1

Slide 1JSOMTC, SWMG(A)

SOCM Physical Exam of

the Thorax and Lungs PFN: SOMPYL0Q

Hours: 2.0

Slide 2JSOMTC, SWMG(A)

Terminal Learning Objective Action: Communicate knowledge of “Physical Exam of the Thorax and Lungs”

Condition: Given a lecture in a classroom environment

Standard: Received a minimum score of 75% IAW course standards on the formative quizzes and the Physical Exam Practical Test grade sheet

Slide 3JSOMTC, SWMG(A)

References

Essentials of Anatomy and Physiology (6th edition; 2013; Martini; Bartholomew)

Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, (11th Edition, 2013, Chapter 8, Pages 293‐331.)

History and Physical Examination: A Common Sense Approach, (1st edition, 2014, Chapter 11, Pages 300‐314.)

Health and Physical Assessment in Nursing, (2nd Edition, 2012, Chapter 9, Pages 113‐129.)

2

Slide 4JSOMTC, SWMG(A)

Reason

As a SOF Medic your ability to understand and perform a thorax and lung physical exam is essential for the proper diagnosis and treatment of common respiratory complaints. Your objective as a provider should be, at a minimum, to conduct a brief chest and lung PE of every patient you see.

Slide 5JSOMTC, SWMG(A)

Agenda

Define the key terms related to the physical exam of the thorax and lungs 

Communicate the exam techniques during a thorax and lungs examination

Communicate how to record thorax and lungs exam findings

Slide 6JSOMTC, SWMG(A)

The Key Terms Related to the Physical Exam of the Thorax and 

Lungs 

3

Slide 7JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms

Dyspnea: difficult or labored breathing; shortness of breath

Cough: a reflex response to stimuli that irritate receptors in the larynx, trachea, or large bronchi

Hemoptysis: the expectoration of blood (or of blood‐stained sputum) from the bronchi, larynx, trachea, or lungs 

Slide 8JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms

Paresthesia: an abnormal or unusual sensation with no apparent physical cause

Flail chest: paradoxical movement of the chest wall, resulting from a fracture of 3 or more ribs in two locations each

Slide 9JSOMTC, SWMG(A)

Ventilation (breathing): physical movement of air into and out of the lungs

Key Terms related to Anatomy and Physiology

4

Slide 10JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms

Respiration (gas exchange): diffusion of gases either between the alveoli and pulmonary capillaries (external respiration)or between capillaries and other body tissues (internal respiration)

Slide 11JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms

Tactile Fremitus: refers to the palpable vibrations felt on the human body during phonation

Lung Resonance: on percussion the note‐like sounds that are measured by intensity, pitch, and duration in order to objectively determine the lungs’ volume of air

Slide 12JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms related to Anatomy and Physiology

5

Slide 13JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms related to Anatomy and Physiology

Slide 14JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms related to Anatomy and Physiology

Slide 15JSOMTC, SWMG(A)

The carina

The bifurcation of the trachea into the primary bronchi

Located at • Sternal‐angle  anteriorly

• T4 spinous process posteriorly

Key Terms related to Anatomy and Physiology

6

Slide 16JSOMTC, SWMG(A)

Key Terms related to Anatomy and Physiology

Slide 17JSOMTC, SWMG(A)

Muscles of ventilation

The diaphragm

• The primary muscle of inspiration

• Works in conjunction with external intercostal muscles to perform inspiration

Key Terms related to Anatomy and Physiology

Slide 18JSOMTC, SWMG(A)

The diaphragm

Origin

• Sternal ‐ posterior aspect of xiphoid

• Lateral ‐ inner aspect of ribs 4‐10

• Vertebral ‐ anterior aspect of L1‐L2 (left) and L1‐L3 (right)

Insertion

• Central tendon

Innervation

• Phrenic N. (C3 ‐ C5)

• Motor and sensory

Key Terms related to Anatomy and Physiology

7

Slide 19JSOMTC, SWMG(A)

Breathing (cont’d)

Accessory muscles 

• Sternocleidomastoid

• Scalene

• Pectoralis minor

• Internal intercostal

• Rectus abdominis

• Transverse thoracis

Key Terms related to Anatomy and Physiology

Slide 20JSOMTC, SWMG(A)

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

Chest Pain

Dyspnea (Shortness of Breath)

Wheezing

Cough

Hemoptysis

Slide 21JSOMTC, SWMG(A)

Chest Pain

Numerous causes (e.g., pericarditis, bronchitis, pleuritis, or chest wall trauma)

• Start with broad questions "Do you have any pain or discomfort in your chest?"

• Start to narrow in with questions about dyspnea,  coughing, and wheezing 

• Also ask questions about pain on respirations, exertion, palpitations, and edema

Consider also conducting a cardiovascular exam history

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

8

Slide 22JSOMTC, SWMG(A)

Dyspnea‐ Difficult or labored breathing

Ask about timing   (e.g., at rest or during exertion)

How has this affected activities of daily living

Always consider both respiratory and cardiovascular origin

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

Slide 23JSOMTC, SWMG(A)

Wheezing

High pitch, musical sound

Caused by a restriction of the lower airways• Secretions

• Inflammation of the airway

• Foreign body

Prolonged expiratory phase

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

Slide 24JSOMTC, SWMG(A)

Cough

Reflex to irritation of the larynx, trachea, or large bronchi

Causes range from benign to lethal (e.g.,inflammation of respiratory mucosa or left‐sided heart failure)

Should investigate respiratory andpossible cardiovascular causes

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

9

Slide 25JSOMTC, SWMG(A)

Hemoptysis

May vary from blood‐streaked sputum to frank blood

Try to determine source of bleeding with history and physical exam

Common or Concerning Symptoms related to the PE of Thorax 

Slide 26JSOMTC, SWMG(A)

The Exam Techniques Used During a Thorax and Lungs Examination

Slide 27JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

General techniques

Allow the patient to take a position of comfort

• If conscious, then allowing to the patient to sit up, takes the pressure of the abdominal contents off the diaphragm

• If unconscious, rolling to patient to the side allows you to examine the posterior

Always compare one side of the thorax with the other

Proceed in an orderly fashion: inspect, auscultate, palpate, and percuss (IAPP)

10

Slide 28JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Inspect the anterior and posterior thorax

Observe patient’s respiratory effort

• Respiratory vital signs:

Rate ‐ normally 12‐20 breaths per min.

Rhythm ‐ regular vs. irregular

Depth ‐ deep vs. shallow

Effort ‐ amount of work to breath

• Other signs of respiratory distress

Inspect skin

• Color, scars, lesions, or moles

• Signs of trauma

Slide 29JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Inspect the anterior and posterior thorax (cont'd)

Inspect for skeletal symmetry and bilateral rise and fall of chest

Inspect musculoskeletal development

• Inspect spinal alignment and posture

• Atrophy

• Signs of increased accessory muscle use

Slide 30JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Bradypnea: slow breathing

Examination Techniques

11

Slide 31JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Sighing respiration: characterized by periods of normal breathing punctuated by a single, deep breath or sigh

Examination Techniques

Slide 32JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Tachypnea: rapid, shallow breathing

Examination Techniques

Slide 33JSOMTC, SWMG(A)

Flail chest and respiratory distress

12

Slide 34JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Cheyne‐Stokes breathing: characterized by periods of deep breathing, alternating with apnea

Examination Techniques

Slide 35JSOMTC, SWMG(A)

Cheyne‐Stokes breathing

Slide 36JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Hyperpnea (hyperventilation): rapid deep breathing 

Examination Techniques

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Slide 37JSOMTC, SWMG(A)

Kussmaul breathing

Slide 38JSOMTC, SWMG(A)

Irregular respiratory patterns

Ataxic breathing (Biot's breathing): breathing which is unpredictable irregular and without pattern

Examination Techniques

Slide 39JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Auscultate 6 fields on the anterior and posterior

Listen to the breath sounds with the diaphragm of a stethoscope after instructing the patient to breathe deeply at a normal rate through an open mouth (head turned away)

Listen for any adventitious sounds

Use a pattern moving from one side to the other

Always keep anatomy and position of the stethoscope in mind!

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Slide 40JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Slide 41JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Slide 42JSOMTC, SWMG(A)

Normal breath sounds

Vesicular: 

• Soft and low pitched; usually heard over most of both lungs

Bronchial: 

• Louder and higher in pitch; usually heard over the manubrium

Bronchovesicular: 

• Intermediate intensity and pitch

• Usually heard over the 1st and 2nd interspaces

Examination Techniques

15

Slide 43JSOMTC, SWMG(A)

Adventitious (added) sounds:

Crackles (rales): intermittent and brief explosive breath sounds

• Produced by rapid opening of small airways and alveoli collapsed by fluid or exudate

• Note:

Loudness, pitch, and duration

Number and timing in the respiratory cycle

Location on chest wall and persistence of the pattern

Any change after a cough or change in pt.'s position

Download from: 

Examination Techniques

Slide 44JSOMTC, SWMG(A)

Adventitious (added) sounds (cont'd):

Rhonchi: coarse, low pitched, continuous sounds with a snoring‐like quality

• Produced due to secretions in the bronchial airways

• Note:

Timing and location

If they change with deep breathing or coughing

Examination Techniques

Slide 45JSOMTC, SWMG(A)

Adventitious (added) sounds (cont'd):

Wheezes: a high pitched, whistling  sound

• Produced by constriction or obstruction of the lower airways during respiration

• Note:

Timing and location

If they change with deep breathing or coughing

Examination Techniques

16

Slide 46JSOMTC, SWMG(A)

Obstructive breathing: impeded breathing due to restricted airways

Examination Techniques

Slide 47JSOMTC, SWMG(A)

Adventitious (added) sounds (cont'd): Stridor: high pitched sound often heard without the aid of a stethoscope

• Produced by obstruction or stenosis (narrowing) of the epiglottis or trachea

• Note timing:

Inhalation

Exhalation

Examination Techniques

Slide 48JSOMTC, SWMG(A)

Adventitious (added) sounds (cont'd): 

Pleural friction rubs: harsh scratching or crinkling sound

• Produced by inflamed visceral and parietal pleura rubbing together; also known as "pleuritis" or "pleurisy"

Examination Techniques

17

Slide 49JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Palpate (anterior and posterior” and “bilateral”) chest for:

Stability

Crepitus

Tenderness

• Squeeze palms on the sternum and thoracic spine

• Rule out fracture vs. soft tissue injury

Slide 50JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Palpate thoracic expansion (back)

Slide 51JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Palpate tactile fremitus (front and back)

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Slide 52JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Percussion

Locate intercostal space to be assessed

Place middle finger between ribs parallel with intercostal space

Strike using the tip of your tapping finger, onto the DIP of the middle finger of your non‐dominate hand

Use the lightest percussion that produces a clear note

Percuss symmetrically for resonance (front and back)

Slide 53JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Percussion (cont'd)

Perform from side to side to assess for asymmetry using a "ladder" pattern

Percussion helps establish whether the underlying tissues (5‐7 cm deep) are air‐filled, fluid‐filled, or solid

Slide 54JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

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Slide 55JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

Percussion (cont’d)

Percussion notes

• Flatness, dullness, resonance, hyperresonance, tympany

Estimate the extent of diaphragmatic excursion

Slide 56JSOMTC, SWMG(A)

Examination TechniquesRelative Intensity

Relative Pitch

Relative Duration

Example of Location

Pathologic Examples

Flatness Soft High Short ThighLarge pleural

effusion

Dullness Medium Medium Medium LiverLobar

pneumonia

Resonance Loud Low Long Healthy lungSimple chronic

bronchitis

Hyper-resonance

Very loud Lower Longer Usually noneCOPD,

pneumothorax

Tympany Loud High* *

Gastric air bubble or puffed-out

cheek

Large pneumothora

x

* Distinguished mainly by its musical timbre.

Slide 57JSOMTC, SWMG(A)

Examination Techniques

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Slide 58JSOMTC, SWMG(A)

Special Techniques

Clinical assessment of pulmonary function

Inspect AP:Lateral Ratio• Measure depth of chest anterior to posterior (AP) at nipple line

• Measure width of chest at nipple line (Lateral)

• Normal ratio is between 1.5: and 2:1

Slide 59JSOMTC, SWMG(A)

Special Techniques

Clinical assessment of basic pulmonary function

“Walk Test”

• 8 feet at patient’s pace

• Repeat test

• Note faster time

• Norm: 3.1 seconds

• Observe patient’s

Rate

Effort

Breathing sounds

Slide 60JSOMTC, SWMG(A)

Special Techniques

Clinical assessment of pulmonary function

If you suspect consolidation on auscultation then:

Bronchophony

• "Toy Boat"

Egophony

• "EEEEE"…"EEEEEE"

Whispered pectoriloquy

• Whisper "1,2,3"

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Slide 61JSOMTC, SWMG(A)

Special Techniques

Clinical assessment of pulmonary function

Forced expiratory time

• Test for COPD

• Maximal expiratory exertion

Patient takes in deep breath

Use diaphragm of stethoscope over trachea

Time duration of audible expiration

Get 3 readings

Norm: Less the 5 sec.

Pathologic:  6 sec. or longer

Slide 62JSOMTC, SWMG(A)

Radiological Findings

Slide 63JSOMTC, SWMG(A)

Radiological Findings

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Slide 64JSOMTC, SWMG(A)

Radiological Findings

Slide 65JSOMTC, SWMG(A)

Radiological Findings

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Radiological Findings

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Slide 67JSOMTC, SWMG(A)

Radiological Findings

Slide 68JSOMTC, SWMG(A)

How to Record Thorax and Lungs Exam Findings

Slide 69JSOMTC, SWMG(A)

Recording Your Findings

SF 600

Chest:

• Inspection: 

Thorax is symmetric with good expansion. No signs of trauma.

• Auscultation:

Bilateral breath sounds, clear to auscultation over six fields, no adventitious sounds.

• Palpation:  

Chest walls intact. No grimace.

• Percussion: Lungs are normoresonant

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Slide 70JSOMTC, SWMG(A)

Questions

Slide 71JSOMTC, SWMG(A)

Terminal Learning Objective

Action: Communicate knowledge of “Physical Exam of the Thorax and Lungs”

Condition: Given a lecture in a classroom environment

Standard: Received a minimum score of 75% on the written exam IAW course standards

Slide 72JSOMTC, SWMG(A)

Agenda

Define the key terms related to the physical exam of the thorax and lungs 

Communicate the exam techniques during a thorax and lungs examination

Communicate how to record thorax and lungs exam findings

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Slide 73JSOMTC, SWMG(A)

Reason

As a SOF Medic your ability to understand and perform a thorax and lung physical exam is essential for the proper diagnosis and treatment of common respiratory complaints. Your objective as a provider should be, at a minimum, to conduct a brief chest and lung PE of every patient you see.

Slide 74JSOMTC, SWMG(A)

BREAK