Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc...
Transcript of Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc...
Snappercursus nefrologie2018
Marc Vervloet, VUmc
Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep
Programma
Herkennen van nierziekten: ANCA vasculitis en anderen
HUS-TTP
Electrolyten: Hyponatriëmie - Hyperkaliëmie
Transplantatie
Nieuws over cystenieren
Plus wat leuke extra’s en wat ter tafel komt
Schatten van nierfunctie,gebaseerd op kreatinine
Aannames:– Kreatinine-productie is constant
– Kreatinine productie is maat voor lean body mass
– Lean body mass heeft een relatie met gewicht
– Kreatinine bepaling deugt en is gecalibreerd
– Kreatinine klaring is alleen afhankelijk van ultrafiltratie
– Kreatinine verandering volgt verandering GFR snel
– Voor MDRD: verschillen boven 6o irrelevant
– Indexering naar BSA vinden we handig
– (24 uur=24 uur)
The relationship between serum creatinine concentration, creatinine clearance, and
glomerular filtration rate (GFR), shown with a 95% confidence interval (blue band).
SIMON J et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2011;78:189-195
©2011 by Cleveland Clinic
Waar MDRD onbetrouwbaar is,
is cardiovasculaire risicoverschil
klein, maar voor drug-dosing
ZEER relevant!Dit wordt door geen enkele
op kreatinine gebaseerde
formule opgelost!!
Tubulaire secretie
Trimethoprim (co-trimoxazole), maar cave
Cimetidine
Niertransplantatie
De CKD-epi formule
Winst in nauwkeurigheid in de betere range tov MDRD:
– Drug dosing
– Chemotherapie
– Follow-up nierfunctie
Hartfalenpoli versus consulent nefrologie
IgG
Disclaimer
Casuistiek is zeer incompleet, omwille van de tijd en om zo efficiënt mogelijk naar de kern van het probleem te komen
Willem Bax
Hyperkaliëmie
Woensdag 18.00 uur:
Waarnemer van huisarts belt over hem onbekende patiënt, meneer de Vries, kalium 6,4 mmol/l
Wat nu?
Hyperkaliëmie
Kalium homeostase
Wat is TE hoog?
Behandeling hyperkaliëmie: Wanneer en hoe?
Kalium homeostase: intern: Na-K ATPase
PKA: Proteinkinase A
IRS-1: insulin receptor substrate protein
PI3-K: Phosphatidylinositide 3-kinase
PDK1: 3-phosphoinositide–dependent protein kinase-1
GLUT4: glucose transporter-4
aPKC: atypical protein kinase C
Interne kalium homeostase: Na-K ATPase
β2-adrenerg Insuline-gemedieerd
Kalium homeostase: extern: tubulus
Thiazide-sensitive Na+-Cl- cotransporter
ROMK: renal outer medullary K+ channel
Electroneutraal K+-Cl- cotransport
ENaC: epithelial Na+ channel
DCT: distal convoluted tubule
Hyperkaliëmie: Van normale nierfunctie tot niertransplantatie
Palmer & Clegg, Clin J Am Soc Nephrol, 2018
Hyperkaliëmie: Waarom een klinisch dilemma?
ATRB vermindert proteïnurie en nierfunctieachteruitgang bij diabetische nefropathie1
ACE-i en ATRB verlagen de kans op MI, CV-sterfte, CVA na een CV-event 2
Spironolacton (bovenop ACE-i) vermindert proteïnurie bij diabetische nefropathie 3
Spironolacton en eplerenone verlengen de overleving bij patiënten met hartfalen 4
Spironolacton is een effectief middel bij therapie-resistente hypertensie 5
References:1, Brenner et al., RENAAL Study, NEJM, 2001; Lewis et al., IDNT Study, NEJM, 20012, HOPE study, NEJM, 2000; EUROPA study, Lancet, 2003; ONTARGET study, NEJM, 20083, Mehdi et al., JASN, 20094, RALES study, Pitt et al., NEJM, 1999; EPHESUS study, Pitt et al., NEJM, 20035, Pathway-2 study, Williams et al., Lancet 2015
Hyperkaliëmie: Wat is te hoog?
30 day mortality OR 95% CI P
K+ = 4 – 4,5 mmol/l 1,0 - < 0,0001
K+ = 4,5 – 5 mmol/l 1,25 1,16 – 1,35 < 0,0001
K+ = 5 – 5,5 mmol/l 1,42 1,29 – 1,56 < 0,0001
K+ = 5,5 – 6 mmol/l 1,67 1,47 – 1,89 < 0,0001
K+ = 6 – 6,5 mmol/l 1,63 1,36 – 1,95 < 0,0001
K+ = > 6,5 mmol/l 1,72 1,49 – 1,99 < 0,0001
McMahon et al., Intensive Care Med, 2012
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit na 30 dgn bij opname ICU
n = 39.705 >18 jr, 1997-2007
Estimates adjusted for age, race, gender, WBC, BUN, creatinine, HCO3, Deyo-Charlson Index, transfusions, patient
type (medical vs. surgical), sepsis, renal replacement therapy, acute kidney injury, diabetes mellitus, and glucose
Brunelli et al., AJKD, 2011
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit dialysepatienten
n = 52.734, 2010-2011
Einhorn et al., Arch Intern Med. 2009
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit pnt CKD 3-5 vs. normale nierfunctie
n = 245 808 VA, Primair eindpunt: sterfte na 1 dag
ECG verandering bij hyperkaliemie
• n=90, Inclusie: K+≥6.0 mmol/l en een
gelijktijdig ECG
• ECG bij binnenkomst: 24 / 90: T-Top
abnormaal (wv. 21 “aspecifiek”)
• Slechts bij n=3 spitse T-Toppen, zonder
correlatie met K+
Montague et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008
• n=145, CKD-5, en een gelijktijdig ECG
• Spitse T bij normaal K+ (33%) én bij
verhoogd (>6 mmol/l) K+ (31%)
• T:R was minder sensitief (24 vs. 33%)
maar wel specifieker (85 vs 67%) voor K+
≥ 6,0 mmol/l
Green et al., Nephrol Dial Transplant, 2013
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Hyperkaliemie: Beperken intake?
PURE Study, NEJM, 2014
Dank: Ewout Hoorn
Kalium-inname toen (Paleolithicum) en nu
Boyd Eaton, NEJM, 1985
Kalium: Relatie intake en bloeddruk / CVA Stroke
Bloeddruk CVA Stroke
Aburto et al., BMJ 2013
K+ supplementationHigh Na+ - low K+ diet
Hypertension
Na+ balance
Vascular effects
CKD progression
Worse CV outcomes
Renoprotective effect(anti-inflammatory, anti-fibrotic, anti-oxidant)
Current situation Proposed effects of intervention
Rationale interventiestudie
K+onsortium; protocol
Vragen K+onsortium
1. Effect van kaliumsuppletie op nierschade?
2. Relatie tussen kalium en fosfaat?
3. Hoe beschermt kalium de nier?
4. Kaliumbalans in nierschade en hemodialyse?
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Relatief risico hyperkaliemie: RAAS-i?
Reardon LC, Macpherson DS., Arch Intern Med. 1998;158:26-32
Bakris and Weir, Arch Intern Med. 2000;160:685-693
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012
Behandeling: Polystyreen sulfonaat met sorbitol
Flinn et al., NEJM, 1961
Behandeling: Na-polystyreensulfonaat sorbitol
McGowan et al., Southern Med. J., 2009
Behandeling Na-polystyreensulfonaat, geen sorbitol
Lepage et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2015
2015: de eerste prospectieve double–blind, randomized, placebo–controlled trial....
Behandeling hyperkaliemie met Patiromer
Weir et al., NEJM, 2015
N=243, ptn met RAAS-i, met K+ 5,1-6,5 mmol/l: 4 wkn Patiromer 4,2 of 8,4 g 2ddGevolgd door 8 weken continuering Patiromer of placebo
Patronen van acute nierinsufficiëntie
Anamnese / medicatie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend lab onderzoek
NI + hematologie
NI + longprobleem
GN + inflammatie
TIN + inflammatie
GN zonder inflammatie
TIN zonder inflammatie
- M-proteine- TMA (HUS/TTP)
Pulmorenaal syndroom
-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose
-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE
-IgA nefropathie-M-proteine
-Systeemziekte-infectie
medicatie
NI + hematurie /flankpijnmononier
NI + hart/leverfalen
-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom
-Urologisch-nierinfarct
Indeling nierinsufficientie
Is het chronische of acute nierinsufficiëntie
Anatomische indeling oorzaken
– Pre-renaal
– Renaal
– Post-renaal
anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
Casus
Man 24 jaar, schilder
9-2015: Poli Reumatologie
Verwijsbrief huisarts: “Sinds enige tijd toenemend klachten van
diverse gewrichten. BSE is verhoogd 34 en CRP 14,7 met Hb
van 7,7 mmol/l! Mogelijk door ibuprofengebruik, maar Dd:
auto-immuun proces?”
Lab: Cr 69 μmol/l; CRP 1,4 mg/l; BSE 19 mm/uur
Conclusie: “brandende handen eci; Dd: CTS bdz”
Casus
4-2016: Polikliniek Oogheelkunde: “Rood oog, Dd Conjunctivitis
viraal dd verf (schilder) (dd Iridocyclitis)”
Brief: Adenovirale conjunctivitis ODS – OD al bijna beter
19 mei: Huisarts: Epididymitis waarvoor ciprofloxacin
24 mei: Presentatie longziekten: hemoptoë
Casus
Niet acuut zieke man, niet kortademig in rust.
RR: 140/97 mmHg, T: 37.4 graden, Saturatie: 94%, zonder zuurstof , Ademfrequentie: 14/min
Lab: CRP: 190 mg/l, Hb: 5.6 mmol/l, kreat: 525 μmol/l, ureum: 16 mmol/l, K 4.5 mmol/l
Urine: hematurie, geen dysmorfe ery's beschreven, eiwit 1.7 g/l
Echo nieren: Geen stuwing, bdz. ca. 13 cm in diameter
XTh: Beeld van alveolaire vulling met subpleurale sparing links passend bij bloed Rechts ook enige consolidatie. Geen overvulling.
Casus
Artralgie.
Scleritis bdz.
Epididymitis links dd bij bovenstaand dd infectieus wv ciprofloxacine door de HA.
Pulmo-renaal syndroom (hemoptoe en nierinsufficiëntie) dd ANCA- geassocieerde vasculitis dd ant-GBM nefritis.
Casus
Aanvullend:
Casus
Behandeling:
Methyprednisolon 1000 mg, 1dd ged 3 dgn;
Plasmawisseling
Rituximab 750 mg per week, 4 doses
Profylaxe
CasusBeloop:
Nierbiopsie
Nierbiopsie
Nierbiopsie
ANCA-geassocieerde vasculitis
Concept richtlijn van de Nederlandse federatie voor Nefrologie
H.H.F. Remmelts
C.E. Douma
B. Van Dam
Klinische Najaarsvergadering NfN, Papendal, 14 december 2017
Inleiding
ANCA-geassocieerde vasculitis (AAV)
Granulomatosis met polyangiitis (GPA) Microscopische polyangiitis (MPA) Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA)
Renale betrokkenheid → behandeling door nefroloog
Diagnose
Kliniek: algehele achteruitgang, artritis of artralgie, huidafwijkingen, polymyalgie, episcleritis, neuropathie, glomerulaire hematurie, proteinurie, longinfiltraten of noduli en astma of bovenste luchtweg klachten die pas op volwassen leeftijd ontstaan.
Associatie ↑ MPO- of PR-3-ANCA titer
Cito bepaling ANCA en anti-GBM antistoffen <24u
Nierbiopsie
Behandeling
Inductiebehandeling
Onderhoudsbehandeling
Behandeling relapse
Behandeling therapieresistente ziekte
Behandeling
Inductiebehandeling
Onderhoudsbehandeling
Behandeling relapse
Behandeling therapieresistente ziekte
Patronen van acute nierinsufficiëntie
Anamnese / medicatie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend lab onderzoek
NI + hematologie
NI + longprobleem
GN + inflammatie
TIN + inflammatie
GN zonder inflammatie
TIN zonder inflammatie
- M-proteine- TMA (HUS/TTP)
Pulmorenaal syndroom
-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose
-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE
-IgA nefropathie-M-proteine
-Systeemziekte-infectie
medicatie
NI + hematurie /flankpijnmononier
NI + hart/leverfalen
-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom
-Urologisch-nierinfarct
Indeling nierinsufficientie
Is het chronische of acute nierinsufficiëntie
Anatomische indeling oorzaken
– Pre-renaal
– Renaal
– Post-renaal
anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratio-Normaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
Casus75 jarige man
VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie
Consult via orthopedie i.v.m. creatinine stijging
RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,
Sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac
Creatinine 100 300 in <1 week tijd
Urine: ery’s -, eiwit +, leuko’s +
DD?
DD casus: pre/renaal/postrenaal?75 jarige man
VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie
Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging
RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,
sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac
Kreatinine 100 300 in <1 week tijd
Urinesediment: ery’s -, eiwit +, leuko’s +
DD?
Urine uitslagen bij acuut nierfalen
Type Urine analyse U na FE Na FE Ur
Prerenaal Hoog SG <20 <1% ≤35%
Normaal sediment
Renaal ATN Laag SG, Renal tubulair epitheel cellen, moddercilinders
>40 ≥1% >50
Vasculair Normaal of hematurie >20 Variabel
Glomerulo-nefritis
Proteinurie, hematurie, RBC, dysmorfe ery’s
<20 ≥1%
Interstitiële nefritis
Milde proteinurie, hematurie, Leucocyturie, eosinofielen
>20 ≥1%
Postrenaal Normaal of niet-dysmorfe hematurie Variabel
Acute interstitiële nefritis (TIN)
Oorzaken
– Medicamenteus (antibiotica, PPI, NSAID’s) (70%)
– Systemische ziektes (Sjogren, sarcoidose, SLE) (10-20%)
– Infecties (leptospirose, legionella, chlamydia, EBV) (10%)
– TINU (TIN +uveitis)
Klassiek: binnen 3 weken na start medicatie
Oorzaak wegnemen,
steroiden overwegen (1 mg/kg)
Casus: Zwangerschap en nierfunctie
Een zwangere vrouw met acute nierinsufficiëntie
Zwangerschap bij chronische nierschade
Nierziekten onder invloed van zwangerschap
Acute nierinsufficiëntie in de zwangerschap
< 18 weken: Prerenaal, ATN door braken, complicaties abortus
> 35 weken: Prerenaal ATN door bloedingscomplicaties; pre-eclampsie /HELLP
Pre-eclampsie 3e trimester (Hypertensie , proteinurie, oedeem, leverenzym stoornissen, trombopenie)
SLE (hypertensie, erytrocyturie, proteinurie, trombopenie, laag complement)
Acute fatty liver / HELLP, Obstructie ureteren, TTP/HUS
Zwangerschap en nierfunctie
20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9
Afgevallen, weinig plassen
RR 80/50 mmHg, HR 120/min
Lab: Cr 450 μmol/l (eGFR 11,5 ml/min/1,7 m2); Ureum: 16,4 mmol/l;
Na+ 125 mmol/l; Cl- 72 mmol/l, K+ 2,2 mmol/l, Bic 36,1 mmol/l;
Hb 7,0 mmol/l; Bili totaal: 23 μmol/l
ALAT: 121 E/l; ASAT: 155 E/l
Urine: 10-20 ery’s/μl; 25-50 L/μl; proteïnurie 1+
Wat wilt u nog meer weten?
Zwangerschap en nierfunctie20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9
Echo: Zwangerschap conform termijn; Geen stuwing, Nieren 11,5 cm bdz.; galwegen gb.
Na urine: 12 mmol/l; Thrombocytengetal normaal; Geen hemolyse
Conclusie: Acute nierinsufficientie obv pre-renale oorzaak, hyper-emesis gravidarum Lichte leverteststoornissen, dd sludge, infectieus etc.; HELLP
/ pre-eclampsie onwaarschijnlijk Behandeling: Herstel adequate vullingstoestand
Casus
Man , 20 jaar, blanco VG, geen medicatie
Klacht: Collaps na episode progressieve spierzwakte
Lichamelijk onderzoek: Matig ziek, RR 140/85 mmHg, wisselende bradycardie
Creatinine 830 μmol/l, Bic 9, K+ 9,1 mmol/l, CK e.v.a. volgt
Er is geen urine
ECG Brede complexen, spitse T toppen
Nu?
CasusMan, 20 jaar, blanco VG, geen medicatieKlacht: Collaps na korte episode progressieve spierzwakte
Beleid: DialyseBij inbrengen lijn v. femoralis: moeite met opschuiven
Echo: Bilaterale supravesicale ureterobstructieLater: Lymfogeen gemetastaseerd testiscarcinoom
Diagnose: Ernstige hyperkaliëmie bij acuut nierfalen o.b.v. postrenale obstructie t.g.v.
gemetastaseerd testiscarcinoom
Behandeling: Dialyse (ritmestoornissen, ernst hyperkaliëmie), Percutane drainage en
oncologische behandeling
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Reden verwijzing: Hoofdpijn, oedeem, proteïnurie 10g/l
RR 120/80 mmHg
Lab: Creatinine 250 μmol/l; Hb 4,8 mmol/l, Trombocyten 52 x 109 / l; urinesed: GB
Wat nu?
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling
LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling
LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal
Conclusie:
Microangiopathie en acute nierinsufficiëntie zich presenterend tijdens zwangerschap bij een normale bloeddruk
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
Marc Vervloet
Is het nu HUS?
Dysnatriëmie
De patiënt met een niertransplantatie
Cystenieren in de praktijk van elke internist (dokter)
Tussendoortje:Acute nefrologische ziektes
Voor welke 4 aandoeningen ook in de nacht graag de nefroloog even bellen voor extracorporele therapie?
1. ANCA-geassocieerde vasculitis met renale betrokkenheid (vroeger: Wegener)
2. Proliferatieve lupus nefritis
3. Anti-GBM glomerulonefritis (Goodpasture’s syndrome)
4. Atypical hemolytisch-uremisch syndroom
5. Typical hemolytisch-uremisch syndroom (diarree-geassocieerd)
6. Acute “tubulus necrose” bij septische shock
7. Hyperfosfatemie (> 4 mmol/l) bij tumor lysis syndroom
8. Rhabdomyolyse
9. Cholesterol-embolieen bij angio-invasieve procedure
10. Contrast-nefropathie
11. Hepatorenaal syndroom
Stelling:De afwezigheid van fragmentocyten sluit HUS/TTP vrijwel uit
Typische presentatie HUS/TTP
Malaise, hoofdpijn
AKI (ook 40-60% bij TTP)
Diarree (30% bij TTP, bloederig hoort bij HUS)
Koorts
Anemie, verhoogd LDH, thrombocytopenie
Fragmentocyten (schistocytes)
Clark, CJASN feb 2012
Differentiaal diagnose
TTP* (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type I motif, member 13)
HUS– Diarrhea associated (STEC, E.Coli O157:H7)– Atypical**
Pregnancy-associated*?Hypertension with TMADICParaneoplasticDrug-induced*Scleroderma crisis
*: Geaccepteerde indicatie voor TPE
**: Eventueel eculizumab
Pathogenese TTP
Pathogenese aHUS
Mutatie in remmers van alternatieve route complement activatie, of activerende mutatie
SNP’s met second hit– Zwangerschap– Infecties– Vaccinatie– CNI gebruik– Hypertensie?
Antibodies tegen remmers
Neuraminidase door S. Pneumoniae
?
De pitfalls!
1. Systemic infections mimicking TTP– Am J Hemat 2011; Booth et al
2. Hypertension-induced TMA, and….
3. Periodical complete absence of schistocytes, especially in the early days!
– Allford et al. Br J Haematol 2003
De afwezigheid van fragmentocytensluit HUS/TTP vrijwel uit
Eindelijk: Natrium
Leerdoelen
Electrolyt-vrij water snappen, eventueel onthouden
Hoe werkt SIADH snappen en onthouden
Op een warme dag….
Letsels:
Schedeltrauma waarvoor drainage subduraal hematoom
Longcontusie en pneumothorax
Miltruptuur met veel intra-abdominaal bloedverlies, extirpatie
Uitslagen, na drie dagen>Consult
Na 155 mmol/l
K 3,2 mmol/l
Kreat 105 ųmol/l
Osmol 320 mmol/l
Urine
Volume 6200 ml
Osmol 400 mosm/l
Na 50 mmol/l
K 20 mmol/l
Glc negatief
Wat is hier aan de hand?
Wat gaat u doen?
= +
Uitslagen, na drie dagen>Consult
Na 155 mmol/l
K 3,2 mmol/l
Kreat 105 ųmol/l
Osmol 320 mmol/l
Urine
Volume 6200 ml
Osmol 400 mosm/l
Na 50 mmol/l
K 20 mmol/l
Glc negatief
Wat is hier aan de hand?
Wat gaat u doen?
Electrolyt-vrij water
U(Na +K) = P (Na)
Therapie
Exogeen ADH (DDAVP)
Water:
– Dagelijks verlies compenseren (nu 3 liter)
– Erbij: Tekort aanvullen
– Herevalueren ook voor effect DDAVP
– Diurese en lab per paar uur (zie NIV richtlijn)
Bottom line hypernatriemie
De keuze wat erin moet wordt bepaald door wat er uitgaat (niet door wat erin zit)
Om de invloed van urine op de toniciteit (plasma-osmolaliteit) in te schatten, kijke men naar de hoeveelheid electroliet-vrij water, en niet naar de urine-osmol
Waarom geen dorst/drinken?
Consult in de nacht
Consult door KNO vanwege bij toeval ontdekt natrium van 115 mmol/l bij een 82 jarige vrouw. Helder, geen klachten behalve epistaxis. Gebruikt chloortalidon
Mitch Halperin
The acute discovery of a chronic condition does not make it an acute condition
Aandachtspunten
Go slow (als asymptomatisch)
Cave ADH-shutdown bij initieel hypovolemie
Belangrijker dan elke redelijk start-regie is de controle op beloop
DDAVP bij overshoot
50% heeft een mutatie op PGT:ADH-onafhankelijke water-retentie
Ware, JCI 2017
Casus
42-jarige, overwerkte internist
VG: Depressie, gebruikt sinds 6 maanden vanlafaxine
Oogt euvolemisch, RR 135/85 mmHg
Lab:
– Na 125 mmol/l
– Osm 152 mmo/l
– U-Na 50 mmol/l
– U-K 40 mmol/l
– U-Osm 500 mOsm/l
Vraag:
Waardoor is er veel natrium in de urine?
Urine-osmol:Wat vindt ADH van de volume status?
Urine-natrium:Wat vindt RAAS van de
volume status?
Sequence of events bij SIADH
Wat doen we eraan?
Nog twee issues:
Wanneer hypertoon zout? Hoe veel dan?
– Symptomatische hyponatriëmie <125 mmol/l
– 100-150 ml NaCl 3% in 10-15 minuten
– Meet het klinische effect binnen een half uur
Grant, Eur J Clin Invest 2015
Grant, Eur J Clin Invest 2015
Hoe zat het nu ook al alweer met
Bijnierschorsinsufficiëntie met hyponatriëmie?
Hypothyreoïdie en hyponatriëmie?
4 Zuur-base quiz
Maar dan de andere kant op!
Effe snel tussendoor
Casus A
Mw Gibbs, 62 jaar, flinke buikpijn, vooral postprandiaal
VG:– 1960: Linker hand en onderarm verbranding
– 1972: Geperforeerde appendicitis
– 1988: Overgewicht, hypertensie
– 1997: Polytrauma, polytransfusee
– 1997: Diabetes mellitus type 2
– 2003: Brief vermeld nierinsufficientie, inmiddels kreatinine 350 μmol/l
pH 7,31
pO2 92 mmHg
pCO2 32 mmHg
bicarbonaat 22 mmol/l
BE -2,1
Na 135 mmol/l
Chl 98 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 382 μmol/l
lactaat 2,1 mmol/l
Casus B
Jonge superslanke stewardess
Braakt mega
pH 7,55
pO2 102 mmHg
pCO2 46 mmHg
bicarbonaat 36 mmol/l
BE 8,8
Na 132 mmol/l
Chl 86 mmol/l
Alb 35 g/l
kreat 42 μmol/l
Casus C
Patient, 26 jaar type 1 DM, suf, buikpijn, dagen weinig insuline gespoten
pH 7,18
pO2 92 mmHg
pCO2 18 mmHg
bicarbonaat 8 mmol/l
BE -11,1
Na 135 mmol/l
Chl 110 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 82 μmol/l
Casus D
ICU-patient ligt drie dagen na acute aortachirurgie, SIRS, beetje dopamine en aan de beademing. Wordt gevoed via duodenumsonde, maaghevel 1500 ml/dag. Geen ontlasting gehad sinds dagen
pH 7,4
pO2 122 mmHg
pCO2 41 mmHg
bicarbonaat 24 mmol/l
BE -0,1
Na 135 mmol/l
Chl 88 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 122 μmol/l
Bottom line bloedgasquiz
U heeft geen arteriële nodig
De bloedgas moet kloppen bij de kliniek ipv andersom
ADPKD, wat moet ik er mee?
Adult Dominant Polycystic Kidney Disease(ADPKD)
Niet zeldzaam: 1 op 400-1000 geboortes
Monogenetische aandoening
Dominant overervingspatroon
Leidt altijd tot nierfunctieverlies op volwassen leeftijd
Mutatie op gen PKD1 of PKD2
138
Behandeling: Niergrootte
139
Torres, N Engl J Med 2012
Behandeling: Nierfunctie
140
Torres, N Engl J Med 2012
Voor alle patiënten is er wat veranderd
Vroeg de diagnose stellen kan gunstig zijn als de behandeling vroeg begint (meer uitstel van nierfunctie verlies)
Wil iedereen dat wel weten?
Wat zijn de nadelen van vroeg de diagnose weten?
Wie moet er bepalen of er actief gezocht wordt binnen families141
Niertransplantatie
Infecties bij gebruik immuunsuppressiva
Weetjes over tacrolimus
De spiegel verdubbelt bij gebruik macroliden, -azolen
De spiegel stijgt bij gebruik nondihydropyridine-calciumantagonisten
De spiegel stijgt bij diarree (CellCept®/MMF)
Advagraf® en Prograft® veroorzaken vrij veel neurotoxiciteit (tremor, hoofdpijn, perifere en centrale neuropathieen) en neuropsychiatrische bijwerkingen (stemming, nachtmerries)
Elke middel (generiek/specialité) heeft eigen kinetiek…..
We hope you didn’t get confused
Willem en Marc