SÍNDROMES DEL ADULTO MAYOR

Julio César Guerini24/09/2019

La geriatrización de la clínica

Transición

Demográfica

CulturalEpidemiológica

Cada vez hay más viejos y los viejos viven más.

El envejecimiento del envejecimiento.

“GERIATRIZACIÓN” de la medicina

Transición demográfica y asistencia médica

En un mundo donde la gente dura cada vez más, las consultas (y los objetos) duran cada vez menos.

Los pacientes no tienen tiempo para ir al médico y los médicos no tienen tiempo para atender a los pacientes.

Una consulta médica con el adulto mayor sin tiempo no es una consulta médica.

Abuelo, tiene 90 años, por eso le duele la rodilla

izquierda.

Disculpe doctor, la rodilla derecha tiene la misma edad, y no me duele…

Regla de los tercios

No hay edades, hay funciones.

Patología

Desuso

Vejez

Herramientas para la consulta:

✔ Identidad e individualidad.✔ Presbicia.✔ Presbiacusia.✔ Memoria.✔ Movilidad.✔ La “bolsa” de medicamentos.✔ Indicaciones compartidas.

Transición demográfica y longevidadCambios en las condiciones sociales y el avance científico prolongan la existencia humana.

Sin embargo, cada persona que llega al consultorio nos interpela con preguntas que no admiten respuestas universales:

✔¿Por qué?

✔¿Para qué?

✔¿Qué sentido tiene vivir 100 años?

La geriatrización de la clínica

Transición

Demográfica

CulturalEpidemiológica

Transición epidemiológica

Del arte de curar, al arte de cuidar

Las patologías infecciosas y agudas fueron reemplazadas por las crónicas y degenerativas.

El concepto de “enfermedad única”, fue reemplazado por el de “enfermedades múltiples”.

Valoración geriátrica

• Datos biomédicos (nutricionales y medicamentos).

• Datos funcionales (AVD y AIVD).

• Parámetros psicológicos (cognitivos y afectivos).

• Parámetros sociales (medios económicos y entorno).

“VIEJÓMETRO”

Grandes Síndromes Geriátricos:

• Confusión, demencia, delirium.

• Dismovilidad e inmovilidad.

• Mareos y caídas.

• Incontinencia urinaria.

• Depresión.

Patologías prevalentes

• Enfermedad cardiovascular

• Cáncer

DETERIORO COGNITIVO

(Incompetencia Cognitiva)

LA QUEJA COGNITIVA

Todo síntoma referido por el paciente,

un familiar o el cuidador.

Los dominios cognitivos:

Su disfunción puede generar “queja cognitiva”.

✔ La atención.

✔ La memoria.

✔ Las capacidades visuoespaciales

✔ Las capacidades visuoconstructivas

✔ El lenguaje

✔ Las capacidades ejecutivas

Ante queja cognitiva, el médico debe definir si…

Trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales, ACN).

Deterioro cognitivo mínimo (DCM).

Síntoma inicial de una demencia.

Secundario a problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo).

Síndrome confusional agudo.

Retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes,etc) o secundario a una enfermedad no

neurológica (hipotiroidismo).

Alteraciones neuropsiquiátricas en pacientes con demencia:

Síntomas de depresión y/o ansiedad .

Trastornos de la personalidad (apatía).

Irritabilidad y desinhibición.

Alteraciones del ciclo sueño-vigilia.

Agitación.

Trastornos de los hábitos alimentarios.

Conductas inapropiadas y síntomas psicóticos.

DEPRESIÓN DEMENCIA

Trastornos cognitivos Si Si

Queja subjetiva Muy importante Generalmente no

Test de memoria alteradosA veces por falla de

atenciónSiempre

Respuesta a antidepresivos Buena Mala

Comienzo Preciso Impreciso

Curso Rápido y fluctuante Progresivo y persistente

Antecedentes de depresión Si A veces

Ánimo Triste Variable

Trastornos del sueñoGeneralmente Inversión ritmo sueño-vigilia

en estadíos avanzados

Repercusión social A veces Siempre

Pruebas estructuradas:

• El test más utilizado para evaluar inicialmente a pacientes que

consultan por queja cognitiva es el mini mental test.

• Un puntaje menor de 24 en la población general con escolaridad

primaria y menor de 27 en la población con educación secundaria nos

indica que el paciente tiene deterioro cognitivo (S: 87% - E: 82%).

▪ MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (MMT)▪INDICE DE KATZ (AVD)✔ Higiene✔ Vestido✔ Uso del baño✔ Movilidad✔ Continencia de esfínteres✔ Alimentación

▪ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD)✔ Capacidad de usar el teléfono✔ Hacer compras✔ Preparación de la comida✔ Cuidado de la casa✔ Lavado de la ropa✔ Uso de los medios de transporte✔ Responsabilidad con respecto a su medicación✔ Administración de su economía

▪ ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESSAVAGE

SÍNDROME

CONFUSIONAL AGUDO

Estado de disfusión global de la corteza

cerebral de aparición brusca, que se caracteriza

por la presencia de alteración cognitiva, la

atención y desorganización del pensamiento.

Cursa con fluctuaciones y puede presentarse

con agitación o apatía.

Claves para el diagnóstico:

1. Comienzo agudo y curso fluctuante.

2. Alteración en la capacidad de mantener la atención.

3. Pensamiento desorganizado.

4. Alteración en el nivel de la conciencia.

INCONTINENCIA URINARIA

•Pérdida involuntaria y objetivable de orina a través de la uretra.

•Suficientemente severa como para provocar consecuencias higiénicas y sociales.

•Todo paciente que ha tenido dos episodios o más de incontinencia en el último mes, o tres episodios o más en el último año.

Incontinencia de orina (IO):

Epidemiología:

1. Comunidad: 15-30% Hospital de agudos: 30-40% Instituciones geriátricas: 50-80%

2. Genero: Varones 14,5 % Mujeres 16%

3. Por grupos de edad: 65-74 13% 75-84 16%

>84 26%

•La IO es una entidad frecuente en el AM.

•Sin embargo, suele ser subdiagnosticada y subtratada.

•El interrogatorio explícito debe formar parte de la evaluación funcional de los AM.

Repercusiones:

Físicas:Infecciones, sepsis, úlceras, caídas.

Psíquicas:Ansiedad, depresión, pérdida autoestima,disfunciones sexuales.

Sociales:Aislamiento, mayor necesidad de recursos,institucionalización.

Económicas:Costos de las complicaciones y de medidas paliativas.

Control de la micción:

Cuello vesicalUretra proximal

Músculo detrusorVejiga

Esfínter uretral externoSuelo de la pelvis

Nervio pudendoS2 – S4

SimpáticoD11 – L2

ParasimpáticoS2 – S4

CortexÀrea motora del detrusor

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

Núcleo pontino(+)

(-)

•No llegar a tiempo al baño (aparición súbita del deseo).

•Urgencia por orinar.

•Pérdidas de día y de noche, y el volumen perdido en cada episodio es de moderado a importante.

•El residuo postmiccional es pequeño.

Incontinencia de orina de Urgencia (IOU):

• Incontinencia al toser, estornudar, reírse o realizar Valsalva.

•No tiene pérdidas durante la noche, cuando están acostados.

•Según el grado de laxitud, las pérdidas al principio se producen ante pequeños esfuerzos y en pequeños volúmenes.

•A medida que el deterioro progresa, las pérdidas son más notorias.

•No tiene alterada la evacuación.

•Residuo postmiccional pequeño.

Incontinencia de orina de Esfuerzo (IOE):

• Pérdidas constantes de pequeñas cantidades de orina.

• Al inicio pueden referir dolor o molestias hipogástricas.

• Puede confundirse con IOE, dado que la pérdida de orina se incrementa cuando aumenta la presión intrabdominal.

• En estos pacientes, el residuo postmicional está aumentado.

• Cuando la alteración es severa, puede producir hidronefrosis.

Incontinencia de orina de Rebosamiento (IOR):

¿ El paciente padece IO? ¿Y sus causas?

1. ¿Tiene molestias como dolor o ardor al orinar?

2. ¿Orina con frecuencia y en pequeñas cantidades?

3. ¿La cantidad de orina que elimina es mayor que la que eliminaba habitualmente?

4. ¿Ha comenzado a utilizar algún nuevo medicamento en el último tiempo?

5. ¿Tiene dificultades para acceder al baño en su domicilio?

6. ¿Está constipado con frecuencia?

Preguntas para definir: IOU, IOE o IOR…

1. ¿Pierde orina cuando tose, ríe, levanta algo, estornuda o defeca?

2. ¿Moja su ropa o sus toallas íntimas sin darse cuenta, porque pierde la orina?

3. Cuando desea orinar, ¿puede aguantar de 5 a 10 minutos hasta llegar a un baño?

4. ¿Pierde orina cuando va al baño con extrema urgencia? ¿Con que frecuencia vacía su vejiga?

• Si el paciente tiene necesidad súbita y urgente de orinar, no llega a tiempo al baño y tiene pérdidas de día y de noche, el diagnóstico más probable es el de IO de urgencia.

• Si el paciente tiene pérdidas de orina al toser, estornudar, reírse, o levantar peso y no tiene pérdidas durante la noche o al estar acostado, lo más probable es que se trate de IO de esfuerzo.

• Si el paciente tiene pérdidas constantes de pequeñas cantidades de orina y siente que no vacía totalmente su vejiga, lo más probable es que tenga IO de rebosamiento.

En resúmen…

INESTABILIDAD, ALTERACIÓN DE LA MARCHA Y CAÍDAS

⚫ La inestabilidad puede derivar de múltiples causas y tener

graves consecuencias.

⚫ Los médicos debemos tomar conciencia de su importancia y

capacitarnos para el abordaje.

⚫ Se asocian a caídas.

CAMBIOS EN SOMA:

⚫ Disminución de la estatura.

⚫ Mayor incidencia de osteoporosis y fracturas.

⚫ Enlentecimiento de la movilidad.

⚫ Inestabilidad en la marcha, por disminución del balanceo de los brazos.

⚫ Disminución de la fuerza muscular y mayor fatigabilidad.

Evaluación de la inestabilidad y la marcha:

✔ Anamnesis detallada.

✔ Evaluación clínica.

✔ Valoración funcional.

✔ Valoración mental y afectiva.

✔ Valoración social.

✔ Valoración ambiental.

Valoración funcional:• Nivel de independencia para las AVD Y AIVD.• Evaluación del equilibrio.• Exploración de la marcha.• Riesgo de caídas.

El control postural depende de la interacción de los sistemas vestibular, visual, motor y propioceptivo.

“GET UP AND GO”• Timed “up & go” : solicitar al paciente que se levante de una silla sin apoyabrazos, camine 3

metros y regrese.

Si lo realiza en menos de 10 segundos: es normal; entre 10 y 20 segundos :ancianos frágiles; más de 20 segundos: alto riesgo.

EVALUACIÓN DE MARCHA Y EQUILIBRO, TINETTIINICIACIÓN DE LA MARCHA

Algunas vacilaciones o múltiples intentos para avanzar: 0 no vacila:1

LONGITUD Y ALTURA DE PASOMOVIMIENTO DEL PIE DERECHO

No sobrepasa al pie izquierdo con el paso:0Sobrepasa al pie izquierdo:1El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso:0El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso:1

MOVIMIENTO DEL PIE IZQUIERDO

No sobrepasa el pie derecho con el paso:0Sobrepasa el pie derecho:1El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso:0El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso:1

SIMETRIA DEL PASOLa longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual :0La longitud parece igual:1

FLUIDEZ DEL PASOParadas entre los pasos:0Los pasos parecen continuos:1

TRAYECTORIADesviación grave de la trayectoria:0Desviación leve o moderada/usa ayudas para mantener la trayectoria:1Sin desviación o ayudas:2

TRONCO

Balanceo marcado o usa ayudas: 0No balancea, pero flexiona las rodillas o la espalda, o separa los brazos al caminar:1No se balancea, no flexiona, no usa brazos ni otras ayudas: 2

POSTURA AL CAMINARTalones separados: 0Talones casi juntos al caminar:1

NEUROLÓGICAS

Accidente cerebro vascularEnfermedad de Parkinson u o tras alteraciones del movimientoTrastorno en la marchaDemenciaSíndrome confusional agudo

MÚSCULO-ESQUELETICAS

OsteoartritisDeformidad en los piesDeformaciones óseasAsimetría de los miembrosEnfermedades musculares

SENSORIALESAlteraciones visuales y auditivasNeuropatías periféricas

CARDIOVASCULARES

Hipotensión ortostática ArritmiasSíncopeIAMInsuficiencia cardíaca

ENFERMEDADES CRÓNICAS

AnemiaDiabetesHipotiroidismoEnfermedades pulmonaresDepresiónEnfermedades psiquiátricas

OTRAS

AlcoholismoInternación recienteTrastornos hidroelectrolíticosIncontinencia urinariaEnfermedad aguda de cualquier etiología

Complicaciones de las caídas:

MÉDICAS

Traumatismo de cráneoHematoma subduralDolor a la movilizaciónFracturasInmovilidadMuerte

PISCOLÓGICASMiedo de caerDepresión

SOCIALESAislamiento Dependenciainstitucionalización

PUNTOS CLAVE:

✔Es un motivo frecuente de consulta en emergencias.

✔Enfocar siempre en la causa y la consecuencia de un evento mayor.

✔Descartar que la consulta sea por problemas ajenos al paciente.

✔Recordar que los ancianos presentan de manera atípica sus problemas, y la caída puede ser la punta de un iceberg , marcador de un evento alejado en cualquier órgano o sistema.

Transición en la asistencia médica

El diagnóstico mediante la semiología y el

razonamiento clínico: ¿son dos especies en

extinción?

Los métodos complementarios de diagnóstico:

¿responden a preguntas y/o definen conductas?

Los tratamientos con medicamentos, cirugías,

prótesis, radioterapia o trasplantes: ¿se piensa en

quién los recibe?

Diagnóstico y terapéutica:¿Brindan vida a los años o años de vida?

La geriatrización de la clínica

Transición

Demográfica

CulturalEpidemiológica

LONGEVIDAD

Envejecimiento poblacionalSe remonta a la revolución francesa, con la promoción de los principios de libertad,

igualdad y fraternidad. Se instaura un nuevo orden social. Surge el proletariado, cambian las

condiciones habitacionales, de acceso a la comida, normas de higiene y salud pública.

La aparición de las redes de agua potable y cloacas (siglo XIX) son los hechos más

importantes de la historia sanitaria.

A mediados del siglo XX las políticas de seguridad social, la investigación biomédica y las

estrategias de prevención favorecieron el envejecimiento poblacional.

Hitos de las Ciencias Médicas

• El primer antibiótico, la penicilina, comenzó a usarse en 1945.

• El tensiómetro data del 1900 y en la década del 40 comienzan a usarse antihipertensivos.

• El primer puente coronario se realizó 1967. Las estatinas para el tratamiento de la dislipidemia datan de 1980 y el stent se patentó en 1988.

• La utilización de quimioterapia para el tratamiento del cáncer comienza en 1940, y la radioterapia oncológica es reconocida en 1978.

La clínica de la soledad es un factor de riesgo comparable a una enfermedad;

acorta la esperanza de vida el 30%.

La clínica del miedo es la raíz fisiopatogénica de la mayoría de los factores de riesgo

tradicionales: obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, alcoholismo,

depresión.

La frase egoísta del “sálvese quien pueda” resulta una falacia si se quiere vivir 100

años. Participar es mejorar la expectativa de vida. Hoy es posible vivir 100 años,

pero no de soledad, sino de compañía.

Longevidad y sociedad

La gerontofobia intenta poner en una sola palabra el desprecio por

los viejos, el terror enfermizo a envejecer, el descartarlos de la

sociedad: negarlos, ocultarlos, marginarlos.

La gerontofobia impregna todos los ámbitos de la vida, incluida la

atención médica.

De los mayores de 65 años dos tercios llegan activos, sanos e

independientes; mejorar la calidad de vida del tercio restante es la

responsabilidad colectiva.

Transición cultural en la asistencia médica

“Dar vida a los años”

Lecho de Procusto

¿Atendemos con igual dedicación a un bebé o un joven que a un adulto mayor?

¿Cuántas veces despreciamos la atención de los ancianos por las escasas

posibilidades diagnósticas y terapéuticas?

¿Cuántas veces, con el simple acto de saber la edad, descartamos cualquier

procedimiento médico?

¿Cómo influye en la asistencia la mala remuneración?

¿Cómo afecta el mandato mediático y farmacológico de la eterna juventud?

Gerontofobia

“Dar vida a los años”

Pacientes, médicos, todos llevamos un viejo adentro. Una sombra

imperceptible nos dice que al dejar afuera de la convivencia a los viejos nos

estamos eliminando.

Una sociedad que no se piensa en el tiempo, que niega su propio

envejecimiento es una sociedad que no advierte el futuro.

El rechazo, desprecio y abandono de los viejos es una enfermedad de auto

agresión. Nunca debiéramos olvidar que el viejo soy yo más tiempo.

Viejo = Yo + Tiempo

Gerontofobia

“Las personas ‘vivimos’ como consecuencia de nuestros extraordinarios dispositivos

biológicos, pero sólo ‘existimos’ cuando nos reconocemos en la mirada del otro. Así, todos

nacemos dos veces, en la naturaleza y en la sociedad. Lo que los médicos intentamos es

prolongar y mejorar la ‘existencia’ y no sólo la ‘vida’ de nuestros pacientes. Todos

conocemos ancianos a los que la existencia los abandona antes que la vida y el drama

desgarrador que eso implica. La tragedia de los viejos no es que necesiten de los otros para

sobrevivir, sino que los otros ya no necesitan de ellos, lo que les impide ‘existir’. Siempre

necesitamos alguien que nos necesite. De eso se trata”.

Dr. Daniel Flichtentrei

Transición cultural

Las ciencias médicas han desentrañado la secuencia del envejecimiento, desde los genes

hasta las enfermedades.

Las ciencias sociales establecieron los nexos patogénicos entre los hábitos y las costumbres

con la longevidad.

El sentido de la vida que dota de sentido a la longevidad. Y acá llegamos a un punto

medular, todo el saber y el arte de envejecer se obtiene de una vida en sociedad, para vivir

y convivir 100 años.

La longevidad es un éxito colectivo

Transición cultural

En tiempos de transiciones, aparecen patologías nuevas, desafíos terapéuticos, aspectos sociales de hábitos, fracasos asistenciales, desigualdades a reparar y misterios por develar.

Si todos nos vamos a morir:

•¿Por qué nos enfermamos?

•¿Por qué envejecemos?

•¿Qué sentido tiene la enfermedad?

•¿Qué sentido tiene envejecer?

Vivir cien años

“Para que la vejez no sea una parodia ridícula de nuestra existencia anterior, no hay más que una

solución, y es seguir persiguiendo fines que den un sentido a nuestra vida: dedicación a individuos,

colectividades, causas, trabajo social o político, intelectual, creador.

Lo deseable es conservar a una edad avanzada, pasiones lo bastante fuertes como para que nos

eviten volvernos sobre nosotros mismos.”

Simone de Beauvoir

Vivir cien años