Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2010) 9, 177—183

ÉTUDE ORIGINALE

Soins palliatifs et situations psychiatriqueschroniques : questionnement à partir d’un casclinique

Psychiatric chronic patients and palliative care, about a clinical case

Wadih Rhondali 1,∗, Élise Perceau2, Marilène Filbet3

Centre de soins palliatifs, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 165, chemindu Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France

Recu le 12 octobre 2009 ; accepté le 1er mars 2010Disponible sur Internet le 28 avril 2010

MOTS CLÉSSoins palliatifs ;Psychose chronique ;Schizophrénie ;Cancer

RésuméIntroduction. — La loi de 1999 garantit l’accès aux soins palliatifs : ce droit est-il garanti auxpatients atteints de psychose chronique ? Dans les hôpitaux psychiatriques, il existe une popula-tion de patients chroniques qui sont en réalité des résidents de longue durée et qui vieillissentau sein de ces institutions. Dans ces situations, la découverte du cancer est souvent retardée enraison de troubles de la communication et du comportement, d’une insuffisance de dépistagesystématique et d’un suivi très ponctuel. De plus, la prise de décision thérapeutique représenteun véritable problème éthique devant l’impossibilité d’obtenir un consentement éclairé de lapersonne. Comment faire bénéficier des soins palliatifs cette population particulière ?Objectif. — Souligner l’importance de la collaboration entre les équipes mobiles de soins pal-liatifs et les équipes d’hôpitaux psychiatriques.Situation clinique et discussion. — Au travers de la description d’un cas clinique, nous tenteronsde reprendre ces différentes difficultés que l’on peut rencontrer dans la prise en charge de cettepopulation. Ce cas montrera aussi l’intérêt de la collaboration entre une équipe mobile de soinspalliatifs et une équipe d’hôpital psychiatrique.

Conclusion. — Cette collaboration devrait s’officialiser pour ensuite pouvoir se généraliser, celadans l’objectif d’éviter que les patients en hôpital psychiatrique soient exclus du droit à l’accèsaux soins palliatifs.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : wadihrhondali@gmail.com (W. Rhondali).

1 Médecin.2 Médecin.3 Médecin.

1636-6522/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.medpal.2010.03.006

178 W. Rhondali et al.

KEYWORDSPalliative care;Chronic psychosis;Schizophrenia;Cancer

SummaryIntroduction. — The French law in 1999 guarantees the access to palliative care to all patients:this right is it also guaranteed for the psychiatric patients? In psychiatric hospital, some chro-nic patients that are in fact living in the units until the end of life. In theses situations, thediagnosis of cancer is often missing or delayed related at the difficulty of communication andbehavioural trouble, excluded of the systematic screening procedure and insufficient follow-up.The decision-making process arises ethics issues related to the difficulty to obtain the patientconsent. How this population can benefit of palliative care?Aim. — To show the importance of the collaboration of palliative care team and psychiatricteam.Case report and discussion. — Through a case analysis and we’ll underline the main difficultiesthat can be meet with in this population. This case report will also show the need of a strongcollaboration between a support team and a psychiatric team.Conclusion. — This collaboration needs to be recognized and generalized.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a loi de 1999 garantit l’accès aux soins palliatifs : ce droitst-il garanti aux patients atteints de psychose chronique ?

Le monde de l’oncologie et de la psychiatrie chro-ique sont deux mondes qui depuis déjà longtemps sontuxtaposés, se côtoient et connaissent des collaborationsonctuelles. On retrouve de plus en plus de services de psy-hiatrie de liaison en oncologie et des somaticiens voire deervices de médecine dans les hôpitaux psychiatriques.

Mais les patients bénéficient-ils en termes de qua-ité, de la même proposition des soins (dépistageystématique, suivi, décision partagée, participation auxssais thérapeutiques).

Le terme de « psychose » désigne des états psychiquesaractérisés par une altération profonde de la conscienceu sujet (troubles graves de l’identité) et de son rapportvec la réalité. Une des manifestations caractéristiques,ais non systématique, est la présence d’un délire et de

a conviction du sujet qui y adhère sans remise en ques-ion. De ce fait, la pathologie psychiatrique vient entraver larise en charge d’une pathologie mortelle, potentiellementurable [1].

Plusieurs questions ont motivé ce travail de rédaction etous avons pu répondre à certaines d’entre elles.

Les patients souffrant de psychose chronique bénéficient-ls de la même offre de soin que les autres patients ? Quellesont les barrières et les difficultés rencontrées tout au longe la prise en charge ? Quels sont l’interprétation et le sensu cancer pour le patient ?

Des modifications corporelles et des symptômes soma-iques sont systématiques au cours de l’évolution de laaladie cancéreuse et ils sont souvent majorés par les thé-

apeutiques spécifiques. L’impact que peuvent avoir desymptômes tels que les paresthésies, l’alopécie ou encore laouleur seront différents de celui de la population généralet il est important d’en tenir compte. Comment les modifica-

ions de l’image corporelle sont intégrées chez des patientsui ont déjà une perturbation de l’image du corps ? Cesymptômes peuvent de ce fait générer des décompensationssychotiques aiguës.

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Aussi bien, lors du diagnostic que lors de la mise en placeu traitement spécifique, il est indispensable d’avoir fourniu patient une information « claire, loyale et intelligible »t de disposer de son consentement. Comment dans cesituations où le patient répond par des éléments délirantsnterpréter un refus de traitement ?

En soins palliatifs, un accent particulier est donné à’intégration de la famille et de l’entourage de la per-onne malade dans l’élaboration du projet de soins dans unepproche holistique. Comment appréhender ces unités fami-iales déjà souvent malmenées par une maladie chroniqueifficile ?

Pour appuyer ce travail de réflexion, nous avons effec-ué au préalable une recherche bibliographique sur plusieursases de données électroniques (Medline, BDSP, cata-ogue SUDOC) en utilisant les mots clés Advanced cancer,ancer et palliative care que nous avons croisés avecsychosis, psychotic et schizophrenia. Cette recherchepermis d’identifier quelques articles épidémiologiques

’intéressant à la concurrence « schizophrénie — cancer »,ais très peu d’articles traitaient de la spécificité de la prise

n charge des patients psychotique chronique.

ituation clinique

’est après la prise en charge d’une patiente hospita-isée en psychiatrie depuis de nombreuses années queous nous avons été interpellés sur les modalités dea prise en charge palliative dans ce contexte. Au tra-ers de la description de ce cas clinique, nous tenteronse reprendre les différentes difficultés que les équipes’oncologie mais également de psychiatrie peuvent rencon-rer dans la prise en charge de cette population. Ce casontrera aussi l’intérêt de la collaboration entre une équipeobile de soins palliatifs et une équipe d’hôpital psychia-

rique.Il s’agit d’une patiente de 61 ans, suivie depuis 1982 par

e service de secteur pour une schizophrénie apparue deacon tardive. C’est une patiente divorcée, qui a deux filles.es deux filles ne sont plus en contact avec leur mère du fait

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Soins palliatifs et situations psychiatriques chroniques : que

du caractère chronique de la pathologie qui a détérioré leursrelations. Elles ne lui rendent plus visite.

La schizophrénie était de type paranoïde, pratique-ment hospitalisée au long cours car les essais de retourà domicile ont toujours échoué avec des difficultésd’observance médicamenteuse et de nombreuses rechutes.Depuis décembre 2004, la patiente réside dans un hôpitalpsychiatrique.

Il n’y a pas d’antécédent médicochirurgical particulier.La patiente présente un tabagisme dont l’intensité n’est pasnotée dans le dossier.

En juillet 2007, la patiente présente des douleursurinaires qui persistent malgré les antibiotiques. Une écho-graphie abdominale, bien acceptée par la patiente, estréalisée en dehors de l’hôpital. Cet examen retrouve unfoie multinodulaire. Cette découverte incite à rechercherun cancer primitif, mais la patiente refuse les explorations :elle refuse l’examen gynécologique, ainsi que la réalisationdu scanner, convaincue qu’il n’y a plus de problème car « aété opérée la nuit précédente ».

On voit avec cette première réponse une des difficultésgénérée par la coexistence des symptômes délirants avecune suspicion de pathologie cancéreuse.

La patiente, devant ce refus, n’a pas d’examen complé-mentaire et la situation reste stable jusqu’en octobre 2007.À ce moment là, le psychiatre du service lui donnel’information sur la gravité de sa pathologie et du risqueévolutif. L’information est reprise ensuite par le soma-ticien de l’hôpital psychiatrique en présence de sonpsychiatre. La réponse de la patiente à cette informa-tion est de type délirante : elle raconte qu’elle a « ingéréune alliance sous la contrainte d’un inconnu », « ressentcet anneau dans l’épigastre ainsi que des vers intesti-naux à tête d’hydre ». Alors comment savoir ce qui a étécompris et intégré par la patiente ? Peut-on considérerque l’information délivrée, adaptée pour un autre patient,était suffisamment claire et intelligible dans cette situa-tion ?

Son état général s’altère rapidement avec un amaigrisse-ment important, (perte de 7 kg en sept mois), une anorexie,une asthénie et des nausées quotidiennes. Elle minimisesouvent ses symptômes ainsi que ses douleurs (faciès dou-loureux avec conduites d’évitement) refusant la prise detraitement antalgique sans donner de raison.

Cette situation de refus de soins dans uncontexte délirant a également mis à mal

l’équipe, qui tout au long de cette situation s’estinterrogée sur la « bonne conduite » à avoir.

Les modifications corporelles et l’altération de l’étatgénéral génèrent une angoisse importante qui amplifie lesmanifestations psychotiques, le discours et les interpré-tations délirantes sur un mode paranoïaque altérant lescapacités de communication de la patiente, et rendant laprise en charge symptomatique plus difficile. La patientese referme et s’isole. L’évolution de la situation inquiètel’ensemble de l’équipe car la patiente refuse toujours les

investigations et la décision est prise de faire intervenir lejuge des tutelles. Il y a donc saisie du Juge des tutelles etdésignation d’un expert par celui-ci pour évaluation de sonétat de conscience et pour déterminer sa capacité à prendreune décision.

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Cette décision a été prise par l’équipe en raison d’unenquiétude croissante sur la conduite à tenir et d’unebsence de recommandation existante pour la prise enharge de ce type de situation.

Une des autres particularités de ce type de prise enharge est la place capitale représentée par la famille. Enffet, bien que les liens conservés sont souvent précairest étiolés par le temps passé et les décompensations répé-ées, elles sont souvent sollicitées pour tenter d’améliorer’adhésion des patients aux propositions diagnostiques ethérapeutiques.

Dans notre situation, le psychiatre a contacté sa familleéjà informée, pour leur expliquer la gravité de la situa-ion et les difficultés rencontrées pour lui faire accepter lesnvestigations. Le psychiatre propose une rencontre aveca famille en présence de la patiente pour lui expliquer’importance de la réalisation des examens. La patiente, quiemblait avoir compris, refuse d’aller au scanner le jour duendez-vous, bien qu’il ait été prévu et qu’elle soit accom-agnée de deux soignants. Finalement ses filles arriventla convaincre à condition qu’elles l’accompagnent. En

ovembre 2007 (soit cinq mois après l’échographie), laatiente réalise finalement son scanner qui retrouve uneésion tumorale cæcale étendue métastasée avec unetteinte hépatique. Son dossier est présenté par le méde-in somaticien en réunion de concertation pluridisciplinaireRCP) en décembre 2007. Il n’est pas retenu d’indicationhirurgicale mais une indication de ponction de biopsie duoie pour avoir une preuve histologique et discuter d’unehimiothérapie.

Le somaticien et le psychiatre rencontrent la patienten expliquant le geste, les complications potentielles de laéalisation du geste et sa nécessité. La patiente refuse caté-oriquement la réalisation du geste qui empêche toute prisen charge spécifique de la pathologie cancéreuse. Ce refus’est pas plus argumenté ou justifié par la patient que lesrécédents. La situation médicale continue à s’aggraver, laatiente est confinée au lit, présente des douleurs crois-antes et un état d’anxiété majeure.

En janvier 2008, l’équipe soignante signale une atti-ude douloureuse avec position fœtale. La patiente ditvoir mal. Aucune évaluation de la douleur n’a été réa-isée par manque de formations des soignants du service.e traitement antalgique est mis en place : Paracéta-ol et morphine immédiate, puis morphine retard à

0 mg/24 h.Le 15 janvier 2008, en vue des difficultés rencontrées et

e l’inquiétude de l’équipe, le médecin somaticien décidee solliciter l’équipe mobile de soins palliatifs la plus procheour une aide à la prise en charge.

C’est à ce moment-là que l’expert désigné par le jugees tutelles prend contact avec l’équipe, mais la patiente’est déjà plus interrogeable.

Le 20 janvier 2008, lorsque l’équipe mobile de soinsalliatifs rencontre la patiente, elle présente un état coma-eux. Il est noté une dyspnée et une polypnée, un étatachectique et une bouche mycosique.

Les soignants du service se posent la question de

’évaluation de la douleur et de la nécessité de la poursuiteu traitement antalgique ainsi que celle de la nutrition ete l’hydratation en l’absence d’abord veineux. La patienteecevait 500 cm3 d’hydratation par voie sous-cutanée et

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tait sous oxygénothérapie. L’antalgie était assurée par duentanyl en patch.

La principale raison de l’appel de l’équipe de psychia-rie était leur inquiétude sur la qualité des soins prodigués.ependant, ils insistaient pour continuer à prendre enharge cette patiente au sein de leur unité. L’équipe mobilee soins palliatifs après avoir évalué la patiente a commencéar rassurer l’équipe sur la qualité de leur prise en charge.es propositions thérapeutiques suivantes ont été faites enonclusion de l’évaluation :

les soins de bouche pluriquotidiens et traitement de lamycose ;l’arrêt de l’oxygénothérapie qui n’a pas montré son inté-rêt dans ce contexte et à ce stade de la maladie [2] ;l’installation sur un matelas antiescarres spécialisé ;le maintien d’une hydratation par voie sous-cutanée ;on insiste également sur le fait que, à ce stade de la mala-die, la nutrition ne présente plus aucun intérêt et auraitplutôt un effet délétère.

Des prescriptions anticipées sont laissées en cas de dys-née, avec :le Midazolam 10 mg/24 h au pousse seringue électrique ;la Scopolamine en cas d’encombrement pulmonaire.

Un suivi téléphonique est réalisé, qui montre que laatiente reste stable et l’équipe est rassurée.

Le 24 janvier 2008, nous apprenons le décès de cetteatiente.

iscussion

iscussion de la situation clinique

n peut au travers de cette situation clinique retrouver unertain nombre de questions soulevées dans l’introduction.

es investigations à visées diagnostiquee diagnostic a été fait de facon fortuite chez une patienteui ne présentait pas de symptôme ni de plainte particu-ière en lien avec la pathologie cancéreuse. En raison de sonableau psychiatrique, elle a refusé les explorations à viséeiagnostique et la prise en charge spécifique qui aurait pu enécouler (chimiothérapie). Comment décrypter ce refus : ilaraît important de différencier le refus réfléchi du délire,n refus en soi ou comme symptomatique de la patholo-ie psychiatrie (incurie dans la mélancolie, délire chez lechizophrène).

Dans ce cadre, l’autre question posée est d’ordrethique : est-ce que les patients présentant ce type deathologie psychiatrique peuvent être entendus dans leurefus de soins et d’investigations dans le cadre de laoi n◦C 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits desalades et à la qualité du système de soin ? Ou bien,

st-ce que dans ce contexte, il faut s’aider des auto-ités de tutelles indispensables, et/ou de l’expertisesychiatrique ? Est-ce que la pathologie psychiatrique sous-

acente laisse à la patiente toute liberté pour exercer ceroit ?

Ces situations restent peu fréquentes et de ce fait, lesécisions et stratégies engagées reposent sur des critères etrguments flous difficiles à identifier.

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W. Rhondali et al.

La solution choisie par l’équipe a été de saisir l’instanceu juge des tutelles qui a désigné un expert. Celui-ci n’aris contact avec l’équipe qu’au bout de quatre mois, ceui dans ce type de pathologie est beaucoup trop long.

Comment diminuer ces délais pour que cette instanceuisse proposer une aide efficace à la prise en charge dees situations ? Il semble nécessaire d’approfondir cetteéflexion en partenariat avec les responsables légaux impli-ués dans ces procédures (juge des tutelles et expert) pourermettre une meilleure adéquation entre les besoins desquipes et les possibilités logistiques en place.

’information de la patienteelle-ci a été réalisée par le psychiatre référent, mais peut-

l appliquer le dispositif d’annonce tel que défini dans le planancer, auquel tous les autres patients ont accès ? Commenteut-il faire sans une collaboration étroite avec l’oncologueour expliquer les bénéfices et les risques du traitementpécifique ? L’idéal serait une consultation conjointe avecn membre de chaque équipe. Ce dispositif peut paraîtreifficile à mettre en œuvre en raison du temps limité dehaque équipe et il semble pourtant indispensable pour unerise en charge optimale.

L’objectif est de permettre une organisation coordonnéee différentes compétences impliquées conjointement auxoins spécifiques oncologiques dans la prise en charge desalades.

La multiplication des intervenants auquel lepatient peut avoir accès ne doit pas s’effectuer

comme une juxtaposition mais une réellecoopération pour être suffisamment étayant

pour ces populations vulnérables.

a place de la familleans notre situation, la pathologie psychiatrique a isolé

a patiente de son entourage. Cet isolement est souventetrouvé en psychiatrie avec un éclatement des structuresamiliales et des glissements voire inversion de rôles lorses situations de crises. La famille de la patiente avait éténformée de la situation et de la suspicion du diagnostice cancer. Ils ont accepté de reprendre contact avec laatiente comprenant les enjeux thérapeutiques et l’aideu’ils pouvaient apporter pour optimiser la prise en chargee la patiente. Dans le cas présent, le retour des filles à laemande du psychiatre a permis de réaliser le scanner. Celaouligne l’importance de la collaboration avec l’entourage.ette collaboration est nécessaire pour la prise en chargee la patiente mais elle est également importante car elleermet un accompagnement des proches, ce qui est une despécificités de la prise en charge palliative.

a mise en route du traitement spécifiquelle pose aussi question en raison de la nécessité de’acceptation du patient, des séances de chimiothérapies,

e la pose du dispositif implantable, des prises de sang etes examens spécialisés biologiques avant chaque cure etes effets secondaires importants. Est-ce que les proposi-ions thérapeutiques éventuelles, dans ce cas précis de lahimiothérapie, auraient entraîné une amélioration de la

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Soins palliatifs et situations psychiatriques chroniques : que

durée et de la qualité de vie de cette patiente ? Cette popu-lation étant systématiquement exclue des études cliniquesen oncologie, on ne dispose ni de références ni de recom-mandations.

De même, il existe des différences importantes dansles modalités de prise en charge des patients lorsque l’oncompare une unité de psychiatrie à une unité de soins pal-liatifs. Lorsqu’un patient en psychiatrie s’agite, refuse dessoins, demande à sortir contre avis médical, on peut êtreamené à réaliser des soins sous contraintes physique ou chi-mique (on peut avoir recours à des neuroleptiques par voieintramusculaire, des antidépresseurs par voie intraveineuseou des traitements par électroconvulsivothérapie). Ces thé-rapeutiques ont fait leur preuve et sont efficaces dans lecadre des pathologies psychiatriques. Dans le cadre de lachimiothérapie où la réponse du patient est moins prédic-tible, le soin sous contrainte paraît plus discutable.

En oncologie comme en soins palliatifs, il est importantque le patient soit impliqué dans l’élaboration du projetthérapeutique et les éventuelles prises de décision.

Doit-on réaliser des soins spécifiques ducancer sous contrainte, comme on le fait pour

des soins psychiatriques ?

Cette question fait écho à celle de la démarche diagnos-tique et de la saisie du juge des tutelles et de la mêmefacon, il est capital qu’une concertation réunissant soi-gnants, juristes et administrateurs soit amorcée pour guiderles équipes référentes de ces patients dans leur pratiquequotidienne.

Prise en charge palliativeLa patiente est institutionnalisée en hôpital psychiatriquequi devient son lieu de vie principal. Le choix de la priseen charge au sein de cette structure est celui qui semble leplus pertinent, la patiente pouvant ainsi conserver liens etrepères.

L’équipe de psychiatrie a fait spontanément appel à uneEMSP pour la prise en charge de symptômes pour lesquelsils se sentaient démunis. En fait, cette prise en chargene nécessitait que des ajustements mineurs. L’équipe soi-gnante de psychiatrie avait essentiellement besoin debénéficier d’un accompagnement avec une analyse parta-gée de ce qui a été réalisé, d’interroger le sens des soins etdes traitements.

Nous avons été interpellés par le manque d’outils spé-cifiques pour l’évaluation de la douleur et des autressymptômes dans la population psychotique chronique. Lessoignants avaient des difficultés pour l’utilisation d’outilsvalidés (échelle d’évaluation du risque d’escarre, échellevisuelle analogique). Ce déficit de formation est ressenti parles soignants en psychiatrie comme une limite à la prise encharge de leurs patients.

On constate que cette collaboration reste exceptionnelleet les interventions de l’EMSP en structures psychiatriques

très rares.

Il paraît peu justifié que chaque structure psychia-trique développe une équipe mobile de soins palliatifs,mais il paraît indispensable que chacune de ces structurespuisse disposer d’un référent médical et paramédical. Ces

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éférents formés aux soins palliatifs pourraient répondreux besoins de soins palliatifs simples et référer à’équipe spécialisée la plus proche en cas de situationomplexe.

écu et interprétation du cancer et de sesymptômese patient psychotique confronté à la pathologie cancéreuseun vécu et une interprétation spécifiques de la maladie ete ses symptômes très différents des patients rencontrés enratique courante en oncologie ou en soins palliatifs.

Quel est l’impact des différentesinvestigations sur le morcellement souventrencontré dans le contexte de la pathologie

psychotique chronique ?

Par exemple dans cette situation, on peut voir que laatiente refuse les différents examens, il serait intéressante travailler avec les patients de facon approfondie pouromprendre les raisons de ce refus ou tout du moins leécrypter de facon plus attentive. C’est en travaillant sures situations individuelles de facon plus coordonnée et plusoussée que nous pourrons améliorer nos pratiques.

Comment la patiente percoit-elle le cancer ? Comme unonstre maléfique qui de l’intérieur la dévore « vers intes-

inaux à tête d’hydre ». Comment lui expliquer ? Doit-on laaisonner ? Autant de questions auxquelles de nombreusesquipes sont confrontées et pour lesquelles elles n’ont niéponses ni pistes de réflexion.

Dans notre situation, on voit que l’évaluation de laouleur de la patiente était difficile. Doit-on utiliser deschelles d’hétéroévaluation type Doloplus, ou développeres outils spécifiques ? Il semble important que tous cesoints soient discutés de facon collégiale et pluridiscipli-aire.

iscussion du contexte

e questionnement ne se limite pas qu’aux cas de psychoseshroniques et on pourrait également étendre ce débat auxatients présentant des troubles de la personnalité ou touteutre pathologie psychiatrique chronique.

ne population à risquea fréquence de survenue de la pathologie cancéreusehez le schizophrène a été particulièrement étudiée etlle est discutée dans la littérature avec des chiffresiscordants [3—11]. De nombreuses études ont retrouvéne moindre incidence des différents types de cancerhez les patients schizophrènes et cette hypothèse a étéonfirmée par l’excellent travail de Catts et al. [12] quiprès avoir éliminé les différents facteurs de confusion etources de biais concluent à une moindre incidence desancers chez les schizophrènes et chez leur parents de

remier degré. Différentes hypothèses ont été proposéesour expliquer cette différence par rapport à la populationénérale (effet antitumoral des neuroleptiques, surexposi-ion du gène p53) mais aucune n’a été confirmée à ce jour13].

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On ne retrouve que peu d’études dans le cadre des autressychoses chroniques ce qui rend l’extrapolation aux autresypes de psychose chronique difficile.

La schizophrénie doit servir de modèle et permettree débuter une réflexion pour la prise en charge de touses patients. En effet, dans les hôpitaux psychiatriques, ilxiste une population de patients chroniques qui sont enéalité des résidents de longue durée et qui vieillissent auein de ces institutions. Une attention particulière doit êtreortée au dépistage de symptômes qu’il est possible de sou-ager mais qui sont souvent sous-estimés, en particulier laouleur.

Dans ces situations, la découverte du cancer est sou-ent retardée en raison de troubles de la communicationt du comportement, d’une insuffisance de dépistage sys-ématique et d’un suivi très ponctuel [14,15]. Les examensomplémentaires sont également difficiles à réaliser et rare-ent acceptés par les patients. De plus, la prise de décision

hérapeutique représente un véritable problème éthiqueevant l’impossibilité d’obtenir un consentement éclairé dea personne. C’est pourquoi l’accès à une prise en chargeédicale et aux soins adéquats doit être assuré.De plus, les patients institutionnalisés ne participent

ue très peu aux démarches de dépistage systématique duancer, cela par manque d’observance ; une des caracté-istiques d’un dépistage est l’acceptabilité du test proposéar la population. On comprend bien qu’une patiente schi-ophrène n’accepte pas aussi bien la réalisation d’un frottisu d’une mammographie que les femmes de la populationénérale. De plus, il semble évident que les psychiatres sonteu sensibilisés à ces pratiques tout au long de leur forma-ion avec des difficultés à se coordonner avec les équipesomaticiennes.

Les symptômes d’appels sont souvent négligés ou inter-rétés de facon délirante par le patient ce qui retarde leiagnostic initial, avec une perte de chance relative à ceélai.

anque de référentiels’évaluation d’un patient en soins palliatifs nécessite’utilisation d’outils validés qui n’existent pas dans cetteopulation, que ce soit pour la douleur ou pour les autresymptômes. Par exemple, l’autoévaluation de la douleur n’aamais été validée dans une population de patients psychia-riques chroniques.

Lorsque l’on reprend les recommandations destinéesux établissements de santé contenues dans le manuel’accréditation publié en 2004 par l’Anaes, on retrouve plu-ieurs points intéressants en lien avec notre sujet. La prisen charge de la douleur et la prise en charge palliativeont notifiées par deux mesures du plan cancer 2004—2008mesure 32 et mesure 42) et celles-ci sont rappelées dansne partie spécifique à la psychiatrie et la santé mentale.

Dans l’état actuel des choses, il n’existe pas de prisen charge type, pas de recommandations pour la prise enharge des cancers et des ses symptômes chez le patient

sychiatrique chronique. Dans les textes des Standards,ptions, recommandations (SOR), il n’existe pas non plus deecommandations pour cette population pour ce qui est dea douleur liée au cancer ou pour la prise en charge palliativees pathologies tumorales avancées [16].

W. Rhondali et al.

Il semble donc indispensable que se mettent en place desroupes de réflexion entre les oncologues, les psychiatres etpécialistes de soins palliatifs pour élaborer des recomman-ations adaptées à cette population et discuter du parcoursu patient. Les équipes psychiatriques comme les équipes’oncologie ont besoin d’éléments leur permettant de choi-ir le meilleur lieu de soin à visée diagnostique (ex : où seraéalisée une ponction-biopsie, un scanner ?) ou à visée théra-eutique (chimiothérapie, soins de suite après chirurgie. . .)oit-on envisager la mobilité du patient ou des médecins ?

En effet, les soins spécifiques comme la chimiothérapieont difficiles à mettre en œuvre en milieu psychiatriquet l’accueil de « chroniques de psychiatrie » en service deour d’oncologie pose problème au patient lui-même, auxutres patients et à l’équipe soignante. L’accueil d’uneatiente délirante en hôpital de jour traditionnel peut mobi-iser l’ensemble d’une équipe et rendre la prise en chargees autres patients difficiles.

La mutation d’un patient psychiatrique hors de son cadreabituel et contenant peut le faire décompenser sur unode aigu et rendre la prise en charge oncologique impos-

ible. Tout reste à inventer en fonction des ressourcesocales et des liens déjà tissés par les intervenants.

On peut imaginer une équipe mobile d’oncologie quiiendrait réaliser la chimiothérapie en hôpital psychiatriquevec de facon concomitante une intervention et une évalua-ion d’une équipe mobile de soins palliatifs pour :

optimiser la prise en charge symptomatique ;soutenir la famille et les soignants ;servir de tiers dans le questionnement éthique.

Comme on retrouve déjà dans certaines structures’oncologie, des services de psychiatrie de liaison, on pour-ait imaginer qu’il existe des équipes mobiles d’oncologie à’échelle régionales qui pourrait intervenir au sein des diffé-ents hôpitaux psychiatriques, ces équipes étant formées etensibilisées aux pathologies psychiatriques. Cela permet-rait une prise en charge sur place de meilleure qualité ete moins perturber les structures plus classiques.

roposition d’algorithme

a proposition d’algorithme est représentée dans la Fig. 1.

onclusion

es premières conclusions de ce travail sont que :la collaboration entre notre équipe mobile et l’équiperéférente de la patiente a permis une meilleure priseen charge symptomatique de la patiente. Cette interven-tion a également permis de proposer une autre forme desoutien à la famille et à l’équipe soignante ;cette collaboration devrait s’officialiser pour ensuitepouvoir se généraliser, cela dans l’objectif d’éviterque les patients pris en charge en hôpital psy-

chiatrique ne soient exclus du droit à l’accès auxsoins palliatifs. Il semble également importer de sou-ligner l’importance de la prise en charge précocedes pathologies cancéreuses avant le stade pallia-tif. Cela n’est également possible que par une

Soins palliatifs et situations psychiatriques chroniques : question

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Figure 1. Algorithme de prise en chargeManagement algorithm.

étroite collaboration des services de psychiatrie etd’oncologie

Plusieurs points restent à discuter : le questionnementéthique autour de la prise de décision, l’organisation pos-sible permettant cette collaboration entre la psychiatrieet l’oncologie, l’absence d’outil d’évaluation adapté, derecommandations ou de consensus pour cette populationspécifique.

Ces situations et ces questionnements ne sontpas propres au champ de la cancérologie et des

soins palliatifs et on pourrait étendre cetteproblématique à l’ensemble des pathologiessomatiques présentées par les patients en

psychiatrie. Des « ponts » doivent encore êtretendus entre l’hôpital général et l’hôpital

psychiatrique pour améliorer la prise en charge

de nos patients.

Pour terminer, il nous semble intéressant de proposer lacréation d’un groupe de travail réunissant des psychiatres,oncologues et spécialistes en soins palliatifs ainsi que des

[

nements 183

nfirmières exercant dans ces différents champs pour élabo-er des recommandations.

onflit d’intérêt

e déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant lesonnées publiées dans cet article.

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