Solicitud P.N.Solicitud de Crdito Persona NaturalAgenciaCd. Ag.Fecha de solicitudNro. de crditoDatos del solicitanteApellidosNombresN cdula de identidadN R.I.F.Fecha de nacimientoLugar de nacimientoNacionalidadResidente en el pas desdeSexoEstado civilGrado de instruccinProfesinOcupacin / actividadCorreo electrnicoDireccin de habitacinEdificio / residencia / quinta / casaPiso /nivelAvenida / calle / cruceEstadoCiudadMunicipioParroquiaUrbanizacin / sectorTiempo de residenciaCdigo postalTelfono de habitacinTelfono celularInformacin laboralEmpresa donde trabajaCargo actualSupervisor inmediatoFecha de ingresoActividad de la empresa o negocioIngresos fijos mensuales (Bs.F)Otros ingresos (Bs.F)Tipo de contratoDireccin de la empresa (estado/ciudad/municipio)Nros. de telfonosDatos del cnyugueApellidosNombresN cdula de identidadN RIFEmpresa donde trabajaCargo actualFecha ingresoIngresos mensuales (Bs.F)Direccin de la empresa (estado/ciudadmunicipio)Nros. de telfonosEvaluacin social del solicitanteTipo de vivienda y condicinCondicin de la viviendaCuota mensual (Bs.F)Acreedor hipotecario o arrendadorAos de residenciaNros. de telfonosEntorno familiarPersonas que conforman el Grupo FamiliarPersonas que dependen de ustedTotal N de carga familiarGrado de instruccinReferencias bancariasBancoTipo de cuentaAntigedad de la cuentaNmero de cuenta (20 dgitos)Referencias personalesNombreDireccinTelfonosReferencias de tarjeta de crditoBancoTipo de tarjetaNmero de tarjetaLmite de crditoAo de emisinTipo de crdito a solicitarMonto solicitado (Bs.F)Plazo solicitado (meses)Perodo de gracia (meses)Destino del crdito (Informacin detallada)Modalidad del crditoCuota o renovacionesGaranta ofrecidaTipo de garantaBreve descripcin de la garantaPosee cuenta en Bicentenario Banco Universal?Tipo de cuentaNmero de cuentaHa mantenido o mantiene crdito en la institucin?Fecha de otorgamientoMonto otorgado (Bs.F)Posee crditos con otros bancos?Nombre del bancoMonto total del(los) crdito(s) (Bs.F)Destinos de (los) crditos(s) que mantienen con otros bancosDatos del fiador 1Nombre o razn socialCdula de identidadN R.I.F.Estado civilEdadProfesinOcupacinDireccin (Estado/Ciudad/Municipio)TelfonoEmpresa donde trabajaIngresos mensuales (Bs.F)Tipo contratoActividad de la Empresa/NegocioAntigedad en la empresaDireccin (Estado/Ciudad/Municipio)TelfonoReferencias bancariasBancoTipo de cuentaAntigedad de la cuentaNmero de cuenta (20 dgitos):Referencias personalesNombreTelfonoDireccinPosee cuenta en Bicentenario Banco Universal?Tipo de cuentaNmero de cuentaNombres y apellidos del (a) Cnyuge/ Representante LegalN Cdula de IdentidadEmpresa donde trabajaCargo actualTelfonoDireccin de la empresa (Ciudad/Municipio/Estado)TelfonoDatos del fiador 2Nombre o razn socialNo. Cdula de IdentidadNo. R.I.F.Estado civilEdadProfesinOcupacinDireccin (ciudad/municipio/estado)TelfonoEmpresa donde trabajaIngresos mensuales(Bs.F)Tipo contratoActividad de la empresa/negocioAntigedad en la empresaDireccin de la empresa (ciudad/municipio/estado)TelfonoReferencias bancariasBancoAntigedad de la cuentaTipo de cuentaNmero de cuenta (20 dgitos)Referencias personalesNombreTelfonoDireccinPosee cuenta en Bicentenario Banco Universal?Tipo de cuentaNmero de cuentaNombres y apellidos del (a) Cnyuge/ Representante LegalN cdula de identidadEmpresa donde trabajaCargo actualTelfonoDireccin de la empresa (ciudad/municipio/estado)TelfonoBajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artculo 185 de la Ley General de Bancos y Otras Instituciones Financieras y en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4 grado de consanguinidad y 2 grado de afinidad con Director, Consejero, Asesor o Empleado alguno del Banco Bicentenario, C.A.Asimismo, declaro que no estoy incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibicin establecidas en el expresado artculo.Solicitante del crdito / Representante de la empresaCnyuge solicitante de crditoEn caso de que el solicitante tenga parentesco dentro de los grados sealados anteriormente, deber indicar el nombre del Director, Consejero, Asesor o Empleado de Bicentenario Banco Universal con quien tiene vinculo, para el estudio respectivo.El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario, C.A., para que debite de cualquier cuenta o certificado que posea(mos) en l sin previo aviso, al vencimiento de la obligacin que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos que sean necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones correspondientes; inherentes a la documentacin del crdito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar.Yo, _________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha informacin; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones Financieras domiciliadas dentro de la Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la informacin atinente al cumplimiento o no de mis obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos terceros, la informacin a que alude el numera b, por el tiempo que determine el banco con sujecin a las normas que regulen su actividad.Firma (solicitante)Firma del fiador (1)Firma del fiador (2)Huella Dactilar (Solicitante)Huella Dactilar (1)Huella Dactilar (2)

&C&P/&N&R&6ARCR-FO-002-3/12-13FijoContratadoCasaPadresOtros (indique)HijosSobrinosCnyugeHijosPadresOtros (indique)ComercialPagarContrato de prstamoLnea de crditoDescuento de girosMensualTrimestralSemestralAnualFiador(es)Inmueble(s)Maquinaria(s)Otro(s) (especifique):Otro (especifique)AhorrosSiNoCorrienteSiNoNaturalJurdicaVVEENaturalJurdicaVEVFMSolteroViudoDivorciadoCasadoVESobrinosMaternalSecundariaPreescolarPrimariaTcnicaSuperiorPersonas y vehculosTurismoAgrcolaManufactureroHipotecario corto plazoOtro (especifique)SiNoEQuintaApartamentoPropioAlquiladoFamiliarHipotecadoFijoContratadoSiNoOtro (especifique)AhorrosCorrienteVEFijoContratadoSiNoOtro (especifique)AhorrosCorriente