SOFRIMENTO FETAL AGUDO MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA 13/07/2010.
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SOFRIMENTO FETAL SOFRIMENTO FETAL AGUDOAGUDO
MARIANA NUNES MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA
13/07/2010
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Métodos clínicosMétodos clínicos
Monitorização Fetal EletrônicaMonitorização Fetal Eletrônica
Avaliação Fetal DiretaAvaliação Fetal Direta
Outros métodosOutros métodos
Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO GASIMETRIA GASIMETRIA (sangue do cordão umbilical)(sangue do cordão umbilical)
OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:
Reduzir a incidência de exposição do Reduzir a incidência de exposição do
feto à asfixiafeto à asfixia
Prevenir formas moderadas e graves de Prevenir formas moderadas e graves de
asfixiaasfixia
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
MÉTODOS CLÍNICOSMÉTODOS CLÍNICOS
Ausculta fetal intermitenteAusculta fetal intermitente
Estetoscópio monoauricular (Estetoscópio monoauricular (PinardPinard))
Sonar DopplerSonar Doppler
Propedêutica do líquido amnióticoPropedêutica do líquido amniótico
Pesquisa de mecônio Pesquisa de mecônio
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SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTEAUSCULTA FETAL INTERMITENTE
Método mais difundido para monitorar FCFMétodo mais difundido para monitorar FCF
Antes, durante e depois da contraçãoAntes, durante e depois da contração
Periodicidade (OMS, 1996)Periodicidade (OMS, 1996)
11 estágio estágio 15 min 30 min15 min 30 min 22 estágio estágio 5 min 15 min5 min 15 min
(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)
ALTO-RISCO BAIXO-RISCOALTO-RISCO BAIXO-RISCO
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTEAUSCULTA FETAL INTERMITENTE
PARÂMETROSPARÂMETROS
FCF basal.FCF basal.
AceleraçõesAcelerações transitórias espontâneas transitórias espontâneas ou relacionadas a MF e contrações. ou relacionadas a MF e contrações.
Desacelerações precoces, tardias e Desacelerações precoces, tardias e variáveis.variáveis.
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AUSCULTA FETAL INTERMITENTEAUSCULTA FETAL INTERMITENTE
Fácil execução e disponibilidadeFácil execução e disponibilidade
Equivalente à monitorização contínua Equivalente à monitorização contínua quando realizada nos intervalos quando realizada nos intervalos especificados (ACOG, 1989)especificados (ACOG, 1989)
Pode apresentar falsos-positivos, Pode apresentar falsos-positivos, requerendo propedêutica complementarrequerendo propedêutica complementar
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SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICOPROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
Avaliar Avaliar MECÔNIOMECÔNIO no líquido amniótico no líquido amniótico
Amniotomia Amniotomia xx Amnioscopia Amnioscopia
Amniotomia de rotina Amniotomia de rotina NÃONÃO indicada em indicada em gestações de baixo-riscogestações de baixo-risco
Alto-risco: Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cmamniotomia a partir de 5 cm
Conduta de acordo com o aspecto do LAConduta de acordo com o aspecto do LA
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICOCARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
CLARO CLARO =>=> acompanhamento normalacompanhamento normal
TINTO DE MECÔNIO TINTO DE MECÔNIO =>=> não há relação com não há relação com aspiração meconial (aspiração meconial (SAMSAM) )
MECÔNIO ESPESSO MECÔNIO ESPESSO =>=> relacionado ao relacionado ao
oligoâmnio oligoâmnio risco de SAM risco de SAM conduta conduta
específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUAespecífica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA
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SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal
Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia.De 1974 a 1991, a incidência de cesarianas por sofrimento fetal aumentou 15 vezes, de 0,6% para 9,2%.
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CONTINUOUS CARDIOTOCOGRAPHY (CTG) AS A FORM OF ELECTRONIC FETAL MONITORING
(EFM) FOR FETAL ASSESSMENT DURING LABOUR
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:
OBJECTIVE To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography
during labour.
MAIN RESULTS Twelve trials were included (over 37,000 women); Compared to intermittent auscultation, continuous
cardiotocography showed no significant difference in overall perinatal death rate;
Continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births.
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTOCARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
Contínua ou IntermitenteContínua ou Intermitente
Não deve ser realizada em gestações de Não deve ser realizada em gestações de baixo-riscobaixo-risco
Há Há evidências insuficientesevidências insuficientes para recomendar para recomendar sua sua indicação de rotina em GARindicação de rotina em GAR
Elevado percentual de falsos-positivos (Elevado percentual de falsos-positivos (40%40%))
Aumento da taxa de cesarianas (Aumento da taxa de cesarianas (RRRR = = 1,41,4))
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTOCARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
ESTRESSE FETALESTRESSE FETAL
Taquicardia (>160bpm)Taquicardia (>160bpm)
Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com mínima-moderada variabilidadegraves com mínima-moderada variabilidade
Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-moderada variabilidade moderada variabilidade
Padrão sinusoidalPadrão sinusoidal
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTOCARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO
SOFRIMENTO FETALSOFRIMENTO FETAL
Desacelerações variáveis (DIPS III) Desacelerações variáveis (DIPS III)
moderadas-graves com variabilidade ausentemoderadas-graves com variabilidade ausente
Desacelerações tardias (DIPS II) com Desacelerações tardias (DIPS II) com
variabilidade ausentevariabilidade ausente
Bradicardia fetal Bradicardia fetal
FETAL VIBROACOUSTIC STIMULATION FOR FACILITATION OF TESTS OF FETAL
WELLBEINGTan KH, Smyth R
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.
Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com 4.838 gestantes.
No período antenatal, a estimulação vibroacústica reduziu a incidência de cardiotocografia considerada como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário para a realização do exame e aumentou a freqüência de movimentos fetais.
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO FETAL DIRETAAVALIAÇÃO FETAL DIRETA
MICROANÁLISE DO SANGUE FETALMICROANÁLISE DO SANGUE FETAL
Determinação de:Determinação de:
pH (acidose < 7,2)pH (acidose < 7,2)
pCO2pCO2
pO2pO2
BE (base-excess)BE (base-excess)
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
AVALIAÇÃO FETAL DIRETAAVALIAÇÃO FETAL DIRETA
““SCALP” FETALSCALP” FETAL
InvasivoInvasivo
Pouco disponívelPouco disponível
Valor de um momento isoladoValor de um momento isolado
CaroCaro
IncômodoIncômodo
Aplicabilidade limitadaAplicabilidade limitada
(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
OXIMETRIA FETAL DE PULSOOXIMETRIA FETAL DE PULSO
Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)
Mede a proporção de Hb que carreia o OMede a proporção de Hb que carreia o O2 2
Monitora a oxigenação dos tecidos Monitora a oxigenação dos tecidos
Técnica confiável e seguraTécnica confiável e segura
Modalidade promissora de monitoração Modalidade promissora de monitoração fetal nos casos com FCF alterada: maior fetal nos casos com FCF alterada: maior especificidadeespecificidade
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FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR
East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)
OBJETIVOComparar a efetividade e a segurança da oximetria de pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal (auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou intermitente ou microanálise do sangue fetal).Incluíram-se cinco estudos envolvendo 7.424 participantes
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FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR
East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this
issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)
CONCLUSÃO A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão não-tranqüilizador.
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OXIMETRIA FETAL DE PULSOOXIMETRIA FETAL DE PULSO
O ACOG O ACOG não não recomenda recomenda a utilização da oximetria a utilização da oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos sejam realizados. sejam realizados.
A recomendação é baseada principalmente no A recomendação é baseada principalmente no aumento dos custos da avaliação do bem estar aumento dos custos da avaliação do bem estar fetal sem benefícios aparentes.fetal sem benefícios aparentes.
(Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).(Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTOESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA
AO INFRA-VERMELHOAO INFRA-VERMELHO
Aferição da oxigenação cerebral.Aferição da oxigenação cerebral. Permite a monitorização contínua intra-parto Permite a monitorização contínua intra-parto
das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e total, permitindo o cálculo da saturação de Ototal, permitindo o cálculo da saturação de O22..
Única técnica capaz de observar as mudanças Única técnica capaz de observar as mudanças do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de parto. parto.
Oximetria de pulso X EspectroscopiaOximetria de pulso X EspectroscopiaFerramenta de pesquisaFerramenta de pesquisa
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DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
ELETROCARDIOGRAFIA FETALELETROCARDIOGRAFIA FETAL
FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008
Foram incluídos 4 ECR com 9.829 gestantes
Observou-se que a análise do segmento ST foi associada uma tendência a redução de acidose metabólica neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto vaginal instrumental.
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FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.
Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7 no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de cuidados intensivos .Observou-se que existem ainda poucas evidências na literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal durante o trabalho de parto.
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FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR
Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.
Quando a cardiotocografia foi associada à análise do segmento ST foi observada uma diminuição da freqüência de acidose metabólica e de cesariana por sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada.
DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no couro cabeludo e de ruptura das membranas para o registro eletrônico.
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
Monitorização eletrônica fetal x
Redução da morbimortalidade perinatal.
Esforços em desenvolver métodos mais acurados para aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto.
O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá melhorar os resultados perinatais sem aumentar a melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência de cesarianas !!!!incidência de cesarianas !!!!
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SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
PROFILAXIAPROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
Uso judicioso de ocitócicos Uso judicioso de ocitócicos
Monitoração dos partos induzidosMonitoração dos partos induzidos
Promover repouso em DLEPromover repouso em DLE
Prevenir hipotensão maternaPrevenir hipotensão materna
Evitar estresse materno durante o TPEvitar estresse materno durante o TP
Corrigir hiperatividade uterinaCorrigir hiperatividade uterina
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
PROFILAXIAPROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)
Gestações de alto-risco: monitorização Gestações de alto-risco: monitorização eletrônica ou ausculta 15/15 minutoseletrônica ou ausculta 15/15 minutos
Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 minutosminutos
Amniotomia a partir de 5 cm em casos de Amniotomia a partir de 5 cm em casos de alto-riscoalto-risco
Amnioinfusão em casos de mecônio espessoAmnioinfusão em casos de mecônio espesso
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
Individualizada de acordo com os achados de:Individualizada de acordo com os achados de:
ESTRESSE FETALESTRESSE FETAL
SOFRIMENTO FETALSOFRIMENTO FETAL
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOLÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
ESTRESSE FETALESTRESSE FETAL
FCF “perturbadora”FCF “perturbadora”=>=> ALERTA ALERTA
Monitorização contínua está indicadaMonitorização contínua está indicada
Medidas para melhorar a perfusão Medidas para melhorar a perfusão
placentária e a oxigenação fetalplacentária e a oxigenação fetal
Amniotomia - aspecto do líquido amnióticoAmniotomia - aspecto do líquido amniótico
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
MEDIDAS PARA MEDIDAS PARA OXIGENAÇÃO FETAL OXIGENAÇÃO FETAL
Adoção de Adoção de decúbito lateral decúbito lateral esquerdoesquerdo
Infusão de Infusão de Ringer lactato Ringer lactato - tratar hipotensão - tratar hipotensão
Correção da hipercontratilidade - Correção da hipercontratilidade - betamiméticos (betamiméticos (TerbutalinaTerbutalina 250-500 250-500 g g SCSC))
Oxigenação materna (Oxigenação materna (OO22 sob máscara sob máscara))
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETALSOFRIMENTO FETAL
Monitorização fetal contínua obrigatóriaMonitorização fetal contínua obrigatória
Adoção de medidas para melhorar perfusão Adoção de medidas para melhorar perfusão placentária e oxigenação fetalplacentária e oxigenação fetal
Amniotomia (pesquisa de mecônio)Amniotomia (pesquisa de mecônio)
Métodos diagnósticos complementares: Métodos diagnósticos complementares: OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, ESTIMULAÇÃO FETALESTIMULAÇÃO FETAL
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO FETALFETAL
INDUÇÃO DE ACELERAÇÕESINDUÇÃO DE ACELERAÇÕES
Estimulação do escalpe fetal (com o dedo Estimulação do escalpe fetal (com o dedo do examinador) do examinador)
Estímulo vibroacústicoEstímulo vibroacústico
Aceleração + Aceleração + =>=> correlação com pH normal correlação com pH normal
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
SOFRIMENTO FETALSOFRIMENTO FETAL
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA GESTAÇÃOGESTAÇÃO
Padrões persistentes de FCF alterada Padrões persistentes de FCF alterada
Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)
SatOSatO22 (oximetria fetal de pulso) (oximetria fetal de pulso)
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃOINTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO1o. ESTÁGIO => 1o. ESTÁGIO => CESÁREACESÁREA
2o. ESTÁGIO => 2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUO-FÓRCEPS OU VÁCUO-EXTRAÇÃO EXTRAÇÃO (ALÍVIO)(ALÍVIO)
INDICAÇÕES DE CESÁREAINDICAÇÕES DE CESÁREASofrimento fetal na fase de dilataçãoSofrimento fetal na fase de dilataçãoEstresse fetal no início do TPEstresse fetal no início do TPCondições cervicais desfavoráveisCondições cervicais desfavoráveis
SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO
CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOLÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOAmnioinfusão transcervical Amnioinfusão transcervical
Monitorização da FCFMonitorização da FCF
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZINDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
Mecônio espesso no início do TPMecônio espesso no início do TPCondições cervicais desfavoráveisCondições cervicais desfavoráveisAssociação com padrões alterados de FCFAssociação com padrões alterados de FCF
OBRIGADA !!!
A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados).
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle).
C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.