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FORMATO SOLICITUD INSUMOS Y DE MATERIALESCdigo: F-BS-001Versin: 1Fecha: FEBRERO 2015Pgina: 1 de 1

1. FECHA DE SOLICITUD: 12220152. LOCALIDAD:LIMA3. NOMBRE CENTRO O SEDE DE ATENCION:ALMACEN CENTRAL4. DIRECCION DEL CENTRO:Jr. Juan castilla N 1103 Zona "D"- S.J.M.7. CONSECUTIVO:(Almacen Central)5. TELFONO:Fecha recibo solicitud:(Almacen Central)6. NOMBRE DEL RESPONSABLE O REPRESENTANTE LEGAL DEL CENTRO:Elmer Huaman Colorado8. PERSONA ENCARGADA DE RECIBIR LOS INSUMOS:Segundo Chuquilin

9. DESCRIPCIN DE LA SOLICITUDCANTIDADUNIDADDESCRIPCIN DEL MATERIAL - ELEMENTO O HERRAMIENTAREA DEL CENTRO DONDE SE UTILIZAR4UNIDADENCHAPE SOCALO GRESS ROSELLO PASADISO DE BAO DE PERSONAL TRATOTORIA LARCO MAR2UNIDADENCHAPE MAYOLICA BLANCO AMERICA CELIMA 30X30 1BOLSAPEGAMENTO PARA ENCHAPEPASADISO DE BAO DE PERSONAL TRATOTORIA LARCO MAR1UNIDADDISCO PARA CORTAR MAYOLICA PARA CORTE DE CERAMICO

Nota: Si tiene dudas con respecto a las especificaciones de los elementos a requerirpor favor consulta con el amacn central

10. ESPACIO PARA FIRMASATENCIN!!! EL ALMACEN CENTRAL NO RECIBIR FORMATOS SIN FIRMAR Y SIN RADICADO11. ATENCIN DE SOLICITUD(Espacio diligenciado por Almacn central)Se atendi la Solicitud: FIRMA DEL RESPONSABLE DEL CENTRO O PERSONA QUE SOLICITA LOS INSUMOSVo.Bo. SUBDIRECCIN LOCAL O DEPENDENCIAPor qu no se atendi?: Nombre: JULIO VIVARNombre:Cargo: JEFE DE PREVENCIONCargo:No. del contrato que atendi el Servicio:PARA USO EXCLUSIVO DEL ALMACN CENTRALFecha de la atencin:FIRMA DE APROBACIN DE SUPERVISOR O APOYO A LA SUPERVISIN DE LA OBRA O AFINESNo. Soporte de atencin:Nombre:Cargo:

F-I-002ANEXO(En caso de requerir un mayor numero de insumos.)9. DESCRIPCIN DE LA SOLICITUDCANTIDADUNIDADDESCRIPCIN DEL MATERIAL - ELEMENTO O HERRAMIENTAREA DEL CENTRO DONDE SE UTILIZAR

Nota: Si tiene dudas con respecto a las especificaciones de los elementos a requerir por favor consultar con el Almacm central

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