Siacutendromes Clinicos en Nefrologiacutea

FRANCISCO RIVERA SARA ANAYA1 ANA ROMERA1 IRENE RIVERA2 CARMENVOZMEDIANO1

1 Seccioacuten de Nefrologiacutea Hospital General Universitario de Ciudad Real

2 Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de Madrid

Fecha actualizacioacuten 20012020 000000

TEXTO COMPLETO

INTRODUCCIOacuteNLos siacutendromes renales son las diferentes formas cliacutenicas y analiacuteticas por las que se manifiestan lasenfermedades del rintildeoacuten y se agrupan en 9 apartados (Tabla 1) Mientras que algunos de ellos sonreflejo inequiacutevoco de enfermedades renales como siacutendrome nefroacutetico siacutendrome nefriacuteticoinsuficiencia renal y tubulopatiacuteas otros pueden ser tambieacuten producidos por enfermedadesextrarrenales como ocurre con la hipertensioacuten o la hematuria Por estos motivos cada uno de losdiferentes siacutendromes requiere un cuidadoso y exhaustivo diagnoacutestico diferencial En la evaluacioacuten deun paciente con una enfermedad renal es clave conocer el siacutendrome cliacutenico que padece para acontinuacioacuten iniciar estudios complementarios diagnosticar la enfermedad subyacente y planificarel tratamiento Estos siacutendromes no son excluyentes entre siacute puesto que varios de ellos puedencoincidir simultaacuteneamente o bien se pueden ir antildeadiendo a lo largo de la evolucioacuten de la enfermedadsubyacente [1]

HEMATURIA Definicioacuten y tiposLa hematuria es la presencia de un nuacutemero anormalmente elevado de hematiacutees en orina Encondiciones normales apenas hay hematiacutees en la orina por lo que se define como la presencia demaacutes de 2 hematiacuteescampo en el sedimento urinario Para el anaacutelisis microscoacutepico se debe observarinicialmente la preparacioacuten con un aumento final de 100times para obtener una visioacuten general Todoslos elementos identificados deberaacuten confirmarse en un aumento de 400x (empleando ocular de 10x yobjetivo de 40x) [2] Otros valores son maacutes de 8000 hematiacuteesml en orina centrifugada o maacutes de13000 hematiacuteesml en orina no centrifugada En la hematuria microscoacutepica el color de la orina esnormal pero en el estudio del sedimento se visualiza un nuacutemero anormalmente elevado de hematiacutees(Figura 1) Sin embargo en la hematuria macroscoacutepica el color es rojo (Figura 2) o marroacuten oscuroincluso pueden aparecer coaacutegulos de sangre si procede de viacuteas urinarias o tumores (Figura 3) Sedebe distinguir la hematuria de la pigmenturia (presencia en orina de sustancias como la mioglobinaque aportan coloracioacuten similar)

Meacutetodos de deteccioacuten

La hematuria se puede detectar mediante tira reactiva tipo Combur10Test u otra similar (Figura 4)o por examen directo al microscopio Estas tiras son altamente sensibles para detectar hematiacutees(positivas en presencia de 1-2 hematiacuteescampo) y tambieacuten son uacutetiles para detectar otros paraacutemetroscomo pH albuacutemina glucosa nitritos y leucocitos De hecho son el procedimiento inicial maacutesutilizado en el denominado anaacutelisis sistemaacutetico de orina Puede haber falsos positivos parahematuria si hay hemoglobina o mioglobina en orina pH alcalino o por uso de agentes oxidantes ypor otro lado hay falsos negativos tras ingesta de grandes cantidades de vitamina C La presenciade un resultado positivo en la tira reactiva debe ir seguido siempre de un examen microscoacutepico delsedimento urinario que permitiraacute el diagnoacutestico de certeza asiacute como cuantificar los hematiacutees ydescribir su tamantildeo y morfologiacutea [3] La presencia simultaacutenea de cilindros hemaacuteticos hematiacuteesdismoacuterficos acantocitos o proteinuria orientan hacia un origen glomerular (Figura 5) especialmentesi se acompantildean de proteinuria patoloacutegica Sin embargo cuando los hematiacutees son de aspecto ytamantildeo normal lo maacutes probable es que su origen sea extraglomerular habitualmente desde alguacutentramo de la viacutea urinaria En la (Tabla 2) se indican las caracteriacutesticas diferenciales de los tipos dehematuria

Evaluacioacuten del paciente con hematuriaEl primer punto por determinar es si la hematuria es transitoria o persistente (maacutes de 3 mesesaproximadamente) Las causas maacutes comunes de hematuria transitoria son fiebre elevada decualquier origen infecciones litiasis y neoplasias del sistema urinario Si la hematuria es persistentehay que determinar si es de origen glomerular o extraglomerular Para ello es fundamental realizaruna historia cliacutenica y una exploracioacuten fiacutesica completa que orienten acerca de la etiologiacutea (Tabla 3)Se debe investigar la presencia de fiebre siacutendrome constitucional ingesta de faacutermacos exposicioacuten asustancias toacutexicas siacutendrome miccional y lesiones cutaacuteneas El estudio de la patologiacutea glomerularrequiere la realizacioacuten de estudio inmunoloacutegico (autoanticuerpos complemento inmunoglobulinas)y en muchas ocasiones biopsia renal [4] [5] De forma caracteriacutestica la biopsia renal en los casos dehematuria de origen glomerular suele mostrar cilindros hemaacuteticos intratubulares (Figura 6) Aunquese ha demostrado que la hematuria no es un factor de riesgo para complicaciones renalesrecientemente se ha destacado que la presencia de hematuria de forma persistente puede ser toacutexicapara el pareacutenquima renal y favorecer el desarrollo de insuficiencia renal [6] [7] Si se trata dehematuria extraglomerular se debe hacer un estudio minucioso mediante citologiacutea urinaria cultivoseliminacioacuten urinaria de calcio y aacutecido uacuterico ecografiacutea abdominal y en ocasiones cistoscopia y otraspruebas de imagen (TAC resonancia magneacutetica nuclear) (Figura 7) [8] [9] A veces la hematuriaaislada no se asocia con ninguna enfermedad renal o extrarrenal por lo que se la denominahematuria esencial benigna siendo eacuteste un diagnoacutestico de exclusioacuten

PROTEINURIAEn condiciones normales se filtran en el glomeacuterulo proteiacutenas de bajo peso molecular y pequentildeascantidades de albuacutemina La mayoriacutea de las proteiacutenas filtradas son reabsorbidas y catabolizadas en eltuacutebulo proximal y soacutelo una miacutenima cantidad es excretada en orina Tambieacuten se eliminan en orinaproteiacutenas excretadas por las ceacutelulas tubulares La excrecioacuten normal de proteiacutenas totales en orina eslt 150 mg24h (en general 40-80 mg24h) de las cuales aproximadamente 30 mg corresponden aalbuacutemina y el resto son proteiacutenas procedentes de ceacutelulas tubulares (proteiacutena de Tamm-Horsfall) yproteiacutenas de bajo peso molecular que se filtran en el glomeacuterulo [10] Por tanto se define laproteinuria cuando la concentracioacuten de proteiacutenas totales urinarias es gt 150 mg24h y se considera lapresencia de albuminuria si su eliminacioacuten es gt 30 mg24h Cuando la proteinuria es gt 35 g24 o laalbuminuria es gt 2200 mg24h se las califica como de rango nefroacutetico

Veacutease Documento de Consenso Proteinuria NEFROLOGIA 2011

Meacutetodos de deteccioacutenLas tiras reactivas como Combur10Test tambieacuten son el procedimiento inicial de evaluacioacuten de laproteinuria (Figura 4) Estas tiras son muy sensibles a la presencia de albuacutemina mientras que no loson tanto para otro tipo de proteiacutenas Cuando hay albuminuria la tira adopta un color verderelacionado con su concentracioacuten y se suele expresar con cruces seguacuten la intensidad del colorPuede dar falsos negativos o valores bajos si las proteiacutenas presentes en orina son distintas de laalbuacutemina De esta manera la disociacioacuten entre la proteinuria negativa detectada mediante tirareactiva y la presencia de proteinuria realizada en el laboratorio basada en la precipitacioacuten deproteiacutenas totales con aacutecido sulfosaliciacutelico orientan hacia la presencia de proteinuria de origentubular como γ-globulinas y proteiacutenas de bajo peso molecular como ocurre en el mieloma muacuteltiplela hemoglobinuria y la mioglobinuria Las orinas alcalinas con presencia de hematuria asiacute como laadministracioacuten de contrastes yodados y de algunos faacutermacos (ciprofloxacino quinina y cloroquina)ocasionan falsos positivos Ademaacutes puede variar seguacuten el volumen y la concentracioacuten urinaria Noobstante por la sencillez bajo coste y accesibilidad supone un meacutetodo de primera eleccioacuten para eldespistaje de la proteinuria

La cuantificacioacuten de proteiacutenas en orina de 24 horas es el procedimiento estaacutendar pero tropieza conel problema de la recogida de orina que no siempre se hace de forma correcta Por este motivo sehan ideado varios procedimientos para valorar adecuadamente la eliminacioacuten urinaria de proteiacutenasUno de ellos es cuantificar la proteinuria (mgdl) en orina minutada Pero el meacutetodo maacutes aceptado escuantificar la proteinuria en una muestra de orina recogida preferentemente a primera hora de lamantildeana desechando la primera miccioacuten En esta muestra el cociente entre la concentracioacuten deproteiacutenas (en mgdl) y la concentracioacuten de creatinina (tambieacuten en mgdl) ofrece unos valoresparalelos al caacutelculo de proteinuria en orina de 24 horas [11] Aunque el cociente urinarioproteiacutenascreatinina (procrea) tiene algunas limitaciones (especialmente seguacuten la intensidad de laproteinuria la masa muscular la postura o el ejercicio fiacutesico previo) se ha adoptado comoprocedimiento uacutetil para evaluar la intensidad y evolucioacuten de la proteinuria [12] [13] Ademaacutesmediante la recogida de una muestra de orina se puede determinar la eliminacioacuten de albuacutemina quees especialmente uacutetil en pacientes diabeacuteticos yo en presencia de enfermedad renal croacutenica Si elcociente obtenido al dividir la albuacutemina urinaria (cuantificada en mg) entre la creatinina en orina(cuantificada en g) es lt 30 mgg se la considera normal si estaacute entre 30 y 300 mgg se denominamicroalbuminuria y si es gt 300 mgg se define como macroalbuminuria (Tabla 4)

Tipos de proteinuria Seguacuten su causa la proteinuria se clasifica como

a) Proteinuria transitoria el ejercicio intenso la gestacioacuten la fiebre las convulsiones lasinfecciones la insuficiencia cardiacuteaca y el empleo de faacutermacos vasoactivos pueden aumentar laproteinuria de forma transitoria

b) Proteinuria por ortostatismo aparece en sujetos joacutevenes en los que la proteinuria suele ser lt 2g24h normalizaacutendose en decuacutebito puede ser transitoria o persistente y no supone riesgo deprogresioacuten a insuficiencia renal Tanto la proteinuria transitoria como por ortostatismo sondiagnoacutesticos de exclusioacuten

c) Proteinuria glomerular que es debida a alteraciones en la barrera de filtracioacuten glomerular queconlleva una filtracioacuten anormalmente alta de proteiacutenas plasmaacuteticas puede ser selectiva o noselectiva seguacuten esteacute compuesta por albuacutemina u otras proteiacutenas de bajo peso molecular

d) Proteinuria tubular que aparece por deacuteficit en la reabsorcioacuten de las proteiacutenas filtradas por elglomeacuterulo debido a alteraciones hereditarias o adquiridas del tuacutebulo contorneado proximal Estaacutencompuestas por proteiacutenas de bajo peso molecular cadenas ligeras de inmunoglobulinas y szlig2-microglobulinas que no son reabsorbidas adecuadamente a nivel tubular proximal

e) Proteinuria por sobrecarga filtrada (overflow proteinuria) consiste en la eliminacioacuten aumentadade proteiacutenas de bajo peso molecular debido a un aumento de su siacutentesis Casi siempre es debido amieloma muacuteltiple con aumento de la produccioacuten de cadenas ligeras aunque tambieacuten puede estaoriginada por aumento de la produccioacuten de lisozima (leucemias) mioglobina (rabdomiolisis) ohemoglobina (hemoacutelisis intravascular)

f) Proteinuria post-renal aparece en procesos inflamatorios del tracto urinario y se suele asociar aleucocituria

Evaluacioacuten del paciente con proteinuriaLa primera aproximacioacuten es la realizacioacuten de una tira reactiva Si la tira es positiva para proteinuriase debe cuantificar por alguno de los meacutetodos descritos anteriormente Confirmada la presencia deproteinuria persistente se debe continuar el estudio Se debe evaluar filtrado glomerularhemograma bioquiacutemica exploracioacuten fiacutesica y anamnesis completa (buscando datos de enfermedadessisteacutemicas) estudio del complemento inmunoglobulinas serologiacuteas virales (para investigarinfeccioacuten por virus B C o VIH) asiacute como determinacioacuten de autoanticuerpos si hay datos deenfermedad sisteacutemica Tambieacuten es necesario estudiar la morfologiacutea renal para lo cual una ecografiacuteasuele ser suficiente En ocasiones seraacute necesaria la realizacioacuten de biopsia renal [4] Si se trata deaumento de la siacutentesis de proteiacutenas como ocurre en las gammapatiacuteas monoclonales nosencontraremos una tira reactiva negativa para proteiacutenas pero la cuantificacioacuten de proteiacutenas totalesseraacute positiva dado que la proteinuria no estaacute compuesta mayoritariamente por albuacutemina Ademaacutespodemos encontrar otros datos que acompantildean a las gammapatiacuteas monoclonales como anemiahipercalcemia insuficiencia renal anioacuten gap reducido proteiacutena monoclonal en sangre y cadenasligeras en orina Cuando la proteinuria es gt 35 g24h se la define como de rango nefroacutetico [14] Laproteinuria lt 2 g24h acompantildeada de signos de disfuncioacuten tubular (acidosis tubular hipofosfatemiahipouricemia glucosuria) sugiere un origen tubular (Figura 8) La presencia de proteinuriapersistente gt 05 g24h en pacientes con patologiacutea renal es un factor de riesgo para complicacionescardiovasculares yo progresioacuten de la enfermedad renal y es un marcador de primer orden paraevaluar la respuesta a los tratamientos empleados para frenar la progresioacuten hacia la insuficienciarenal En pacientes diabeacuteticos la presencia de microalbuminuria es indicativo de nefropatiacutea diabeacuteticaincipiente [15] [16]

SIacuteNDROME NEFROacuteTICOEl siacutendrome nefroacutetico se define como la presencia de proteinuria gt 35 g24h173 m2 de superficiecorporal (sc) en adultos o bien cociente en orina proteiacutenascreatinina generalmente gt 3 en nintildeos sedefine como gt 40 mghoram2 sc Se acompantildea de hipoalbuminemia edemas e hiperlipemia Si seha determinado microalbuminuria el valor para considerar siacutendrome nefroacutetico es gt 2200 mg24h oel cociente albuacuteminacreatinina en muestra aislada de orina es gt 2220 mgg (gt220 mgmmol) [17]El siacutendrome nefroacutetico estaacute producido por un aumento de la permeabilidad renal para las proteiacutenas yes expresioacuten de una alteracioacuten de la barrera de filtracioacuten glomerular Aunque puede aparecer traslesiones funcionales o estructurales de las ceacutelulas endoteliales y de la membrana basal en lamayoriacutea de las ocasiones existen lesiones de los podocitos que forman parte de la capa visceral de lacaacutepsula de Bowman [18] Las causas del siacutendrome nefroacutetico en general se indican en la (Tabla 5) yen la (Figura 9) se representan sus causas cuando se realiza biopsia renal seguacuten los datos del

Registro Espantildeol de Glomerulonefritis [19] De hecho es el siacutendrome cliacutenico mas frecuente queindica la realizacioacuten de biopsia renal en edad infantil y adulta como se indica en la (Figura 10)

Manifestaciones cliacutenicas del siacutendrome nefroacuteticoSon las siguientes

a) Hipoalbuminemia aparece cuando la capacidad de siacutentesis hepaacutetica se ve superada por laspeacuterdidas urinarias de albuacutemina y el catabolismo renal

b) Edemas suelen ser la primera manifestacioacuten aparece en partes blandas (Figura 11) y en loscasos graves puede haber ascitis derrame pleural y anasarca Es debido a la reabsorcioacuten de sodio yagua secundaria a la disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica capilar o por aumento de la reabsorcioacutentubular de sodio y agua posiblemente mediado por el efecto toacutexico de la proteinuria sobre lasceacutelulas tubulares

c) Hiperlipemia como resultado del estiacutemulo de la siacutentesis hepaacutetica de lipoproteiacutenas por el descensode la presioacuten oncoacutetica capilar lo que provoca el aumento de los niveles plasmaacuteticos de colesteroltotal LDL VLDL IDL lipoproteiacutena A y menos frecuentemente hipertrigliceridemia y descenso deHDL La lipiduria se manifiesta con aparicioacuten de cilindros grasos en el sedimento urinario

d) Peacuterdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento que conlleva una tendencia especiala la aparicioacuten de infecciones (peritonitis bacteriana espontaacutenea celulitis infecciones pulmonaresmeniacutengeas y digestivas)

e) Trombosis con una incidencia entre el 10 y el 40 que suele aparecer en las venas renales y enlos miembros inferiores provocando trombosis venosa profunda aunque tambieacuten pueden afectarseterritorios arteriales Se debe a una situacioacuten de hipercoagulabilidad entre otros factores por lapeacuterdida urinaria de antitrombina III

f) Hipertensioacuten arterial que aparece en el 42 de los pacientes

g) Fracaso renal agudo que aparece con maacutes frecuencia en pacientes de edad avanzada conhipoalbuminemia severa tratados con IECA ARA II o tras dosis elevadas de diureacuteticos [20] Noobstante la mayoriacutea de los siacutendromes nefroacuteticos no tienen en su inicio disminucioacuten del filtradoglomerular

EvaluacioacutenUna vez confirmada la existencia de siacutendrome nefroacutetico es fundamental la realizacioacuten de una historiacliacutenica y una exploracioacuten fiacutesica completa Hay que determinar la posible existencia de diabetesmellitus enfermedades sisteacutemicas lupus eritematoso sisteacutemico enfermedades viacutericas (hepatopatiacuteasinfeccioacuten por VIH) o toma de faacutermacos como antiinflamatorios no esteroideos Se debe realizarestudio seroloacutegico completo que incluya ANA anti-DNA complemento crioglobulinas hormonastiroideas proteinograma y serologiacutea de virus B C y VIH La biopsia renal estaacute indicada en elpaciente adulto excepto en diabeacuteticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta denefropatiacutea diabeacutetica o en pacientes con amiloidosis confirmada en otros tejidos como grasasubcutaacutenea o en el recto [4] En nintildeos con siacutendrome nefroacutetico en principio no estaacute indicada larealizacioacuten de biopsia renal (el 90 de los casos se debe a nefropatiacutea de cambios miacutenimos) salvocasos de siacutendrome nefroacutetico corticorresistente o con recidivas frecuentes [21] Cuando la proteinuriaes claramente nefroacutetica pero no se acompantildea de hipoalbuminemia ni edemas lo maacutes probable es ladenominada nefropatiacutea por hiperfiltracioacuten secundaria a varias situaciones de dantildeo glomerular no

inmunoloacutegico obesidad disminucioacuten de masa renal y reflujo vesicoureteral entre las maacutesimportantes [22]

SIacuteNDROME NEFRIacuteTICOEl siacutendrome nefriacutetico se caracteriza por edemas oliguria proteinuria en grado variable en generalno nefroacutetica hematuria (con cilindros hemaacuteticos yo hematiacutees dismoacuterficos en el sedimento urinario)disminucioacuten del filtrado glomerular e hipertensioacuten arterial normalmente de instauracioacuten raacutepida (enpocos diacuteas) Tiacutepicamente se ha asociado a la forma de presentacioacuten de la glomerulonefritis agudapost infecciosa sobre todo asociada a infecciones estreptocoacutecicas pero tambieacuten puede aparecer enotras entidades (Tabla 6)

CliacutenicaAparece como macrohematuria en el 30-50 de los casos con datos de hematuria de origenglomerular En la glomerulonefritis aguda post-estreptocoacutecica (el germen suele ser el estreptococoβ-hemoliacutetico de grupo A) el siacutendrome nefriacutetico maacutes o menos completo aparece a las 2-3 semanas deuna faringoamigdalitis o 4-6 semanas despueacutes de una infeccioacuten cutaacutenea La hipertensioacuten arterialsuele ser moderada y los edemas aparecen en paacuterpados y extremidades inferiores En algunos casospuede producirse insuficiencia cardiaca congestiva por retencioacuten hidrosalina La proteinuria sueleoscilar entre 1 y 2 g24h

EvaluacioacutenEs fundamental la realizacioacuten de una historia cliacutenica completa interrogando sobre antecedentesfamiliares cliacutenica sisteacutemica infeccioacuten reciente o empleo de faacutermacos En la exploracioacuten fiacutesicavaloraremos la presencia de edemas hipertensioacuten arterial o datos de insuficiencia cardiaca Laausencia de cliacutenica sisteacutemica el antecedente de infeccioacuten la hipocomplementemia por activacioacuten dela viacutea alterna del complemento y tiacutetulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO)establecen el diagnoacutestico de glomerulonefritis aguda postinfecciosa La biopsia renal estariacuteaindicada si existiera alguacuten dato que planteara dudas diagnoacutesticas o si existe insuficiencia renalprogresiva Si se sospecha otro tipo de infecciones o existe cliacutenica sisteacutemica estariacutea justificado elestudio seroloacutegico realizacioacuten de cultivos pruebas de imagen estudio de autoanticuerpos oinmunoglobulinas para intentar determinar la etiologiacutea del siacutendrome nefriacutetico [21]

HIPERTENSIOacuteN ARTERIALVeacutease Hipertensioacuten Arterial esencial

Aunque la principal causa de hipertensioacuten arterial en pacientes adultos y ancianos es de origenesencial muchas nefropatiacuteas especialmente las de origen glomerular o vascular cursan con cifrasde presioacuten arterial elevadas En estos casos se suele acompantildear de proteinuria alteraciones en elsedimento urinario y en casos graves disminucioacuten del filtrado glomerular Seguacuten las guiacuteas maacutesrecientes elaboradas en 2018 por el Grupo de Trabajo de la European Society of Cardiology (ESC) yla European Society of Hypertension (ESH) la hipertensioacuten se define como una presioacuten sistoacutelicaiquest140 mmHg o una presioacuten diastoacutelica gt 90 mmHg medidas en la consulta meacutedica tanto para joacutevenesadultos de mediana edad y ancianos [23] [24] mientras que se adoptan otros criterios basados enpercentiles para nintildeos y adolescentes [25] Las Guiacuteas americanas aunque con algunas diferenciascoinciden en la mayoriacutea de los objetivos del control tensional [26] En las (Tabla 7) y (Tabla 8) seindican los valores establecidos en estas recomendaciones tanto en consulta como en registros

ambulatorios En pacientes diabeacuteticos o con enfermedad renal croacutenica las cifras deben ser inferioresa 13080 mmHg para prevenir complicaciones cardiovasculares y retrasar la necesidad detratamiento renal sustitutivo [26] [27] [28]

FRACASO RENAL AGUDOVeacutease Insuficiencia Renal Aguda

El fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiplesetiologiacuteas en el que aparece deterioro brusco de las funciones renales basales que a su vez alteranla homeostasis del organismo La definicioacuten maacutes aceptada y reciente es la establecida por las guiacuteasKidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) como se indica en la (Tabla 9) basada en ladisminucioacuten aguda del filtrado glomerular [29] No todos los pacientes tienen disminucioacuten de ladiuresis ya que dependiendo de la causa se puede mantener o incluso estar aumentada Seconsidera oliguria cuando la diuresis es inferior a 400 ml24h y oligoanuria si fuera inferior a 100ml24h Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico el fracaso renal agudo puede ser prerrenal(alteracioacuten en la perfusioacuten renal) renal o parenquimatoso (cuando se alteran estructuras renales) opostrenal u obstructivo (si existe una obstruccioacuten en el flujo urinario) (Tabla 10) Ademaacutes existe unavariante denominada insuficiencia renal subaguda cuando el deterioro se produce en un periodo detiempo maacutes largo diacuteas o semanas habitualmente provocado por procesos inflamatoriosparenquimatosos como glomerulonefritis proliferativas extracapilares y vasculitis renales entre lascausas maacutes frecuentes (Figura 12)

ENFERMEDAD RENAL CROacuteNICA Veacutease Enfermedad Renal Croacutenica

La enfermedad renal croacutenica se define como las alteraciones funcionales yo estructurales del rintildeoacutenpersistentes durante maacutes de 3 meses que pueden acompantildearse o no de descenso en el filtradoglomerular Hay que diferenciar los teacuterminos ldquoenfermedad renalrdquo e ldquoinsuficiencia renalrdquo El primeroindica que existe alguna alteracioacuten cliacutenica o analiacutetica y el segundo define la disminucioacuten del filtradoglomerular en valores lt 60 mlmin173 m2sc en adultos Es decir se puede tener una enfermedadrenal sin insuficiencia renal Las causas maacutes frecuentes son la nefropatiacutea diabeacutetica lanefroangiosclerosis asociada a hipertensioacuten arterial y las enfermedades glomerulares Los criteriosdiagnoacutesticos de enfermedad renal croacutenica tambieacuten establecidos por la KDIGO se indican en la(Tabla 11) Se clasifica en 5 categoriacuteas basadas en la medida del filtrado glomerular y la intensidadde la microalbuminuria (Tabla 12) y (Tabla 4) [17] En el antildeo 2014 se publicaron dos actualizacionesen nuestro paiacutes la primera es un documento de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea sobre las guiacuteasKDIGO para la evaluacioacuten y tratamiento de la enfermedad renal croacutenica [30] y la segunda es unconsenso de varias sociedades cientiacuteficas para la optimizacioacuten del manejo de los pacientes conenfermedades renales sobre la evaluacioacuten y el tratamiento de la enfermedad renal croacutenica [31]

TUBULOPATIacuteASVeacutease Tubulopatiacuteas

Las tubulopatiacuteas son una serie de alteraciones cliacutenicas en las que existe una disfuncioacuten tubularespeciacutefica La afectacioacuten glomerular suele ser nula o escasa al inicio aunque puede aparecer enestadios avanzados Las presentaciones cliacutenicas aparecen en la infancia o en edades joacutevenes y soninespeciacuteficas como astenia anorexia alteraciones digestivas o irritabilidad Se diagnostican

mediante una exhaustiva anamnesis exploracioacuten fiacutesica y anaacutelisis de sangre y orina Se dividen ensimples o complejas seguacuten se afecte uno o varios paraacutemetros y en primarias o secundarias seguacuten suorigen Las primeras suelen ser hereditarias mientras que las segundas son adquiridas y aparecenen el transcurso de otras enfermedades o por la administracioacuten de toacutexicos [32] [33] Suelenmanifestarse por alteraciones electroliacuteticas (Na K Cl Ca P y Mg entre los mas importantes)alteraciones de los niveles de aacutecido uacuterico PTH y vitamina D y trastornos del equilibrio aacutecido-base(acidosis o alcalosis metaboacutelicas) la mayoriacutea de ellas son hereditarias y se manifiestan en la infanciao edad juvenil [34] En la (Tabla 13) se indica la clasificacioacuten de las tubulopatiacuteas seguacuten su origen[35]

INFECCIONES URINARIASVeacutease Infecciones del tracto urinario

Se define infeccioacuten del tracto urinario como la combinacioacuten de manifestaciones cliacutenicas (disuriapolaquiuria tenesmo entre las maacutes frecuentes) y la presencia de bacteriuria Nuevamente las tirasreactivas (Figura 4) son muy uacutetiles pues en presencia de infeccioacuten urinaria se detectan nitritos yleucocitos en la mayoriacutea de los casos Se debe diferenciar de la bacteriuria asintomaacutetica donde nohay cliacutenica miccional Afectan a los hombres y mujeres de todas las edades son una causa comuacuten demorbilidad y pueden conducir a una mortalidad significativa La mayoriacutea de las infecciones urinariasestaacuten causadas por bacterias anaerobias facultativas que generalmente proceden de la floraintestinal La bacteria E Coli es la causa maacutes frecuente de infeccioacuten del tracto urinario estandoinvolucrada hasta en el 85 de las infecciones adquiridas en la comunidad y en el 50 de lashospitalarias [36] Suelen cursar con disuria tenesmo hematuria polaquiuria (cliacutenica tiacutepica de lascistitis) y en casos maacutes graves fiebre escalofriacuteos dolor lumbar e incluso sepsis de origen urinario(pielonefritis) [37] [38] [39] [40] [41]

TABLAS

IMAacuteGENES

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