servicios sociales puede ayudar a obtener la información.
• Si solicito en un lugar que no sea un departamento local de servicios sociales y mis hijos no son elegibles para Medicaid con esta solicitud, puedo comunicarme al departamento local de servicios sociales para ver si mis hijos son elegibles para Medicaid bajo alguna otra base.
• Comprendo que los trabajadores de los programas para los cuales los miembros de la familia o yo solicitamos pueden revisar la información que proporcioné para esta solicitud. Las agencias que ejecutan estos programas, mantendrán esta información confidencial de acuerdo con 42 U.S.C. 1396a (a) (7) y 42 CFR 431.300-431.307 y cualquier reglamento y leyes estatales y federales.
• Comprendo que Medicaid no pagará los gastos médicos que el seguro u otra persona debería pagar, y que si solicito Medicaid, otorgo a la agencia todos mis derechos de buscar y recibir apoyo médico de un cónyuge o padres de personas menores de 21 años y mi derecho a buscar y recibir pagos de terceros por el tiempo completo en que reciba los beneficios.
• Presentaré cualquier reclamo por los beneficios de seguro médico o de accidente o cualquier otro recurso para el que tenga derecho. Comprendo que tengo el derecho de reclamar buena causa al no cooperar en el uso de seguro médico si su uso pudiera ocasionar daño a mi salud o seguridad o a la salud o seguridad de alguien por quien soy legalmente responsable.
• Comprendo que mi elegibilidad para Medicaid no se verá afectada por mi raza, color o nacionalidad. También comprendo que dependiendo de los requisitos del programa, mi edad, sexo, discapacidad o condición de ciudadanía pueden ser un factor para ser o no ser elegible.
• Comprendo que si mi hijo está en Medicaid puede obtener atención integral primaria y preventiva, incluyendo todo el tratamiento necesario a través del Child/Teen Health Program. Puedo obtener más información acerca de este programa del departamento local de servicios sociales.
• Comprendo que cualquier persona que mienta u oculte la verdad intencionadamente con el fin de recibir los servicios bajo estos programas está cometiendo un crimen y está sujeto a las multas federales y estatales y es posible que tenga que pagar nuevamente el monto de beneficios recibidos y pagar las multas civiles. El New York State Department of Tax and Finance tiene el derecho de revisar la información de ingresos en este formulario.
NÚMERO DE SOCIAL SECURITY Los números de Social Security no son necesarios para los miembros de mi hogar que no soliciten beneficios. Comprendo que esto lo solicita la Ley Federal en 42 U.S.C. 1320b-7 (a) y por las normativas de Medicaid en 42 CFR 435.910. Los números de Social Security se utilizan de muchas maneras, tanto dentro del Department of Social Services (DSS, por su sigla en inglés) como entre DSS y las agencias federales, estatales y locales, tanto en New York como en otras jurisdicciones. Algunos usos de los números de seguro social son: para revisar la identidad, para identificar y verificar el ingreso devengado y no devengado, para ver si los padres sin tutela pueden obtener cobertura de seguro médico para los solicitantes, para ver si los solicitantes pueden obtener apoyo médico, para ver si los solicitantes pueden obtener dinero u otra ayuda y para verificar recursos con instituciones financieras para los solicitantes y su cónyuge no solicitante. Los números de Social Security también pueden utilizarse para identificar al destinatario dentro y entre las agencias gubernamentales centrales de Medicaid para asegurarse de que los servicios adecuados se encuentren disponibles para el destinatario. También, si solicito otros programas en esta solicitud conjunta, esos programas tendrán acceso a mi número de Social Security y podrían utilizarlo en la administración del programa.
SOLO PARA SOLICITANTES DE MEDICAID• Divulgación de los expedientes educativos
Autorizo al departamento local de servicios sociales y del New York State para obtener cualquier información en relación con los expedientes educativos de mis hijos, aquí nombrados, necesarios para el reclamo de los reembolsos de Medicaid para los servicios educativos relacionados con la salud y para proporcionar acceso a la agencia gubernamental federal adecuada a esta información para el propósito exclusivo de auditoría.
• Early Intervention Program Si se evalúa a mi hijo o participa en el New York State Early Intervention Program, autorizo al departamento local de servicios sociales y al estado de Nueva York para compartir la información de elegibilidad de Medicaid de mi hijo con el Early Intervention Program de mi condado para el propósito de facturación de Medicaid.
• Reembolso de gastos médicos Comprendo que tengo derecho como parte de mi solicitud de Medicaid, o posteriormente, para solicitar el reembolso de gastos que pagué por atención médica cubierta, servicios y suministros recibidos durante los tres meses previos al mes de mi solicitud. Después de la fecha de mi solicitud, el reembolso de la atención médica, servicios y suministros cubiertos únicamente estará disponible si los obtuve de los proveedores afiliados a Medicaid.
ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDICAIDHe leído cómo averiguar si mi condado solicita que los afiliados a Medicaid se unan a un plan médico y cómo averiguar qué planes médicos están disponibles para mí en la atención médica administrada de Medicaid. Yo o nosotros también comprendemos que si a mí o nosotros se nos encuentra elegibles para Medicaid y yo o nosotros estamos en un condado que necesita de inscripciones a Medicaid para estar en un plan médico de atención administrada, yo o nosotros estaremos inscritos en el plan médico que yo o nosotros hayamos escogido, a menos que el plan médico no participe en la atención médica administrada de Medicaid.
DOH-4220 es 3/15 (página 8 de 8) NYS DOH
Si yo o nosotros estamos en un condado que no solicita las inscripciones para estar en un plan de atención médica administrada de Medicaid, yo o nosotros continuaremos inscritos en el plan médico que yo o nosotros hayamos escogido a menos que yo o nosotros notifiquemos al Department of Social Services local por escrito o yo o nosotros marquemos la casilla en la Sección I, que yo o nosotros no queremos estar en ese plan.He leído cómo averiguar los derechos y beneficios que tendré como un miembro del plan médico de atención médica administrada y los límites de beneficios de la membresía de atención médica administrada. Comprendo que en la atención médica administrada de Medicaid, debo escoger un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) y tendré una opción de por los menos tres PCP en mi plan médico. Comprendo que una vez inscrito en un plan médico, tendré que usar mi PCP y otros proveedores en mi plan médico excepto en una pocas circunstancias especiales.Comprendo que si tengo un hijo mientras soy miembro de un plan de atención médica administrada de Medicaid, mi hijo será inscrito en el mismo plan de salud en el que estoy yo. Comprendo que si doy a luz un hijo mientras soy miembro de un plan atención médica administrada de Medicaid, mi hijo estará inscrito en el mismo plan médico en el que estoy yo. • Divulgación de información médica
Doy mi consentimiento de divulgación de cualquier información médica sobre mí y cualquier miembro de mi familia para quienes yo pueda dar mi consentimiento:
• Por mi PCP, cualquier otro proveedor de atención de salud o el Departamento de Salud del estado de Nueva York (NYSDOH, por su sigla en inglés) a mi plan médico y cualquier proveedor de atención médica concerniente a mí o a mi familia, según sea razonablemente necesario para mi plan médico o mis proveedores para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Esto puede incluir información de farmacia y otros los reclamos médicos necesarios para ayudar a administrar mi atención;
• Por mi plan médico y cualquier proveedor de atención médica para NYSDOH y otras agencias autorizadas federales, estatales y locales para propósitos de administración de los programa de Medicaid; y
• Por mi plan médico a otras personas u organizaciones, según sea razonablemente necesario para que mi plan médico lleve a cabo el tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
También estoy de acuerdo con que la información divulgada para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica pueda incluir información acerca de VIH, salud mental o abuso de sustancias y alcohol sobre mí y los miembros de mi familia según lo permita la ley, hasta que revoque este consentimiento. Si más de un adulto en la familia se une al plan médico de Medicaid, la firma de cada adulto que realice la solicitud es necesaria como consentimiento para divulgar la información.
TÉRMINOS, DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA
Esta sección la debe completar la persona que esté ayudando a completar la solicitud
Firma de la persona que obtuvo la información de elegibilidad:
X
Empleado por: (marque uno) Agencia de Afiliación Favorecida con base en la Comunidad
Plan médico Distrito de Servicios Sociales Agencia proveedora Entidades calificadas
Nombre del empleador:
A ser utilizado por el Distrito local de los servicios sociales
Elegibilidad determinada por: Fecha: Elegibilidad aprobada por: Fecha:
Oficina central: Fecha de la solicitud: ID de la unidad: ID del trabajador:
Nombre del caso: Distrito: Tipo de caso: Número de caso:
Fecha de vigencia: Código de motivo de resolución de MA:
Código de denegación Retiro
Delegado:
Sí No
Número de registro: Ver: