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Nombre De Nuevo Beneficiario( s):

Código Solicitante

% ParticipaciónParentescoFecha de NacimientoDD/MM/AAAA

Asegurado titular:Titular

Certificado

DATOS CONTRATANTE o ASEGURADO TITULARNombres, Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social.

1-001 Contratante

Nombre RFC Profesión u OcupaciónDescripción de la actualización solicitada:

Código de BarrasSOLICITUD DE MOVIMIENTOS

PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Y ACCIDENTES PERSONALES

N° Póliza

1-00 Actualización Datos Generales

2-001 Cambio de Beneficiarios

2-00 Modificaciones Generales

Instrucciones: Esta solicitud debe ser llenada con letra de molde - legible en tinta negra. Debe de llenarse un formato de estos por cambio solicitado.Importante: Algunos de los cambios solicitados podrían requerir que por parte del asegu-rado se cubran requisitos adicionales y/o impacten el monto de la prima a pagar.

MODIFICACIONES SOLICITADASSolicito que la póliza en referencia sea modificada según las presentes indicaciones:

1-002 Asegurado Titular

1-003 Dependientes

2-001 Cambio de Beneficiario (s)

2-002

3-001

3-002

3-003 Baja de Asegurado (s)

3-004 Baja de Certificado (s)

5-00 Cancelación a SolicitudReconocimiento de Antigüedad(Anexar Documentación)

4-00 Duplicado

Alta de Certificado (s)Anexar Solicitud de Seguro

Alta de Asegurado (s)Anexar Solicitud de Seguro

NacionalidadCURPFecha de Nacimiento

Estatura Peso Estado Civil

Giro o ActividadTel. Oficina Tel. Particular

Tel. CelularCorreo Electrónico Domicilio

Indique el código deasegurado

Dependiente 1:1

Dependiente 2:2

Dependiente 3:3

Dependiente 4:4

Dependiente 5:5

Dependiente 6:6

2-002 Reconocimiento de Antigüedad ( Anexar documentación según tramite )

1- 00 Actulalización de Datos Generales ( Marque con una X el dato que requiere se modifique o actualice en su póliza según lo haya seleccionado para el Contratante o Asegurado Titular o Dependientes).

Fecha de Antigüedad en la otra compañía:

Asegurado Titular

Dependiente 1

Dependiente 2

DD MM AAAA Compañía N° de Póliza Fecha de Antigüedad en la otra compañía:

Dependiente 5

Dependiente 6

DD MM AAAA Compañía N° de Póliza

3-002 Alta de Certificados (s) Anexar Solicitud de SeguroDependiente 3

Dependiente 4

Fecha DD/MM/AAA

3-001 Alta de Asegurado (s) Anexar Solicitud de Seguro

3-00 Alta - Baja Asegurado (s)

Nombre (s) Apellido Paterno - Apellido Materno Fecha de AltaDD MM AAAA Nombre (s) Apellido Paterno - Apellido Materno Fecha de Alta

DD MM AAAA

Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda Guadalupe, Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón. México, D.F., C.P. 01050. Tel.91 78 26 00 / 01 800 2 PREVEM ( 77 38 36 )

3-004 Baja de Certificados (s) Favor de indicar - No del certificado (s)de los cuales se solicita la baja

3-003 Baja de Asegurado (s)

Nombre (s) Apellido Paterno - Apellido Materno Fecha de AltaDD MM AAAA Nombre (s) Apellido Paterno - Apellido Materno Fecha de Alta

DD MM AAAA

4-00 Duplicado ( El duplicado de las tarjetas de asegurados sólo aplica para productos de gastos médicos mayores)

Observaciones Adicionales:

Póliza Tarjetas

5-00 Cancelación a Solicitud de cliente ( Anexar carta indicando el motivo de la solicitud de cancelación )

Fecha de cancelación a solicitud DD/ MM/ AAAA

Observaciones Adicionales:

Nota Importante: Una vez solicitada la cancelación de la póliza; no podrá solicitarse de manera posterior la reactivación de la misma.Será necesario solicitar una nueva póliza cumpliendo los requisitos de asegurabilidad correspondientes.

Nombre y FirmaContratante

Autorización

Acepto que la presente solicitud forme parte de la documentación contractual de mi seguro y que en su caso los cambios que se solicitan tengan efecto a partir de la fecha indicada al inicio de este formato. Dichas modificaciones serán efectivasa partir de su aceptación por parte de Prevem Seguros S.A. de C.V.

En Cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de lnstituciones de Seguros y Fianzas, la documentación contractualy la nota técnica que integran estos Productos de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,con fecha del 27 de Julio del 2015 CNSF-S0112-0347-2015, CNSF-S0112-0349-2015, CNSF- S0112-0350-2015 y CNSF-S0112-007-2012 con fecha de registro del 27 de Febrero del 2012.

Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3. Col. Ex Hacienda Guadalupe, Chimalistac, Deleg. Álvaro Obregón. México, D.F., C.P. 01050. Tel.91 78 26 00 / 01 800 2 PREVEM ( 77 38 36 )

Nombre y FirmaAsegurado Titular

Nombre y FirmaAgente No.