Sny a celková anestézie - csarim.cz · Co je to anestézie? Dosud není zcela objasněné, jak...
Transcript of Sny a celková anestézie - csarim.cz · Co je to anestézie? Dosud není zcela objasněné, jak...
Sny a celková anestézie
As. MUDr. Marek Svítek
KARIM 1.LF UK a VFN v Praze
www.karim-vfn.cz
Co je to spánek?
• spánek tvoří asi třetinu života
• stav, při kterém odpočívá naše tělo, ale mozek zůstává aktivní
→ značné snížení psychické i tělesné aktivity
• nonREM spánek
• 80%procent celkové doby spánku
• snění (hypnagogické představy) – diskutabilní termín
• 4 fáze, z nichž je čtvrtá nejhlubší
• látková přeměna a mozková aktivita jsou nejnižší
• REM spánek
• cca 90-60 minut po usnutí, mozek je aktivnější
• tělesná teplota a krevní průtok stoupají
• zdají se nám sny
Dosud není zcela jasné, proč vlastně spíme.
• vyrovnání chemické rovnováhy v mozku
• reorganizace a konsolidace paměťových stop
• sny podporují vývoj mozku
2
www.karim-vfn.cz
Co je to anestézie?
Dosud není zcela objasněné, jak anestetika přesně účinkují.
anestézie = znecitlivění (z řečtiny an + aisthésis)
Celková anestézie - reverzibilní útlum CNS navozený podáním anestetik, který
se projevuje ztrátou vědomí, vyřazením vnímání a reakcí na zevní podněty
• 10 různých anesteziologů vytvoří 10 různých definicí anestézie
Co by měla „správná“ definice zahrnovat?
• stejné podmínky pro všechna anestetika
• možnost kvantifikace
• účinky na CNS a/nebo periferní nervový systém
• reverzibilita
3
www.karim-vfn.cz
Co je to sen?
• Snění je smysluplný a významuplný projev kterékoliv duševní činnosti ve
stavu spánku. Erich Fromm
• Spontánní sebeznázornění aktuálního stavu nevědomí v symbolické
rovině“. Carl Gustav Jung
• funkce snů (Stavros Mentzos):
• stimulační
• reorganizační
• hlubinné vnímání sebe
• splnění potlačeného přání
4
www.karim-vfn.cz
Kde vznikají sny?
• sny se za normálních okolností objevují v „obou fázích“ spánku
• ženské a mužské sny se odlišují
• přesný mechanismus vzniku neznáme
• „generátor“ snů je patrně v čelním laloku mozku, v oblastech důležitých pro
motivaci a emoce
• sny tedy začínají v limbickém systému
→ amygdala a hypotalamus jsou velmi aktivní
→ emocionální obsah snů
• zraková kůra v týlním laloku mozku je zodpovědná za jejich „promítání“
• mechanismus popisuje několik hypotéz, resp. teorií
5
www.karim-vfn.cz
Sny versus anestézie
• první zmínky pochází již z poloviny 19.století
• sny jsou při celkové anestézii poměrně běžné (1-81%)
• sny v anestézii se vyskytují také u dětí
• příčiny a okolnosti výskytu nejsou příliš probádané
• sny jsou spojovány s REM záznamem na EEG při anestézii
• typicky pacient uvádí, že měl sen, ale o jeho načasování nevíme nic
Co víme o snění v anestézii
• vyšší výskyt snů doprovází analgosedace
• sny jsou navázány spíše na fáze probouzení
• incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie
• pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie …
• … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie
Obsah snů může zahrnovat části či události z průběhu operace!
6
www.karim-vfn.cz
Predispozice výskytu snů při anestézii
• osobnost pacienta
• častěji u žen
• častěji u mladých a zdravých pacientů
• lidé praktikující lucidní snění
• anestetika a jiná farmaka
• inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)
• ketamin
• propofol
• oxid dusný
• midazolam
• načasování pooperačního rozhovoru
• hloubka anestézie
7
www.karim-vfn.cz
Sny a hloubka anestézie
• sledovalo několik studií
• většina případů ze starších studií byla vzácná (silná hypnotika)
→ patrně nedostatečná hloubka anestézie
• vyšší výskyt snů doprovází analgosedace
• sny jsou navázány spíše na fáze probouzení
Co když hloubku anestézie sledujeme?
• studie sledující BIS tyto hypotézy jednoznačně nepotvrzují
→ dvě hypotézy o závislosti snění na hloubce anestézie
• sny ve fázích probouzení (mělké anestézie), na hloubce závislé
• běžné sny na hloubce nezávislé
8
www.karim-vfn.cz
Typický pacient pro snění
• mladý a v dobré kondici
• často mívají sny doma
• anestézie s propofolem
• rychlé probuzení z anestézie
• sny jsou obvykle krátké a příjemné
• sny jsou zpravidla spojené s prací, rodinou či rekreací
Obvykle nejsou sny spojeny s nedostatečnou anestézií,
ale vznikají v průběhu probouzení z anestézie.
9
www.karim-vfn.cz
Mohou za sny konkrétní anestetika?
• částečně určitě ano
• souvislost s výskytem snů
• ketamin
• oxid dusný
• další inhalační anestetika
• midazolam
• propofol
• různé mechanismy účinku
• skopolamin podaný před anestézií může výskyt snů anulovat
11
www.karim-vfn.cz 12
Působení anestetik na různé receptory
www.karim-vfn.cz
Ketamin
• antagonista NMDA receptorů
• ovlivňuje různé neurotransmiterové systémy
• adrenergní, serotonergní, cholinergní, opiátové receptory
• podobně jako fencyklidin (PCP) vyvolává stavy nazývané disociativní
anestézie
• disociace mezi ovlivněním talamokortikálního a limbického systému
• přibližně od roku 1965 je zneužíván i jako rekreační droga
• účinky na psychiku:
• fragmentace, chaos
• barevné vidiny, halucinace
• vůně a chutě mizí
• někdy se míchají časové souvislosti, přicházejí i zážitky smrti
13
www.karim-vfn.cz
Ketamin
• vazba ketaminu na κ-opiátové a muskarinové receptory acetylcholinového
komplexu
• ovlivnění σ-receptorů
• pravotočivý izomer ketaminu se váže slaběji
→ slabší psychomimetické účinky, převážně příjemné pocity
• zvýšení hladiny dopaminu v určitých oblastech mozku
→ výskyt živých snů až halucinačních příznaků, zvýšení psychomotorické
aktivity
• výskyt nepříjemných snů se popisuje ještě tři dny po podání
• ketamin se doplňuje dalšími farmaky (midazolam, …)
• při probuzení je vhodné příjemné přátelské prostředí
14
www.karim-vfn.cz
Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti
• prožitek blízkosti smrti (near-death experience = NDE) komplex velice
zvláštních a obtížně reprodukovatelných, zdánlivě reálných zkušeností,
které zakoušejí někteří pacienti v kritických situacích, často v souvislosti s
přímým ohrožením života
• tento prožitek může být reprodukován blokádou NMDA receptorů
• podmínky, které spouštějí NDE (hypoxie, ischémie, hypoglykémie,
temporální epilepsie), spouštějí zároveň i nadměrnou produkci glutamátu
→ hyperexcitace NMDA receptorů působící neurotoxicky
• intravenózním podáním 50–100 mg ketaminu lze napodobit NDE
• ketamin napodobuje všechny fáze NDE
15
www.karim-vfn.cz
Propofol
• v současnosti je uváděn ve spojení se sny v anestézii nejčastěji
• desensitizace GABAA inhibičního systému → vedlejší excitační efekt
• tremor
• hypertonus
• spontánní nedobrovolné pohyby svalů
• psychomimetické účinky
• vyšší dávky omezí výskyt snů
• amorózní chování
• vyšší incidence u žen podstupujících malé
gynekologické zákroky (?)
16
www.karim-vfn.cz
Erotické halucinace po anesteticích
• erotické sny v anestézii jsou dobře známy
• první zmínky v polovině 19.století (krátce po zahájení používání inhalačních
anestetik)
→ živá polemika v odborných kruzích
• 1847, první dokumentovaný případ sexuálního zneužití v anestézii
• 1849, “Chloroform in Midwifery” - Westminster Medical Society in England
• 1854, dentista Dr. Stephen T. Beale ve Philadelphii
• 1855, Dr. Moreton Stillé
→ chloroform a éter mohou vyvolávat sny a halucinace při anestézii
• Montreal, Quebec, 1858
17
www.karim-vfn.cz
Erotické halucinace po anesteticích
• 1855, Dr. Moreton Stillé formuloval 6 bodů o éteru (nebo chloroformu) a jeho
účincích na vědomí a motorické funkce
• úmyslné svalové pohyby nejsou paralyzovány dokud je udržována
perfektní narkóza, v téže době jsou však všechny vnější vjemy
zaniklé
• zážitky z průběhu „éterizace“ jsou buď zcela nereálné nebo reálné
události převrácené z jejich skutečné přirozenosti
• je důvod věřit, že dojem zanechaný sny způsobenými éterem se
mohou trvale v paměti zafixovat se vší živostí skutečných zážitků
• Lancet 1874 publikoval dva články na téma sexuální násilí a anestézie
• 1937 klasické rozdělení éterové anestézie na 4 stadia, Dr. Arthur Guedel
→ většina případů se odehrála patrně v prvních dvou stadiích
18
www.karim-vfn.cz
Erotické halucinace po anesteticích
• propofol
• oxid dusný
• midazolam
19
www.karim-vfn.cz
Následky snů v anestézii
20
• různorodé dopady
• zlepšení pooperační nálady (propofol)
• stresující zážitek, v krajním případě nejhorší během hospitalizace
Závažné forenzní dopady
• je sen spojen s mělkou resp. nedostatečnou anestézií?
• incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie
• pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie …
• … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie
• rovněž u nich jsou použity nižší dávky anestetik
• rychleji se probouzejí
www.karim-vfn.cz
Můžeme výskyt snů v anestézii ovlivnit?
21
• obtížně
• vhodná volba anestetika
• dostatečné dávky anestetik
• monitorace hloubky anestézie
• probouzení ve vhodném prostředí
www.karim-vfn.cz 22
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
www.karim-vfn.cz
Kurz je certifikovaný a podmínkou pro
udělení licence v ultrazvukem řízené
regionální anestezii.
Praha, 2.12.2011, 9-17 hod
Podrobný program na www.karim-vfn.cz
Přihlášky na [email protected]
CD, učebnice + materiály v ceně kurzu
Kurz ultrazvuku v regionální anestezii
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM, Sekce regionální anestézie
ČSARIM a
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro
intenzivisty dle ESICM
Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod
Podrobný program na www.karim-vfn.cz
Přihlášky na [email protected]
CD + materiály v ceně kurzu
Kurz neinvazivní hemodynamiky
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
www.karim-vfn.cz
Děkujeme za pozornost.
Klinika anesteziologie, resuscitace
a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK
a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
T: +420 224 967 126
F: +420 224 967 125
www.karim-vfn.cz