w...

tIJ,'a(-

€3.

Ed-flveter-

b".trel-h"-

Gynaecol Perinatol 2015;24(2):7 1 7 6

lKlnika za ginekologiju i porodni5fvo, Klinidka bolnica,,sveti Duh" Zagreb,2Klinika za pedijatriju, Klinidki bolnidki centar Zagreb,

3Klinika za Lenske bolesti i porode, Klinidki bolnidki centar Zagreb,aKlinika zai,enske bolesti i porode, Klinidki bolnidki centar Split,

sKlinika za dje$e bolesti, Klinidki bolnidki centar Split,6Klinika za pedijatriju, Klinidki bolnidki centar Osijek,iKlinika za pedijatriju, Klinidki bolnidki centar Rijeka

SMJERNICE ZA PREVENCIJUHEMORAGIJSKE BOLESTI NOVORODENdETA

_ KRVARENJA NASTALOG ZBOG NEDOSTATKAVITAMINA K*Milan Stanojevil, Ernest Bilit, Marija Bucaf, Srttanu tuli€, Boris Filipovii Grii?,

Snjeiuna Gverii AhmetaieviP, Vjekoslav Kr(,eljs, Jalije Meitrovif,Vesna Milas6, febnu RoganoviiT

Kljuine rijeii: vitamin K, dojendad, prevencija, hemoragijska bolest novorodendeta Smiernice

SaZnrar. Cili. Aktaalizirati prevenciju hemoragijske.bolesti novorodendeta (HBN) ili krvarenja nastalog zbog nedo-statka vitamina K u dojenadkom razdoblju sukladno novijim preporukama i praksi u svijefi. Materijal i metode. Ve6 vi5eod 50 godina Ameridka pedijatrijska akademija preporuduje intramuskulamu primjenu 0,5 mg do 1,0 mg vitamina Kl unovorodenadkom razdoblju, Stoje ponovila u svome najriovijem stajali5tu od 2003. godine. U Hrvatskoj se navedenaprofilaksa susta\rro provodi od 1994. godine nakon preporuka ad hoc skupine strudnjaka Hrvatskog pedijatrijskogdruStva i Hrvatskog druStva zaperiratalntt medicinu Hrvatskog lijednidkog zbora.IJ meduvremenu je ustanovljeno dajednokratna intramuskulama (im.) primjena vitamina Kl u novorodenadkom razdoblju ne Stiti iskljudivo dojenu djecuod kasnog oblika hemoragijske bolesti novorodendeta (najde56e od 2. do 13. tjedna Livota),koja se u ve6ine dojendadimanifestira kao intrakranijalno krvarenje koje moZe biti fatalno ili dovesti do te5kih neurorazvojnih posljedica. Osimtoga neki roditelji su zabrinuti zbog moguiih komplikacija primjene im. injekcije, a strudna javnost se je uznemirilanakon retrospektivnog istraZivanja kojim je postavljena sumnja na povezanost izmedu primjene im. injekcije vitaminaKl i pojave leukoza i drugih malignoma u djece u dobi od 6 godina, koje je kasnije opovrgnuto. U nekim je zemljamadokazano da se peroralnom (po.) primjenom malih dnevnih doza vitamina K1 od 2. do 13. tjedna u iskljudivo dojenedjece moZe zta(,ajno smanjiti udestalost kasnog oblika HBN. Slidan udinak je postignut i po. primjenom 1 mg vitaminaK1 od 2. do 13. tjedna, ali su protivnici te metode prigovarali zbog prekomjemo visokih koncentracija vitamina K1 uplazmi dojendadi nakon primjene jednokratne visoke doze. Uz niske dnevne doze vitamina K u nekim se zemljamaprimjenjuje u istom razdoblju i vitamin D 3 u dozi od 400 IJ sukladno preporukama Ameridke pedijatrijske akademije.Zakljuiak. U Hrvatskoj bi postojeie preporuke trebalo prilagoditi najnovijim preporukama prema kojima neposrednonakon rodenja sva novorodende treba dobiti 0,5 mg do 1,0 mg vitamina Kl im. i nakon toga iskljudivo dojena i rizidnanovorodendad od 8. dana do 13. tjedna Zivota po. 25 ltgldan vitamina K1 i 400 IJ vitamina D 3.

1. Uzroci nedostatka vitamina Ku dojenaikom razdoblju

Kwarenje zbog nedostatka vitamina K u dojendadi,poznatrle pod prija5njim nazivom hemoragijska bolestnovorodendeta (HBN), je stedena bolest koja nastajezbog nedostatka vitamina K uslijed:1

- slabog transplacentarnog prijelaza vitamina K utrudno6i (u jetri ploda koncentracije vitamina K susamo od 5 do 25o/o koncentracija u majke),

- niskih koncentracija vitamina K u majdinom mli-jeku (koncentracija vitamina K u majdinom mlije-ku je 4 do l0 puta nlia u usporedbi s kravljimmlijekom i tvornidkim zamjenskim pripravcimamlijeka za dojendad), te

- nedostatnoj proizvodnji vitamina K u crijevnojbakterijskoj flori dojendeta (tek u dobi od 14 dana

SMJERNICEGurDEtr.rES

kolidina bakterija crijevne flore novorodendeta jejednaka onoj u kasnijoj dojenadkoj dobi).

Osim primarnog nedostatka vitamina K zbog nave-denih razloga, postoji i sekundarni nedostatak vitami-na K:2

- u novorodendadi majki koje su se tijekom trudno6elijedile varfarinom, antiepilepticima, tuberkulosta-ticima i antibioticima dulje od 14 dana,

- u novorodendadi majki koje imaju avitaminozu K,

- u novorodendadi koja je kasno nakon rodenja stav-ljena na prsa zbog bilo koga razloga,

- u novorodendadi s kolestazom, malapsorpcijom vi-tamina K, dugotrajnom Zuticom, proljevom duljimod 7 dana, te

- u novorodendadi lijedene antibioticima i antikoa-gulansima iz varfarinske skupine dulje od 14 dana.

I

Itsil,har-

71

Gynaecol Perinatol 201 5 ;24(2):7 11 6 Stanojevi6 M. et al. Smjernice za prevenciju hemoragijske bolesti novorodendeta.. Gyr

Osim ove novorodendadi, zarazvoj HBN rizidne su islj ede6e skupine novorodendadi :3

- nedonosdad (sva novorodendad rodena prije navr-Senih 37 tjedana gestacije),

- nedosta5dad (sva djeca porodajne mase ispod 10.

percentile za gestacijsku dob),

- novorodendad koja se hrani iskljudivo majdinim iliZeninim mlijekom,

- asfiktidna novorodendad, te

- ostala tesko bolesna i/ili visoko neurorizidna novo-rodendad.

2. Deflnicija krvarenja nastalog zbognedostatka vitamina K - hemoragijskebolesti novorodenieta

Sukladno dana5njim spoznajama, HBN se moZe defi-nirati kao krvarenje koje se de56ejavlja u dojendadi naprirodnoj prehrani, preteZno u ranom, ali i u cijelom do-jenadkom razdoblju, uzrokovano primarnim ili sekun-darnim nedostatkom vitamina K, karakterizirano pore-

medajima zgruSavanja koji se korigirajuprimjenom vi-tamina K.''o-Danas su poznata barem tri oblika HBN:14

- runi (avlja se u prva 24 satanakon rodenja),

- klasidni (avlja se od 2. do 7. dana nakon rotlenja) i

- kasni (javlja se od 8. dana nakon rodenja najde56e

tijekom prvih 12 tjedana, ali i tijekom cijelogdoj enadkog razdoblj a).

3. Uloga vitamina K u ljudskom organizmu

Uloga vitamina K u procesu koagulacije u ljudskomorganizmu je neupitna i dobro poznata. Vitamin K ne

djeluje na primarni genski produkt nego post-translacij-ski u procesu aktivacije neaktivnog protrombina,5 dokje uloga u procesu osiflkacije manje poznata.6'7 VitaminK pove6ava izmjenu medu sestrama kromatidama u hu-manim leukocitimase i djeluje kao oksidans s pove6a-njem nastanka slobodnih kisikovih radikala, ali u nekimreakcijama vitamin K moZe djelovati upravo suprotnokao antioksidans.l0 Osim toga u kulturi malignih stanicavitamin K moZe koditi sintezu DNK, dok takvo djelova-nje nije jo5 ustanovljeno u zdravim stanicama.rl Visokekoncentracije vitamina Ku fazi brze proliferacije stani-ca mogu izazvati mutagenezu, te se smatra da su izme-du ostalih i to razlog ruzmjerto niskih koncentracijavitamina K u fetalnom razdoblju.ll Koliko je poznato,hipervitaminoza K u ljudi do sada nije opisana.r2'13

4. Dnevne potrebe vitamina KTodne dnevne potrebe vitamina K nisu poznate. Sma-

tra se da za odrasle odgovaraju6i dnevni unos iznosi 90(Zene) do 120 (mu5karci) pgldan. Za dojendad od 0 do6 mjeseci odgovaraju6i dnevni unos je 2,0 trtgldan, dokje za onu od 7 do 12 mjeseci 2,5 pgldan.t2'13 Iako u jetriljudi ima vitamina K, za sada jo5 nije poznato postoje lii gdje su uskladi5tene njegove priduve u ljudskom orga-

tizmtt.t2'l3 Poznatoje da vitamina K ima u mozgu, bu-brezima i gu5teradi, ali nisu posvejasni razlozi njegovanastanka i uloga u ovim tkivima.5'l3

5. Prevencija HBN

iinitetli koji utjeiu na primjenu vitamina Ku novorodeniadi

Obzirom da je u ranom i kasnom obliku HBN naj-desia manifestacija bolesti intrakranijalno klarenje,prevenciji HBN posve6uje se pozornost ve6 vi5e odpola stolje6a. Prve pisane preporuke objavljene su 1961.godine.ra Od samog podetka prevencija HBN j e poveza-na s brojnim kontroverzama. Najprije su sintetski ana-lozi vitamina K (menadion - vitamin K3) u neke djeceizazvali kernikterus.ra Zatim je postavljeno pitanje da lije ba5 svoj novororlendadi potrebno davati vitamin Kparenteralno ili je mogu6a peroralna profilaksa.15 JoS

vi5e je uznemirena medicinska javnost kad je postavlje-na sumnja na vedu udestalosti leukemija i ostalih ma-lignoma u dobi od 6 godina u djece koja su primilaintramuskularnu profilaksu vitaminom K1 (filokinon,fitomenadion) u novorodenadkoj dobi.t6 Ustanovljenoje da vitamin Kl moZe djelovati kao oksidans i anti-oksidans, te moLe poveiati izmjenu izmedu sestara kro-matida i djelovati mutageno in vitro.ll Koncentracijevitamina K1 u novorodendadi nakon parenteralne pri-mjene vi5estruko nadma5uju njegove fiziolo5ke kon-centracije, a peroralna primjena vitamina Kl nije biladostatna za spredavanje kasnih intrakranijalnih krvare-nja."to Niti peroralna primjena mijeianog micelarnogoblika filokinona, koji bi trebao imati slidna farmakoki-netska svojstva kao intramuskularno primijenjeni lijek,nije opravdala odekivanja.ls Nakon Sto je opovrgnutauzrodno posljedidna povezanost izmedu primjene vita-mina K1 u novorodenadkoj dobi i povedane kasnije po-javnosti malignoma,2r opstalo je nekoliko strategija pre-vencije HBN:22 25

- najstarija (i dini se najudinkovitija) strategija je in-tramuskulama primjena vitamina Kl u dozi od 0,5

- I mg svoj novorodendadi,

- peroralna primjena triju doza vitamina Kl za pa-renteralnu primjenu ili mije5anog micelarnog obli-ka vitamina Kl u kolidini od2mg,peroralna primjena malih doza vitamina Kl u tjed-nim ili dnevnim razmacima posebice u iskljudivodojene djece, te

- primjena vitamina Kl dojiljama tijekom cijelograz-doblja dojenja.

Dilema da li primijeniti selektivnu ili neselektivnuprofilaksu vitaminom K prisutna je odavno.ra Dilemaoko primjene vitamina K postala je jo5 veia kada su se

pojavile komplikacije nakon profilaktidke primjene vi-iamina K3 - sintetskog preparata vitamina K.14 NajteZakomplikacija njegove primjene je bila pojava kemikte-rusa, a osim toga zabiljeLene su hemolitidka anemija,hiperbilirubinemija i nagla smrt (14). Nakon pojavevitamina Kl, ustrajalo se na neselektivnoj profilaksiHBN.22

\feh(FeSocdadlarrrodAmofImitripkak

Pritulll

Dramprvra(xisk{doaseznaX(DapemKlr

EtrehzirySujenovtro&Prqinsil

ry9pnJ(badizidnvitavommglmgima{dotidad r

kolerakvitmtueqnjedprinrazlvita

Drahpreuna dlju karesot

F... Gynaecol Perinatol 201 5 ;24(2):7 11 6 Stanojevi6 M. et al. Smjemice za prevenciju hemoragijske bolesti novorodendeta..

lbu-bru

Velika je dilema put primjene vitamina K. Odbor zafetus i novorodende Kanadskog pedijatrijskog druStva(Fetus and Newbom Committee Canadian PediatricSociety) smatra da bi sva zdrava, dono5ena novoroden-dad mogla dobiti vitamin K peroralno ili intramusku-larno, dok bi nedono5dad, nedosta5dad i bolesna novo-rodendad morala dobiti vitamin K intramuskularno.26Ameridka pedij atrij ska akademij a (American Academyof Pediatrics) nije izdala nove preporuke o davanju vita-mina K od 2003. godine, tako da se i dalje preporudujei primjenjuje intramuskularna primjena vitamina Klkako je preporudeno 1961. i ponovno 2003. godine.1,ta,22

Primjeri provodenja profilakse HBNu nekim zemljama

Danas se prevencija HBN veiinom provodi kombini-rano (Nizozemska, Velika Britanija, Italija, Poljska) -pwa doza vitamina K se primjenjuje intramuskulamo,a od drugog tjedna Livota pa do navr5ena tri mjesecaiskljudivo dojenoj djeci se preporuduju male dnevnedoze vitamina Kl peroralno.2,2l jt Osim toga, u nekimse zemljama preporuduju peroralne tjedne doze vitami-na Kl od 2. tjedna Livota sve do navr5enih 12 tjedana(Danska, Belgila;.::a U Svicarskoj se preporuduju triperoralne doze mijeSanog micelarnog oblika vitaminaKl u prevenciji HBN.3'z

Prema preporukama u Poljskoj sva novorodendad bitrebala dobiti 0,5 mg vitamina Kl intramuskulamo ob-zirom da primj ena doze od I mg vi5e tisu6a puta prema-Suje fiziolo5ke koncentracije vitamina K u organizmunovorodendeta. Altemativa za zdravu dono5enu novo-rodendad je 2 mg vitamina K peroralno jednokratno.Preporuke za rizidnu novorodendad su slijede6e: nakoninstrumentalnog porodaja, porodajne asfiksije, intraute-rinog zastoja rasta, aspiracije mekonija, te ako je majkaprije porotlaja lijedena karbamazepinom, fenitoinom,barbituratima, cefalosporinima, rifampcinom, izonija-zidom i kumarinskim preparatima primijeniti 0,5 mgvitamina Kl intramuskularno. Prijevremeno rodena no-vorodendad porodajne mase do 1,5 kg treba dobiti 0,3mg vitamin K1 intramuskularno, a ona iznad 1,5 kg 0,5mg intramuskularno. Sva novorotlendad koja je na prsi-ma od 2. tjedna Livota do navr5ena 3 mjeseca trebadobivati dnevno 25 pg vitamina Kl peroralno. Dojen-dad na prsima koja ima dugotrajni proljev ili prolaznukolestazu treba dobivati dnevno 50 pg vitamina K pero-ralno.3r U sludaju trajne kolestaze i cistidne fibroze dozevitamina K trebaju biti vede, sukladno preporukama zalijedenje svake od navedenih bolesti.3r U dojendadi hra-njene zamjenskim mlijekom, a koja su nakon rodenjaprimila profilaksu vitaminom Kl, nije u dojenadkomrazdoblju potrebna svakodnevna profi laktidku primjenuvitamina K.3t

Dokazana je jednaka ueinkovitost jednokratne pero-ralne i jednokratne intramuskularne doze vitamina K uprevenciji klasidnog oblika HBN. Jednokratna peroral-na doza vitamina K se smatra nedostatnom za prevenci-ju kasnog oblika HBN, obzirom da se od peroralne dozeresorbira samo 30olo.r5 Prol'odena zu klinidka istraZiva-

nja na peroralnom preparatu vitamina Kl s boljim far-makokinetskim osobinama, s ciljem ve6e udinkovitostnjegove profilaktidke primjene.l5 Radi se o mije5anommicelarnom obliku lijeka, dija su bolja farmakokinetid-ka svojstva dokazana randomiziranim kontroliranimistraZivanjem u zdrave djece, ali nije pobolj5ana udin-kovitost u smislu smanjivanja udestalosti kasnog oblikaHBN kako luzdrave novorodendadi tako i u djece s ko-lestazom.15,23 Davanje dviju ili dak triju doza vitamina Kperoralno je nepodesno, jer iako tri uzastopne doze vita-mina K1 udinkovito Stite od kasnog oblika HBN, samoih 1/3 novorodendadi dobije unutar prvoga mjeseca Zi-vota.33 Cornelissen i sur. smatraju da jednokratna intra-muskulama dozavitaminaK nije dostatna za prevencijukasnog biokemijskog nedostatka vitamina K. Ipak, epi-demiolo5kim je istraZivanjima dokazano da je intramu-skulama primjena vitamina K najudinkovitija, jer jedzlkrazvojakasnog oblika HBN manji kako u uspored-bi s novorodendadi kojaje dobilajednokratnu peroralnudozu vitamina K, tako i u usporedbi s novorodendadikoja uop6e nije dobila vitamin K profilaktidki.34 Odobjavljivanja retrospektivne studije Goldinga i sur. opoveianoj udestalosti leukemije i drugih malignoma udjece koja su primila nakon rodenja vitamin Kl intra-muskulamo, vode se znanstvene rasprave o ovim rezul-tatima.2t Zauzeto je stajali5te da je intramuskularnu pro-filaksu vitaminom Kl potrebno nastaviti, obzirom navisok rizik od razvoja HBN. Ve6a udestalost leukemijeje nedovoljno dokumentiran i iziskuje daljnja prospek-tivnaistraLivanja, tim vi5e Sto vi5e istraZivanja nije do-kazalo povezanost izmedu intramuskularne primjenevitamina K i poveiane udestalosti leukemije u djece.3sMeta analiza u Cochrane bazi utvrdila je da ni intramu-skularna niti peroralna doza vitamina Kl od 1 mg nijeispitana Sto se tide udinkovitosti u spredavanju kasnogoblika HBN, dok su obje bile podjednako udinkovite uprevenciji klasidnog oblika HBN.36 U Danskoj se pro-vodi istraZivanje o prevenciji HBN malim tjednim do-zama vitamina Kl s dobrom suradljivo5du roditelja iuspje5nim rez:ultatima.2a Cilj profilakse je razvoj meto-da ranog otkrivanja novorodendadi rizidne za pojawtkrvarenja uz primjenu malih dnevnih ili tjednih dozavitamina K, dakle ciljana profilaksa umjesto profilakseza svu novorodendad.re,20 Medutim, sve dok se ne pro-nadu bolje metode probira otkrivanja nedostatka vita-mina K u novorodendadi, zlatni standard ostaje strategi-ja profilakse za sve.

Pote5kode povezane s provotlenjem profilakse HBNi dana5nje stanje HBN u nekim zemljama

Danas se suodavamo s problemom odbijanja intra-muskularne profilakse vitaminom K u novorodendadiobzirom da je postupak bolan ipovezan s potencijalnimkomplikacij ama intramuskularne inj ekcij e. Prema istra-Livanjima u Kanadi na populaciji od 282.378 djece,99,7o/o je primilo vitamin K, a u 0,3o/o su roditelji odbiliprimjenu.3T Odbijanje primjene vitamina K bilo je de56eako je porodaj vodila primalja i ako je porodaj bio izvanrodiliSta.37 U novorodendadi majki koje su odbile pri-

naJ-nje,lodD6l.EZA-

lna-ieceila linKJoS

dje-ma-milanon,

ienomti-kro-njepri-kon-bilaare-mogoki-Uek,Butavita-;po-pre-

e in-I0,5

) pa-obli-

lied-Eivo

lnz-

livnulemant se

e vi-iteiuikte-miju,

Iavetaksi

IJ

Gynaecol Perinatol 20 1 5;24(2):7 l-76 Stanojevii M. et al. Smjemice za prevenciju hemoragijske bolesti novorodendeta. . . Gynd

mjenu vitamina K de56i je kasni oblik HBN u dobi od 7do 20 tjedana. Iste majke su de5ie odbijale cijepljenjesvoje djece u dobi od l5 mjeseci.3Sao Prema podacimaizliterature incidencija ranog i klasidnog oblika HBN jeod 0,25Yo do l,7oh porodaja, a incidencija kasne HBNje od 4,4 do 7,2 na 100.000 dojendadi.3e Relativni rizikrazvojakasnog oblika HBN u dojendadi koja nije primi-la profilaksu vitaminom K nakon rodenja je 8l puta ve6iu usporedbi s_djecom koja je profilaksu primila.t Premapodacima iz Svicarske, uz peroralnu profilaksu mije5a-nim micelamim oblikom vitamina K u dozi od 2 mg uprvome satu, potom u dobi od 4 dana i 4 tjedna, udesta-lost kasnog oblika HBN je bLLa0,24 do2,24 na 100.000rodenih. NajvaZniji rizidni dinitelji za razvoj kasnogoblika HBN su bili neprepoznata kolestaza, odbljanleprofilakse vitaminom K od strane roditelja i primjenamanje od tri peroralne doze vitamina K.32 U Novom Ze'landu je udestalost klasidnog oblika HBN 0,54 do 2,45na 100.000 porodaja i u nijednom sludaju nije primije-njena profilaksa vitaminom K. Kasni oblik HBN je pri-sutan u 0,64 do 2,65 na 100.000 porodaja, u ve6ine nijeprimijenjena profilaksa vitaminom K i svi su bili isklju-civo dojeni.al

IstraZivanje primjene vitamina K u Ujedinjenom Kra-ljevstvu pokazalo je da svih 236 rodili5ta provodi profi-laksu za sr,'u novorodendad: 169 (72%) provodi intra-muskularnu profilaksu, 19 (8%) peroralnu, a 48 (20%)daju roditeljima da izaberu Lele li ili ne profilaksu.2SRodili5ta koja daju intramuskulamu profilaksu koristefitomenadion. Ona rodiliSta koja primjenjuju peroralnuprofilaksu u 9l% daJuvi5e doze vitamina K dojenoj dje-ci u obliku filokinona, a9%o dalunelicencirane prepara-te koje mogu davati roditelji. U istom istraZivanju jeutvrdeno da su roditelji djece s kasnim krvarenjem ve6i-nom odbili profilaksu, oko treiine novorodendadi jeimalo Zuticu u dobi od2l dan, neki su dobili nepotpunuperoralnu profllaksu, a neki su imali neprepoznatu bili-jarnu atreziju, bolest jetre ili su bili nedono5dad. Osam-deset dva posto ove djece je bilo iskljudivo dojeno.28

U Nizozemskoj se prema preporukama vitamin K1daje u dozi od 1 mg peroralno neposredno nakon rode-nja, nakon dega se od 1 do 13 tjedana daje dnevno 25 pgvitamina Kl peroralno u sve dojene djece. Smanjena jeudestalosti HBN, iako je jo5 uvijek udestalost kasneHBN 1,2 do 6,9 na 100.000 Zivorodenih od dega naidiopatske oblike kasne HBN otpada 0,0 do 2,9 na100.000 Zivorodenih. Ve6ina kasnih sekundarnih oblikaHBN nastaje u iskljudivo dojene djece s kolestazom.Autori preporuduju povedanje dnevne doze na 50 pg,Sto bi moZda moglo utjecati na smanjenje udestalostikasne HBN.2e

6. Prevencija HBN u Hrvatskoj

U Hrvatskoj je registriran preparat vitamina Kl (10mg/l ml fitomenadiona, Sifra lijeka B02BA0I 062) zaintravensku primjenu koji se primjenjuje intramusku-larno. Ovaj preparat za intravensku primjenu se koristiintramuskulamo u sve novorodendadi sukladno prepo-

74

rukama neformalne skupine Hrvatskog pedijatrijskogdruStva i Hrvatskog druStva za perinatalnu medicinuHrvatskog lijednidkog zbora koje su objavljene jo51994. godine.42'43 U meduvremenu se pokazala potrebaprimjene vitamina Kl peroralno u niskorizidne novoro-dendadi. Kako u Republici Hrvatskoj nema registrira-nog vitamina K za peroralnu primjenu, fitometadion zaintravensku primjenu se koristi i peroralno. Stoga se jepotrebno zaloLiti za registraclju preparata vitamina Klza peroralnu primjenu. Potpuno pridrZavanje ovih pre-poruka osigurava za5titu od pojave kwarenja uzrokova-nog nedostatkom vitamina K, iako 6e i dalje postojatiskupine rizl(ne novorodendadi koju peroralna profilak-sa i jednokratna intramuskularna primjena vitamina Klne Stite od pojave kasnog oblika HBN.

Preporuke za prevenciju HBNu Republici Hrvatskoj

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdrav-stvo, stope iskljudivog dojenja u Hrvatskoj su za dob od3 do 5 mjeseci porasle od32"/o 2007. godine na46,20/o2014. godine, Sto pove6avarizikrazvoja kasne HBN.aaImaju6i u vidu ovu dinjenicu i sve prethodno navedeno,preporuke i iskustva iz drugih zemalja, te na5e specifid-ne uvjete, u Hrvatskoj treba preporuditi opdu neselek-tivnu profilaksu HBN vitaminom K na sljede6i nadin:

l. Sva novorodendad trebaju dobiti 0,5 do 1 mg vita-mina Kl jednokratno intramuskulamo neposredno(1 do 2 sata) nakon rodenja. Novorodendad poro-dajne mase do 1500 grama treba primiti 0,5 mg, aona iznad 1500 grama I mg vitamina Kl intra-muskularno.

2. Novorodendad roditelja koji ne pristaju na intra-muskulamu primjenu vitamina Kl treba dobiti pe-roralno I ) mg vitamina K 1 registrira no g za intr a-vensku primjenu neposredno (1 do 2 sata) nakonrodenja odnosno s prvim obrokom. Potrebno jeregistrirati preparat vitamina K1 za peroralnu pri-mjenu.

3. Rizidna novorodendad treba od 8. dana Zivota donavr5enih 12 tjedana primati 25 Stgvitamina Kl i400 IJ vitamina D 3 peroralno jednom dnevno,sukladno preporukama Ameridke pedijatrijskeakademije i drugih druStava koje se odnose naprimjenu vitamina D u sve dojendadi ubrzo nakonrodenja.as,a6

4. Posebnu pozomost treba posvetiti dojendadi s ko-lestazom i s produljenom Zuticom koja traje duljeod2l dan.

5. U sludaju kolestaze i cistidne fibroze doze vitami-na K trebaju biti veie, sukladno preporukama zalijedenje svake od navedenih bolesti.

6. Rizidna novorodendad i sva dojendad hranjenazamjenskim mlijekom za dojendad treba nakonrodenja dobiti profilaksu vitaminom Kl, nakondega u dojenadkom razdoblju ne iziskuju profi-laktidku primjenu vitamina K.

U

i

Gynaecol Perinatol 2015;24(21:.7 l-ffi Shojevi6 M. et al. Smjernice za prevenciju bolesti novorodendeta.

U rizidnu skupinu novuffirFdaju:- iskljudivo dojena dojeoH od t dam do 12 tje-

dana,

- sva dojendad koja u dobi od I dana do 12 tjedanaima manje od 2 poprma obmoka zamjenskogmlije-ka za dojendad,

- sva novorodendad kojaje u roku od I sata nakonperoralne primjene vitamina Kl bljucnula ili po-vratlla,

- novorodendad s porodajnom asfiksijom, intraute-rinim zastojem rasta, aspiracijom mekonija, ne-dono5dad, te novorodendad majki koje su prijeporodaja lijedene karbamazepinom, fenitoinom,barbituratima, cefalosporinima, rifampcinom, izo-nijazidom i kumarinskim preparatima,

- novorodendad s dokazanom kolestazom.7. Za provodenje profilakse odgovomi su neonato-

lozi u rodili5tu, te pedijatri ili lijednici primarnezdravstvene zaitite i patronaLne sestre nakon otpu-sta iz rodili5ta. Neonatolozi trebaju na otpusnomlistu novorodendeta navesti dozu i nadin profl-laktidke priinjene vitamina K s daljnjim prepo-

" rukama, a lijednici primame zdravstvene ziStite IpatronaLne sestre trebaju provjeravati da li je pro-filaksa vitaminom K provedena u potpunosli. Na-vedena preventivna mjera nakon otpusta iz rodi-liSta ie se zabiljeLiti u zdravstvenornkartonu.

8. Roditelje je potrebno tijekom prenatalne skrbi naprikladan nadin informirati o prevenciji vitaminomK i zatraLiti njihovu suglasnost.

9. Potrebno je stalno pratiti suradljivost pri provo-denju peroralne prevencije HBN, osiguravaju6idostatan obuhvat djece s potpuno provedenomprofilaksom.

Ove preporuke usvojili su: Sekcija za neonatologiju ineonatalnu intenzivnu medicinu Hrvatskog druitva zaperinatalnu medicinu Hrvatskog lijeiniikog zbora iSgkcija za neonatologiju Hrvatskog pedijatrijskogdrui tva Hrvatskog lij einiikog zbora.

Literatura1. Centers for Disease Control and prevention (CDC). Notes

from the field: late vitamin K deflciency bleeding in infantswhose parents declined vitamin K prophylaxis - Tennessee,2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 20t3;62(45):901J.

2. McNinch A.Vitamin K deficiency bleeding: early historyand recent trends in the United Kingdom. Early Hum Div 201d;86 (Suppl 1): 63 5. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2010.01.0t7.

3. van Winckel M, De Brulme R, Van De Velde S, Van Bierv-liet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J pediatr2009;168(2):127-34. doi: 1 0.1 007/s0043 I -008-0856- I .

4. Stanojevid M. Prevencija ranog, klasidnog i kasnog oblikahemoragijske bolesti u zdrave i dono5ene novorodendadi(magistarski rad). Zagreb: Medicinski fakultet Sveudili5ta u Za-grebu, 1991:116 str.

5. Shearer MJ, Newman P. Recent trends in the metabolismand cell biology of vitamin K with special reference to vitamin

K cycling and MK-4 biosl,nthesis. J Lipid Res 2014;55(3):34542. doi: I 0. 1 1 94lj1r.R045559.

6.. Adams J, Pepping J. Vitamin K in the treatment and pre-vention of osteoporosis and arterial calciflcation. Am J geilthSyst Pharm 2005 ;62:1 57 4-81.

7. Shah K, Gleason L, Villareal DT. Vitamin K and bonehealth in older adults. J Nutr Gerontol Geriatr 2014;33(1):t0J2. doi: 10. 1080/2 1 55 1 197.2014.87 5818.

8. Israels LG, Friesen E, Jansen A, Israels ED. Vitamin K 1

increases sister chromatide exchange in vitro in human leuco-cytes and in vivo in fetal sheep cells:A possible role for .vitaminK deficiency'in the fetus. Pediatr Res 1987;22:405-8.

9. Cornelissen M, Smeets D, Merkx G, De Abreu R, KolleeL, Monnens L.Analysis of chromosome aberrations and sisterchromatid exchanges in peripheral blood lylphoc1,tes of new-boms after vitamin K prophylaxis at birth. pediatr Res 1991;30(6):550-3.

10. Tirapelli CR, De Andrade CR, Lieberman M, LaurindoFR, De Souza HP, de OliveiraAM. Vitamin Kl (phylloquinone)induces vascular endothelial dysfunction: role of oiidativestress. Toxicol Appl Pharmac ol 2006;213:10-7 .

11. Okayasu H, Ishihara M, Satoh K, Sakagami H. Cl,totoxicactivity of vitamins Kl, K2 and K3 against human oral tumorcell lines. Anticancer Res 2001 ;2 1 :2 387-92.

" 12. Institute of Medicine (US) panel on Micronutrients. Di-etary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Bo_ron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybde-num, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. National AcademiesPress (US), Washington (DC):2001.

13. Beulens JW, Booth SL, van den Heuvel EG, Stoecklin E,Baka A, Vermeer C. The role of menaquinones (vitamin I!) inhuman health. Br J Nut 2013;110(8):1357-68. doi: t}.tTt7ls00071 145 I 3001013.

14. Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and thewater-soluble analogues. Pediatrics 196l;28:501-7.

15. Pereira SP, Shearer MJ, Williams R, Mieli-Vergani G. In-testinal absorption of mixed micellar phylloquinone (vitaminKl) is unreliable in infants with conjugated hyperbilirubinae-mia: implications for oral prophylaxis of vitamin K deficiencybleeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F113-8.

16. Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Child-hood cancer, intramuscular vitamin K, and pethidine given dur-ing labour. Brit Med J 1992;305:341-6.

17. Sann I, Leclercq M, Guillaumont M, Trouyez R, Bethe-nod M, Bourgeay-Causse M. Serum vitamin K 1 concentratio-nas afier oral administration of vitamin K 1 in low birth weightinfants. J Pediatr 1985; 107:608-1 1.

18. Costakos D! Greer FR, Love LA, Dahlen LR, Suttie JW.Vitamin K prophylaxis for premature infants: I mg versus 0.5mg. Am J Perinatol 2003;20:485-90.

. 19. Sutor AH. New aspects of vitamin K prophylaxis. SeminThromb Hemost 2003 ;29:37 3-6

20.Itjima S, Baba ! Ueno D, OhishiA. International normal-ized ratio testing with point-of-care coagulometer in healthyterm neonates. BMC Pediatr 2014;14:179. doi: 10.11g6/1471_243t-14-179.

2l.Fear Nl Roman E, Ansell p, Simpson J, Day N, EdenOB; United Kingdom Childhood Cancer Study. Vitamin K andchildhood cancer: a report from the United Kingdom ChildhoodCancer Study. Br J Kancer 2003;89 1228-31.

75

Gynaecol Perinat ol 2015.24(2):7 l-7 6 Stanojevi6 M. et al. Smjemice zacrol

22. Americat Academy of Pediatrics' Committee on Fetus

unJN..bo*. Controversies conceming vitamin K and the new-

born. Pediatric s 2003 ;ll2l.19 1-2.

23. Schubiger G, Berger TM, Weber R, Banziger O' Laub-

r"fr.. n, i*lri pu"Olut iJ Surveillance Unit' Prevention of vita-

-in fi a"n"i"ncy bleeding with oral mixed micellar phyllo-

;;i;;.' results ;f a 6-yeir surveillance in Switzerland' Eur J

Pediatr 2003; 162:885-8.

24. Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F Weekly oral vitamin

K prophylaxis in Denmark. Acta Paediatr 2003;92:802-5'

25. Choulika S, Grabowski E, Hotmes LB' Is antenatal vita-

*m f propttylaxii needed for preglant women taking anticon-

vulsants? Am J Obstet Gynecol 2004;190:882-3'

26. McMillan DD. Administration of Vitamin K to newboms:

implications and recommendations' CMAJ 1 996 ; 1 5 4 :3 47 -9'

27. Ijland MM, Pereira RR, Cornelissen EA' Incidence of late

loltrrni" f A"nciency bleeding in newboms in the Netherlands in

2005: evaluation of the "rr..int

guideline' Eur J Pediatr 2008;

167(2):165-9.

28. Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in

"urfy' iriun"y. Blood Rev 2009;23(2):49-59' doi: 10'1016/j'

blre.2008.06.001.

29. Busfleld A, Samuel R, McNinch A, Tripp JH' Vitamin K

A.n.i*.y bleeding after NICE guidance and withdrawal of

i-;".ki; Neonatal: British Paediitric Surveillance Unit study'

iOoO-iOoa. Arch Dis Child 2013;98(l):41-:-' doi: 10'1136/

archdischild-20 1 I -30 1 029.

30. Guala A, Guarino R, Zaffaroni M, Martano C' Fabris C'

Pastore G, Bona G, Neonatal Piedmont Group' The impact of

.rti*"f a-nd intemational guidelines on newbom care in the

nurseries of Piedmont and Aosta Valley, Italy' BMC Pediatr

2005;5:45. doi: I 0. 1 1 86/147 1-243 l-5-45

31. Dobrzafrska A., Helwich E', Lukas W, i sur' Zalecer.ia

,"tpofo lkspert6w dotyczqce proflla1'ty1d krwawienia z nie-

doboru witaminy K u noworodk6w i niemowl4t' Przew Lek

200'7 ,3: 26-28.

32. Laubscher B, Biinziger O, Schubiger G; Swiss Paediatric

Surveillance Unit (SPSU). Prevention of vitamin K deficiency

ti."ai"g with threi oral mixed micellar phylloquinone doses:

i".riit ?f a 6-year (2005-2011) surveillance-in Switzerland'

Brt i p.aiut iotz;tlz(l),157-60. doi: 10'1007/s0043I-012-

1 895- 1.

33. SutorAH, Suzuki S, Yoshioka H' Vitamin-K-Prophylaxe

in Japan. Piidiatr Prax 1989;38:629-31')'

34. Comelissen EAM, Kollee LAA, De Abreu RA' et al' Ef-

fects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on vita-

min K1, PIVKA-II, and clotting factors in breast-fed infants'

Arch Dis Child' 1992;67 :12504'

35. Roman E, Fear N! Ansell P, et al' Vitamin K and child-

hood cancer: analysis of individual patient data from six case-

control studies. Br J Kancer 2002;86:63-9'

36. Puckett RM, Oflringa M. Prophylactic vitamin K for vita-

mi, k d"fi"i.rcy bleeding in neonates' Cochrane Database Syst

Rev 2000;(4):CD0027 7 6.

37. Sahni Y Lai FY, MacDonald SE' Neonatal vitamin K re-

fusal and nonimmunization. Pediatrics 2014;134(3):497-503'

dol I 0.1 5 42 I Peds.20 I 4-1092.

38. Schulte R, Jordan LC, Morad A, Naftel RP, Wellons JC

:ri, SiOonio R. Rlse in late onset vitamin K deficiency bleeding

in young infants because of omission or refusal of prophylaxis at

Ulrttr. plOlatr Neurol 20la;50(6):5 64-8' doi: 1 0' I 0 I 6/j'pediatr-

neuro1.2014.02.013.

39. Bemhardt H, Barker D, Reith DM, Broadbent RS' Jack-

son PM, Wheeler BJ.Declining newbom intramuscular vitamin

K prophylaxis predicts subsequent immunisation refusal: A ret-

;;Jp"-;tir; cohort study. J Paediatr child Health 2015 Apr 14'

doi: 10.11 1 1/jPc.12887.

40. Woods CW, Woods AG, Cederholm CK' Vitamin K defi-

ciency bleeding: a case study. Adv Ne^onatal^Care 2Ol3;13

(6):4OZ-:t . doi : I 0. 1 097/ANC.0000000000000026

41. Darlow BA, Phillips AA, Dickson NP' New Zealar,dsu-

veillance of neonatal vitimin K deflciency bleeding (VKDB):

1998-2008. J Paediatr Child Health 2011;47('7):4604'

doi: 10. 1 1 1 1/j. 1 440-17 54.2010.01 995'x'

42. Hrvatsko pedijatrijsko dru5tvo' Hrvatsko perinatoloSko

druSwo fmatstog tijlenldto gzbora. Preporuka za profilaktidko

Ju'iunl "

vitamina"K novorodendadi' Pediatr Croat I 994;3 8 : I 89'

43. Hrvatsko pedijatrijsko dru5tvo, Hrvatsko perinatolo5ko

dru5tvo Hrvatskog tilifniOtog zbora. Preporuke za profllaktidto

Jurunje vitamina-K novorodendadi' Preporuke ad hoc radne

skupine. Gynecol Perinatol 1994;3 :95'

44. I{rvatski zav od za .iattno zdravstvo' Hrvatski zdravsweno

statistidki lj etopis za 20 | 4. godinu' HZJZ: Zagr e.b' 20 | 5' hW Iwww.hzjz.[r/wp-content/uploa dsl2014l04lljetopis 20141'pdf

45. Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics

Section o"n Breastfeeding; American Academy of Pediatrics

Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D

deficiency in infants, children, and adolescents' Pediatrics

2008)2;6):1142-52. doi: 10.15421peds'2008- 1 862'

46. Dall'Agnola A, Beghini L. Post-discharge supplemen-

tation of vitainins and minerals for preterm neonates' Early

ium Dev 2009;85(10 Suppl):S27-9' doi:10'1016ij'earlhum-

dev.2009.08.008.

Adresa za dopisivanie: Prof. dr' sc' Milan Stanojevid" Ktinika

,a linekologij,, i po.oantwo KB ,,Sveti Duh", Svei thh 64'

10000 Zagreb

I

1.ql

hmal6eq.dinmaJurnruspr

Y

I"dcglqgueldudosoxi4zhoi.Svrsqnjufdq,{zMU"dskril

#.t{sudin{va{mafuj({nov{roddlit€{

'"qsq

t*{

ffiflkvaflugf,d.whitBab1nja drodi{

FI{iskusstrudZenesnu in

76