SOCIETE ODONTOLOGIQUE DE PARIS

REVUE D'ODONTOSTOMATOLOGIE - n° 1 - 1996

ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Les résorptions radiculaires d'origine orthodontique.

Auteurs : Pierre CANAL Professeur des Universités – Praticien Hospitalier - UFR d’Odontologie - Université PARIS 7 – Denis DIDEROT Véronique SCANNAGATTI Spécialiste qualifiée en Orthopédie Dento-Faciale Résumé : Les résorptions radiculaires constituent l'Lin des problèmes majeurs du traitement orthodontique. Ce sont des résorptions pathologiques qui vont « amputer » les racines des dents. Leur fréquence d'apparition est relativement faible, mais néanmoins préoccupante. Leur origine est complexe et fréquemment liée au « terrain ». Les différents « types » de résorption sont envisagés ainsi que leur corollaire au niveau thérapeutique. Enfin, dans la dernière partie, les auteurs tentent de répondre à la question : quelle attitude doit-on avoir devant ces résorptions ? Mots-clés : Résorption radiculaire - Traitement orthodontique. INTRODUCTION Les résorptions radiculaires constituent l'un des problèmes majeurs du traitement orthodontique. Une question de terminologie se pose : doit-on parler de résorption ou de rhizalyse ? Pour Rapin (75) et Courtois (74), les rhizalyses comme les résorptions sont, soit physiologiques, soit pathologiques. Cependant, il semble qu'actuellement la tendance soit à considérer les rhizalyses comme physiologiques et les résorptions comme pathologiques. C'est cette terminologie que nous retiendrons. Ce sont donc les résorptions « pathologiques », d’origine orthodontique que nous étudierons. Ces résorptions radiculaires « orthodontiques » sont des lésions le plus souvent irréversibles. Elles font partie, au même titre que la récidive, les leucomes, les problèmes parodontaux, des « inconvénients » de l'orthodontie, qui sont peut-être inévitables, mais qu'à tout le moins on doit s'efforcer de minimiser (FIG 01).

FIG 01 Pour Brodif, elles sont, au traitement d'orthodontie, ce que les cicatrices sont aux interventions chirurgicales. Les résorptions font-elles partie du prix à payer pour atteindre les objectifs d'un traitement orthodontique ? Doit-on s'abstenir dans les cas où le risque d'apparition de résorption radiculaire semble trop important par rapport à la nécessité d'un traitement orthodontique ? En tout état de cause, malgré leur fréquence plutôt faible, les résorptions radiculaires ne peuvent laisser l'orthodontiste indifférent. Il doit s'en préoccuper, tenter de les prévoir, informer le patient du risque et bien peser ce risque en fonction de l'intérêt du traitement. Les origines exactes de ces résorptions restent obscures : susceptibilité individuelle, prédisposition héréditaire, systémique, locale et facteurs anatomiques associés à la mécanique orthodontique. De plus, les méthodes utilisées pour étudier ces résorptions étant souvent différentes et d'une exactitude relative, il est difficile de les comparer. Bates (5), dès 1856, est le premier à parler de résorption radiculaire des dents permanentes. OttollnguI (47), en 1914, fait un rapport direct entre résorption radicalaire et traitement orthodontique. En 1927, Ketcham (30) montre sur des radiographies l'évolution de la forme des racines, avant et après traitement orthodontique. Puis on peut noter un grand nombre de recherches histologiques, cliniques, physiques, sur les rapports entre traitement orthodontique et résorption radiculaire. LES MECANISMES BIOLOGIQUES DE LA RESORPTION DES TISSUS CALCIFIES Bacon (3) rappelle que l'ostéoclaste est l'agent cellulaire majeur de la résorption des tissus calcifiés. On montre aujourd'hui, que l'activité de l'ostéoclaste est contrôlée par d'autres cellules osseuses, notamment les ostéoblastes. D'autre part, les macrophages, les lymphocytes, les fibroblastes ont également un important pouvoir de régulation de la résorption osseuse au niveau local, par leur production de cytokines, prostaglandines et autres médiateurs chimiques. Ainsi Bacon (3) schématise la résorption des tissus calcifiés comme le résultat de trois étapes successives : - formation et recrutement des ostéoclastes, a activation au contact de la matière osseuse résorbable (calcifiée),

- production et sécrétion d'agents chimiques qui solubilisent les composants minéraux et organiques de la matrice. Les ostéoclastes ne résorbent que l'os « minéralisé ». L'émail, la dentine, le cément sont résorbés de la même manière. Pour Brown (12), la région apicale présente une plus grande susceptibilité à la résorption, en raison d'une densité plus faible des fibres de Sharpey dans la région apicale (cément cellulaire), alors que ces fibres sont plus lâches dans la région coronaire (cément acellulaire). D'après Rygh (57), la couche cémentoïde et de collagène mature qui recouvre la surface radiculaire, serait éliminée ou altérée lors du mouvement orthodontique. La surface cémentaire, ainsi dépourvue de protection, favorise l'action des ostéoclastes et donc, la résorption. Pour Andreasen (2), les cémentoblastes, les fibroblastes et les cellules endothéliales et périvasculaires jouent un rôle essentiel de protection de la racine. Engstrôm et coll. (18), montrent la relation entre la résorption radiculaire et le processus de dégradation de la zone hyalinisée. La parathormone et les prostaglandines de type E2 (P.G.E.) ont une action indirecte sur l'activation ostéoclasique par une activation préalable des ostéoclastes. Lors de contraintes orthodontiques, les altérations vasculaires et tissulaires provoquent des phénomènes inflammatoires. Or, les P.G.E. sont d'importants agents du processus inflammatoire. De plus, on a montré que les P.G.E. étaient associés à la résorption osseuse, en modulant cette dernière et en affectant la synthèse du collagène de l'os et probablement la formation osseuse. Somjen et coll. (64), Farr et coll. (20), ainsi que BACON (3) rapportent que les situations orthodontiques où l'on observe les phénomènes de résorption radiculaire sur dents permanentes correspondent à des conditions où l'on a la certitude de retrouver les P.G.E. en concentration élevée. Davidovitch et Shanffld (14), ont mis en évidence des P.G.E. au niveau de l'os alvéolaire de chat soumis à des contraintes orthodontiques. Yamasaki et coll. (73), montrent que l'injection de P.G.E. favorise le déplacement dentaire chez le rat, le singe et l'homme. Okawa (45), Sandry et Harris (58), démontrent que l'inhibition de la synthèse des P.G.E. contrarie les mouvements dentaires chez le rat, le lapin ou l'homme. Les prostaglandines sont donc activement impliquées dans le processus ostéoclasique associé aux déplacements orthodontiques. LES FORMES CLINIQUES DES RESORPTIONS RADICULAIRES La classification de Bouyssouy, Lepp et Zerosi (9) Elle distingue : • les résorptions externes ou amputantes, • les résorptions internes, intradentaires ou « térébrantes ».

Les résorptions externes Elles démarrent au niveau du cément et atteignent progressivement la dentine. Elles modifient la forme de la racine et peuvent ainsi progressivement amputer la racine et, dans les cas extrêmes, entraîner l'élimination de la couronne. Ces résorptions sont souvent localisées et limitées. Elles peuvent être dues, à un granulome périapical, à des occlusions traumatogènes, ou au traitement orthodontique. Les résorptions internes Elles sont plus rares et non directement en rapport avec le traitement orthodontique. Complément à cette classification selon Tronstad et Andreasen (70) Ces auteurs ont décrit : Des résorptions de surface Elles sont discrètes. Le cément présente des aires de résorption superficielles et limitées. Elles sont sans importance clinique pour Tronstad (70) et si minimes que presque invisibles à la radiographie. Elles sont réversibles, la réparation tissulaire s'effectuant à partir des zones intactes bordant les lésions. Ces lésions sont observables, aussi bien à la surface de la racine que dans le canai pulpaire (FIG 02).

FIG 02 Dans ce cas, le tissu de granulation périphérique est « enflammé » et contient des cellules géantes multinucléées. Les barrières de protection du cément ont été détruites, il existe une inflammation chronique, soit d'origine septique (granulome), soit d'origine traumatique (orthodontie). La lésion progresse tant que les facteurs d'activation des mécanismes de résorption persistent (toxines bactériennes ou contraintes orthodontiques) (24) (FIG 03 et 04).

FIG 03

FIG 04 Une ankylose dento-alvéolaire et une résorption de remplacement La racine a perdu ses barrières de protection sur une surface importante (traumatisme avec avulsi(n de la dent, puis réimplantation de celle-ci, mais trop tardive pour permettre la survie des cellules) (70) (FIG 05).

FIG 05

FIG 06 Les ostéoclastes sont directement au contact de la matrice calcifiée. Le processus de résorption commence immédiatement. Pour Trônstad (70), si plus de 20 % de la surface radiculaire est exposée, la progression de la résorption est irréversible. Radiologiquement, l'image ligamentaire n'existe plus. Des résorptions cervicales Pour Tronstad (70), ces résorptions sont des résorptions externes et inflammatoires progressives. Elles apparaissent à la suite d'une lésion de l'attache cervicale desmodontale (FIG 07).

FIG 07 Le plus souvent cette résorption reste de surfa ce, mais elle peut s'étendre. EN RESUME Les résorptions ne sont pas un problème particulier à l'orthodontie. On rencontre donc :

Des résorptions radiculaires... • externes les plus fréquentes en orthodontie. • internes rares en orthodontie (FIG 08, 09, 10 et 11).

FIG 08

FIG 09a et 09b

FIG 10 et 11 Des résorptions...

- transitoires « de -surface » sans importance clinique qui cessent avec la cause, elles sont très fréquentes en O.D.F., - progressives plus graves, leur évolution est inéluctable. Elles sont plus rares en O.D.F., mais graves. Des résorptions... - inflammatoires, en général, les résorptions radiculaires d'origine orthodontique. - non inflammatoires = ankylose. Il s'agit de résorptions non inflammatoires, avec envahissement secondaire par l'os. L’ankylose peut se rencontrer en orthodontie notamment lors de la mise en place de dents incluses. Des résorptions... - apicales, les plus fréquentes en O.D.F. - latérales ou cervicales, Plus rares en O.D.F. (FIG 12 et 13).

FIG 12

FIG 13 LA FREQUENCE Le tableau ci-après, publié par Brezniak et Wasserstein (10, 11), fait le point sur ces fréquences en fonction de l'âge du patient, du type de traitement, du temps de traitement, du type de mouvements réalisés et en utilisant comme moyen d'investigation, soit ]*histologie. soit la radiographie.

Etude Anné Nb de Moyenn Nb Dents Type de Extraction Sourc Patients Dents Total de Temps

(référence) e patients

e d’âge de dent

s

examinées

traitement

s et non extractions

e avec résorption

s (%)

avec résorption

s (%)

la résorptio

n

de traitemen

t (an :mois

) Ketcham 1927 385 - - Toutes Fixes - PA 21 - - - Ketcham 1929 500 - - Toutes Fixes PA 19 - - - Ketcham 1929 2012 Toutes NT PA 0,5 - - -

Beeks 1936 100 - - Toutes Inconnu PA 20 - - - Beeks 1939 72 - - Toutes NT PA 32 - - - Beeks 1939 72 - - Toutes Inconnu PA 73,6 - - -

Rudolph 1936 439 10 - Toutes LL PA 57-100 - - - Rudolph 1936 4560 7-70 - Toutes NT PA 12,6 - - - Rudolph 1940 513 - - Toutes LL PA 40-100 - - - Hemiey 1941 195 - 4959 Toutes Fixes PA 21,5 3,5 - - Henry et Weiman

1951 15 16-58 261 Toutes NT HIST - 90,5 - -

Massler et Malone

1954 708 12-49 1363 Toutes NT PA 100 86,4 - -

Massler et Malone

1954 81 12-19 2085 Toutes Inconnu PA 100 93,3 - -

Massler et Perrault

1954 301 17 5844 Toutes NT PA 100 86,4 - -

Phillips 1955 69 - 1745 Toutes EW 48/21 PA 92 92 1,4 mm - Phillips 1955 62 13 : 7 62 1 EW 44/18 CEPH - 92,6 8,27 -

MacLaughlin

1964 28 - - 1 EW - PA 99,08 82,7 - 1:9

Deshields 1969 32 12 : 3 208 21/12 EW - CEPH - - - -

Etude Année Nb de patients

Moyenne d’âge

Nb de

dents

Dents examinées

Type de traitement

Extractions et non

extractions

Source Patients avec

résorptions (%)

Dents avec

résorptions (%)

Total de la

résorption

Temps de traitement (an :mois)

Stenvik et Mjor

1970 - 10-13 35 PM INTR - HIST - 93 - 35 jours

Stenvik et Mjor

1970 - 10-13 35 PM NT - HIST - 0 - -

Rosenberg 1972 - - - 3-5 Begg EXT PANO - 37 - 2 : 2 Stolien et

Zachrisson 1973 59 12:0 1180 5-5 EW EXT PA - - 0,5 - 1,8

mm

Plets et coll.

1974 50 16 : 8 100 1 NT - PA 27,5 27,5 - 2 : 3

Plets et coll.

1974 45 12 : 8 45 1 Fixes - CEPH 46 46 1,78 mm 1 : 8

Goldson et Henrikson

1975 42 11-19 924 5-5 Begg EXT PA 100 77 - -

Goldson et Henrikson

1975 42 11-19 120 Toutes NT - PA - 4 - 1:6

Hollender et coll.

1980 12 13 : 3 - 21/12 EW EXT PA - 50 <2 mm 2 4 – 3 : 2

Ronnerman et Larsson

1981 23 11-14:8 18 Toutes ACT/EW - PA 39 - 13 mm 70 jours

Harry et Sims

1981 10 11-18 18 Toutes INTR - PA HIST

100 100 - -

Harry et Sims

1982 10 11-18 18 PM NT PA HIST

0 0 - -

Linge et Linge

1983 719 12 : 8 2451 21 : 21 Variés - PA - - 0,77 mm 0 : 11

Kennedy et coll.

1983 32 - - Toutes EW EXT PA 26,5 - - 1:9

Kennedy et coll.

1983 32 - - Toutes SER + EW

EXT PA 20,5 - - 1 : 1

Etude Année

Nb de patient

s

Moyenne d’âge

Nb de

dents

Dents examinée

s

Type de traitemen

t

Extractions et non

extractions

Source Patients avec

résorptions (%)

Dents avec

résorptions (%)

Total de la

résorption

Temps de

traitement

(an :mois)

Kennedy et coll.

1983 32 - - Toutes SER EXT PA 6 - -

Copland et Geen

1986 45 13 : 1 45 1 Fixes - CEPH - - 2,93 mm 2 : 10

Dermaut et Munck

1986 20 15 66 21 : 21 INTR - PA - 86 2,5 mm 0 : 7

Dermaut et Munck

1986 15 22 58 21 : 21 NT - PA 0 0 - -

Sharpe et coll.

1987 18 11:4 323 RTS

Toutes EW - PA 89 20,1 - 3 : 7

Sharpe et coll.

1987 18 12:7 323 RTS

Toutes EW - PA 83 13,3 - 2 : 7

Levander et

Malmgren

1988 98 15 390 21 / 12 B EW 72/26 PA - 34 - 0 : 6 - 0:: 9

Levander et

Malmgren

1988 98 15 390 21 / 12 B EW 72/26 PA - 56 - 1 : 75

Levander et

Maimgren

1988 55 14 22 21 / 12 B EW EXT PA - - - 1 : 8

Levander et

Malmgren

1988 153 14:4 610 21 / 12 B EW 127/26 PA - 56 1,36 mm / an

1 : 8

Goldin 1989 17 8 - 15 :5 17 1 EW - CEPH - - 1,84 mm haut

1:7

McFadden et coll.

1989 38 13:1 152 21 / 12 INTR 14/24 PA/CEPH

- - 0,6 bas 2 : 4

Récapitulation des données concernant les études publiées sur les résorptions radiculaires. R = Racines, Toutes = Toutes les dents, 1 = Incisives centrales maxillaires, 21 / 12 = Incisives maxillaires, PM = Prémolaires, 3.5 = Canines et secondes prémolaires, 5 / 5 Incisives maxillaires et mandibulaires, canines et prémolaires, AF. = Appareils fixes, ST = Sans traitement, LL : Labio-lingual, EW = Edgewise, Begg = Begg, ACT Activateurr, INTR = Intrusion, Variés = Fixe et amovible, SER = Extractions en série, B / EW = Begg / Edgewise, PA = Périapical, CEPH = Téléradiographie crânienne de profil. HIST = Histologie, PANO = Film panoramique, Les effectifs (nombre de patients) sont extrêmement variables comme les résultats observés : de 0 à 100%. Encore faut-il, quand nous parlons de résorption et de fréquence, se souvenir que la plupart des patients (90 %) présentent des lésions microscopiques avant traitement orthodontique et que l'on peut penser, avec Bassigny (4) que des résorptions radiculaires apicales s'observent dans 50 à 60 % des cas après traitement orthodontique et que, neuf fois sur dix, elles n'ont aucune signification clinique (résorption externe de surface). Hélas, il reste 10 % (au moins !) de résorptions significatives. Il semble que les incisives maxillaires soient les dents les plus souvent touchées (maxillaires, puis mandibulaires) suivies des canines maxillaires, des prémolaires et des racines mésiales des molaires mandibulaires.

HYPOTHESES ETIOPATHOGENIQUES Facteurs généraux intrinsèques L’âge Pour la plupart des auteurs (51, 52, 53, 61, 16, 17, 29, 34, 71), la proportion de résorption serait plus importante chez les adultes. Cette opinion est contredite par Bassigny (4) et Harris et Baker (25), pour qui les patients adultes ne présentent pas plus de résorption que les patients adolescents. On peut penser avec Linge et Linge (34) que, avant onze ans, on observe moins de résorption et qu*après (surtout chez les adultes) la proportion de résorption croît avec l'âge surtout en raison de la difficulté à réaliser certains mouvements (ingression, contrôle du torque, etc.…) (FIG 14 et 15).

FIG 14

FIG 15 Le sexe Les avis sont contradictoires. Certains auteurs ne notent pas de différences significatives, (61, 39, 29, 36,63,34). Pour d'autres, (16, 17, 43, 33), la résorption radiculaire lors du traitement orthodontique se rencontre plus fréquemment chez les filles que chez les garçons. En fait, on constate plus de résorptions idiopathiques chez les filles que chez les garçons (21). D'autres, estiment que le paramètre est biaisé dans la mesure où il y a plus de filles traitées que de garçons (25), mais ils notent néanmoins une légère différence qui serait due au fait que les femmes présentent des racines plus fines donc plus sujettes aux résorptions. Splirrier et coll. (65). sont les seuls à trouver (sur 43 patients, 22 filles, 21 garçons) davantage de résorption chez les garçons que chez les filles.

L’état de santé L'état général Certaines maladies semblent présenter un facteur de risque (4) : • l'obésité, • les retards de croissance pathologiques (hypothyroïdisme, hypo- ou hyperpituitarisme), • les maladies systémiques (allergie), • les problèmes hormonaux (ce qui ne causerait pas mais influencerait le phénomène), • le diabète. D'autre part, la grossesse pourrait éventuellement être considérée comme un facteur de risque, dans la mesure où l'on rencontre chez la femme enceinte une concentration élevée en prostaglandine. Les prédispositions individuelles Un facteur essentiel semble être la susceptibilité individuelle qui détermine la possibilité de résorption radiculaire avec ou sans traitement orthodontique (39, 13). Plusieurs études suggèrent une forte composante génétique (43, 39). Les parafonctions Odenrick et Brattstrom (44) mettent en évidence une corrélation entre les résorptions radiculaires et l'onychophagie. Ils insistent Sur l'importance d'une surveillance attentive chez ces jeunes patients. En effet, ils ont remarqué que chez ces enfants onychophages, 14,3 % (d'une étude portant sur 1365 sujets) présentaient des résorptions avant et après traitement, en raison des pressions infligées au parodonte au cours du « grignotage ». Bacon et coll. (3), rapportent que l'effet de la succion digitale a été observée essentiellement sur les dents temporaires. Elle provoque selon les auteurs, une résorption plus précoce (entre 2 et 4 ans) des incisives temporaires maxillaires. Pour Linge et Linge (34), les habitudes nocives n'auraient pas d'incidence directe sur les résorptions radiculaires mais, dans une étude plus récente (35), ces auteurs montrent que les dysfonctions lèvres/langue et les succions digitales persistant après l'âge de 7 ans, peuvent contribuer à l'apparition de résorption radiculaire (FIG 16, 17, 18 et 19.

FIG 16

FIG 17

FIG 18

FIG 19 Facteurs locaux intrinsèques Les formes particulières La forme des apex (33, 43)

Levander et Malmgren (33) (étude menée sur 610 incisives de 153 patients) recommandent une observation rigoureuse de la forme des racines, qui serait, selon eux, un des rares signes de risque de résorption radiculaire. Il s'agit, selon eux :

- des racines courtes avec un rapport en couronne racine 1/1, a des apex émoussés, a des racines avec coudures apicales, a des racines aux apex en forme de pipette (FIG 20, 21 et 22).

FIG 20

FIG 21

FIG 22 Les pulpes larges Les dents présentant des chambres et canaux pulpaires larges semblent être plus sujettes aux résorptions radiculaires. Les canaux accessoires pourraient également être un facteur de risque.

Les dents dépulpées Les dents dépulpées ne présentent pas un facteur de risque particulier à condition que le traitement endodontique ait été bien mené. Wickwire (72), avait remarqué un plus grand risque de résorption radiculaire face aux dents traitées endodontiquement. Mais pour Remington (54), les conclusions de Wickwire (72) seraient biaisées par l'introduction dans l'échantillon de ce dernier, de dents dont le traitement endodontique n'est pas satisfaisant. Dans son étude personnelle, Remington (54) observe un degré moindre de résorption des dents dépulpées. Spurrier et coll. (65) concluent que les incisives traitées endodontiquement sont moins fréquemment et moins sévèrement soumises à la résorption que les incisives collatérales ayant conservé leur vitalité pulpaire. Les dents ayant reçu un traumatisme Elles présentent fréquemment des résorptions externes et sont alors plus sensibles à la résorption (1, 25). Par contre, si à la suite du traumatisme elles ne présentent pas de résorption, le risque n'est pas accru (37). Il convient de rappeler que pour la plupart des auteurs (15, 26, 29, 50, 66), il y aurait une forte corrélation entre le nombre et l'importance des résorptions avant traitement et celles après traitement. Le type de malocclusion orthodontique Vonderahe (71), n'a pas trouvé de corrélation entre résorption radiculaire et malocclusion (FIG 23).

FIG 23 Newman (43) a observé de manière fréquente dans les familles à « résorptions potentielles » une béance antérieure suggérant un problème fonctionnel lingual. Pour Bassigny (4), certaines dysmorphoses présenteraient plus volontiers des résorptions radiculaires après traitement : les Classe II, les supraclusions, les béances.

Pour Linge et Linge (34), les supraclusions et les surplombs ne constituent pas à eux seuls un facteur de risque pour les résorptions radiculaires. Ces mêmes auteurs, à la suite d'une étude publiée en 1991, considèrent que le surplomb est un facteur de risque dans la mesure où il est associé à d'autres facteurs. Bacon (3) élude l'éventuelle corrélation entre la typologie verticale et les résorptions. Il ne trouve aucune relation entre les résorptions et le sens vertical. L’apex et son environnement Pathologie locale Les conditions locales inflammatoires ou tumorales sont fréquemment associées à des résorptions radiculaires. En effet, Tamse et coll. (68) mettent en évidence des résorptions radiculaires induites par le contact direct de l'or et du cément avec les tissus de granulation produits par l'inflammation chronique d'une nécrose pulpaire par exemple. Pour Bacon (3), les tumeurs incisives à évolution rapide provoquent fréquemment ce type de destruction. La forte concentration en prostaglandines rencontrée lors des conditions inflammatoires ou tumorales, serait à associer à la destruction des tissus calcifiés. Proximité radiculaire Avec une couronne et en l'absence de traitement orthodontique, ainsi, une incisive latérale maxillaire peut être résorbée par la canine maxillaire (en évolution ou en rétention). Olow (46), Ericson et Kurol (19), attirent l’attention sur le fait que les canines peuvent provoquer la résorption de la face linguale ou vestibulaire de l'incisive et donc que ce type de diagnostic soit difficile, voire impossible précocement (FIG 24, 25).

FIG 24

FIG 25 Hygiène : état parodontal Un état parodontal peu satisfaisant avec présence de tartre serait un facteur prédisposant aux résorptions radiculaires (4). Facteurs extrinsèques L’intensité et le rythme d'application de la force Un certain nombre d'auteurs ont étudié les différents niveaux de forces en rapport avec les résorptions radiculaires sans que l'on puisse en tirer de conclusions déterminantes (16, 17, 26, 50, 57, 66). Bondewick (7), à la suite d'une étude sur le rat, constate que la résorption radiculaire s'accroît avec la force et la durée de la période expérimentale. Pour Schwartz (60), Harry et Sims (26), une force de l'ordre de 20 à 26 g/cm2 pourrait être considérée comme idéale. Les différents auteurs ne sont pas d'accord sur l'utilisation de forces intermittentes, favorables pour Sarazin (59), Reitan (51), Dougherty (17), Reitan (52), Netter (42), Mayoral (40), mais qui pourrait donner un effet de « jiggling » défavorable (mouvement d'aller et retour dans un laps de temps très court). « Jiggling » et traumatismes occlusaux sont souvent accusés de contribuer à des résorptions dentaires (25), bien que Newman (43) n'ait pas trouvé de relation entre traumatisme et résorption dentaire. Phillips (49) et Dermaut (15) ne mettent pas en évidence de rapport entre l'importance du mouvement radiculaire et la quantité de résorption radiculaire. Goldson et Henrickson (24) ainsi que Malmgren (37) ne trouvent pas de différence significative entre les techniques orthodontiques utilisées. Les différents types de déplacement dentaire (3,53,67) Le mouvement de gression ou de translation, le mouvement d'égression seraient totalement sans risque ! Les mouvements de version de redressement comporteraient un risque de résorption. Mais les mouvements les plus dangereux seraient les mouvements d'ingression et de torque. Le mouvement d'ingression

Mc Fadden et coll. (36) constatent (sur 38 cas) un raccourcissement de 1,84 mm ou de 13,2 17c des incisives centrales maxillaires et de 0,61 mm ou de 4,3 % des incisives centrales mandibulaires. Ces auteurs n'ont trouvé aucun rapport entre le degré de raccourcissement radiculaire et la quantité d'ingression atteinte. De la même façon, Dermaut et De Munk (15) ne trouvent pas de rapport entre degré de raccourcissement et quantité d'ingression. Par contre, ils observent une résorption plus importante (18 %) des incisives centrales maxillaires. Ils constatent de plus que le plancher des fosses nasales peut parfois être un facteur anatomique limitant l'ingression et qu'il peut occasionner des résorptions. Melsen (41) insiste sur l'importance qu'il y a à réaliser une véritable translation en direction apicale et conseille l'utilisation de forces verticales de 5 à 10 g par dent. Le mouvement de torque Il a la réputation de provoquer des résorptions radiculaires (24, 52, 55, 69) (FIG 26).

FIG 26 Les mouvements parasites, notamment les mouvements d'aller et de retour, seraient très nuisibles (61). Les différents appareils Selon Linge et Linge (34), les appareils fixes causent significativement plus de résorptions radiculaires que les appareils amovibles. Levander et Malmgren ne notent pas de différence entre patients traités en Edgewise ou en Begg (33). Langford a noté de sévères résorptions radiculaires des dents sur lesquelles est scellé le disjoncteur lors d'expansion maxillaire rapide (32).

Pour Melsen (41), les forces extra-orales (F.E.O.) d'ingression incisive seraient à l'origine des résorptions radiculaires en raison des forces délivrées au niveau des incisives. Pour Linge et Linge (34, 35), l'utilisation de T.I.M. Classe Il pourrait être un facteur d'apparition des résorptions. Sharpe et coll. considèrent les F.E.O. sur molaires maxillaires comme génératrices de résorption de ces molaires (62). Les élastiques verticaux utilisés pour corriger des béances dont l'étiologie n'a pas été traitée pourraient provoquer des résorptions radiculaires (mouvements d'aller et retour) (56). D'après Bacon (3), des études plus spécifiques menées sur la technique de Begg (24, 40) montrent l'apparition de résorptions apicales lors de la correction axiale. Pour Blechman et coll. (6) et Kawata (28), l'utilisation d'aimants, en stimulant une plus grande réponse physiologique du tissu osseux, pourrait diminuer le potentiel de résorption radiculaire. La durée du traitement C'est un facteur important dans l'apparition des résorptions radiculaires. Dermaut et de Munk n'ont pas trouvé de corrélation entre ces deux éléments (15). Par contre, pour Mc Fadden et coll. (36) et Levander et Malmgren (33), la durée du traitement serait un facteur important dans l'apparition du raccourcissement apical lors de l’ingression incisive. Linge et Linge (34), d'après une étude menée sur 719 cas, montrent que l'importance des résorptions augmente avec la durée du traitement par rapport à celle observée dans le groupe témoin même si cette augmentation n'est pas suffisante pour avoir été mise en évidence de façon statistiquement significative. Pour ces auteurs, la durée du traitement est l'un des facteurs les plus importants dans l'apparition des résorptions radiculaires (35). L’importance du déplacement Cliniquement, il semble que l'importance du déplacement d'une dent soit un facteur de risque dans la mesure où elle est liée à la durée du traitement (FIG 27).

FIG 27 La localisation de la dent Bacon (3) rapporte que la majorité des travaux mettent en évidence des résorptions radiculaires plus fréquentes au maxillaire qu'à la mandibule (27, 43, 63). Les traumatismes accidentels Pour Mascres (38), les contusions mais surtout les fractures radiculaires s'accompagnent presque toujours de résorption radiculaire. Elles s'observent au niveau du trait de fracture et de l'apex traumatisé. Malmgren et coll. (37) montrent qu'un traumatisme peut s'accompagner d'un phénomène de lyse radiculaire. Cependant lorsque ces chocs sont « modérés » et qu'aucune lésion parodontale n'est observable au bout de quatre à cinq mois, les dents peuvent être déplacées avec des risques de résorption non accrus. Par contre, si des signes de résorption radiculaire apparaissent avant le traitement orthodontique les risques de résorption sont accrus. Bacon (3) indique que des lésions ligamentaires observées à la suite de luxations post-traumatiques sont à l'origine de résorption radiculaire. Linge et Linge (35) notent que les traumatismes survenus un an avant le début du traitement orthodontique sont ceux qui induisent le plus de résorption radiculaire. Les transplantations, les réimplantations Il s'agit ici des transplantations ou réimplantations auxquelles nous avons recours chez des patients présentant des agénésies, la perte accidentelle d'une dent, etc.… Pour Bacon (3), le pronostic est variable et intimement lié aux situations cliniques: ainsi pour les dents auto-transplantées l'intégrité ligamentaire est un facteur décisif pour la réussite de la transplantation. Pour Lagerstrom et Kristerson (31), il semble que des mouvements orthodontiques appliqués aux dents transplantées raccourcissent celles-ci de 1 à 2 mm. Paulsen (48), estime que :

- les résorptions radiculaires sont la plus grave complication consécutive aux transplantations : les traumatismes infligés au parodonte et à la pulpe entraînent divers types de résorption, observables radiographiquement dans l'année qui suit. - le moment idéal pour entreprendre la correction orthodontique de la rotation d'une dent auto-transplantée se situe environ trois mois après la transplantation, alors que le parodonte a normalement récupéré et que la vascularisation pulpaire est maximale. - lorsque les dents ayant subi une auto-transplantation se résorbent (résorption inflammatoire) un traitement endodontique à l'hydroxyde de calcium doit être entrepris. Les traumatismes de l'occlusion Il semble qu'une occlusion traumatique puisse, dans la mesure où certaines dents subissent des pressions excessives, entraîner des résorptions radiculaires. Pour Copeland et Green (13), les résorptions radiculaires observées après la fin du traitement actif sont souvent liées à des occlusions traumatogènes. Ainsi, les facteurs prédisposants aux résorptions radiculaires sont donc nombreux et variés. Linge et Linge (35) mettent l'accent sur le caractère multifactoriel de l'apparition de ces lésions et étudient fort judicieusement les corrélations entre les différentes variables. Par exemple, dans le cas d'un patient présentant un surplomb avant traitement O.D.F., ces auteurs établissent des relations de cause à effet avec le port d'un activateur, l'éventuel traumatisme des incisives maxillaires, l'utilisation d'arcs rectangulaires et d'élastiques de Classe II, une fonction linguale perturbée, une éventuelle canine maxillaire incluse (FIG 24 et 25). L'association de plusieurs facteurs prédisposants, accentue le risque de résorption radiculaire. Cette approche globale du problème paraît très intéressante. LES RESORPTIONS RADICULAIRES APRES LE TRAITEMENT ACTIF Arrêt ou reprise de l'évolution des résorptions Pour Linge et Linge (34), Rygh (57), Remington(54), Copeland et Green (13), les résorptions radiculaires d'origine orthodontique s'achèvent avec la fin du traitement actif. Si la résorption persiste lors de la contention, elle est, pour Copeland et Green (13), liée à une occlusion traumatogène et/ou aux forces délivrées par la contention elle-même. Dans des cas de dents transplantées ou de dents dépulpées dont l'obturation canalaire est incomplète on peut observer une reprise de l'évolution des résorptions radiculaires ou une ankylose. Dans ce cas un traitement à l'hydroxyde de calcium doit être envisagé (48). « Réparation » des résorptions radiculaires

Remington et coll. (54), malgré l'absence de mesures précises, envisagent une « réparation » après traitement. Ce processus de réparation s'entend par le lissage et le remodelage des contours pointus et le retour à une largeur normale du parodonte. « Devenir » des dents ayant subi des résorptions radiculaires Les dents ayant subi de légères résorptions radiculaires ont un pronostic comparable à celui des dents indemnes de résorption. Cliniquement, Remington et coll. (54) ont constaté une fonction satisfaisante des dents les plus sévèrement touchées par la résorption radiculaire. Les auteurs rappellent que, au cours de l'évaluation de la mobilité dentaire, la partie apicale de la racine joue un rôle relativement restreint. Ils estiment qu'il y a contre-indication à utiliser des dents ayant un rapport couronne/racine défavorable comme ancrage prothétique. Du point de vue parodontal, les dents sévèrement touchées par le processus de résorption radiculaire atteignent très tôt un stade critique en cas de parodontite marginale et présentent une résistance aux chocs moindres. Pour Gholston et Mattison (22), une résorption radiculaire peut continuer son évolution après le traitement orthodontique. Ces auteurs présentent, en effet, un cas où trois ans après la fin de la contention, les résorptions radiculaires déjà sévères sur les incisives maxillaires reprennent leur évolution. Ils préconisent alors une attelle collée pour diminuer la mobilité de ces incisives et le traitement endodontique à l'hydroxyde de calcium de ces dents. L’ATTITUDE DE ORTHODONTISTE - CONSIDERATIONS CLINIQUES (10,11) 1/ Le problème des résorptions radiculaires est grave et ne peut laisser l'orthodontiste indifférent. Cependant, la part de responsabilité de l'orthodontiste est difficile à déterminer en raison du caractère peu prévisible et de l'étiologie multifactorielle de ces lésions. En tout état de cause, le patient et ses parents doivent être informés de l'existence du risque d'apparition de ces lésions. 2/ L'anamnèse est importante, il est en effet essentiel de savoir si le patient a subi un traumatisme (une fracture ?) au niveau de ses dents (le plus souvent les incisives). Le questionnaire sur l'état de santé général ne doit pas être négligé, car des troubles de santé peuvent être à l'origine de J'apparition de résorptions lors d'un traitement orthodontique. De plus, il peut exister une tendance familiale aux résorptions (résorptions sévères). 3/ L'examen radiographique peut permettre de mettre en évidence des formes de dents particulières, sujettes aux résorptions radiculaires (33) : • dents à pulpes larges, • dents à racines courtes,

• dents à apex émoussés, • dents à apex en pipette, a dents à racines coudées. La qualité de la radiographie est donc importante et un bilan long cône est préférable à une radiographie panoramique. Cette dernière pourra permettre de diagnostiquer une canine incluse ou en voie d'inclusion pouvant résorber, après onze ans, parfois sévèrement (19), la racine de l'incisive latérale voisine. Des radiographies rétroalvéolaires (périapicales) doivent être prises avant, pendant et après le traitement (notamment au niveau des incisives). Le patient doit être informé en fin de traitement (et même avant) de l'intégrité ou non des racines. 4/ Des habitudes telles que l’onychophagie, pulsion linguale seraient un facteur de risque d'apparition de résorptions radiculaires (44). 5/ Des résorptions radiculaires peuvent être diagnostiquées en cours de traitement. On peut les mesurer en s'inspirant de la méthode de Linge et Linge (35), qui' élimine l'erreur due à une différence entre les prises des deux radiographies rétroalvéolaires successives (FIG 28).

FIG 28 D'après Levander et Malmgren (33), un risque de résorption radiculaire sévère est à craindre lorsque l'on constate des résorptions après six à neuf mois de traitement. Par contre, si après ces six à neuf mois on ne constate pas de résorption radiculaire, le risque que celles-ci apparaissent est moindre. Ces auteurs préconisent donc un contrôle radiographique au bout de six à neuf mois de traitement. Si des résorptions sont détectées en cours de traitement, les objectifs de traitement doivent être réévalués (compromis). Eventuellement, le traitement peut être stoppé et une plaque de désocclusion mise en place (13, 53, 54). 6/ Le traitement orthodontique doit débuter aussitôt que possible (68) car la perte radiculaire serait moindre sur des dents à peine formées, de plus, les jeunes patients montreraient une meilleure adaptation aux changements occlusaux. Des forces orthodontiques, intermittentes et légères, seraient préférables. Aucune technique O.D.F. n'est à l'abri des résorptions radiculaires d'origine orthodontique. Celles-ci semblent plus liées au type de mouvement et au terrain qu'à la technique utilisée.

Il convient d'éviter les mouvements d'aller et retour, il faut avec prudence effectuer les mouvements d'ingression et de torque (36, 53). 7/ La chirurgie orthognathique peut être utilisée pour éviter des mouvements trop importants (69). 8/ Si les résorptions continuent après la dépose de l'appareillage ou pendant la contention, un traitement du canal pulpaire à l'hydroxyde de calcium doit être envisagé. 9/ Il est toujours indispensable de faire un bilan radio graphique lorsque l'on revoit un patient en transfert. Les résorptions radiculaires sont donc une des « plaies » de l'orthodontie, si elles sont parfois difficilement évitables, c'est du ressort de l'orthodontiste que d'essayer de les prévoir, de les prévenir, de les limiter... ! BIBLIOGRAPHIE 1. ANDREASEN J.O. Traumatic injuries of the teeth. 2nd ed., Ed. : Munksgaard, Copenhagen, 1981 2. ANDREASEN J.O. Review of rooth resorption systenis and models. Etiology of mot resorption and the homeostatic mechanisnu of the periodontal ligament. In : The biological mechanism of tooth eruption and mot resorption Ed. : Davidovitch Z. EBSCO media, Birmingham, 1988. 3. BACON W. Le point sur la rhizalyse. Le risque de résorption radiculaire est-il en rapport avec la typologie de la face ? Orthodont. franç., 1990. 61, (2) : 559-573. 4. BASSIGNY F. Les résorptions radiculaites d'origine orthodontiques. Rev . Odonto-stomat., 1982, 11, (4). 5. BATES S. Absorption. Brit. J. dent. Sci., 1856, 1 : 256. 6. BLECHMAN A.M., SMILEY D.H. Magnetic force in orthodonties. Amer. J. Orthodont., 1978, 74, 435-443. 7. BONDFWICK 0. Tissue changes in the rat molar periodontum following, application of intrusive force - Europ. J. Orthodont.. 1980, 2 : 41-49 8. BONNEFONT R., GUYOMARD F. Rappel des notions de mécaniques utilisables en orthopédie dento-faciale. Rev. Orthop. dento-fac., 1979, U (1) :5-25. 9. BOUYSSOU M., LEPP F., ZEROSI C. Résorptions dentaires et biologie osseuse. Ed. : Sciences et Lettres, Liège, 1965. 10. BREZNIAK N., WASSERSTEIN A. Root resorption after orthodontie treatment. Part 1, Amer. J. Orthodont- 1993, 93, (1) 62-66. 11. BREZNIAK N., WASSERSTEIN A. Root resorption after orthodontie treaiment., Part 2. Amer. J. Orthodont., 1993, 93~ (2) 138-146. 12. BROWN W.A Brit. J. Orthodont., 1982, 9 : 212-220.

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FIG 07 - Schéma d'une incisive présentant une résorption radiculaire cervicale (d'après Trônstad (70)). FIG 08 - 1 : Schéma d’une résorption se limitant à une irrégularité de contour. - 2 : Schéma d'une résorption apicale inférieure à 2 mm. - 3 : Schéma d'une résorption entre 2 m17 et le 113 apical. -4 :Schéma d'une résorption extrême (d'après Levander et Malmgren (33)) FIG 09a, 09b, 10 et 11 - Exemples d'évolution de résorptions apicales observées à différents degrés sur le même patient au cours d'un traitement orthodontique. FIG 12 et 13 - Panoramiques préopératoire et en cours de traitement orthodontique montrant une résorption latérale au niveau de la 14. FIG 14 et 15 - Panoramiques révélant l’apparition de résorptions multiples au cours d’un traitement orthodontique chez un adulte. FIG 16, 17, 18 et 19 - Clichés pré et peropératoires révélant l’apparition de résorptions au cours d’un traitement orthodontique d’un patient adulte présentant une dysfoncton linguale. FIG 20 et 21 - Cas exceptionnel de rapport 1/1 couronne-racine généralisé. FIG 22 - Schéma représentant les principales formes rencontrées au niveau des apex radiculaires(d’après Levander et Malmgren (33)). FIG 23 - Ce schéma résume les différents facteurs qui peuvent être associés à une résorption. Les flèches indiquent les relations de cause à effet. Les nombres représentent les coefficients de corrélation (d'après Linge et Linge (34)). FIG 24 et 25 - Clichés montrant la perte de la 12 et la résorption de la 22 après « évolution » des 13 et 23. FIG 26 - Cliché montrant la résorption de la racine de la 23 peut-être du à un problème de torque. FIG 27 - Très faible résorption de la 23 qui a été distalée de 7 mm. Résorption de la 25 qui n'a pas été déplacée. FIG 28 - Cliché 1 : pas de résorption. Cliché 2: présence de résorption. Résorption apicale = Rl - R2 (d'après Linge et Linge (35)). RADICULAR RESORPTION OF ORTHODONTIC ORIGIN. Abstract : Radicular resorption is a major problerri in orthodontics. We are speaking of pathological resorptions that « amputate » the roots of the teeth. They are relatively rare but nevertheless preoccupyincy Their origin is complex and often connected with individual susceptibilities. This article studies various types of resorption and their consequences from a therapeutic standpoint. Lastly, the authors try to answer the following question « what attitude should one have in front of such resorptions ? ».

Keywords : Radicular resorption - Orthodontics. Demandes de tirés à part Docteur Pierre CANAL -Faculté de Chirurgie Dentaire - 5, rue Garancière - 75006 PARIS.