SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS … · sociedad de medicina interna de buenos aires curso...
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SOCIEDADDEMEDICINAINTERNADEBUENOSAIRESCURSOBIENALSUPERIORDEPOSTGRADOMÉDICO
ESPECIALISTAENMEDICINAINTERNAAÑO2017
MóduloToxicología
Prof. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología - Dto. de Toxicol. y Farmacol. – F. de Medicina - UBA
Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Director de Capacitación de Fundartox
MONÓXIDODECARBONO
BIBLIOGRAFÍA§ AlonsoJ.R.,CardellachF.,LópezS.,CasademontJ.,MiroO.Carbonmonoxidespecifically
inhibitscytochromecoxidaseofhumanmitochondrialrespiratorychain.PharmacolToxicol2003;93:142-6.
§ BartoloméNavarroM.T.,ValencianoAmoresP.,CuestaVizcaínoE.,GallegoGiménezN.,IntoxicaciónporMonóxidodecarbono.RevClínMedFam2010;3(3):220-222
§ CastañedaM,EscodaR,NoguéS,AlonsoJR,BragulatEyCardellachF.SíndromecoronarioagudoporintoxicaciónconmonóxidodeCarbono.AETOXRev.Toxicol.(2008)25:69-72.
§ Ruiz-MiyaresF.,DeleuD.,MesraouaB.,Al-HailH.,AkhtarN.,D’SouzaA.etal.Carbonmonoxidepoisoning,rhabdomyolysis,cerebralpetechiaeandfatalcourse.RevNeurol.2008
§ Shochat,G.NLucchesi,M.CarbonMonoxideToxicityinEmergencyMedicine.May19,2011.
§ ThomS.R.Carbonmonoxidepathophysiologyandtreatment.In:NeumanT.S.,ThomS.R.,eds.Phys.andmedicineofhyperbaricoxygentherapy.Philadelphia:SaundersElsevier,2008:321-
§ WeaverL.K.,CarbonMonoxidePoisoning.TheNewEnglandJournalofMedicine.2009;360:1217-1225.
§ NinaSubottina:MedicinaHiperbárica–2006
§ NinaSubottina:Lacámarahiperbárica–Ciencianomilagro2013
MONÓXIDODECARBONO
§ FUENTES§ MECANISMODEACCION§ CUADROCLÍNICO§ DIAGNÓSTICO§ DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES§ TRATAMIENTOS§ SECUELAS
Dr. Julio Garay
IntoxicaciónporCO
UniónalaHbdealtaafinidad
DesplazamientodelacurvadeoxiHbalaizquierda
Hipoxia/isquemiaAnemiarelativaEC:injuriamiocárdicayneurológica
Toxicidadcelulardirecta
UniónalaMb EC:toxicidaddirectaenmusculoesqueléticoymiocardio
Uniónacitocromo Altermetabolismooxidativo
Guanilatociclasa LiberacióndeNtexcitatorios,VDcerebralEC:síncope,Injurianeurológica
AumentodeONEC:VDysíncope
FormacióndeRL
AdhesiónyactivaciónLeucocitariacerebral(B2integrinas)
DañoporRLLacombinacióndeHipoxia/isquemia,ONylatoxicidadcelulardirectapodríainiciarLacascadadeeventos.Mecanismoinmune?
PeroxidaciónlipídicaEC:Secuelaneurológicatardía
Res. Htal. Fernández 2006
MONOXIDODECARBONO
SIGNOSYSINTOMAS§ NEUROLOGICOSAGUDOS
§ CARDIOVASCULARES
§ RESPIRATORIOS
§ CUTÁNEOS
§ OTROSú ASTENIAú RABDOMIOLISISú MIOGLOBINURIAú RELAJACIÓNDEESFINTERESú VASCULITIS
Dr. Julio Garay
MONOXIDODECARBONO
CONDICIONESQUEAFECTANELGRADODEINTOXICACION
ConcentracióndeCOambiental
Tiempodeexposición
Actividadfísica
EnfermedadespreviasEmbarazo
NohaycorrelaciónlinealentrelaCOHBylas
manifestacionesclínicas
LossíntomaspuedensermínimosaúnconnivelesextremadamentealtosdecarboxiHb.(Weaver1999-2002)
MONOXIDODECARBONO
Diagnósticopresuntivo§ Fuente§ CuadroClínico§ Patrónestacional§ Cuadrogrupal
DiagnósticodecertezaCOHbensangre(coximetría)
MONOXIDODECARBONO
DiagnósticosDiferenciales§ ACV§ TEC§ INTOXICACIÓNPOROTROSGASES§ EPILEPSIA§ PROCESOSINFECCIOSOS§ PARKINSONISMO§ SOBREDOSISDEDROGASDEABUSO§ CUADROSPSIQUIATRICOS§ INTOXICACIONESALIMENTARIAS
TratamientoconO2normobáricoehiperbárico
OxígenoNormobárico
ARM
Cámara Hiperbárica INDICACIONES
ValoresdeCOHbigualesomayoresde30%EmbarazadaasintomáticaconCOHb>15%osintomáticaconcualquiervalorCuadroneurológicopersistenteInjuriacardíacaPérdidadeconciencia/ComaAcidosismetabólicaClorurodemetilenoPrimerashorasdeocurridalaintoxicación
Dra.NinaSubottina
MONOXIDODECARBONOSECUELAS
AGUDAS§ Neuritisóptica
§ Extrapiramidalismo
§ S.Cerebeloso§ Convulsiones§ Trastornosmnésicos
§ IAM
§ Arritmiascardíacas
§ IRA
CRÓNICAS§ DNT§ 10–30%
§ Posterioralaaparenterecuperaciónapareceentre3y240días
Conclusiones§ Casinuncaeselúnicotoxicoenunincendio§ SospecharCianurosipersisteelcoma,acidosis
metabólica,arritmiasypO2normal§ Consideraralmaterialparticuladoylosgases
irritantescomoorigendeloscuadrosrespiratorios(SLIH)
§ Nodaraltasprecocesenloscasosdeinhalacióndehumo
§ TenerencuentalosDxdiferenciales
¿CuáleslahipoxiainicialqueproduceelCO?A. HipóxicaB. HistotóxicaC. AnémicaD. Porrémorao
enlentecimiento
A. B. C. D.
25%
4%
55%
16%
Respuestacorrecta
§ C)Anémica,yaquecomprometealtransportadordeoxígeno:laHb
¿CualessonlosdiagnósticosdiferencialesenuncuadrodeintoxicaciónporCO?A. ACVB. EpilepsiaC. Consumodedrogasde
abusoD. Todoslosanteriores
A. B. C. D.
1%
93%
3%2%
Respuestacorrecta
§ D)todoslosanteriorespuedenserdiagnósticosdiferenciales
CómoserealizaelseguimientoenuncasodeintoxicaciónconCO?A. Interconsultacon
cardiología,oftalmologíayneurología
B. testneurocognitivosC. RMND. todoslosanteriores
A. B. C. D.
49% 44%
2%6%
Respuestacorrecta
§ D)todoslosanterioressonlosestudiosqueserequierenparaelseguimiento
PACIENTEINTOXICADO
VALORACIÓNYTRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
§ Asistenciageneralalpacienteintoxicado-GeneralcareoftheintoxicatedpatientP.Munné1,J.Arteaga2
§ PositionStatementandPracticeGuidelineontheUseofMulti-DoseActivatedCharcoalntheTreatmentofAcutePoisoningAmericanAcademyofClinicalToxicology;EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologistsJournalofToxicologyCLINICALTOXICOLOGYVol.42,No.3,pp.243–253,2004
§ Goldfrank’sToxicologicEmergencies)9edit–McGrawHill–USA2011
A,B,CESTABILIZARALPTE
VALORARANTECEDENTES
ESCENARIO:DERRAMEDESUSTANCIAS:IRRITATIVASONO.OLORES.INCENDIOSPASTILLAS,ENVASES,CARTASDEDESPEDIDAVÍCTIMASENMASAMEDIDASEFECTUADAS:PHTLS.
EDAD,SEXO,OCUPACIÓN.HABITOSVIVIENDAYLINDEROSENFERMEDADACTUALESTUDIOSEFECTUADOSTRATAMIENTOSVINCULADOSONOCONELCUADROACTUALCUADROSANTERIORESSIMILARES
GENERALES
DESCONOCIDOS
SOSPECHADETOXICOS
VERSINDROMES(Incluyendoabstinencias)VERESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS
CONOCIDOS
CONSIDERARESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS(VER)TRATAMIENTOSINESPECIFICO:Medidasdesostén,decontaminación,modificacionesdelpHurinario,diálisis,hemoperfusión,plasmaféresis,endoscopíaESPECIFICO:quelantes,antagonistas,antídotos
ENTODOSLOSCASOS:LaconsultaaCentrosdeToxicologíaseharáposterioralaevaluacióndelospacientes
RECEPCIÓNDEPACIENTES
PARTICULARES
Prof.Adj.Méd.JulioGaray
GENERALIDADESALGORITMODIAGNÓSTICO
Prof. Dr. Julio Garay
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
Prof. Dr. Julio Garay
SINDROMENARCOTICO
§ Coma§ PupilasMióticasPuntiformes§ DepresiónRespiratoria§ Emesis.Hipotensiónarterial§ Bradicardia§ Hipotermia§ EAP§ DisminucióndeRHA,hiporreflexia§ ConvulsionesOpioyderivados.Opiáceos
Prof. Dr. Julio Garay
1. Depresiónrespiratoria2. Depresióndelsensorio3. Miosis
Prof. Dr. Julio Garay
SINDROMESEDATIVOHIPNOTICO
§ ConfusiónoComa§ Enformavariable
ú DepresiónRespiratoriaú Hipotensiónú Hipotermiaú TamañoPupilar
§ AmpollasBT,BZD,Alcohol,GHB
Prof. Dr. Julio Garay
SINDROMESIMPATICOMIMETICO
§ Hipertensión§ Taquicardia§ Hipertermia§ PupilasMidriáticas§ AnsiedadoSme.deliranteCocaína,anfetaminas,descongestivos(seudoefedrina,efedrina,yF-propanolamina)Cafeínayteofilina(sobredosis)
Prof. Dr. Julio Garay
SINDROMECOLINERGICO
§ Aumentogeneralizadodesecreciones§ Urgenciamiccional§ Miosis§ Astenia§ BradicardiaCOFA,Carbamatos,Edrofonio,Fisostigmina.
Prof. Dr. Julio Garay
SÍNDROMEMUSCARÍNICO
Otrascausas
Nicotínico
SÍNDROMEANTICOLINERGICO
§ Hipertermia§ Midriasis§ Pielymucosassecasyrojas.Sed§ Paresiavesical.DisminucióndeRHA–íleo§ TA:variable.Taquicardia§ Delirioanticolinérgico§ Mioclonías.Convulsiones
Prof. Dr. Julio Garay
SÍNDROMEANTICOLINERGICOCausas
§ Antihistamínicos§ Antiparkinsonianos§ Atropina§ Amanitamuscaria
§ Antipsicóticos§ ATC§ Amantidina§ Antiespasmódicos§ Escopolamina
Prof. Dr. Julio Garay
SÍNDROMESEROTONINÉRGICO
1) Cambiosdelestadomental2) Hiperactividadautonómica3) ExcitaciónneuromuscularLeve:diarrea,>RHA,>FC,escalofríos,temblorintermitente,
hiperreflexiadeMMIIModerado:HTA,midriasis,hipertermia(hasta40°C),sudoración,
clonus,alteracióndelestadomental,clonusocularhorizontal,hiperreflexia,agitación,hipervigilancia
Severo:HTA,>>FC,delirio,convulsiones,hipertonía,rigidezmuscular,hipertermia(>41°C),rabdomiólisis,CID,IRA,fallamultiorgánica.
IRSS Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, etc
Antidepresivos Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etc
IMAO Tranilcipromina, clorgilina, etc
Opiáceos Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina…
Antirecurrenciales Litio, Valproato
Antimigrañosos sumatriptan
Antieméticos Ondansetron, metroclopramida.
Antitusivos Dextrometorfano
Anorexígenos Sibutramina
Drogas de abuso LSD, MDMA
Otros Ritonavir, etc
Suplementos Triptofano, hipérico, etc.
Síndrome Serotoninérgico An0colinérgic Neurolép0comaligno
Agente Proserotoninérgico An0colinérg Antag.DA
Latencia <12hs <12hs 1-3días
Signosvitales HTA,taquicardia,taquipnea,(41.1º)
Ídem,<38,8º) ídemhipertermia(41,1º)
Pupilas Midriasis Midriasis Normal
Mucosasbucal Sialorrea Secas Sialorrea
Piel Diaforesis Roja,seca,caliente
Diaforesis
RHA Aumentados DisminuidosoAusentes
Normalesodisminuidos
Tono >EnMMII Normal Rigidezencañodeplomo
Reflejos Hiperreflexia,clonus Normales Hiporreflexia
EstadoMental Agitación,coma,delirium
Deliriumagitado
Estupor,mu0smo,coma
Haymássíndromes…
§ Neurolépticomaligno§ Intermedio§ NeurológicoTardío§ Acetaldehído§ Abstinencia§ Etc.…..
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
TRATAMIENTOdelpacienteintoxicado
§ INESPECÍFICOú ALEJARALPACIENTEDELAFUENTEú DECONTAMINACIÓNú MEDIDASGENERALESDESOSTÉN
§ ESPECÍFICOú ANTAGONISTASú QUELANTESú ANTÍDOTOS
Prof. Dr. Julio Garay
PROCEDIMIENTOSDEDECONTAMINACIÓN
§ Irrigaciónocularylavadodepiel§ Diluciónyneutralización(GI)§ Remocióndetóxicos(GI)
ú Induccióndelaemesisú Aspiracióngástricaylavadoú Carbónactivado(dosisúnica,seriado)ú Catárticosú Endoscopíaú Cirugíaú Métodosextracorpóreos
Prof. Dr. Julio Garay
TratamientoInespecífico
TratamientoInespecíficoMedidasdesostén
Tratamientoespecifico
CIRCULACIÓN
ELIMINACIÓN
ABSORCIÓNOLESIÓN
Quelación–FormacióndeotroscomplejosmenostóxicosInmunoterapia–Secuestroenzimático–Multidosisdecarbón(diálisisintestinal)–Cambiosenlauniónaproteínas
Inhibicióndelmetabolismo(ej:etanol,4-Metil-Pirazol)
Destoxificación(Ej:N-Acetilcisteína,
tiosulfatos)
EFECTOTÓXICO
Bloqueoenelsitiodeacción(Ej:Naloxona,Flumazenil)Desplazamientodeinhibidores(Ej:Oximasreactivadoras)RestitucióndesustanciasesencialesEstimulacióndemecanismosfisiológicosantagónicos
Tratamientosintomático
Emesis–Adsorción–Catarsis–Irrigaciónintestinaltotal–Formacióndecomplejosinsolublesnoabsorbibles
Bloqueodelingresoalas
células
ORGANOBLANCO
METABOLIZACIÓN
Alcalinizacióndelaorina
EXPOSICIÓN
CasoClínicoI.Pte.femeninaNNaprox.50años,ingresaencoma:pupilasmióticas,hipotensa,FC:60x’,F.resp:8–10x’irregular.Tºaxilar:35º8¿Aquésíndromecorresponde?A. NarcóticoB. SimpaticomiméticoC. ColinérgicoD. Anticolinérgico
A. B. C. D.
37%
15%
39%
9%
Situviesequetratarseenformaespecífica¿quéfármacoindicaría?A. FlumazenilB. BuspironaC. NaloxonaD. Clonidina
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
30 Contador de contestaciones
Respuestacorrecta
§ D)Síndromenarcótico.Elcuadroestípicodeunopiáceo
§ Elantagonistaautilizareslanaloxona
CasoClínicoII.Varónde18años,excitaciónpsicomotriz,alucinaciones,midriasis,taquicardia,rubicundez,sequedaddepielymucosas.RHA(-)Globovesical¿Aquésíndromecorresponde?A. sedativohipnóticoB. SimpaticomiméticoC. colinérgicoD. anticolinérgico
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
Contador de contestaciones 30
CasoClínicoIII.Pacientede38años,queingresaconsensorioconservado,miosis,vómitos,diarrea,broncorrea,sialorrea,TA:100/60–Fc:50x’.Probableingestadetóxicos.Latencia:8hs.Sinantecedentesclínicosdeinterés¿Aquésíndromecorresponde?
A. sedativohipnóticoB. SimpaticomiméticoC. colinérgicoD. anticolinérgico
A. B. C. D.
0% 0%0%0%
30 Contador de contestaciones
Respuestacorrecta
§ D)esunsíndromemuscarínicoproducidohabitualmenteporplaguicidasfosforados
CasoClínicoIV.Pacientequeingresapostingestarecientede30comprimidosdelorazepam2,5mg.Lúcido,hemodinámicamentecompensado,¿quémedidadedecontaminaciónindica?
A. LavadogástricoB. Carbónactivado
únicadosisC. DiuresisforzadaD. VómitoProvocado
A. B. C. D.
25% 25%25%25%
30 Contador de contestaciones
Respuestacorrecta
§ D)Entodoelmundolatendenciaesnorealizarlavadogástriconivómitoprovocado.
§ SeindicaCactivadounadosisoenelcasodetóxicosconcirculaciónenterohepática,dosismúltiples
Tityustrivitattus
GuíadePrevención,Diagnóstico,TratamientoyVigilanciaEpidemiológicadelEnvenenamientoporEscorpiones
Bothriurus
§ Dr.AdolfoDeRoodt:§ Casosdenunciados:88.000:2006–2016§ Óbitos:§ 1993–1999:3§ 1999–2006:20§ 2006–2016:50
§ AntivenenoEscorpiónico-InmunógenoTityustrivitattus.Presentación Vialx2ml
§ www.msal.gob.ar/zoonosis/index.php/informacion-para...de.../animales-ponzonosos
§ Mássencillo:§ msalguíasanimalesponzoñosos
§ Nosvemosel15.8§ HASTAENTONCES§ MUCHASGRACIAS!!!!