SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc
-
Upload
chictopia-sweet -
Category
Documents
-
view
71 -
download
3
Transcript of SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc
![Page 1: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/1.jpg)
S.O.A.P MR An. NA/ ♀/ 2 Bln 13 hari/ 4,4 kg
Dengan Bronkopneumonia + Laringomalacia
TGL IDENTITAS S O A P
08/02/13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
KU: sesak
RPS : sesak sejak umur 1
bulan, awalnya nafas
cepat saja, sesak
memberat saat menangis
dan berbaring telentang,
lama kelamaan dada
mencekung kedalam saat
bernafas, batuk + sejak
umur 1 bulan, batuk
kambuh kambuhan, dahak
+, tapi dahak tidak dapat
keluar, suara nafas grok-
grok sejak umur satu hari,
jika telentang atau
menangis suara grok-grok
semakin jelas, bila tidur
Keadaan umum : tampak
sangat sesak dan lemah
A -/I-/C+/D+
Vital sign :
Nadi :144
RR : 84x/menit
Temp. Rektal : 39,4
BB : 4,4 kg
PB : 58 cm
LK : 32
LLA :
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
Dx : DL ,GDA, SE, BGA,
thorax foto
TX : Anak dipuasakan
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 2: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/2.jpg)
miring anak tampak
kelihatan lebih lega, panas
+ sejak 2 hari yang lalu,
awalnya sumer-sumer
kemudian semakin tinggi,
panas naik turun.pasien
sudah dibawa kedokter,
didiagnosa jalan nafas
menyempit, kemudian
diberi obat puyer
antibiotik, vitamin dan
obat panas namun tidak
membaik, BAB padat,
BAK banyak dbn, minum
susu anak mau banyak.
RPD: batuk sering
kambuh-kambuhan sejak
umur 1 bulan dan
penyempitan jalan nafas
sejak lahir
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
![Page 3: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/3.jpg)
RPK: disangkal
RPsos: disangkal
R.kelahiran: anak I :
3800gr/PB lupa/spontan
B/ langsung
menangis/ikterik -
R.imunisasi: BCG +,
DPT1
R. tumbang : anak masih
mencoba mengangkat
kepala
R. ASI : ASI dan PASI
sejak lahir sampai
sekarang
R. sosial : anak pertama
R. lingkungan : uk rumah
5x20 m dihuni 5 orang
R.Alergi: alergi susu sapi
-, alergi dingin -
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
![Page 4: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/4.jpg)
9-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (-), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (-)/(-), BAB (+)
dbn , BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :138
RR : 63x/menit
Temp. Rektal : 36,7
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis –
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
TX : Anak dipuasakan
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 5: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/5.jpg)
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
![Page 6: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/6.jpg)
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
10-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
Panas (+), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
Keadaan umum : sesak Bronko
pneumonia +
TX : Anak boleh minum
![Page 7: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/7.jpg)
hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (+)/(+), BAB
(+) dbn , BAK (+) dbn.
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :141
RR : 61x/menit
Temp. Rektal : 37,9
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis -
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
laringomalacia Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 8: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/8.jpg)
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
![Page 9: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/9.jpg)
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
11-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
Panas (+), sesak (+),
muntah (-), suara grok-
Keadaan umum : sesak Bronko
pneumonia +
TX :
![Page 10: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/10.jpg)
hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +
ASI/PASI (+)/(+), BAB
(+) dbn , BAK (+) dbn.
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :144
RR : 63x/menit
Temp. Rektal : 37,8
BB : 4,4 kg
PB : 58 cm
LK : 32
LLA :
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
laringomalacia Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 11: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/11.jpg)
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
![Page 12: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/12.jpg)
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
12-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (+), sesak (+),
muntah (-),batuk + ,dahak
+, suara grok-grok
menghilang jika tidur
dimiringkan, pilek -,
tersedak -, ASI/PASI
(+)/(+), BAB (+) dbn ,
BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :140
RR : 68x/menit
Temp. Rektal : 37,8
Status Generalis :
KEPALA
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
Dx :
TX
Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
![Page 13: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/13.jpg)
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 14: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/14.jpg)
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-
![Page 15: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/15.jpg)
13-2-13 An. NA/
perempuan/2bln 13
hari/4,4kg
Panas (+), sesak (+),
muntah (-),batuk + ,dahak
+, suara grok-grok
menghilang jika tidur
dimiringkan, pilek -,
tersedak -, ASI/PASI
(+)/(+), BAB lembek
banyak lendirnya 2x ,
BAK (+) dbn.
Keadaan umum : sesak
A -/I-/C-/D+
Vital sign :
Nadi :140
RR : 68x/menit
Temp. Rektal : 37,8
Status Generalis :
KEPALA
Rambut : dbn
Mata : konjungtiva anemis
-,sklera ikterik –
Telinga : dbn
Hidung : sekret -, PCH +
Mulut : bibir sianosis +
LEHER :
Trakea : tengah, deviasi -
Pembesaran KGB -
Bronko
pneumonia +
laringomalacia
TX :Posisi tidur dimiringkan
O2 1-2 liter/menit
D10 0,18 NS 440 cc/24 jam
Nebulizer ventolin 0,4cc :
2,6cc pz
Ampicillin 3 x 200 mg iv
Gentamicin 2 x 10 mg
Koreksi NACL 15% 7cc
![Page 16: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/16.jpg)
Faring hiperemis -
THORAX
Inspeksi : dada simetris,
retraksi +/+, retraksi
suprasternal, retraksi
supraklavicula,retraksi
intercostae, retraksi
subcostae, retraksi strernal.
Palpasi : pergerakan dinding
dada simetris
Auskultasi : rh basah kasar
rh +/+, wh +/+, Stridor
inspirasi nada tinggi +.
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : iktus cordis tidak
teraba
Auskultasi : s1 s2 normal,
murmur -, galop –
![Page 17: SOAP ANAK NOVA BRONKOPNEUMONIA.doc](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022073009/55cf9d3e550346d033acd6af/html5/thumbnails/17.jpg)
ABDOMEN :
Inspeksi : simetris, flat,
distended –
Palpasi : supel
Auskultasi : Bising usus +
normal
EKSTREMITAS
AH +/+, edema -/-, sianosis
-/-