13-6-2018

1

Snapper Cursus 2018

Simone van den Heiligenberg Inge Konings 8 juni 2018 1

Inhoud

• Ontwikkeling medische oncologie

• Diagnostische dilemma’s

– ACUP

• Stand van zaken

– Mammacarcinoom – Coloncarcinoom

• Bijwerkingen systemische behandeling

• Oncologische spoedgevallen

• Shared decision making

Ontwikkeling van de medische oncologie

Vóór 1995 Na 1995

Ontwikkeling van de medische oncologie

“klassiek” “targeted therapy”

Sullivan, Clin Cancer Research 2013

Targeted therapy Ontwikkeling van de medische oncologie

• stijgende overlevingscurves voor alle tumortypes in de tijd

www.cijfersoverkanker.nl

13-6-2018

2

Diagnostische dilemma’s

• Casuistiek (3)

– ACUP

Mw W, 1960

SEH, AIOS interne

• DVT rechter arm => therapeutisch LMWH

• Suspecte palpabele massa rechter mamma, 3 cm, geen axillaire klieren palpabel =>

diagnostiek

• X-thorax : infiltraat rechts => antibiotica

SEH brief meldt verder :

niet ziek/niet dyspnoisch/normale vitale parameters

Afwijkingen R arm en mamma beschreven

Overig lichamelijk onderzoek normaal

Poli controle na week

Bij voorbereiding blijkt

Mammogram + echo :

BIRADS 4. Voor maligniteit verdachte laesie in de rechter mamma, 1,3 cm. Pathologische klieren axillair

PA: Mamma invasief carcinoom NST, Bloom Richardson graad III ER pos (40%) PR neg, HER2 neg. PA : klier negatief

=> DVT op basis van mammacarcinoom ?

X-thorax van SEH nog eens bekeken

U ziet

Zieke vrouw

Rolstoel vanwege dyspnoe

O2 sat 88 % met kamerlucht

Anamnese:

Hees (ochtend)

Hoofdpijn

Al weken hoesten

Progressieve dyspnoe

pufjes, prednison en anitbiotica

zonder effect

Rookt niet

Vena cava superior syndroom

Druk op de vena cava superior door primaire tumor of metastasen

bronchuscarcinoom

maligne lymfoom (vooral non-Hodgkin-lymfoom)

mammacarcinoom

Trombose van de vena cava superior (centrale veneuze katheter)

Minder vaak: infecties (bijv. tuberculose, syfilis, nocardiosis), fibroserende

mediastinitis (door eerdere bestraling van het mediastinum of infectie), sarcoïdose,

aneurysma of trauma

13-6-2018

3

Welk aanvullend onderzoek doet u?

CT thorax-abdomen/PET-CT

Lab CA 15.3 => Normaal

Volgende stap

Pleuravocht :

Maligne, metastase niet-kleincellig carcinoom. Gezien het immunofenotype past het bij

metastase longadenocacinoom (immuno : negatief voor ER)

1 patient, synchroon 2 maligniteiten

cT1cN0 mammacarcinoom R

Stadium 4 NSCLC met vena cava superior syndroom

(RT + systemische therapie)

Mw V 1949

2000 GRM met okselkliertoilet R, pT2N3c, ER pos mammacarcinoom. Geen RT

(destijds st4)

2001 Gosereline met Tamoxifen. Complete, radiologische remissie

2008 jan forse klieren rechter hilus.

PA : Maligniteit, ER pos passend bij metastase mammacarcinoom

Uitwendige RT, letrozol ipv tamoxifen

6 jaar later

2014 juni progressie lymfogene metastasen parahilair links waarvoor RT.

Fulvestrant in plaats van letrozol

2015 april Reguliere controle, zwelling klieren hals R, keelpijn gehad, koorts

Cytologie negatief

Snelle toename binnen twee weken

Wat nu?

13-6-2018

4

CT

Histologie

PA : hooggradig B cel lymfoom dd DLBCL of foll lymfoom 3B

=>1 Patient, twee maligniteiten

2015 juni t/m nov R-CHOP x8 : partiele remissie klieren

Fulvestrant herstart

Beloop

2016 sept progressie mammacarcinoom (botlesies, long, klieren, CA 15,3 verhoogd),

exemestaan/everolimus, pall RT

2016 dec progressie, capecitabine (oraal 5FU derivaat)

2017 mrt paclitaxel

2017 juni CT goede respons, marker daalt

2017 aug chemopauze, CT stabiel tov juni, leverlab normaal Ca 15.3 stabiel (500)

ER pos gemetastaseerd mammacarcinoom

6 weken later

Ca 15.3 > 5000

Fors gestoord leverlab (5x ULN)

DD?

Wat nu ?

Levernaaldbiopsie: lokalistie niet-kleincellig carcinoom, passend bij metastase

mammacarcinoom ER 100%, PR negatief en Her2neu negatief. Geen lokalisatie van

een lymforeticulaire maligniteit.

Supportive care

6 weken later overleden

13-6-2018

5

Mw C, 1977

2006 juli Morbus hodgkin, nodulair scleroserend. Stadium IIA met risicofactoren.

Behandeling in studieverband, HD-14 studie. Standaardarm, 4 x ABVD, gevolgd

door involved field radiotherapie tot 30 Gy.

Complete remissie

Follow up conform Hovon studie

• Menstrueert niet sinds chemotherapie (> tien jaar geleden) ,vindt dit prima

• ABVD bevat Dacarbazine = alkylerend

Bij vrouwen behandeld voor hodgkinlymfoom had 20% prematuur ovarieel

falen, hier speelt behandeling met alkylerende chemotherapie een belangrijke

rol: na alkylerende chemotherapie heeft 60% de menopauze voor het 40e [Proefschrift M.A.E. van der Kaaij ‘Fertility in Hodgkin lymphoma survivors’]

Prematuur ovarieel falen op basis van Dacarbazine ?

• Lab in kader Hovon follow up : TSH licht verhoogd, fT4 N

Toch eens aanvullend lab

=> Prolactine 2286 mU/ L (N 100-500)

Mw P, 1965

2017 mei Analyse buikklachten SEH chirurgie. Verdenking symptomatisch

galsteenlijden echter echo afwijkend peritoneum.

CT :

CT abdomen

Omentale deposities en ascites Massa in nauwe relatie met het coecum met ook locoregionale lymfadenopathie Pleuravocht rechts. Dd Ovariumcarcinoom Coecumcarcinoom Appendixcarcinoom Peritoneaalcelcarcinoom CA 125 : 210 (N < 35) Gynaecoloog : Transvaginale echo : Uterus 8 bij 5 cm , dun endometrium, adnexen niet separaat te zien, wel proces van 6 bij 4 cm, blazig op de uterus? Lijkt er wel los van te liggen. Geen vocht in Douglas.

13-6-2018

6

Risk of malignancy Index (RMI)

>200

sensitiviteit van 70-75% specificiteit

van 85-90%

diagnose ovariumcarcinoom

(inclusief borderlinetumoren)

RMI=3x3x200=1200

Ascites cytologie

Adenocarcinoom

Positief :

EMA (cytoplasmatisch en membraneus), CEA en CK 20 en CK7.

Negatief:

p63, oestrogeenreceptor, progesteronreceptor, TTF1 en PAX8. (CA 125?)

Verwijzing internist (oncoloog)

Peritonitis carcinomatosa

(Nog) onbekende primaire tumor

ACUP (adenocarcinoma with unknow primary)

ACUP

• 3-4 % van alle uitgezaaide maligniteiten

– 20 % vermoeden van primaire tumor

– Veel vaker > 75 jaar

• Mogelijke verklaringen geen primaire tumor:

– De primaire tumor is erg klein.

– De primaire tumor is niet meer aanwezig (immuunsysteem).

– De primaire tumor is omringd door de uitzaaiing.

Incidentie neemt af

Prognose blijft beroerd (mediaan 3-6 maanden)

13-6-2018

7

Doel diagnostiek ACUP

• Primaire tumor vinden

• Bepalen of patiënten ingedeeld kunnen worden in een van de behandelbare

subgroepen zonder aantoonbare primaire tumor

J Pathol 2005;205;236

Beeldvorming, op geleide PA en lokalisatie metastase

Hoofd-hals metastase

• FDG-PET/CT of MRI van het hoofd-halsgebied.

– Bij plaveiselcelcarcinomen wordt beeldvormend onderzoek van het hele lichaam aanbevolen bij metastasen in het onderste 1/3 deel van de hals.

– Bij adenocarcinomen wordt beeldvormend onderzoek van het hele lichaam aanbevolen onafhankelijk van de lokalisatie van de metastase.

Axillaire metastase bij vrouwen

• Mammografie en zonodig MRI van de mammae.

Lieslymfkliermetastase

• Overweeg FDG-PET/CT.

Bij klinische verdenking op kiemceltumor

• Echo testes.

Overige lokalisaties

• Overweeg FDG-PET/CT. Overweeg mammografie.

Bij klinische verdenking op een ovariumcarcinoom

• Echo onderbuik en eventueel CT.

Bij een niet-kleincellige neuro-endocriene tumor

• Overweeg een Indium111-octreotide SPECT(/CT). Ook kan bij deze patiënten een 68Ga-DOTA-NOC-PET(/CT) overwogen worden

Tumormarkers bloed

Niet, behoudens :

• PSA serologie bij mannen

• CA125 bij vrouwen met peritoneale maligniteit en/of ascites

• AFP en b-hCG bij verdenking op kiemceltumoren (midline presentatie van

metastasen)

13-6-2018

8

Endoscopie

• Verdenking primair longcarcinoom: flexibele bronchoscopie

• Hoofd-hals metastase: endoscopisch onderzoek van de bovenste lucht- en

voedselweg

• Lieslymfkliermetastase: colposcopisch onderzoek voor het uitsluiten van een

vaginacarcinoom.

• Coloscopie bij patiënten met een levermetastase, ook indien de

immunfenotypering niet past bij een primair coloncarcinoom.

Behandeling

• Groep behandelbare entiteit behandelen zoals indien primaire tumor bekend zou

zijn

• Rest

– WHO performance

• 0-1 overweeg systemische therapie

• 2-4 supportive care

Toegepast op Mw P

• Peritonitis carcinomatosa

• Ca 125 niet erg verhoogd

• Cytologie CK 7 +, CK 20 +

– (hoge) tractus digestivus waarschijnlijker

– Ovarium, urotheel

Aanvullend onderzoek

• Gastroscopie : zonder afwijkingen

• Coloscopie :sterk afwijkend coecum, ingroei van buitenaf, PA negatief

• CT thorax : geen afwijkingen

• Uroloog : geen afwijkingen

MDO colorectaal via videoconferencing met VUMC

Voorstel : diagnostische laparoscopie/tomie in VUMC, eventueel Hipec

Open-dicht procedure

Partiele omentectomie

PA inconclusief : maag/pancreas

Gesprek

WHO 3

Advies:

geen ziekte gerichte behandeling , supportive care

Terminale thuiszorg

Overdracht huisarts

Wensambulance

Sondevoeding stop

Geen TPV

NRNBNIC

Ascitesdrainage voor ontslag

Prognose weken

13-6-2018

9

Behandeldoelen binnen de oncologie

• Curatief

– primair curatief (lymfomen, kiemceltumoren)

– neoadjuvant (mamma, long, blaas)

– adjuvant (mamma, colon, blaas, ovarium)

– chemoradiotherapie* (oesophagus, rectum, anus,cervix, blaas) – *chemotherapie als sensitizer

• Palliatief

Stand van zaken - Mammacarcinoom

• Verschillende tumortypes

• Primair mammacarcinoom

– Neoadjuvant vs. Adjuvant

– Risico-inschatting

• Gemetastaseerd mammacarcinoom

– HTx in combi met targeted therapy

– HER2-gerichte middelen

Het gaat allemaal om subtypes…

Triple

negatief

HER2+

ER + en HER2- ER +

ER -

Veel verschillende

subtypes

high grade/luminal B

low grade/luminal A

Tjan, post-ASCO 2013

Borstkanker overleving t.o.v. hormoon receptor status (SEER data)

0.95

1.00

0.90

0.85

0.80

0.75 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Survival (mo)

Cum

ula

tive p

roport

ion

surv

ivin

g

ER+PR+ (n=12,811)

ER+PR- (n=2,436)

ER-PR+ (n=663)

ER-PR- (n=3,631)

Node-negative patients

with T1-T3 tumors

Anderson et al. J Clin Oncol. 2001;19:18

Stand van zaken – Primair mammacarcinoom

Voordelen neo-adjuvant vs. adjuvante behandeling

• Borst-/okselsparend opereren

• In vivo respons beoordeling mogelijk

– Therapieresistentie monitoren

• Onderzoeksmogelijkheden

• Vroege start van systemische therapie

– verbeterde overleving?

chirurgie Adjuvante

behandeling

Indicatie systemische behandeling primair

mammacarcinoom

• ” Event ” kans (recidief of 2e tumor) binnen 10 jr minimaal 25%

Én zal met behandeling afnemen met > 10%

• Kans op mortaliteit binnen 10 jr > 10%

én zal met behandeling afnemen met minimaal 3-5%

Landelijke richtlijn; www.oncoline.nl

13-6-2018

10

Inschatten winst adjuvante behandeling

www.predict.nhs.uk

Inschatten winst adjuvante behandeling

www.predict.nhs.uk

Chemotherapie weglaten?

• TailorX

• Plan B

• Mindact

T1-3,max 3LN

Disease burden of mBC

Signs and symptoms of mBC1 negatively impact patient QoL and work productivity2

mBC, metastatic breast cancer; QoL, quality of life

1. Cancer Research UK. Symptoms of secondary breast cancer. 2014.

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/advanced/symptoms. Accessed April

2017;

2. Cleeland CS, et al. Breast 2014;23:763–9; 3. Berman AT, et al. Clin Breast Can 2013;13:88–94.

41.1

22.4

7.3 7.3

0

10

20

30

40

50

Bone Lung Liver Brain

Pro

port

ion o

f patients

(%

)

Common metastatic sites3

Brain symptoms

Headaches, nausea, partial paralysis,

memory problems, behavioural

changes, eyesight problems

Swelling in the lymph nodes

Liver symptoms

Discomfort and pain, nausea,

anorexia, swollen abdomen,

jaundice

Lung symptoms

Cough, dyspnoea

Bone symptoms

Bone pain, fractures, signs of

hypercalcaemia (tiredness, nausea,

constipation, irritability, thirst, confusion)

General symptoms

Fatigue, anorexia

Gemetastaseerd mammacarcinoom

PI3

K

AK

T ER

GRB

2

P

P

P P

ER

Co

A

ER Co

A AP

1

P

Co

A

TFs

EREs

AP1/SP1

TFs-REs

P ER

S6K

I

SO

S Shc

Rb

E2F E2F

Gene transcription

Cyclin

D

CDK4/

6

P P P

P P

Cyclin

D

CDK4/

6

CDK4/6 inhibitors

P P

mTOR

Growth factor

receptor

Ra

s

Raf

ME

K

MAP

K

Estradi

ol

Established

Targets

Innovative

Therapeutic Targets

mTOR inhibitors Everolimus

Abemacicliba Ribocicliba Palbociclib

Estrogen receptor down-regulator Tamoxifen

PI3K inhibitors Alpelisiba Buparlisiba Taselisiba Estrogen receptor

downregulator Fulvestrant

Aromatase inhibitors Anastrozole Letrozole Exemestane

a Denotes agents not yet approved.

This list does not represent all therapies currently in development.

Anti-VEGF Bevacizumab

1. Osborne CK, et al. Annu Rev Med. 2011;62:233-247; 2. Yamamoto-Ibusuki M, et al. BMC Med. 2015;13:137.

Gemetastaseerd mammacarcinoom

• Hormonaal

+/-

• Targeted therapy

• Chemotherapie

Selecting the Optimal PositioN of CDK4/6 Inhibitors in

HR+ Advanced Breast Cancer: the SONIA trial”

(BOOG 2017-03)

13-6-2018

11

Stand van zaken - Coloncarcinoom

Periode Totaal

1990 7100

2000 9112

2010 12751

2015 15549

Periode Totaal

1990 3892

2000 4274

2010 5070

2014 4906

Incidentie Sterfte

Adjuvante behandeling CRC

50% lymphnode

negative

50% lymphnode

positive

50% cured without

chemotherapy

75% no

advantage

3300 patients !

25% relapse despite

chemotherapy 4400

11000 patients

8800 resection

Dept of Medical Oncology

Systemische behandeling coloncarcinoom Overleving gemetastaseerd coloncarcinoom

Dept of Medical Oncology

Toxiciteit Pt, 43 jaar VG:

2014 T3N2 coecumca wv OK + 8 kuren CAPOX

2014 Diagnose Lynch syndroom obv biopt (mutatie PMS1 + MLH1)

2015 T4N1M1 rectumca (levermeta’s) wv 5 x 5 Gy RTx, daarna irinotecan en

bevacizumab. KRASmut +.

2015-2016 Resectie levermetastasen / rectumca

2016: Opnieuw capox en irinotecan: geen respons en in oktober 2016: PD

13-6-2018

12

Een revolutie in de behandeling van kanker!

Microsatelliet instabiel CRC

MSI CRC:

10 – 100 x meer mutaties ten opzichte van MSS CRC

MSI tumoren:

prominente lymfocyt infiltraten

correlatie met immuunrespons

Tumortypen met klinisch goede respons op PD-1 blokkade hebben

hoog aantal somatische mutaties (melanoom & NSCLC);

NEJM 2015

• Pembrolizumab 10mg/kg q2wk

• N = 41 patients (pretreated)

– N = 11 MMR-deficient CRC (82% germline mt / Lynch)

– N = 21 MMR-proficient CRC

– N = 9 MMR-deficient non-CRC (44% germline mt)

In dMMR CRC patients

40% response and 90% clinical benefit

100% ≥ 2 and 45% had > 4 prior

therapies

Pt, 43 jaar VG:

2014 T3N2 coecumca wv OK + 8 kuren CAPOX

2014 Diagnose Lynch syndroom obv biopt (mutatie PMS1 + MLH1)

2015 T4N1M1 rectumca (levermeta’s) wv 5 x 5 Gy RTx, daarna irinotecan en

bevacizumab. KRASmut +.

2015-2016 Resectie levermetastasen / rectumca

2016: Opnieuw capox en irinotecan: geen respons en in oktober 2016: PD

TOTAL mutation load = 1089

13-6-2018

13

71 mm

16 mm 15 mm

70 mm

Bijwerkingen systemische behandeling

Casus mvr K, 77 jaar

• 2000: MST + SNP rechts ivm T1cNoM0 mammacarcinoom, gr 2, RTx;

• 2002: MST links ivm T1bN0M0 mamacarcinoom ER/PR 100%, RTx;

• 2012: ossale metastasen: anastrozol + APD;

• 2013: pijn, stijfheid gewrichten over op Letrozol;

• Veel bijwerkingen letrozol en oxycodon/morfine retard; follow up SD

• (11) 2015: hoofdpijn, black outs, braken MRI: leptomeningeale metastasen

• (28/12) 2015: start 1e lijn capecitabine monotherapie (2 dd 1800 mg oraal) en dexamethason

2 dd 4 mg;

• poli januari: acceptabele tolerantie capecitabine, mn klachten LM-metastasen

• 11-1 (14 dgn capecitabine), dochter belt:

pte is verzwakt, kan niet meer staan op de benen, diarree sinds 7/1, buikpijn, langer

bestaande urine-incontinentie.

SEH:

LO:

Matig ziek, HD stabiel, geen koorts. WHO 3. Loopt enkele stappen met begeleiding.

Lab: Hb 6,8 , T 66, L 4,8, CRP <2,5, Na 131, K 3,6, goede nierfunctie. CA-15,3: stabiel afgelopen tijd 50-60.

Conclusie:

• diarree, dd bij capecitabine toxiciteit (incl darmmucositis? Infectieus? • zwakte benen: bij dexamethasongebruik? LM-metastasen? Algeheel zwak bij 1?

• Trombopenie: capecitabine toxiciteit? Nu geen aanwijzing voor infectie.

Beleid: • Isolatie, rehydreren en KCl suppletie, capecitabine stop, observeren diarree, faeceskweken

• Icc neuroloog • Code NR/NB/NIC

Beloop:

• 13/1: krampen, diarree met helderrood rectaal bloedverlies. HD stabiel, Hb idem.

Controle Hb, pm indien recidiverend scopie;

• 14 +15/1: blijft klinisch matig. HD stabiel, koorts- (onder dexa).

Diarree afgenomen, vaster, geen RBV meer. FK: clostridium + norovirus negatief, uit

isolatie;

• Weekend 16/1:

bleek, grauw, RR niet te meten, tachycard en tachypnoeisch, geen koorts.

Mogelijk 1x melena. Geprikkelde buik.

Snel overleden.

Oorzaak overlijden?

• DPD-deficientie • Sepsis o.b.v infectieuze oorzaak (lage infectiewaarden bij opname) • Perforatie colon

13-6-2018

14

Bijwerkingen in de oncologie

1

2

3

Bijwerkingen immunotherapie:

Zeer divers!

Nieuwe klacht = bijwerking

immunotherapie tot tegendeel bewezen

Bijwerkingen immunotherapie

Veel voorkomend Ernstig/ levensbedreigend

Alarmsymptomen

Vermoeidheid (20%) Colitis Diarree, rectaal bloedverlies

Jeuk/rash (15%) Hepatitis Icterus

Misselijkheid/ minder eetlust (10-15%)

Hypofysistis Encephalitis

Hoofdpijn, verwardheid, visus

Spier- / gewrichtspijn (5-10%)

Pneumonitis Hoesten, kortademigheid

Hypo-/hyperthyreoïdie (10%)

Pericarditis Myocarditis

Pijn op de borst, tekenen van hartfalen

Koorts (5-10%) Guillain-Barré Myasthenia Gravis

Spierzwakte

Acute oncologie

• Neutropene koorts

• Dreigende dwarslesie

• Cardiovasculair

– Vena cava superior syndroom

– Pericarditis carcinomatosa

– Bloeding

– Trombose

• Mucositis

• Electrolytstoornissen

Evaluatie van de patiënt met neurologische uitval

Casus mw. de J, 61 jaar - januari 2018

VG: Diabetes mellitus type II; teen resectie rechter voet

A/ echtgenoot 1,5 jaar geleden overleden, sindsdien aan het "aanmodderen", 40 kg afgevallen

sinds november meer klachten van de rug en toen ook uitstraling naar de benen. Ging dan wel eens geheel naar de voet toe.

sinds december tramadol en fysiotherapie voor de pijn.

Heeft zich 5 dagen geleden verstapt op de trap en is toen gevallen op haar stuit. Sindsdien met name pijn in de rug en heupen, af en toe

spontaan urineverlies. Aandrang +, loze aandrang +. Laatste week geen ontlasting gehad.

Omdat mobiliseren niet goed meer ging afgelopen dagen vanwege de pijn en ze bang was om te vallen is ze vooral op bovenverdieping

gebleven. Hierdoor ook niet al haar medicatie genomen. Eten kreeg ze via buurvrouw. Omdat patiente nu een nieuw recept morfine wilde

heeft de huisarts haar beoordeeld en ingestuurd.

Evaluatie van de patiënt met neurologische uitval

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk 180/106, polsfrequentie 113, temperatuur 36,7 °C, ademhalingsfrequentie 16, SpO2 98 %.

Mammae: linkerborst harde palpabele laesie, rechterborst ulcerende laesie. Geen lnn palpabel axillair.

Neurologisch onderzoek op SEH

Helder bewustzijn, geen dysarthrie of afasie

HZ: normaal

Extr:

M: BE Barre -/- kracht 5/5 OE: intermitterend aanspannen, antalgisch beperkt, ondanks aansporen herhaaldelijk geen maximale kracht diffuus 4/4

C: TNP geen ataxie

S: in liezen bij vagina normale sensibiliteit, subjectief beide billen en anus hypesthesie, voelt wel maar is minder. Geleidelijk op de benen weer duidelijker aanwezig. Naar geheel distaal beide voeten weer afname

R: BE: laag symm OE: areflexie VZR bdz plantair

Lasegue: bdz bij 70 graden veel pijn, rechts eenmalig uitstraling naar de voet, verder voornamelijk in heupen aangegeven. Exo/endo rotatie beide heupen fors pijnlijk.

Verminderde anaalsfincter spanning, anaalreflex niet opwekbaar.

Urineretentie 600cc

13-6-2018

15

Aanvullend onderzoek

MRI-WK:

• Bekende diffuse multifocale lytische

metastasering in de gehele wervelkolom.

• Volledige aantasting van wervelcorpus Th3

zonder tekenen van dreigende inzakking.

• Volledige collaps van L1 met retropulsie en

absolute kanaalstenose ter hoogte van Th12-L1.

• Dreigende inzakking van Th12 en L4 tgv lytische

metastasering.

Aanvullend onderzoek

CT:

Tumor in linker en rechter borst

Axillaire lymfadenopathie

Ossale metastasen diffuus verspreid

Verdachte longnodus

PA mamma:

invasief ductaal adenocarcinoom

ER/PR/HER2 positief

Conclusie en Beleid

C/ partieel caudasyndroom tgv ossaal, pulmonaal en lymfogeen gemetastaseerd

mammacarcinoom,

ER 100% PR75% HER2 positief

B/

• Geen mogelijkheid tot stabiliserende interventie

• Dexamethason 2 dd 8 mg

• Radiotherapie

• Boomstamverpleging + corset

• start docetaxel, trastuzumab, pertuzumab

• Inventarisatie thuissituatie

Evaluatie van de patiënt met neutropene koorts

• Grondig lichamelijk onderzoek, dagelijks herhaald

– Inclusief huid en slijmvliezen

– Perianale inspectie

• Laboratorium onderzoek

• Kweken

– bloed, lijnen, urine, sputum

– 30% geen bron

• Beeldvorming

– X-thorax, CT-scan

Pathogenese neutropene koorts

• Direct effect van de chemotherapie op mucosa

– Mucositis gehele GI-tractus: translocatie bacteriën

• Obstructie afvloed door tumor of postoperatief

– Lymfe, gal, urine, bronchussecreet, GI

• Immuundeficiënties a.g.v. kanker

– Bv. MM, lymfoom

Pathogenen NK

• Bacteriën

– 25% bacteriëmie: vaak CNS of E. Faecium

• Schimmels

– RF: duur en ernst neutropenie, langdurig AB gebruik, aantal chemokuren

– Candida (gist): lijnen

– Aspergillus

• Virussen

– Herpes: reactivatie

13-6-2018

16