2 Règles de prescription des anti-infectieux

4 Pneumopathies5 Infections urinaires6 Bronchites

Infections fongiques 7 Infections fongiques8 Infections fongiques

Sensibilité aux antifongiques9 Infections liées aux cathéters

centraux10 Infections digestives11 Méningites bactériennes

Arthrites septiques

12 Infections de la peau et des tissus mous

13 Infections sexuellement transmissibles

14 Neutropénies fébriles de courte durée

15 Infections ORL de l’adulte16 Pied diabétique17 Infection chez le sujet âgé18 Tableau des molécules

antibiotiques20 Etat des résistances actuelles

s o m m a i r e

sOIGNER

Recommandations de prise en charge des infectionsCommission des anti-infectieux HUPNVs - octobre 2015

www.aphp.fr

  Adélaïde-Hautval : bip 22 25 ou 70 31   Beaujon : bip 10 73  Bichat - Claude-Bernard : DECT 55 129 Bretonneau : joindre médecin référent Bichat  Louis-Mourier : DECT 21 16

c o m m e n t j o i n d r e l e m é d e c i n r é f é r e n t i n f e c t i o l o g u e o u l ’ e m a ?

R è G L E S D ’ O R 1 - Toute antibiothérapie hospitalière probabiliste doit être précédée

de prélèvements microbiologiques (sauf cas particulier du purpura fulminans).

2 - En cas de sepsis sévère et de choc septique, l’antibiothérapie doit être commencée en urgence et doit comporter une association d’antibiotiques.

3 - L’antibiothérapie probabiliste doit prendre en compte : le caractère communautaire ou nosocomial de l’infection, un antécédent d’infection ou un portage connu par des bactéries multi-

résistantes, la prise récente d’antibiotiques.

4 - Toute antibiothérapie doit être systématiquement réévaluée à 48-72 h en prenant en compte l’évolution clinique et les résultats microbiologiques. La réévaluation doit impérativement être notée dans le dossier médical du patient. La molécule au spectre le plus étroit doit être privilégiée.

5 - En cas de fièvre persistante sous antibiothérapie (>48h), demander l’avis de l’EMA/référent infectiologue pour discuter de la pertinence de l’antibio-thérapie.

6 - Une durée d’antibiothérapie supérieure à 7 jours n’est que très rarement nécessaire (infection ostéo-articulaires, collection non drainée, endocar-dite,...) et nécessite d’être discutée avec un référent.

R è G L E S D E S A N T I B I O T I Q U E S

1 - BêTA-LACTAMINES  Seuls les antécédents de bronchospasme, d’anaphylaxie ou d’œdème de

Quincke aux pénicillines (allergie de type 1) contre-indiquent l’utilisation ultérieure de céphalosporines. Un patient ayant présenté une allergie non de type 1, notamment un érythème, peut être traité en 1ère intention par une céphalosporine,

  Les bêta-lactamines étant des antibiotiques à effet « temps-dépendant », un fractionnement des administrations est nécessaire,

  L’oxacilline ne doit pas être utilisée per os du fait de sa mauvaise biodisponibilité,

  La prescription de carbapénèmes doit être évitée. En situation empirique, ils seront discutés chez les patients en sepsis sévère ou en état de choc, et lorsqu’il existe une notion de portage ou d’infection antérieure à BLSE. En traitement définitif, ils ne seront prescrits que sur justification bactériologique ou après avis spécialisé du référent infectiologue.

2 - AMINOSIDES :   La durée de traitement par des aminosides ne doit, en règle générale,

pas dépasser 3 jours.

  Les aminosides étant des antibiotiques à effet « concentration-dépen-dant », une dose unique journalière est la règle (sauf cas particulier des endocardites à cocci Gram positif),

  En cas d’insuffisance rénale, la posologie de la 1ère dose d’aminoside doit être celle administrée à un sujet à fonction rénale normale (y compris chez le sujet âgé). L’adaptation se fera ensuite sur les dosages, uniquement si la durée du traitement est supérieure à 3 jours.

  Des dosages plasmatiques doivent être réalisés pour contrôler l’efficacité et la toxicité dans les cas de sepsis sévère ou choc septique, chez les neutropéniques, les insuffisants rénaux, ou dans les rares cas où le traitement doit être prolongé plus de 3 jours.

  Les objectifs de concentration sont pour la gentamicine de 30 à 40 mg/L pour le pic, et < 2 mg/l pour la résiduelle, pour l’amikacine de 60 à 80 mg/L pour le pic, < 5 mg/l pour la résiduelle.

2

3 - FLUOROQUINOLONES    Les FQ ne sont pas des antibiotiques de première intention des infections

communautaires, en dehors des infections de l’appareil urinaire et des diarrhées infectieuses.

    Les FQ doivent être utilisées à fortes doses et en bithérapie dans les situa-tions à risque d’émergence de résistance (fort inoculum, infection profonde ou infection à P. aeruginosa et S. aureus).

    Chaque fois que possible, préférer une association béta-lactamine + amino-sides à béta-lactamine + FQ. En cas d’aggravation de la fonction rénale, l’association béta-lactamine + FQ peut la remplacer pour limiter la néphrotoxicité.

    L’association souvent redondante amoxicilline / acide clavulanique + FQ doit être évitée chaque fois que possible.

    Préférer l’ofloxacine aux autres FQ, sauf la ciprofloxacine si infection docu-mentée à entérobactérie résistante à l’acide nalidixique ou à P. aeruginosa.

    Prescrire la forme orale chaque fois que possible (très bonne biodisponibilité et coût 10 fois moindre pour la lévofloxacine).

4 - GLyCOpEpTIDES     Les glycopeptides sont des antibiotiques « temps-dépendant », nécessitant

le fractionnement des doses, ou mieux une perfusion IV continue,   La vancomycine est prescrite à la posologie de 1 g en 1 heure (dose de

charge) quelle que soit la clairance, immédiatement suivie d’une dose de 30 mg/kg.j chez le sujet à fonction rénale normale,

   Les concentrations doivent être mesurées uniquement pour les valeurs résiduelles (perfusion discontinue) ou de plateaux (perfusion continue) ; les objectifs de concentration de la vancomycine sont de 15-20 mg/l pour des infections de gravité moyenne, et de 20-30 mg/l, voire plus pour des infections sévères,   Les concentrations résiduelles de teicoplanine ne seront mesurées qu’après

les doses de charge, avec des objectifs de concentrations entre 20 et 30 mg/L.

R è G L E S D E S A N T I F O N G I Q U E S

1- Azolés : nombreuses interactions médicamenteuses (action sur le CYP450) dont les immuno-suppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus). Pour le voriconazole, association rifampicine contre-indiquée. Dosages sériques : cible entre 1 et 5 mg/L Surveiller la fonction hépatique.

2- Caspofungine : nombreuses interactions médicamenteuses dont les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus). Adapter les doses chez insuffisants hépatiques.

3- Amphotéricine B désoxycholate ou forme liposomale : surveiller fonction rénale et association avec médicaments néphrotoxiques

4- Flucytosine : toxicité médullaire et rénale. Surveiller NFS, fonctions hépatiques et rénales. Dosages sériques : concentration cible : 40 à 60 mg/l, tjs <100 mg/l (pic)

NB : La plupart des antifongiques sont contre-indiqués au cours de la grossesse. Avis référent si nécessaire.

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membres des commissions antitiotiques et relecteurs qui ont participé à la rédaction des recommandations : Antoine AnDrEmonT, Laurence ArmAnD-LEfEvrE, Guilène BArnAuD, Bruno BAunE, Patricia BAunE, farida BEnsELAmA, Christine BonnAL, Elisabeth BouvET, marie BrihiEr, Emmanuel CAruEnA, Enrique CAsALino, Agnès CErTAin, Christian ChoChiL-Lon, Gaëlle DAuriAT, monique DéméTriou, vincent DECAmPs, syvain DiAmAnTis, nathalie fAuChEr, saskia fouCArT, Emmanuel CAruEnA, Laurence GirArD, Tiphaine GouLEnok, nathalie GrALL, nicole hABEr,sandrine houzE, sylvie JAnny, sylvie LArivEn, véronique LEfLon, Agnès LEforT, Jennifer LE GrAnD, raphael LEPEuLE, Catherine LEPorT, Pascale LonGuET, Jean-Christophe LuCET (coordinateur), hervé mAL, véronique mAnCEron, Géraldine mArCADé, Laurent mAssiAs, Jonathan mEssikA, Philippe monTrAvErs, Claudette muLLEr, simone nEromE, Emmanuelle PAPy, Delphine Pozzi, vincent rAvE-ry, Christophe rioux, michel WoLff.

3

p N E U M O pAT H I E SCONTExTE TRAITEMENT

pAC non compliquée et sans risque de complicationsAgent le plus fréquentPneumocoque suspecté

Début brutalfoyer de crépitantsfièvre élevée, frissons, douleurs thoraciquesopacité systématiséeGB (Pnn) et CrP élevés

Amoxicilline (Po) (durée totale : 7 j.)Si échec à 48h ajouter macrolides ou remplacer par fQ à visée antipneumococcique (levofloxacine) Allergie : C3G ou pristinamycine ou levofloxa-cine

pAC non compliquée et sans risques de complicationsAgents atypiques suspectés

Début progressifsyndrome extra-pulmonairesyndrome interstitiel radiologiqueGB (Pnn) et CrP peu élevés

macrolides (roxythromycine ou rovamycine), durée totale : 14 j.

si échec à 48h ajouter amoxicilline ou remplacer par fQ à visée antipneumococcique (levofloxacine)

pAC avec comorbidités 

Co-morbidités : maladie cérébro-vasculaire, insuf. rénale ou hépatique,insuf. cardiaque congestive,BPCo, immunodépression,Diabète non équilibré,Drépanocytose homozygote, ATCD de pneumonie bacté-rienne, hospitalisation dans l’année, vie en institution

Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G 

Allergie non de type 1 : traiter comme une PAC sévèreAllergie de type 1 : lévofloxacineDurée totale : 7 j.

Cas particulier : suspicion d’inhalation

Amoxicilline-acide clavulanique ou C3G + métronidazoleAllergie de type 1 : CotrimoxazoleDurée totale : 7 j.

pAC sévères(ATB dans l’heure qui suit l’arrivée)

C3G I.V. et/ou macrolides (rovamycine i.v.) (ou fluoroquinolone i.v.) selon le tableau ci-dessousrétrocéder à 48h après résultats microbiolo-giques et si évolution favorabledurée totale : 7-10 j.

Attitude pratique en cas de pAC sévère

Critères majeurs :- choc septique- insuffisance respiratoire

aiguë nécessitant une intubation

Critères mineurs :- confusion d’apparition

récente (non applicable chez le sujet âgé)

- température < 36°C- hypotension nécessitant un

remplissage > 500 ml- atteinte multilobaire- fr>30/min.- Pao2 < 55 mm hg- leucocytes < 4 G/l- plaquettes < 100 G/l- dégradation de la fonction

rénale

Hos-pit.

Réa. Bi- thérapie

Aucun critère

non non non

Conditions sociales défavori-sée ou comorbi-dités

oui non non

≥ 1 critère mineur

oui avis réa

oui

≥ 3 critères mineurs ou un critère majeur

oui oui oui

Cas particulier : légionellose confirmée

Préférer les fQ aux macrolidesAjouter rifampicine si tableau sévère

4

I N F E C T I O N S U R I N A I R E S CONTExTE TRAITEMENT

Bactériurie asymptoma-tique (commu-nautaire ou nosocomiale)

fréquente si > 75 ans (10 à plus de 50%, selon l’âge et la dépendance) : devant une fièvre, rechercher de principe un autre foyer infectieux

Si patient non sondé, quel que soit le sexe :- Pas de traitement le plus souvent- Sauf grossesse, neutropénie ou greffé récent d’organe solide, porteur de prothèse vasculaire ou cardiaque ET risque de greffe prothétique (avis référent),si traitement antibiotique nécessaire :- Pas de traitement probabiliste, choix selon l’antibiogramme- Cotrimoxazole ou amoxicilline, plutôt que les fQ- Durée totale : 5 j. Si patient sondé : Attitude identique au patient non sondé, changement de su après 24 h. si traitement

Cystite aiguë communau-taire non compliquée

Critères : voir ci-dessous

La Bu suffit

Traitement toujours probabiliste :fosfomycine-trométamol monodoseECBu si échec du traitement monodose

Cystite aiguë à risque de complication

Critères : - homme (voir plus bas),- âge >75 ans ou >65 ans avec comorbidités, - anomalie organique ou fonc-tionnelle de l’arbre urinaire,- grossesse, immunodépres-sion grave, irC<30 ml/mnL’ECBu est nécessaireBactérie responsable : E. coli ou autre entérobactéries (> 90%)

Si traitement non différable : furadantine

Si traitement différé sur antibiogramme, par ordre de préférence : amoxicilline puis Pivmecillinam puis furadantinePuis par ordre alphabétique : amoxicilline – acide clavu-lanique, céfixime, fQ

Durée totale : 7 j., 5 j. si fQ

Cystite de la femme enceinte

ECBu systématiqueprobabiliste : Amoxiciline / acide clavulaniqueAprès documentation : amoxicilline, C3G orale, furadan-tine (pas au 9ème mois), cotrimoxazole (pas au 1er trimestre)Durée totale : 5 -7 j.

pNA non compliquée

Critères : voir ci-dessus

BU : leuco- et nitrites - ont très bonne valeur prédictive négative chez la femmeToujours ECBu avant ATB

Echo rénale < 24 h., si hospi-talisation ou hyperalgique ou > 1 épisode

Pas de bilan sanguin systématique

probabiliste : C3GAprès documentation : relais Po rapide, selon l’antibiogramme :- Amoxicilline- Cotrimoxazole, plutôt que- ofloxacine- cefixime après > 3 j. de traitement injectable (si pas d’autre alternative que les C3G)Allergie de type 1 : ofloxacine (durée totale : 7 j.) + amikacine (1 dose)Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner les carbapénèmesDurée totale : 7 j. si ofloxacine ou C3G, 10 jours sinon

pNA à risque de complication

Critères : voir ci-dessussi récemment ATB, séjour à l’étranger ou hospitalisation, possibilité d’une infection à bactérie inhabituelle ou résistante (BLsE)BU : idem PnA non compliquéeEcho rénale dans les 24 h.faire nfs, urée, créatinine, +/- CrP

idem PnA non compliquée

Si BLSE : appeler le référent antibiotique pour épargner les carbapénèmes

Durée totale : 10 j.

pNA avec facteurs de gravité

Critères : sepsis sévère, choc septique, indication à un drainage ou autre geste urologique

Empirique sitôt après prélèvements : bithérapie systéma-tique : C3G + AmikacineAllergie type i : azactam + AmikacineAprès documentation : idem PnA ArC

Infections urinaires chez l’homme

Entité hétérogène, de la forme peu symptomatique à la pros-tatite avec choc septique.BU : leuco+ ou nitrites + ont une très bonne valeur prédic-tive positive chez la femme si patient non sondéToujours ECBu avant ATBEcho rénale et pelvienne dans les 24 h.faire nfs, urée, créatinine, +/- CrP

IU sans fièvre : différer traitement après antibiogrammeAutre présentation : ATB probabiliste (direct de l’ECBu) : idem PnA Après documentation : - privilégier fQ ou le cotrimoxazole, durée 14 j.- 21 j. si pathologie urologique ou immunodépression ou traitement ATB autre que fQ ou cotrimoxazole

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B R O N C H I T E SCONTExTE TRAITEMENT

Bronchite aiguë sur poumon sain

Virus, H. influenzae, M. pneumoniae

Abstention

Exacerbation de BpCOpenser à la vaccina-tion antipneumococ-cique et antigrippale

Stade 0 ou I (symptômes chroniques inconstants, pas de dyspnée d’effort) : virus, pneumocoque, H. influenzae, M. catarrhalis

Stade II (symptômes chroniques fréquents, dyspnée d’effort) : virus, pneumocoque, H. influenzae, M. catarrhalis, entérobactérie

Stade III (symptômes chro-niques quasi constants, dyspnée de repos ou au moindre effortou > 4 exacerbations/an)pneumocoque, virus, H. influenzae, M. catarrhalis, entérobactérie, P. aeruginosa

Abstention de première intention

Abstention sauf si purulence franche de l’expectoration : amoxicilline (durée to-tale : 5 j., sauf cas sévères 7-10 j.)

Allergie : pristinamycine, C2G ou C3G Po, cotrimoxazole

Amoxicilline-acide clavulaniqueAllergie : C3G i.v., fQ antipneumococ-cique (lévofloxacine),

Durée totale : 5 j.

I N F E C T I O N S F O N G I Q U E SINFECTIONS pULMONAIRES

CONTExTE TRAITEMENT

pneumopathie à Candida spp

Exceptionnelle (métastases pulmonaires d’une infection systémique)

Avis référent si traitement envisagé

Pneumocystis jirovecii

schéma validé pour traitement chez vih et greffés

Contre-indications du trai-tement par triméthoprime + sulfaméthoxazole : allergie, déficit G6PD, traitement par méthotrexate (avis référent)

Formes sévères :  Triméthoprime 15 mg/kg/j + sulfaméthoxazole 75 mg/kg/j iv pdt 21 j, relais Po possible. Association corticoïdes si vih et hypoxieFormes modérées :  Cotrimoxazole fort 6 cps en 3 prises/jour2ème intention : avis référent

prophylaxie primaire (<200 CD4/mm3) ou secondaire :  Cotrimoxazole faible : 1cp/jour

Aspergillose invasive

réévaluation systématique du traitement à J7

En fonction de l’espèce :  voriconazole iv : 6 mg/kgx2 (J1) puis 4 mg/kgx2/j ou voriconazole Po : 400 mgx2/j (J1) puis 200 mgx2/jSi intolérance :  Amphotéricine B liposomale : 3 mg/kg/j

Aspergillome, aspergillose broncho-pul-monaire aller-gique (ABpA), Aspergillose chronique cavitaire

traitement associé :Aspergillome : chirurgieAPBA : corticoïdes

Dans tous les cas : itraconazole sol buv : 200 mgx2/j (1ère intention ABPA) ou voriconazole per os : 400 mgx2/j (J1) puis 200 mgx2/j Durée traitement minimale : 3 mois (ABPA, 3 à 6 mois)

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INFECTIONS URINAIRES

CONTExTE TRAITEMENT

Candidurie patients non sondés asymptomatiques sans facteurs de risque

Si facteurs de risque :- nouveaux-nés de petits poids

de naissance,- neutropéniques- geste invasif ou exploration des voies urinaires,

NB : greffés rénaux, femmes enceintes : avis référent

Contrôle systématique sur un 2nd prélèvement. Si contrôle négatif (ou autre levure) : pas de traitement.Si contrôle positif avec la même levure : rechercher pathologies sous jacentes (diabète, anomalie arbre urinaire ou génitale, insuf. rénale) : - si absence, pas de traitement- si présence, avis référent.

En fonction de l’espèce de Candida : fluconazole per os 400 mg/j (6 mg/kg), 14 j Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/kg/j, durée à discuter au cas par cas.

Geste invasif sur les voies urinaires :  fluconazole per os 200 à 400 mg/j (3 à 6 mg/kg) 48 heures avant le geste puis 5 j après. Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/kg/j. Durée à discuter au cas par cas.

Candidurie patients sondés asymptomatiques colonisation par Candida spp fréquente (25%).

pas de traitement changement de sonde urinaire  si candidurie persistante, rechercher facteurs favorisant (antibiothérapie) et infection profonde (abcès rénaux, fungus ball, anomalie urologique).

Cystite à Candida spp

Eliminer les facteurs favorisant la candidurie et une infection bactérienne concomitante.

rechercher et éliminer une candidose disséminée qui peut être à l’origine de la candidurie.

En fonction de l’espèce de Candida :  fluconazole per os 200 mg/j (3 mg/kg) pdt 14 j  Amphotéricine B désoxycholate 0.3 à 0.6 mg/kg/j durée à discuter au cas par cas.

NB : fluconazole à 400 voire 800 mg/j à discuter pour C. glabrata sensible dose-dépendante au fluconazole. faire antifongigramme et ECBu de contrôle 48 h après l’arrêt du traitement.

pyélonéphrite à Candida spp

souvent associée à une candidémie ou candidose dis-séminée à traiter comme telle. infection rénale rétrograde possible si obstruction voies urinaires, bactériurie conco-mitante ou immunodépression profonde.

En fonction de l’espèce de Candida :  fluconazole 400 mg/j (6 mg/kg) pdt 14 j.  Amphotéricine B désoxycholate 0.5 à 0.7 mg/kg/j pendant 14 j +/- flucytosine 100 mg/kg en 4 inj/j

INFECTIONS SySTEMIQUES

CONTExTE TRAITEMENT

Cryptococcose vérifier la pression LCr et évacuation si > 250 mmh2o

Forme méningée : Traitement induction :  Amphotéricine B liposomale : 3-4 mg/kg/j+5-flucytosine 100 mg/kg/j pdt 2 sem, puis avis du référent.

Forme pulmonaire isolée (atteinte méningée exclue) : fluconazole 400 mg/j pdt au moins 8 semaines

Candidémies Espèces les plus fréquentes : C. albicans et C. glabrata

Retirer le ou les cathéters centraux présents au cours de la candidémie

Retirer la chambre implan-table si porte d’entrée de la candidémie

Examens complémentaires : fo et échocardiographiecardiaque ; recherche de trombophlébite si persistance des hémocultures positives

1ère intention :  Caspofungine (70 mg puis 50 mg/24h)

Si notion de traitement préalable par antifon-gique et/ou colonisation avec Candida R aux antifongiques Amphotéricine B liposomale : 3 mg/kg/j

Si patient stable, pas de traitement préalable par un antifongique et colonisation par C. albicans  fluconazole : 800 puis 400 mg/jour.

Après identification de la levure : avis référentDurée traitement : 14 j après dernière hémoculture positive. 7

Candidoses péritonéales ou digestives

péritonites communautaires

Si péritonite communautaire grave :Discuter traitement anti-fongique si au moins 3 des critères suivants: défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie plus de 48 h

Si péritonite nosocomiale : Prélever des hémoculturesPrélever les liquides péritonéaux et effectuer un examen direct à la recherche de levures.

Si absence de signes de graviténe pas donner de traitement probabiliste actif sur Candida spp. Traitement antifongique probabiliste : caspofungine (70 mg puis 50 mg/24h)

Après identification de la levure :avis référent

Durée traitement : 14 j

Si examen direct positif à levure, traitement antifongique probabiliste :idem péritonite grave (voir ci-dessus)

INFECTIONS MUQUEUSES

CONTExTE TRAITEMENT

Candidose oropharyngée

Mesure associée : désinfecter l’appareil dentaire

1ère intention : traitement local  Ampho B sol. buvable : 1 c.à.café. 4 fois/j pdt 7j miconazole en cp adhésif gingival : 1 cp de 50 mg/j pdt 7jpour sévérité modérée à sévère : fluconazole : 100 mg/j pdt 7jsi échec : avis référent

Candidose œsophagienne

Mesure associée : désinfecter l’appareil dentaire

 fluconazole per os (ou iv si vo impossible) : 200 mg/j pendant 14j Si échec : antifongigramme et avis référent

Candidose vulvo-vaginale

Facteurs de risque : grossesse, oestrogénothérapie forte dose, stérilet, diabète, antibiothérapiePas d’émergence de résis-tance, pas de traitement du partenaire sauf balano-posthiteC. albicans 95%, C. glabrata 5%

1ère intention : traitement local  ovule éconazole LP (à renouveler à J7)

Si échec : traitement systémique (CI gros-sesse) :  fluconazole 150 mg dose unique Po

Si Candida non albicans : avis référent

S E N S I B I L I T E D E S L E V U R E S A U x A N T I F O N G I Q U E S

NB : La nécessité de réaliser un antifongigramme est à discuter au cas par cas (S= sensible, I = intermédiaire, R = résistant, SDD = sensible dose dépendant)

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C. albicansC. dubliniensisC. tropicalis S (SDD)

C. parapsilosis S / I / R

C. glabrata SDD/R SDD/R

C. krusei I / R

C. lusitaniae S / I / R

Cryptococcus

Aspergillus sp

8

Candidoses péritonéales ou digestives

péritonites communautaires

Si péritonite communautaire grave :Discuter traitement anti-fongique si au moins 3 des critères suivants: défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie sus-mésocolique, antibiothérapie plus de 48 h

Si péritonite nosocomiale : Prélever des hémoculturesPrélever les liquides péritonéaux et effectuer un examen direct à la recherche de levures.

Si absence de signes de graviténe pas donner de traitement probabiliste actif sur Candida spp. Traitement antifongique probabiliste : caspofungine (70 mg puis 50 mg/24h)

Après identification de la levure :avis référent

Durée traitement : 14 j

Si examen direct positif à levure, traitement antifongique probabiliste :idem péritonite grave (voir ci-dessus)

INFECTIONS MUQUEUSES

CONTExTE TRAITEMENT

Candidose oropharyngée

Mesure associée : désinfecter l’appareil dentaire

1ère intention : traitement local  Ampho B sol. buvable : 1 c.à.café. 4 fois/j pdt 7j miconazole en cp adhésif gingival : 1 cp de 50 mg/j pdt 7jpour sévérité modérée à sévère : fluconazole : 100 mg/j pdt 7jsi échec : avis référent

Candidose œsophagienne

Mesure associée : désinfecter l’appareil dentaire

 fluconazole per os (ou iv si vo impossible) : 200 mg/j pendant 14j Si échec : antifongigramme et avis référent

Candidose vulvo-vaginale

Facteurs de risque : grossesse, oestrogénothérapie forte dose, stérilet, diabète, antibiothérapiePas d’émergence de résis-tance, pas de traitement du partenaire sauf balano-posthiteC. albicans 95%, C. glabrata 5%

1ère intention : traitement local  ovule éconazole LP (à renouveler à J7)

Si échec : traitement systémique (CI gros-sesse) :  fluconazole 150 mg dose unique Po

Si Candida non albicans : avis référent

S E N S I B I L I T E D E S L E V U R E S A U x A N T I F O N G I Q U E S

NB : La nécessité de réaliser un antifongigramme est à discuter au cas par cas (S= sensible, I = intermédiaire, R = résistant, SDD = sensible dose dépendant)

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Itrac

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C. albicansC. dubliniensisC. tropicalis S (SDD)

C. parapsilosis S / I / R

C. glabrata SDD/R SDD/R

C. krusei I / R

C. lusitaniae S / I / R

Cryptococcus

Aspergillus sp

INFECTIONS L IéES AUx CATHéTERS CENTRAUx

(Chambres implantées et cathéters centraux de longue durée)

Chez tous patients fébriles porteurs d’un cathéter central (KTC) :

- prélever systématiquement et simultanément deux paires d’hémocultures (aérobie, anaérobie) : une sur la voie centrale et une périphérique en mettant le même volume de sang dans les flacons (10 ml environ).

- noter sur les flacons et la feuille de demande, la date, l’heure et le site de prélèvement.

- toute suspicion d’infection ou colonisation de cathéter central impose l’arrêt de son utilisation ; l’administration des traitements intraveineux doit se faire par une autre voie veineuse.

Chez tout patient fébrile sans porte d’entrée identifiée : penser à rechercher la présence d’une chambre implantée.

SITUATIONS CLINIQUES GESTION DU KTC TRAITEMENT

Avant le résultat des HC Ablation du KTC si :-  signes inflammatoires locaux-  sepsis sévère, choc septique

- vancomycine iv + genta-micine

- si patient immuno-déprimé ou autre foyer infectieux pos-siblement à BGn ou infection grave : ajouter céfotaxime 1 g x 3/j.

-  si sepsis sévère ou colonisation connue à BGn multirésistant : imipénème + amikacine

Après le résultat des HCsi hC positives sur kTC et en périphérie avec différentiel de pousse en faveur du kTC : infection liée au KTC

Ablation de cathéter impératif si :- S. aureus, S. lugdunensis,

P. aeruginosa, levures.-  Thrombophlébite septique,-  foyers infectieux secondaires

(endocardite, ostéomyélite...)-  Persistance de la bactériémie

> 72 h,-  ATCD d’infection du même

kTC au même germe.Autres cas : avis spécialisé.Si maintien du KT :-  verrou de vancomycine si sCn-  verrou d’amikacine si BGn

(avis référent)

Adapter l’antibiothérapie systémique aux résultats microbiologiques.Durée de traitement en l’absence de localisation secondaire et de thrombo-phlébite :- S. aureus : 14 jours,- sCn : 7 jours,- BGn : 7 à 14 jours,Autres cas : avis référent.

si hC positives sur kTC et hC périphériques négatives, pas de signe d’infection systé-mique : colonisation

Ablation du KTC, à discuter systématiquement avec l’EMA si S. aureus, S. lugdunensis, P. aeruginosa, levures.si maintien du kT :- verrou de vancomycine si sCn- verrou d’amikacine si BGn.

Pas d’antibiothérapie systé-mique iv.

si 1 seule hC positive à staphylocoque à coagulase négative, corynebactérie, Propionibacterium : contamination

pas de traitement.Renouveler les HC si persis-tance des signes infectieux

Pas de traitement.

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I N F E C T I O N S D I G E S T I V E SCONTExTE TRAITEMENT

Diarrhées infectieuses Diarrhée simple,Diarrhée sans fièvreDiarrhée d’allure virale

syndrome dysentérique ou déshydratation ou sepsis grave ou comorbidités

Selon contexte :

- Exposition aux ATB : C. difficile

- Diarrhée du voyageur : salmonelle,

shigelle,

Campylobacter jejuni, Giardia, Vibrio cholera

rechercher une cause non infectieusePas de traitement

FQ jusqu’au retour de la copro-cultureAlternative : C3G, ou azythromycine ou doxycycline selon orientation

métronidazole (500 mg x 3 Po) 10 j. (vancomycine 250 à 500 mg x 4/j. Po si forme grave)

fQ 1 j. (s. mineure), 3-5 j. (s. majeure) fQ 5 j.

Azithromycine, 5 j. metronidazole (500 mg x 3 Po), 7 j.Doxycycline ou fQ, 1 à 3 j.

Foie et voies biliairesAbcès du foie à pyogènes

Abcès amibien

Cholécystite

Angiocholite

Entérobactéries, anaérobies

Douleur, fièvre, sérologie amibiase positive

Entérobactéries, anaérobies

Entérobactéries, anaérobies

Probabiliste : C3G + métronidazole +/- aminosides, 4 semaines

métronidazole (1,5 à 2 g/j.) + intetrix® durée totale : 10 j.

C3G + métronidazole, durée totale : 2 à 7 j. en post-opératoire selon la gravité (7 j. en l’absence de chirurgie)

si communautaire = cholécystite, si nosocomiale : Pipéra-tazo + amikacineou ceftazidime + métronidazole + amikacine durée totale : 5 à 7 j.

Inf. chirurgicalessigmoïdite

Appendicite, péritonite communautaire

Péritonite nosocomiale

Entérobactéries, anaérobies +/- entérocoque

Entérobactéries, entéro-coque et anaérobies

idem + P. aeruginosa, levures, staphylocoques ….

C3G + métronidazole (Po si pas de signe de gravité), durée totale : 7 j. si forme grave : discuter pipéra-tazo, durée totale : 7-10 j.

Prolongation éventuelle selon l’évolution jusqu’à 10 j.

Amoxicilline-ac. clavulanique + gentamicine, 24-48 h., durée totale : 3- 5 j. selon gravitéou C3G + métronidazole, durée totale : 5 j.Allergie type 1 : tigecycline (avis référent)Pipera tazo + amikacine, durée totale : 7 j.imipénème + amikacinetraitement antifongique probabiliste si examen direct positif

Infection du liquide d’ascite

Entérobactéries, strepto., pneumocoque

C3G, durée totale : 5 j.

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M é N I N G I T E S B A C T E R I E N N E SCONTExTE TRAITEMENT

Avant examen direct du LCR1. ATB dans l’heure qui suit l’arrivée2. si TDm avant PL, faire une hc et débuter les ATB avant TDm3. ATB toujours par voie veineuse et à doses élevées4. si pneumocoque ou ménin-gocoque suspectés, associer dexaméthasone (10 mg x 4/j. pendant 4 j.) à débuter avant ou pdt la 1ère dose d’ATB

Purpura = méningocoque

otite, sinusite, antécédent de traumatisme crânien, alcoo-lisme : pneumocoque

Age >50 ans + immunodé-pression ou rhomboencépha-lite ou LCr panaché : Listeria

Pas de signe d’orientation

C3G

C3GAllergie non de type i : C3G presque toujours possible (sous surveillance)

C3G + amoxicilline

C3GAllergie de type 1 : avis EmA, réanimateur

Selon examen direct du LCR Cocci à Gram négatif : ménin-gocoqueProphylaxie de l’entourage ?

Cocci à Gram positif : Pneumocoque

Bacille à Gram négatif : H. influenzae, entéro-bactérie

Bacille à Gram positif :Listeria

C3G (relais amoxicilline si Cmi < 0,1 mg/ml), durée totale : 4 j.

C3G puis :- Cmi amox < 0,1 mg/ml :

relais amoxicilline - Cmi amox ≥ 0,1 mg/ml :

poursuite C3G Durée totale : 10 (forme simple) à 14 j. C3GDurée : 7 j. (H. influenzae) ou 21 j. (entérobactérie)

Amoxicilline 21 j. + gentami-cine 7 j.Allergie : cotrimoxazole

Doses adaptées : Céfotaxime : 200-300 mg/kg/j en 4 à 6 administrations, Ceftriaxone : 70-100 mg/kg/j en 2 administrations, Amoxicilline : 200 mg./kg/j en 6 administrations, Cotrimoxazole (triméthoprime 6-8 mg/kg/j + sulfaméthoxazole : 30-40 mg/kg/j en 4 administrations, soit 6 à 10 ampoules/j.).

A R T H R I T E S S E p T I Q U E S

(A l’exclusion des infections sur prothèse)- Dans tous les cas, prélever le liquide articulaire avant l’initiation de traitement (sous échographie,

si techniquement difficile) - Si spondylodiscite : ponction disco-vertébrale avant tout traitement + hémocultures systéma-

tiques après le geste, puis avis EMA/référent infectiologue- Prévenir le chirurgien orthopédiste pour discuter un lavage articulaire- Eviter l’administration initiale de rifampicine et de fluoroquinolones- Traitement intraveineux initial

pATHOGèNES TRAITEMENT

Communautaire S. aureus, streptocoque ß-hémolytique, entérobactéries

C1G forte dose + aminosides

Plaie cutanée S. aureus orbénine forte dose + gentamicine

morsure S. aureus, streptocoques, Pasteurella, anaérobies

Augmentin forte dose + aminosides

Contexte d’isT possible Gonocoque C3G forte dose

nosocomiale idem + sArm vancomycine + aminosides + C3G

Doses adaptées : Céfazoline (C1G) : 100 mg/kg/j en 4 à à 6 injections par jour. Céfotaxime : 150 mg/kg/j en 4 à 6 injections par jour. Ceftriaxone : 50-70 mg/kg/j en 2 injections par jour. Orbénine : 150 mg/kg/j, en 6 injections par jour. Augmentin® : 4-6 g./j.

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i n f e c t i o n s d e l a p e a u e t d e s t i s s u s m o u s

CONTExTE TRAITEMENT

Infection cutanée bactérienne primi-tive sans signe de gravité (érysipèle)

streptocoque A, B, C, Gsi non admissionsi hospitalisation (sujet âgé, comorbidités, lésions étendues, immunodépression, corticothé-rapie, Ains)

Amoxicilline Po, durée totale : 7 j. Allergie de type 1 : pristinamycineAmoxicilline i.v., durée totale : 7 j.

Prolongation éventuelle selon l’évolution cliniqueAllergie de type 1 : clindamycine iv

Infection cutanée bactérienne primitive avec signes de gravité(dermohypodermite nécrosante, fasciite nécrosante, cellulite de la face, du cou ou périnéale)

Signes de gravité : sepsis, choc, douleur intense, crépitation, taches cyaniques hypoesthésiques, nécrose cutanée, extension rapide des lésions, odeur fétide, neutropénie,

Terrain à risque :hémopathie, cancer, sujet immunodéprimé, alcoolisme, toxicomanie, comorbidités pulmonaire ou cardiovasculaire, diabète

Toujours avis chirurgical / réanimationdurée totale : 10-21 j. selon l’évolution

Dermohypodermite, cellulite cervicale fasciite nécrosante (streptocoque A, anaérobies) : amoxicilline + clindamycine

Cellulite de la face : amoxicilline-acide clavulaniquePuis selon diagnostic : - streptocoque : amoxicilline- S. aureus : oxacilline i.v. + gentamicine

Cellulite périnéale (anaérobies, entéro-bactéries, streptocoque) : pipéra-tazo

Neutropénie ou sujet immunodéprimé : pipéra-tazo + gentamicine

Infection cutanée traumatique vérifier statut vaccinal vis-à-vis du tétanos

Vue précocement

Sans signe de gravité(plaies contuses souillées > 6 h., morsure humaine >24 h. avec signes locaux ou géné-raux, plaie de parage difficile)

Fracture ouverte avec souil-lure de l’os, plaie articulaire

sepsis, signes généraux

Morsure animale> 24 h. avec signes locaux ou généraux, ou morsure par chien/chat en regard des articulations ou gaines tendineuses

Abstention

Amoxi-clav Po, durée totale : 2 j.

Allergie (type 1 ou non) : Pristinamycine

Amoxi-clav Po, durée totale : 2 j. Allergie (type 1 ou non) : Pristinamycine

Amoxicilline-acide clavulanique : 5 j. + gentamicine

Allergie (type 1 ou non) : clindamycine i.v. + gentamicine

Amoxi-clav Po, durée totale : 5 j.Alternative : Doxycycline, durée totale : 10 j.Avis centre antirabique

Abcès collecté à exciserAvis chirurgical, pas d’antibiotique sauf signes généraux ou localisation faciale

S. aureus oxacilline - PoCéfaclor, durée totale : 5 j.

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I N F E C T I O N S S E x U E L L E M E N T T R A N S M I S S I B L E S- réaliser les prélèvements avant traitement débuté dans les plus brefs délais,- rechercher une autre isT associée, faire un test de grossesse, - traitement du ou des partenaire(s),- rapports protégés durant le traitement jusqu’à la consultation de contrôle,- tenir compte de l’évolution des résistances aux antibiotiques : réévaluer à distance.

SITUATIONS CLINIQUES GERMES TRAITEMENTS

URETRITE (H) aiguë- flore mixte dans 10 à 50%- recrudescence du gono-

coque- Dans tous les cas: traiter

gonocoque + Chlamydiae

CERVICITE (F) aiguë- Le plus souvent asympto-

matique- signes frustres= leucorrhées,

prurit- signes ++ = leucorrhées

purulents- Traiter dans un premier temps

gonocoque + Chlamydiae.

GonocoqueAntibiogramme obligatoire

Chlamydiae trachomatis

UreaplasmaMycoplasma genitalium(homme)PCr sur 1er jet urinaire

Trichomonas vaginalis

Ceftriaxone (250 à 500 mg im ou iv, Du)Allergie type 1 : spectinomycine 2g im Du ou ciprofloxacine 500 mg DuGrossesse : ceftriaxone

Azithromycine : 1 g Po Du ou doxycycline Po : 100 mg x 2 /j durée : 7 j.Grossesse : azithromycine 1 g Po Du, Azithromycine : 1 g Po Du J1 puis 250 mg/j. J2 à J5métronidazole : Po 2g Du

Grossesse : traitement si symptomatique : metronidazole 1 ovule x 2, durée 14 j.

VAGINITE aiguëTraitement uniquement de la femme

Trichomonas vaginalis +

Candida albicans ++ : 90 %

métronidazole : Po 2g Du,Grossesse : si symptomatique : métronidazole : 1 ovule x 2, durée : 14jCf. : infection fongique

ANORECTITE aiguë- Contexte : rapport anal- Douleurs ano-rectales,- Constipation, - Ecoulement purulent, sanglant si douleur ++, traitement de l’herpès pour prélèvements ensuite sous anuscopie,

- herpès génital - Gonocoque+ C. trachomatis

- Giardiase, amibiase

valaciclovir : 1g x 2 durée : 7jCeftriaxone : 250 mg im Allergie type 1 : ciprofloxacine 500 mg Du + Doxycycline : 100 mg x 2/j durée : 21 j. ou érythromycine : 500 mg x 4 Po métronidazole : 1,5 g /j ; durée : 5 j (giardiase) à 10 (amibiase) j.

ULCERATION aiguëToute ulcération génitale aigue considérée comme syphilis, ulcération douloureuse et/ou récidivante = herpes simplexContexte : contage homo-sexuel, syphilis, lymphogranu-lomatose vénérienne (LGv)

Contexte zone d’endémie : chancre mou, lymphogra-nulomatose vénérienne, donovanose

Herpes simplex HSV2, HSV1

Treponema pallidum (syphilis iaire)

Haemophilus ducreyi (chancre mou)

Klebsiella granulomatis (donovanose)

Chlamydia trachomatis, serovar L1,2,3 = LGV

Primo-infection : valaciclovir : 500 mg x 2/j. durée : 10 j.,Benzathine-benzylpénicilline : 2,4 mu im 1 injection,Allergie : doxycycline 100 mg x 2 /j, durée : 14jAzithromycine 1 g Du ouceftriaxone : 250 mg im 1 injectionGrossesse : ceftriaxone 250 mg im DuAzithromycine 1 g Po /sem. durée : 4 sem. ou ofloxacine 200 mg x 2 /j, durée : 21j.Grossesse : azithromycine Doxycycline 100 mg x 2 /j ou érythromycine : 500 mg x 4 Po, durée : 21 j.

SALpINGITE aiguëENDOMETRITE aiguëDouleurs pelviennes, fièvreChlamydiae le plus fréquent (> 85% dans isT)Germes digestifs, utérins ou nosocomiaux si Diu, post-hys-téroscopie, ivG, post partum Coelioscopie réservée aux formes graves, si doute diagnostique et si échec d’un traitement probabiliste

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoaesi forme non compliquée : prélèvement endocol + ABsi forme compliquée : coelioscopie + prélévement bactério et ana-path per op + AB Bactéroides fragilis, BGNStreptocoque B, entérocoque (prélèvements de l’endocol ou sous coelioscopie, sérologies)retrait et mise en culture du matériel étranger.

Ceftriaxone 1 g iv/j +métronidazole 500 mg x 2 Po + Doxycycline 100 mg x 2/j Durée : 14 j.

Allergie type 1 : tigécycline : 100 mg dose initiale puis 50 mg x 2 /j, durée : 14 j.ou ofloxacine : 200mg x 2 /j + métronidazole 500 mg x 3/j (vérification de sensibilité)relais per os : appel EmA,

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N E U T R O p é N I E F é B R I L E D E C O U R T E D U R é E( < 7 j O U R S ) *

* Situation la plus fréquente (agranulocytose médicamenteuse**, chimiothérapie des tumeurs solides, lymphomes non agressifs, myélome). En cas de neutropénie prolongée (>7j.) et fièvre, avis référent.

** En cas d’agranulocytose médicamenteuse, signaler au pharmacien.

CONTExTE TRAITEMENT

prise en charge initialeDéfinition neutropénie <500/mm3, ou <1000/mm3 et diminution attendue dans les 48 h. Urgence thérapeutique : début des antibiotiques dans l’heureHémoculture (couple kTC/périph) et ECBu avant anti-biotiques

hospitaliser au moins 24h Tenir compte des antécédents thérapeutiques et antibiotiques des 3 derniers mois, d’une hospitalisation en cours, de l’écologie du patient (avis EmA ou réanimateur)

Pas de signes de gravité1.  Pas de signes ou points

d’appel digestifs ou périnéal, pas de cancer orL ou digestif

2.  Cancer orL ou digestif, mucite, autre signe digestif, cellulite périnéale (enté-robactéries, streptocoque, entérocoque, anaérobies)

Si présence de :-  Pneumonie-  suspicion d’infection de voie

centrale, veinite, infection cutanée, mucite sévère, colonisation à sArm, bac-tériémie à CGP en attendant identification

-  sepsis sévère ou choc septique ou suspicion BGn résistant

monothérapie(ceftriaxone 2g/j ou céfotaxime 2gx3/j)

Pipéra-tazo

Association:- Pipéra-tazo + fluoroquinolone- Pipéra-tazo + vancomycine

- Pipéra-tazo + amikacine + vancomycine

indication des facteurs de croissance

Limitée à : antécédent de neutropénie fébrile, présence de signes de gravité (en dehors de la neutropénie fébrile elle-même), existence d’une infection fongique ou non réponse au traitement adapté

réévaluation à 48-72h

sauf aggravation ou documen-tation clinique et/ou bactério-logique, attendre l’efficacité de l’antibiothérapie au moins 48 à 72h avant modification

sortie d’aplasie = Pnn > 500/mm3 deux jours de suite

Apyrexie depuis 48h (et pas d’aggravation)1. Pas de documentation• Sortie d’aplasie• Pas de sortie d’aplasie

2. Documentation clinique et/ou bactériologique

Le patient reste fébrile

Arrêt des antibiotiquesArrêt de l’aminoside, poursuite de la bétalactamine initiale puis arrêt après 5-7 jours d’apyrexie

Avis référent

Avis référent

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I N F E C T I O N S O R L D E L’ A D U LT E

CONTExTE TRAITEMENT

Otite moyenne aiguë(confirmation diagnostique par visualisation des tympans obligatoire)

symptomatologie peu bruyante et patient observant

fièvre élevée, otalgie intense

Association à une conjonctivite ou échec d’amoxicilline : H. influenzae

Abstention et réévaluation à 48-72h

Amoxicilline Po, durée totale : 5 j.Allergie : C2G, C3G orales, pristinamy-cine, cotrimoxazole

Amoxicilline + Acide clavulanique Po, durée totale : 5 j.

Sinusite aiguë Maxillaire non compliquéesymptômes diffus, intensité modérée, rhinorrhée séreuse ou peu purulente

Maxillaire purulentepneumocoque, H. influenzaeAprès rhinopharyngite si 2 critères présents/ 3 :- persistance ou augmentation des

douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptoma-tique > 48h.

- douleur unilatérale, et/ou son aug-mentation tête penchée en avant, et/ou caractère pulsatile, et/ou acmé en fin d’après-midi et la nuit ;

- augmentation de la rhinorrhée, caractère continu de la purulence.

Sinusite compliquée (maxillaire, frontale ethmoïdale, sphénoîdale)syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs insom-niantes

Abstention et réévaluation à 48h

Amoxicilline Po, durée totale : 7-10 j.

Allergie : pristinamycine, C2G ou C3G Po,

En cas d’échec ou d’origine dentaire :Amoxicilline-acide clavulanique PoPrélèvement microbiologique si immu-nodépression, antibiothérapie récente

Prélèvement microbiologique, TDm sinus, hospitalisationAmoxicilline-acide clavulanique iv

Angine aiguëscore de mac-isaac : 1 point par item- fièvre >38°C- Absence de toux- adénopathies

cervicales sensibles

- atteinte amygdalienne (volume ou exsudat)

- âge 3-14 ans

mac isaac < 2

mac isaac ≥ 2 : réaliser un test de diagnostic rapide-TDr négatif

-TDr positif

Abstention

Abstention

Amoxicilline 2g/j Po, durée totale : 6 j.

Allergie : azithromycine, clarithromy-cine, C2G ou C3G Po

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p I E D D I A B é T I Q U ECONTExTE TRAITEMENT

Grade 2 (atteinte uniquement cutanée avec au moins 2 des signes suivants : chaleur, érythème péri ulcère entre 0,5 et 2 cm, douleur, tuméfaction, écoulement purulent) etinfection récente (< 1 mois)

Grade 3 superficiel (érythème > 2 cm + un des signes de grade 2) etinfection récente (< 1 mois)

Erysipèle sur pied diabétique (non sévère)

Obtenir chaque fois que possible un prélèvement de qualité avant traitement anti-biotique (pas de prélèvement en superficie).

oxacilline i.v. ou amoxi-clav Po ou i.v. Adaptation :- sAsm : oxacilline- strepto A : amoxicilline - sArm : vancomycine, puis clindamycine ou pristinamycineAllergie de type 1 : clindamycineDurée totale : 7 j.

Grade 2 ou grade 3 superfi-ciel chronique (>1 mois)

Grade 3 profond (infection atteignant les struc-tures sous-cutanées : abcès, lymphangite, ostéo-arthrite, …)

Si atteinte osseuse ou articu-laire, la durée des AB dépend du geste chirurgical :-  Amputation avec tissus mous

environnant non infectés : 2 j. post-opératoire

-  Amputation avec tissus mous environnants infectés : 2 à 3 semaines

-  os infecté non complètement excisé : 4 semaines minimum

-  absence de geste chirurgical : 4 semaines minimum

Amoxi-clav i.v. + gentamicine (48 h.)

Allergie (type 1 ou non) ou portage de sArm : vancomycine + gentamicine (48 h.)Durée : 14-21 j.

Grade 4 (sepsis grave)

Considérer P. aeruginosa comme infectant quel que soit le stade si :- évolution défavorable (malgré

soins optimum) et le germe a été initialement négligé car considéré comme non pathogène,

- prélèvements multiples positifs faits dans de bonnes conditions d’asepsie au même germe (biopsies chirurgicales ou profondes)

un traitement est débuté en attendant l’antibiogramme : pipéra-tazo + amikacine pendant 3 j. à adapter selon les données de l’antibiogramme.

Amoxi-clav i.v. + gentamicine (48 h.)

Allergie ou portage de SARM : vancomycine + gentamicine (48 h.)

Echec d’un traitement préa-lable : pipéra-tazo + gentamicine (48 h)

Risque de BMR : imipénème + vancomycine + gentamicine (48 h.)

Allergie : vancomycine + aztréonam + gentamicine (48 h.) + métronidazole

Adaptation-  sAsm : oxacilline iv ou clinda-

mycine Po-  sArm : vancomycine, puis

clindamycine ou pristinamycine-  streptocoque : amoxicilline

(allergie : clindamycine)-  Entérobactérie : C3G, puis fQ

(allergie : aztréonam) - P. aeruginosa : pipéra-tazo +

amikacineDurée : 14-21 j.

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S T R AT é G I E D I A G N O S T I Q U E D E VA N T U N E S U S p I C I O N D ’ I N F E C T I O N C H E Z U N S U j E T A G E A V E C C O M O R B I D I T ESyndrome méningé ou signes neurologiques focaux

Ponction lombaire, scanner cérébral

Signes respiratoires (toux, dyspnée, encombre-ment bronchique, signes auscultatoires)

rxP (± TDm thoracique), gaz du sang, recherche virale par PCr (période hivernale), discuter Agu légionelle si sévère

Signes digestifs (douleur abdominales, troubles du transit)

selon contexte :- échographie abdominale (± TDm abdominal),- recherche C. difficile,- gastro-entérite virale (période épidémique)

Signes cutanésérysipèle, plaie infectée

rechercher :Abcès parties molles (échographie), atteinte osseuse (radiographies)

Signes urinaires : apparition ou aggravation d’une incontinence urinaire, dysurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs suspubiennes ou lombaires, globe vésicalDans tous les cas, prendre en compte l’existence d’un résidu post-mictionnel ou d’une rétention aiguë d’urine, d’une vessie neurologique ou d’un obstacle sur les voies urinaires Chez la femme, prendre en compte la notion d’infections urinaires à répétition avant la ménopause.

faire ECBu et traiter comme une iu si :- signes urinaires présentsou- signes urinaires absents, mais possiblement abâtardis par des troubles cognitifs, la présence d’une sonde urinaire et absence d’autres points d’appel

MESSAGES CLéS CHEZ LE SUjET âGé

• Toute fièvre et/ou syndrome inflammatoire chez un sujet âgé n’est pas forcément d’origine infectieuse : déshydratation, arthrite micro-cristalline, né-croses tissulaires (infarctus), hématomes, thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire, néoplasies, médicaments…

• Les signes spécifiques d’infection peuvent être absents ou atténués. L’appa-rition d’une confusion, d’une désorientation ou d’une somnolence est parfois le seul signe d’infection retrouvé à l’examen clinique et est suffisant pour évoquer l’existence d’une infection.

• Le dosage de la CRP sérique est un élément important pour le diagnostic d’une infection bactérienne. Toutefois, son interprétation devra rester prudente car de nom-breuses pathologies non infectieuses entraînent une augmentation de sa valeur.

• Du fait de la fréquence des bactériuries, le diagnostic d’infection urinaire est complexe :

- Le prélèvement de l’ECBU doit être fait dans des conditions les plus rigoureuses possibles pour éviter les contaminations.

- Le diagnostic d’infection urinaire ne doit être envisagé que si l’ECBU positif est associé à une symptomatologie urinaire récente ou à l’existence de signes généraux non expliqués par ailleurs. Le risque étant, devant un ECBU positif associé à des signes généraux peu spé-cifiques de conclure à tort à une infection urinaire et de méconnaitre un autre foyer infectieux évolutif.

• Ne pas réaliser :- Pour l’infection pulmonaire, de prélèvements de crachats, de recherche d’anti-

gènurie pneumocoque, de sérologie Mycoplasme pneumoniae ou Chlamydia pneumo-niae.

- Pour l’infection urinaire, de bandelette urinaire sur les urines d’un patient sondé (faux positifs),

- Pour l’infection cutanée, d’écouvillonnages cutanés pour rechercher une infection

Les radiographies pulmonaires doivent être interprétées avec prudence, car elles sont parfois de mauvaise qualité. Dans le cas de diagnostic difficile, le scanner peut être indiqué et discuté au cas par cas.

Une fois le diagnostic posé, se référer aux recommandations de cette pla-quette pour le choix des molécules, la posologie et la durée de traitement.

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TA B L E A U R é C A p I T U L AT I F D E S p R I N C I pA L E S M O L é C U L E S A N T I B I O T I Q U E S D I S p O N I B L E S

Cette liste n’est pas exhaustive, et n’inclue que les antibiotiques régulièrement utilisés. Les antibiotiques à dispensation contrôlée dans l’un ou l’autre hôpital du GH, notam-ment linezolide (Zyvoxid®), tigécycline (Tigacyl®), ertapénème (Invanz®), méropénème (Meronem®),… n’apparaissent pas ici.

Les posologies indiquées dans le tableau sont celles utilisées dans le traitement des in-fections courantes. Certaines situations (endocardites, méningites, infections ostéo-arti-culaires, etc.) nécessitent l’utilisation de posologies plus élevées et sont précisées dans le texte. Sauf exception, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale (cf. Vidal).

FAMILLE ANTIBIOTIQUE

VOIE D’

AD-MIN.

pOSOLOGIE ADULTE HORS MéNINGITES ET ENDOCARDITES(CLAIRANCE NORMALE)

pénicillines oxacilline /Cloxacilline(Bristopen®/orbenine®)

iv 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 injections(2 g /injection max)

Amoxicilline (Clamoxyl®) iv/im 3 à 6 g /j en 3 injections

Po 3g/j en 3 prises

Amoxicilline-Acide clavulanique.(Augmentin®)

iv 3 g/j en 3 injections

Po 3 g/j en 3 prises

Ticarcilline (Ticarpen®) iv/im 3 g/j en 3 injections

iv 15 g (jusqu’à 20 g/j) en 3 ou 4 injections

Pipéracilline (Piperilline®) iv 12 g (jusqu’à 16g/j) en 3 ou 4 injections

Pipéracilline/tazobactam(Tazocilline®)

iv 12 g (jusqu’à 16g/j) en 3 ou 4 injections

C1G Cefazoline (kefzol®) iv 1,5 à 3 g/j en 3 injections

Cefaclor (Alfatil®) Po 750 mg/j en 3 prises

C2G Cefuroxime (zinnat®) Po 500 à 1g/j en 2 prises

C3G Cefotaxime (Claforan®) iv/im 3 g/j en 3 injections 

Ceftriaxone (rocephine®) iv/im/ s/C

1g/j

Ceftazidime (fortum®) iv 3g/j (jusqu’à 6 g/j) en 3 injections ou en perf. continue

Cefixime (oroken®) Po 400 à 600 mg/j en 2 à 3 prises

Carbapé-nèmes

imipénème (Tienam®) iv 1,5 à 2 g/j (jusqu’à 4 g/j) en 2 à 4 injections

Aminosides Gentamicine (Gentalline®)

iv/im 5 à 8 (si infection sévère) mg/kg/j en une injection

Amikacine(Amiklin®)

iv/im 20 à 30 (si infection sévère) mg/kg/j en une injection

18

FAMILLE ANTIBIOTIQUE

VOIE D’

AD-MIN.

pOSOLOGIE ADULTE HORS MéNINGITES ET ENDOCARDITES(CLAIRANCE NORMALE)

Macrolides Lincosa-minesStreptogra-mines

spiramycine(rovamycine®)

Po 6 à 9 mui/j en 2 ou 3 prises

iv 4,5 mui/j en 3 injections

roxithromycine(rulid®)

Po 300 mg/j en 2 prises

Clarithromycine(zeclar®)

Po 500 mg à 2g /j en 2 prises

Azithromycine(zithromax®)

Po 500 mg à J1 puis 250 mg/j en une prise

Pristinamycine(Pyostacine®)

Po 2 à 3 g en 2 ou 3 prises

Clindamicine(Dalacine®)

Po/iv 1800 à 2400 mg/j en 3 ou 4 prises (ou injections).

Tetracyclines Doxycycline (Granudoxy G®)

Po 200 mg/j en une prise

Sulfamides sulfamethoxazole/Triméthoprime 400/80(Cotrimoxazole®)

Po 4 à 6 cp/j en 2 ou 3 prises

sulfamethozazole/Triméthoprime 800/160(Cotrimoxazole forte®)

iv 4 à 6 ampoules/j en 2 à 3 injections(hors pneumocystose)

Po 2 à 3 cp/j en 2 ou 3 prises

Fluoroquino-lones

ofloxacine(oflocet®)

iv 400 mg/j en 2 injections

Po 400 mg/j en 2 prises

Ciprofloxacine(Ciflox®)

iv 800 à 1200 mg/j en 2 ou 3 injections

Po 1000 à 1500 mg/j en 3 prises

Levofloxacine(Tavanic®)

Po 500 mg/j en 1 prise

iv 500 mg en 1 injection(1g en 2 perfusions si cas grave)

moxifloxacine (izilox®) Po 400 mg en une prise

Nitro-imida-zolés

metronidazole(flagyl®)

Po 1,5 g/j en 3 prises

iv 1,5 g/j en 3 perfusions

Rifamycine rifampicine(rifadine®)

Po/iv 10 mg/kg/j en une prise (tuberculose)20 à 30 mg/kg/j en 2 prises ou inj.

Autres fosfomycine + trométamol (monuril®)

Po 3 g en 1 seule prise

fosfomycine (fosfocine®)

iv 12 à 16 g/j en 2 à 4 perfusions de 4 g (de 4 h)

furadantine Po 6 gélules/j en 3 prises

Pivmecillinam

vancomycine iv 1 g (dose de charge), puis 30 mg/kg/j

19

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